ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ bổ TRỢ SAU mổ UNG THƯ lưỡi tại BỆNH VIỆN k

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư lưỡi là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùng
khoang miệng, chiếm tỷ lệ 30-40%, bệnh hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi. Tại
Mỹ, hàng năm có khoảng 7100 trường hợp ung thư lưỡi mới mắc. Theo Bùi
Diệu ghi nhận ung thư năm 2010 cho thấy hàng năm ở Việt Nam có khoảng
3500 trường hợp ung thư khoang miệng mới mắc, trong đó tỷ lệ mắc ung thư
khoang miệng ở nam là 4,6/100000 dân/năm, ở nữ là 1,7/100000 dân/năm [1].
Hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhân gây
bệnh, song một số nghiên cứu cho thấy các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh
bao gồm: hút thuốc lá, uống rượu, nhai trầu, tình trạng vệ sinh răng miệng,
chế độ dinh dưỡng… Những tiến bộ của sinh học phân tử ung thư, người ta
xác định được một số gen liên quan đến ung thư lưỡi như Gen Bcl-2, Bax,
P53[2].
Về điều trị, từ những năm 1940- 1950, điều trị ung thư lưỡi bằng tia xạ
vẫn được coi là phương pháp thích hợp nhất. Tuy nhiên với sự tiến bộ của
phẫu thuật thì hiện nay phẫu thuật là phương pháp điều trị được lựa chọn đầu
tiên đối với ung thư lưỡi di động. Ở nước ta trước đây điều trị ung thư lưỡi
giai đoạn I,II chủ yếu bằng phẫu thuật đơn thuần hoặc phẫu thuật kết hợp với
xạ trị cho kết quả rất khả quan. Theo Nguyễn Đức Lợi nghiên cứu trên 290
bệnh nhân ung thư lưỡi di động điều trị tại bệnh viện K từ 1992- 2002 thì thời
gian sống thêm 5 năm với giai đoạn T1 và T2 là 62,7% và tỷ lệ tái phát tại chỗ
là 10,8%[3]. Theo Decroix nghiên cứu trên 602 bệnh nhân ung thư lưỡi di
động điều trị tại Viện Curie (Pháp) thì tỷ lệ sống thêm 5 năm với T1 là 80%
và T2 là 56% [4]. Tại bệnh viện K việc điều trị xạ trị bổ trợ hậu phẫu ung thư
lưỡi giai đoạn sớm I,II vẫn chưa có chỉ định rõ ràng và phụ thuộc vào đánh
giá trong mổ của phẫu thuật viên. Theo Ngô Xuân Quý (2010) đánh giá tỷ lệ


2

tái phát hạch của 130 bệnh nhân điều trị phẫu thuật ung thư lưỡi giai đoạn I, II
tại bệnh viện K từ 2005- 2010 cho thấy tỷ lệ tái phát hạch của giai đoạn I là
29,8% và của giai đoạn II là 13,3%[5]. Bên cạnh đó theo nghiên cứu của
Nguyễn Đức Lợi tỷ lệ di căn hạch âm thầm là 23,7% (tỷ lệ di căn hạch vi thể
với những trường hợp không sờ thấy hạch trên lâm sàng)[3]. Theo nghiên cứu
của Shabbir Athtar trên 94 bệnh nhân ung thư lưỡi di động giai đoạn I, II thì
tỷ lệ di căn hạch âm thầm của giai đoạn I là 28%, còn ở gia đoạn II là 34%[6].
Qua đó việc điều trị bổ trợ sau mổ ung thư lưỡi bằng tia xạ đơn thuần
hay tia xạ kết hợp với hóa chất với những trường hợp diện cắt dương tính
hoặc có di căn hạch âm thầm là chỉ định cần thiết. Các nghiên cứu về ung thư
lưỡi nói chung nhận định nguyên nhân gây tử vong là do tái phát và tiến triển
tại chỗ. Việc tái phát u và hạch sẽ gây khó khăn cho việc điều trị tiếp theo và
làm giảm thời gian sống thêm. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào theo dõi
riêng việc điều trị bằng phẫu thuật kết hợp với xạ trị bổ trợ hay nghiên cứu
riêng về những biến chứng của xạ trị hay hóa trị như viêm niêm mạc miệng,
khô miệng, khít hàm, bỏng da vùng tia, buồn nôn, mệt mỏi… là nguyên nhân
làm gián đoạn cuộc điều trị và ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình điều trị của
bệnh nhân.
Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị
bổ trợ sau mổ ung thư lưỡi tại bệnh viện K” với mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư lưỡi T1-2
N0-1 M0 sau phẫu thuật có điều trị bổ trợ.
2. Đánh giá kết quả điều trị.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU VÀ LIÊN QUAN ĐỊNH KHU
Lưỡi là cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt, nói. Lưỡi nằm trong khoang
miệng có hai mặt (trên và dưới), hai bờ (phải và trái), một đầu nhọn phía
trước và đáy ở phía sau tương đối cố định [7], [8].
1.1.1. Hình thể ngoài
Mặt trên: ở chỗ nối 2/3 trước và 1/3 sau có một rãnh hình chữ V, đầu
chữ V quay ra sau, ở đó có lỗ tịt. Ở ngay trước rãnh lưỡi có 9 gai đài, ở sau
rãnh mép dưới niêm mạc có nhiều hạnh nhân lưỡi.
Mặt dưới: niêm mạc mỏng và trơn, có một hãm lưỡi ở đường dọc giữa đi từ
lưỡi đến nền miệng. Ở hai bên hãm và đỉnh cực dưới lưỡi có lỗ của ống
Wharton.
Phần lưỡi di động được giới hạn ở phía sau bởi các trụ trước của Amydal và
vùng V lưỡi, ở phía bên và phía trước bởi sàn miệng mà nó được tách biệt ra
bởi rãnh lưỡi.
Đáy lưỡi: đáy lưỡi dính vào mặt trên sụn nắp thanh hầu bởi ba nếp gờ, một
nếp giữa và hai nếp bên.
1.1.2. Cấu tạo
Lưỡi gồm có một trụ sợi xương và 17 cơ.
- Trụ sợi xương: gồm có xương móng và hai mảnh sợi
- Cơ: Có 17 cơ chia làm hai loại:
+ Loại cơ ở ngay trong lưỡi: cơ lưỡi dọc trên, cơ lưỡi dọc dưới, cơ ngang
lưỡi.


4

+ Loại cơ đi từ các bộ phận lân cận tới lưỡi: cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi, cơ
trâm lưỡi, cơ màn hầu lưỡi, cơ hầu lưỡi, cơ hạnh nhân lưỡi.

Hình 1.1: Lưỡi và thành phần liên quan

(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H. Netter)
1.1.3. Mạch máu
- Động mạch lưỡi tách từ động mạch cảnh ngoài
+ Nhánh bên: Nhánh trên móng và động mạch lưng lưỡi.


5

+ Nhánh tận: Động mạch dưới lưỡi và động mạch lưỡi sâu
- Tĩnh mạch:
+ Tĩnh mạch lưỡi sâu: nhỏ bé, đi kèm theo động mạch
+ Tĩnh mạch lưỡi nông: nhận các tĩnh mạch lưng lưỡi tạo cùng với các tĩnh
mạch lưỡi sâu một thân tĩnh mạch đổ vào thân giáp lưỡi mặt.
1.1.4. Thần kinh
Thần kinh vận động: dây hạ thiệt (dây IX), dây này vận động các cơ trừ cơ
trâm lưỡi do dây X chi phối.
Thần kinh cảm giác: gồm dây lưỡi, dây thiệt hầu, dây thanh quản trên.
Đường vị giác: theo 2 đường:
- Đường của dây lưỡi
- Đường của dây IX ở các hạch Andersch và Ehrensitter đi lại.

Hình 1.2: Mạch máu, thần kinh và thành phần liên quan
(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H. Netter)


6

1.1.5. Bạch huyết
Tuần hoàn bạch huyết của lưỡi rất phong phú, có nhiều vòng nối giữa
mạng lưới dưới niêm mạc với mạng lưới trong cơ và hai bên lưỡi. Cũng vì

vậy mà ung thư lưỡi có khả năng di căn hạch đối bên. Dẫn lưu bạch huyết của
lưỡi di động theo hai hướng:
- Vùng đầu lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm.
- 2/3 trước lưỡi dẫn về các hạch nhóm sau dưới và hạch cảnh
- 1/3 sau lưỡi dẫn về các hạch trên của chuỗi hạch nhóm sau dưới.
Có sự tiếp nối phong phú ngang qua đường giữa các mạch bạch huyết của 1/3
sau lưỡi, do đó khối u ác tính ở một bên dễ di căn sang các hạch bên đối diện.
Nhưng ở 2/3 trước lưỡi có ít mạch tiếp nối ngang nên ít di căn sang hạch cổ
bên đối diện nếu bệnh chưa đến giai đoạn muộn.
• Phân chia hạch vùng cổ [9] :
*Theo hệ thống: Các hạch sắp xếp thành từng đám/ chuỗi theo 3 hệ thống:
+ Các hạch bạch huyết cổ nông.
+ Các hạch bạch huyết cổ sâu tiếp xúc các mạch máu và dây thần kinh và
được giới hạn bằng các lớp cân vùng cổ.
+ Các hạch cổ ở cạnh các tạng (thanh quản, khí quản, tuyến giáp)
*Theo các nhóm hạch: Phân chia các nhóm hạch cổ theo vùng dựa trên các
cấu trúc nhìn thấy được bao gồm xương, cơ, các mạch máu và thần kinh trong
quá trình phẫu tích vùng cổ. Các nhóm hạch được ký hiệu như sau:
IA: Nhóm dưới cằm: Các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trước cơ
nhị thân và xương móng.


7

IB: Nhóm dưới hàm: Các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước và bụng sau
cơ nhị thân và thân xương hàm dưới.
II: Nhóm hạch cảnh trên: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch
cảnh trong và dây thần kinh phụ nằm sát cột sống, từ nền sọ đến ngang mức
chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng đến nền sọ
(mốc giải phẫu lâm sàng). Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn

trước là bờ trước của cơ ức móng.
III: Nhóm hạch cảnh giữa: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh
mạch cảnh trong, xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai
móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở xương móng đến dưới khe nhẫn giáp (khi thăm
khám). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên
cơ ức móng.
IV: Nhóm hạch cảnh dưới: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh
mạch cảnh trong, xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương
đòn. Hoặc dưới khe nhẫn giáp đến hố thượng đòn (khi thăm khám). Giới hạn
sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên cơ ức móng.
V: Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau: Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo
1/2 dưới của thần kinh phụ cột sống và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch
thượng đòn. Giới hạn sau là bờ trước của cơ thang, giới hạn trước là bờ sau cơ
ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn.
VI: Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) trước: Gồm các hạch trước và sau khí
quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các hạch quanh giáp, gồm cả các hạch
dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Giới hạn trên là xương móng,
giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch cảnh
chung và giới hạn sau là các cân trước sống.


8

VII: Nhóm hạch trung thất trên: Dưới hõm ức, bao gồm các hạch trung thất
trên.
Sự phân chia các vùng hạch là rất quan trọng với ung thư đầu mặt cổ, là cơ sở
cho việc chẩn đoán giai đoạn, điều trị và nạo vét hạch.

Hình 1.3: Hệ thống phân loại hạch cổ Robbin
1.2. MÔ HỌC, SINH LÝ HỌC

1.2.1. Mô học
- Lưỡi là một khối cơ vân được bao bọc bởi niêm mạc miệng.
- Niêm mạc lợp mỗi vùng của lưỡi có đặc điểm riêng:
+ Mặt dưới lưỡi: lợp bởi niêm mạc mỏng, nhẵn.
+ Mặt trên lưỡi: cũng lợp bởi niêm mạc nhưng có nhiều nhú cao lồi lên
mặt lưỡi.
- Niêm mạc trên được chia thành 2 phần bởi một đường hình chữ V gọi
là V lưỡi.


9

+ Phần trước: từ đầu lưỡi đến V lưỡi gọi là phần phát âm của lưỡi. Phần
này có những nhú gọi là nhú lưỡi hay gai lưỡi có hình dáng khác nhau. Trong
lớp biểu mô lợp thành bên của một số nhú lưỡi có những nụ vị giác.
+ Phần sau: từ V lưỡi đến cuống lưỡi có đặc điểm là trong lớp đệm có
nhiều nang bạch huyết và những khe biểu mô. Đó là hạch nhân lưỡi.
1.2.1.1. Nhú lưỡi (gai lưỡi)
Ở 2/3 trước của lưỡi người ta phân biệt 4 loại nhú:
- Nhú hình sợi: là phần lồi lên của niêm mạc lưỡi, nằm rải rác ở 2/3
trước mặt trên và 2 bên bờ lưỡi.
- Nhú hình nấm: được gọi là nhú hình nấm vì chúng lồi cao lên trên bề
mặt lưỡi.
- Nhú hình đài: bề mặt của nhú thấp hơn bề mặt của niêm mạc lưỡi.
- Nhú hình lá: là những nếp gấp song song của niêm mạc lưỡi, thấy ở 2
bên bờ lưỡi gần cuống lưỡi.
1.2.1.2. Nụ vị giác
Nụ vị giác là những khối hình bầu dục nằm trong biểu mô lợp thành
bên các nhú lưỡi.
Ở biểu mô nụ vị giác có hai loại tế bào: tế bào chống đỡ và tế bào vị giác.

1.2.1.3. Hạch nhân lưỡi
- Ở phần gốc lưỡi có những điểm tròn nổi gờ lên mặt lưỡi. Đó là
những điểm, những nang bạch huyết và những hạch nhân lưỡi. Những
nang bạch huyết, những hạch nhân lưỡi nằm dưới biểu mô lợp cuống lưỡi,
phía sau V lưỡi.


10

- Biểu mô lợp hạch nhân lưỡi là biểu mô lát tầng không sừng hoá, có
những chỗ lõm sâu tạo ra những khe sâu gọi là khe hạch nhân, ở những khe
hạch nhân thường có các ống bài xuất của các tuyến mở vào.
1.2.2. Sinh lý học
- Lưỡi là một cơ quan dung để nhai, nuốt, nói và nếm (cơ quan nhận
cảm vị giác).
- Trên lưỡi có các nhú vị giác và xúc giác. Nhú vị giác có hình nấm
nằm ở trước V lưỡi, còn nhú xúc giác có hình đài nằm ở sau V lưỡi.
- Cảm giác nếm là một cảm giác hỗn hợp phức tạp, thường phối hợp
với khứu giác. Bốn cảm giác cơ bản của nếm là: mặn, ngọt, chua, đắng. Mặt
trên lưỡi có những vùng nhận cảm riêng với từng cảm giác.
- Cơ chế của vị giác còn chưa được biết rõ, nhưng bản chất cấu trúc
phân tử của vật có lẽ không liên quan đến cảm giác vị giác.
1.3. DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH
1.3.1. Dịch tễ học
- Tuổi: thường gặp ở độ tuổi từ 50-60. Tỷ lệ nam/nữ = 3/1.[9]
- Tại Pháp, ung thư khoang miệng chiếm từ 11-16% ung thư ở nam
giới, trong đó khoảng 18% là ung thư lưỡi. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 7100
trường hợp ung thư lưỡi mới mắc. Trên thế giới Ấn Độ là nước có tỷ lệ mắc
ung thư lưỡi cao nhất [10] .
- Theo ghi nhân ung thư của Bùi Diệu năm 2010 cho thấy: hàng năm có

khoảng 3500 trường hợp ung thư khoang miệng mới mắc trong đó tỷ lệ mắc
ung thư khoang miệng ở nam: 4,6/100000 dân/năm, ở nữ: 1,7/100000
dân/năm[1]. Theo ghi nhận ung thư của Trung tâm ung bướu thành phố Hồ


11

Chí Minh giai đoạn 2004- 2008 cho thấy tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở
nam là 5,8/100000 dân/năm, ở nữ là 2,0/100000 dân/năm [11].

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mắc và tử vong chuẩn của UT khoang miệng tại khu
vực Đông Nam châu Á
1.3.2. Nguyên nhân gây bệnh
Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhân
gây bệnh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan
đến bệnh bao gồm:
- Hút thuốc lá: trong thuốc lá có chứa các Nitrosamin là yếu tố gây ung
thư. Nghiên cứu của Gehanno cho thấy nếu hút 15 điếu /ngày kéo dài 20 năm
thì nguy cơ mắc bệnh ung thư cao gấp 5 lần so với người không hút
thuốc[12].
- Rượu: Bên cạnh thuốc lá thì rượu cũng là yếu tố liên quan đến ung
thư lưỡi. Người ta cho rằng rượu có vai trò hoà tan các chất sinh ung thư.


12

Theo Nguyễn Văn Vi và cộng sự thấy nguy cơ mắc ung thư lưỡi do rượu đứng
hàng thứ 3 sau ung thư môi và ung thư niêm mạc má, gặp ở nam giới chiếm tỷ
lệ 74,6%[13]. Theo tác giả Brian nếu cùng hút thuốc và uống rượu thì nguy cơ
mắc ung thư đầu cổ tăng lên 10-15 lần [14].

- Nhai trầu: là yếu tố nguy cơ trong ung thư khoang miệng. Người nhai
trầu có nguy cơ mắc cao gấp 4-35 lần so với người không nhai trầu.
+ Thành phần chính của miếng trầu gồm: lá trầu, cau, vôi trắng hoặc
vôi đỏ và thành phần phụ khác như vỏ cây, xỉa thêm thuốc vào miếng trầu.
+ Theo các công trình nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra bằng
chứng kết luận cau là chất sinh ung thư, các chiết xuất từ cau như là các
Alkaloides như (Arecolin, Arecaidine) có khả năng sinh ung thư và gây xơ
hoá niêm mạc miệng.
+ Dùng vôi đỏ có nguy cơ ung thư cao hơn dung vôi trắng, phù hợp
với nhận định cho rằng trong thành phần vôi đỏ có chứa Anilin là chất
sinh ung thư.
+ Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Vi và cộng sự cho thấy ung thư
lưỡi do nhai trầu đứng thứ ba sau ung thư môi và niêm mạc má[13].
- Tình trạng vệ sinh răng miệng: vệ sinh răng miệng kém, hàm răng giả
không tốt, răng sứt mẻ kích thích lâu ngày đưa đến dị sản và ung thư.
- Nhiễm vi sinh vật: nhiễm virus HPV đặc biệt là type 2,11,16 đã được
chứng minh là thấy nhiều trong các bệnh nhân ung thư khoang miệng.
- Chế độ dinh dưỡng: chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt, hoa
quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư khoang miệng [15], [10].


13

- Những tiến bộ trong y học gần đây cho phép con người có những hiểu
biết sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư. Qua đó xác định được
một số gen liên quan đến ung thư lưỡi: gen Bcl-2, Bax, P53 [2].
1.4. CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ, SỰ TIẾN TRIỂN TỰ
NHIÊN CỦA UNG THƯ LƯỠI
1.4.1. Các tổn thương tiền ung thư
Các tổn thương tiền ung thư trong khoang miệng thường gặp là bạch

sản, hồng sản và xơ hoá dưới niêm mạc. Các tổn thương này chưa phải là ung
thư song có nguy cơ chuyển thành ung thư khi có tác nhân sinh ung thư tác
động vào. Nhìn chung bạch sản có nguy cơ chuyển thành ung thư là 6%, tổn
thương bạch sản dạng phẳng có nguy cơ chuyển thành ung thư là 5%, dạng
loét là 15-20% và dạng liken phẳng thoái hoá là 5%. Với tổn thương hồng sản
tỷ lệ ung thư hoá là 1/3. Khi nghiên cứu về vi thể của hồng sản cho thấy ung
thư biểu mô tế bào vẩy, ung thư biểu mô tại chỗ và loạn sản nặng gặp trong
90% các trường hợp. Số còn lại là loạn sản nhẹ và vừa. Xơ hoá dưới niêm
mạc là tổn thương mạn tính, thường gặp ở vùng Đông Nam Á, nơi có thói
quen ăn trầu cau và ớt. Quan sát tổn thương có phản ứng viêm, tăng sợi
collagen dưới niêm mạc. Các tổn thương này nghi ngờ có liên quan đến ung
thư biểu mô.
Vậy những người có nguy cơ cao như: trên 45 tuổi, uống rượu, hút
thuốc, ăn trầu, kèm theo xuất hiện các mảng trắng hoặc đỏ tồn tại trên 2 tuần
sau khi đã điều trị không khỏi thì cần đi khám chuyên khoa để xác định bệnh.
1.4.2. Sự tiến triển tự nhiên
- Ung thư lưỡi có thể phát triển theo hai kiểu: lồi ra ngoài hoặc thâm
nhiễm.


14

Triệu chứng ban đầu là đau, mặc dù có nhiều tổn thương không gây
đau. Sự khó khăn khi nói và nuốt thường xuyên xảy ra. Thường có tiền sử
bạch sản từ trước khi có triệu chứng về bệnh. Ung thư lưỡi là bệnh phát triển
nhanh hơn so với các ung thư khác trong khoang miệng. Khả năng di căn
hạch vùng cao từ 15-75% tuỳ thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên phát. Hạch
nhóm II có tần suất bị di căn cao, sau đó đến nhóm I,III,IV. Nói chung mọi
nhóm hạch đều có nguy cơ bị di căn. Di căn hạch 2 bên gặp trong 25% trường
hợp, di căn hạch đối bên là 3%.

- Tiên lượng liên quan chủ yếu tới sự di căn hạch: từ 75% hạch biểu
hiện âm tính trong giai đoạn sớm xuống còn 30% biểu hiện hạch âm tính ở
giai đoạn muộn. Ngoài ra còn yếu tố khác ảnh hưởng đến tiên lượng như xâm
lấn thần kinh, mạch máu và lan sang bên đối diện.
1.5. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng: chia làm 2 giai đoạn
1.5.1.1. Giai đoạn đầu: Triệu chứng thường nghèo nàn hay bị bỏ qua.
- Cơ năng: người bệnh có cảm giác như có dị vật hoặc xương cá cắm
vào lưỡi, rất khó chịu nhưng qua đi nhanh.
- Thực thể:
Khám lưỡi: tìm thấy ở lưỡi có một điểm nổi phồng lên với sự thay đổi
màu sắc, niêm mạc trắng, xơ hoá hoặc tổn thương là vết loét nhỏ. Sờ thấy tổn
thương chắc, rắn không mềm mại như bình thường.
Khám hạch: thấy xuất hiện sớm, khoảng 50% bệnh nhân có hạch ngay
từ đầu. Hạch hay gặp nhất là hạch dưới cằm, dưới hàm, cảnh cao. Khả năng di
căn hạch vùng từ 15% đến 75% tuỳ thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên phát.
Hạch nhóm II có tần suất bị di căn cao, sau đó đến nhóm I,III,IV.


15

Việc thăm khám phải kỹ càng để tìm bằng chứng và nguyên nhân của
ung thư. Nhổ răng bắt buộc phải kiểm tra lại sau 10 ngày vì nếu chỉ là một
chấn thương đơn thuần thì tổn thương sẽ liền sẹo còn nếu không thì chắc chắn
là có tính chất u [16],[17],[18].
1.5.1.2. Gia đoạn toàn phát:
- Toàn thân: bệnh nhân sốt do nhiễm trùng, không ăn được nên cơ thể
suy sụp rất nhanh.
- Cơ năng:
+ Đau: tăng lên khi nói, nhai và nhất là khi ăn thức ăn cay, nóng, đôi

khi đau lan lên tai.
+ Tăng tiết nước bọt.
+ Chảy máu: nhổ ra nước bọt lẫn máu.
+ Hơi thở hôi thối: do hoại tử tổn thương gây ra.
+ Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiến bệnh nhân khó
nói và nuốt.
- Thực thể:
+ Khám lưỡi: ổ loét ở lưỡi, trên bề mặt ổ loét phủ giả mạc, dễ chảy
máu, loét phát triển nhanh lan rộng làm lưỡi hạn chế vận động, không di
động được.
+ Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá kích thước,
độ thâm nhiễm xuống phía dưới, độ xâm lấn vào các tổ chức tiếp cận như sàn
miệng, trụ amydal, amydal.
+ Khám hạch: khoảng 35-40% các trường hợp có hạch ngay từ lần
khám đầu tiên, trong đó ¾ là hạch di căn. Sự xâm lấn này theo trình tự liên


16

quan với chặng hạch đầu tiên là hạch dưới cơ nhị thân sau đó là chặng hạch
dưới cằm, dưới hàm, hiếm gặp các hạch cảnh giữa và cảnh dưới.
- Vị trí và hình thái tổn thương hay gặp:[19], [18].
+ Vị trí:
80% ung thư gặp ở bờ tự do của lưỡi.
10% ung thư gặp ở mặt dưới lưỡi.
8% ung thư gặp ở mặt trên lưỡi.
2% ung thư gặp ở đầu trên lưỡi.
+ Hình thái tổn thương:
Loét, loét thâm nhiễm.
Sùi, sùi thâm nhiễm.

Kết hợp sùi và loét.
1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1. Tế bào học và mô bệnh học
Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính tại
hạch hoặc tìm thế bào ác tính tại tổn thương lưỡi bằng áp lam.
Xác định chẩn đoán mô bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u trước khi
điều trị.
Đa số các trường hợp là ung thư biểu mô vảy (chiếm tỷ lệ 95-99%), còn
lại 1% đến 5% là ung thư biểu mô tuyến hoặc tuyến nang, ung thư dạng biểu
bì nhầy, u lympho không Hodgkin, u hắc tố[9],[19].
Broders đã tìm ra một phương pháp hợp lý để đánh giá khả năng phát
triển của ung thư theo 4 độ ác tính:


17

Độ I: U có xu hướng biệt hoá với 75% hoặc hơn nữa tế bào biệt hoá.
Độ II: có 50-75% các tế bào biệt hoá.
Độ III: có 25-50% các tế bào biệt hoá.
Độ IV: có dưới 25% các tế bào biệt hoá.
Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành sẽ hợp lý hơn
khi xác định 3 độ: biệt hoá cao, kém biệt hoá và không biệt hoá. Nói chung độ
mô học càng cao thì tiên lượng càng xấu nhưng độ nhạy cảm với xạ trị và hoá
trị lớn hơn[20],[21].
1.5.2.2. Chụp X-quang
- Chụp xương hàm dưới: đánh giá tổn thương xâm lấn xương
- Chụp tim phổi: đánh giá di căn.
1.5.2.3. Chụp CT scanner và MRI
- Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ.
- Chụp CT scanner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâm sàng

không thấy được khi có các dấu hiệu sau:
+ Kích thước hạch > 1cm.
+ Có hoại tử trung tâm.
+ Đường ranh giới không đều.
+ Mất ranh giới rõ ràng giữa hạch và tổ chức xung quanh.
- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra biện
pháp vét hạch trong điều trị bệnh.
1.5.2.4. Siêu âm
- Siêu âm ổ bụng: phát hiện tổn thương di căn gan…


18

- Siêu âm hạch cổ: phát hiện di căn hạch mà lâm sàng không sờ thấy.
1.5.2.5. Xạ hình toàn thân
Đánh giá tình trạng di căn toàn thân của ung thư lưỡi.
1.5.2.6. Các xét nghiệm khác:
Công thức máu, nhóm máu, sinh hoá máu… để đánh giá bilan trước khi
điều trị.
1.6. CHẨN ĐOÁN
1.6.1. Chẩn đoán xác định
Để chẩn đoán ung thư lưỡi cần phải kết hợp nhiều phương pháp như
hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng tỉ mỉ, phối hợp với cận lâm sàng, đặc
biệt là sinh thiết vùng rìa tổn thương để làm chẩn đoán mô bệnh học.
1.6.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm loét lưỡi do chấn thương.
- Chứng viêm miệng- lưỡi nhiều ổ.
- Loét lưỡi do lao, giang mai.
- Tổn thương thâm nhiễm trong bệnh Actinomyces…
1.6.3. Chẩn đoán giai đoạn

Theo hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư, ung thư lưỡi được phân
loại như sau[22]:
T: U nguyên phát
- Tx: không đánh giá được u nguyên phát
- To: không có u nguyên phát
- Tis: ung thư biểu mô tại chỗ


19

- T1: đường kính u ≤ 2cm
- T2: 2cm < đường kính u ≤ 4cm
- T3: đường kính u >4cm
- T4a: u xâm lấn lan rộng ra cơ quan lân cận: vỏ xương hàm dưới, trụ
trước amydal, cơ lưỡi, da, xương hàm.
- T4b: U xâm lấn rộng ra xoang bướm, nền sọ, động mạch cảnh trong.
N: Hạch vùng
- Nx: Không xác định được hạch vùng.
- N0: không di căn hạch vùng.
- N1: di căn 1 hạch duy nhất cùng bên ≤ 3cm
- N2a: 3cm < di căn 1 hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 6cm
- N2b: di căn nhiều hạch cùng bên đường kính ≤ 6cm
- N2c: di căn hạch 2 bên hoặc hạch đối bên đường kính ≤ 6cm
- N3: hạch di căn đường kính > 6cm
M: Di căn xa
- Mx: không đánh giá được tình trạng di căn xa.
- M0: chưa di căn xa
- M1: có di căn xa
Giai đoạn bệnh:
- Giai đoạn 0: TisN0M0

- Giai đoạn 1: T1N0M0
- Giai đoạn 2: T2N0M0


20

- Giai đoạn 3: T3N0M0
T1,2,3N1M0
- Giai đoạn 4: T4N0,1M0
Bất kỳ T, N2,3Mo
Bất kỳ T, bất kỳ N, M1
1.7. ĐIỀU TRỊ
Hiện nay điều trị ung thư lưỡi bằng phẫu thuật và xạ trị thường được áp
dụng. Hoá trị thường áp dụng trong giai đoạn muộn. Tuy nhiên việc áp dụng
phương pháp điều trị đầu tiên bằng phẫu thuật hay tia xạ còn tuỳ thuộc vào
từng nơi điều trị. Ở Pháp tại viện Curie thì xạ trị là phương pháp chính để
điều trị ung thư lưỡi. Nhưng tại viện phẫu thuật tai mũi họng và đầu cổ ở Mỹ
thì việc áp dụng phẫu thuật trong điều trị ung thư lưỡi là biện pháp can thiệp
đầu tiên.
1.7.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật có ưu điểm lấy đi toàn bộ tổn thương cùng hệ hạch nhưng
việc nạo vét hạch một cách thường quy đối với giai đoạn I còn nhiều ý kiến
khác nhau. Ở giai đoạn II việc nạo vét hạch ngay từ đầu là bắt buộc. Tuy
nhiên hậu quả của việc phẫu thuật là đáng kể, nó có thể là tạm thời hay tồn tại
suốt thời gian còn lại của cuộc đời người bệnh làm ảnh hưởng đến chức năng
phát âm, nhai hoặc nuốt.
- T1: cắt rộng u, đảm bảo diện cắt cách rìa u > 1cm. Nếu có điều kiện
làm sinh thiết tức thì diện cắt.
- T2,T3: phẫu thuật cắt lưỡi bán phần + vét hạch cổ

21

- T4: tuỳ theo tình trạng bệnh nhân có thể phẫu thuật rộng rãi: cắt nửa
lưỡi + cắt nửa sàn miệng + cắt xương hàm dưới +/- tạo hình sàn miệng bằng
vạt da cơ có cuống mạch máu nuôi thì I hoặc II + vét hạch cổ.
Hiện nay đối với giai đoạn T3, T4 điều trị hoá chất trước sau đó phẫu
thuật cắt nửa lưỡi + vét hạch cổ hoặc hoá xạ đồng thời nếu không có chỉ định
phẫu thuật[16],[17].
* Đối với hạch vùng:
- Vét hạch triệt căn: Bao gồm vét tất cả các nhóm hạch, cắt cơ ức đòn
chũm, cơ nhị thân, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai, tuyến dưới hàm.
- Vét hạch chức năng: giữ lại một hoặc nhiều cấu trúc mà trong vét
hạch triệt căn phá huỷ, đồng thời vẫn lấy được các vùng hạch.
- Vét hạch chọn lọc: chỉ quan tâm đến vét một hoặc vài nhóm hạch.
- Đối với hạch không sờ thấy trên lâm sàng: chỉ cần vét hạch chọn lọc
là đủ (vét hạch nhóm I, II, III vì tỷ lệ di căn thường gặp ở nhóm I và II).
- Đối với hạch sờ thấy trên lâm sàng:
+ Kích thước hạch ≤ 3cm thì vét hạch cổ chức năng.
+ Kích thước hạch ≥ 3cm thì vét hạch cổ triệt căn vì người ta thấy rằng
trong trường hợp này khoảng 80% hạch đó bị phá vỡ vỏ nên việc bóc tách vỏ
hạch ở tĩnh mạch cảnh trong hoặc thần kinh nhóm gai là rất nguy hiểm.
+ Hạch cố định, dính nhiều vào tổ chức xung quanh không có khả năng
phẫu thuật thì hoá trị hoặc xạ trị trước sau đó xét khả năng phẫu thuật.
Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh ung thư lưỡi. Với
mục đích điều trị triệt căn cần phải phẫu thuật rộng để lấy hết tổ chức ung thư


22

đôi khi sẽ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, ảnh hưởng
đến thẩm mỹ, chức năng nhai, nuốt, nói… của bệnh nhân.
1.7.2. Xạ trị
1.7.2.1. Xạ trị tiền phẫu:
Xạ trị tiền phẫu thường áp dụng với các trường hợp ung thư lưỡi giai
đoạn III, IV hoặc hạch lớn, di động hạn chế và dính nhằm làm giảm tối đa thể
tích khối u hoặc làm giảm thể tích và tăng độ di động của hạch giúp thuận lợi
hơn cho việc phẫu thuật. Tuy nhiên chỉ định xạ tiền phẫu thường tiến hành với
liều xạ thấp để tránh những biến chứng mà xạ trị để lại gây khó khăn trong
việc điều trị phẫu thuật tiếp theo như xơ cứng hay thâm nhiễm toàn bộ các tổ
chức nằm trong vùng chiếu xạ.
1.7.2.2. Xạ trị hậu phẫu:
- Tại u: khi phẫu thuật triệt căn, liều xạ hậu phẫu trung bình 50Gy, khi
phẫu thuật tiếp cận liều xạ trung bình 70Gy, phân liều 10Gy/tuần, 2Gy/ngày,
5ngày/tuần.
- Tại hạch: xạ trị toàn hạch cổ 45-55Gy, nếu hạch phá vỡ vỏ thì nâng
liều 10-15Gy trên vùng hạch đã phá vỡ vỏ.
* Mô tả chùm tia: với u sử dụng 2 trường chiếu đối xứng, với hệ hạch
cổ, sử dụng 2 trường chiếu đối diện thẳng cổ- gáy đối xứng.
Xạ trị u nguyên phát và hệ hạch cổ (CTV) 50Gy, sau 40Gy che tuỷ
sống, phần tuỷ sống này được bù bằng chùm electron để đảm bảo liều 50Gy.
Do đó nếu chưa di căn hạch thì hệ hạch cổ được dự phòng 50Gy.
Trường hợp xạ trị triệt căn: Nâng liều tại u nguyên phát sau phẫu thuật
lên 66Gy.
*Thể tích bia: U nguyên phát và hạch cổ cao:


23

- Trên: 1,5cm trên lưng lưỡi, tránh khẩu cái cứng nếu có thể.

- Dưới: Thể tích bia thường gộp cả hạch nhóm I,II,III. Do vậy giới hạn
dưới là ranh giới của hạch nhóm III và IV, là khe nhẫn giáp.
- Trước: 2cm cách rìa u nguyên phát
- Sau: mỏm gai C2

Hình 1.4: Giới hạn trường chiếu u lưỡi và sàn miệng
(Trích trong Principles and Practice of Radiation Oncology )
Hạch cổ thấp: thường chỉ tia 1 trường thẳng cổ. Nếu có hạch di căn
nhóm gai thì mới sử dụng trường gáy đối xứng
- Trên: cách giới hạn dưới của trường u nguyên phát 0,5cm để tránh
chồng trường chiếu
- Dưới: đường dưới xương đòn 2 bên
- Hai bên: bờ ngoài đường vô danh
Phải che chì thanh quản tránh khàn tiếng.


24

Hình 1.5: Giới hạn trường chiếu hạch cổ 1 bên và toàn cổ
(Trích trong Principles and Practice of Radiation Oncology )
1.7.2.3. Xạ trị áp sát
Trong lịch sử xạ trị áp sát đã đóng vai trò quan trọng trong điều trị ung
thư khoang miệng. Xạ trị áp sát được sử dụng để tập trung liều vào u nguyên
phát trong khoang miệng trước hoặc sau khi xạ trị từ ngoài vào. Kỹ thuật này
cũng được sử dụng như một phương pháp điều trị duy nhát để điều trị ung thư
khoang miệng ở giai đoạn sớm cho kết quả cao với liều xạ từ 65-75Gy trong
vòng 6-7 ngày. Có nhiều phương pháp xạ trị áp sát đã được ghi nhận như cắm
2 kim cesium trực tiếp vào vùng tổn thương hoặc đặt nguồn afterloading với
Iridium-192 và kỹ thuật phổ biến nhất là sử dụng Iridium- 192. Tùy thuộc vào
kích thước tổn thương trên một mặt phẳng, hai mặt phẳng hay thể tích cắm

kim mà có thể được sử dụng để bao trùm hết tổn thương mà cách rìa u 1cm.
Với những khói u <1cm thì cắm kim ở 1 mặt phẳng là đủ. Bức xạ bề mặt cũng
có thể được xem xét với những trường hợp khối u có độ sâu <1cm hoặc các
tổn thương trên bề mặt của môi, khẩu cái cứng, lợi hàm và sàn miệng. Tuy
nhiên khi tổn thương >2,5cm thì kế hoạch xạ trị thường được đưa ra với bổ
sung liều xạ ngoài 50Gy trong 5 tuần sau đó xạ áp sát cắm kim 30Gy. Điều


25

cần lưu ý trong trường hợp này là do khối u lớn sát vào vùng hàm dưới hoặc
thể tích u lớn sẽ dẫn tới nguy cơ hoại tử xương hàm dưới gia tăng. Gần đây sự
cải tiến về phương pháp đã hạn chế tối đa các biến chứng của xạ trị áp sát gây
ra với ung thư khoang miệng. Ngoài ra còn là sự tăng lên số lượng các chuyên
gia xạ trị trong ung thư với tay nghề cao và nhiều kinh nghiệm với nhiều kỹ
thuật cấy ghép cần thiết. Và cuối cùng là sự phát triển của các phương pháp
điều trị xạ trị hiện đại như IMRT hay Tomotherapy góp phần hạn chế tối đa
các biến chứng trong xạ trị ung thư khoang miệng.
1.7.3. Hoá chất
Điều trị hoá chất tân bổ trợ là điều trị hoá chất trước phẫu thuật hoặc xạ
trị nhằm mục đích thu nhỏ tổn thương để phẫu thuật và xạ trị thuận lợi hơn.
Hoá chất tân bổ trợ đem lại tỷ lệ đáp ứng tại chỗ cao (75-85%), nâng cao khả
năng dung nạp thuốc cho người bệnh, ngăn ngừa di căn xa xuất hiện sớm.
Qua nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy phác đồ có Cisplatin làm tăng tỷ lệ
sống thêm ở nhóm được điều trị. Sau phẫu thuật vét hạch cổ, nếu di căn trên 2
hạch hoặc hạch di căn phá vỡ vỏ cũng có chỉ định điều trị hoá chất kết hợp
với xạ trị hậu phẫu. Hoá chất được sử dụng là Cisplatin với liều 100mg/m 2 da
xen kẽ vào ngày thứ 1, thứ 15 và ngày thứ 30 của quá trình điều trị tia xạ.
*Một số phác đồ hoá chất dùng trong điều trị ung thư đầu mặt cổ:
- Phác đồ Paclitaxel + Cisplatin: chu kỳ 21 ngày

Paclitaxel (Taxol) 200mg/m2, TM, ngày 1.
Cisplatin 75mg/m2, TM, ngày 2.
- Phác đồ CF: chu kỳ 28 ngày
Cisplatin 100mg/m2, TM, ngày 1.
5- Fluorouracil 1000mg/m2, TM, ngày 2-5.