ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ TINH HOÀN tại BỆNH VIỆN k từ 2005 đến 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CẤN XUÂN HẠNH

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ UNG TH¦ TINH
HOµN
T¹I BÖNH VIÖN K Tõ 2005 §ÕN 2013

Chuyên ngành

: Ung thư

Mã số

: 60.72.01.49

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1: TS. BÙI THỊ MỸ HẠNH
2: TS. LÊ VĂN QUẢNG


HÀ NỘI - 2014

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Tiến sỹ Bùi Thị Mỹ Hạnh và

Tiến sỹ Lê Văn Quảng người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu, Chủ nhiệm Bộ
môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện K, người
thầy đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành
luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Lê Trung Thọ, Bộ môn Giải phẫu
bệnh trường Đại học Y hà Nội, người đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quí
báu trong quá trình hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện K, Bộ môn Ung
thư, Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Khoa Giải phẫu bệnh- Tế bào, Phòng
Kế Hoạch tổng hợp - Bệnh viện K đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện
luận văn.
Tôi chân thành cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên
tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Kính tặng cha, mẹ, vợ, các con và gia đình những người luôn bên tôi,
động viên, chia sẻ khó khăn và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất.
Tác giả luận văn


Cấn Xuân Hạnh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng chúng tôi.
Những số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

với lời cam đoan của mình.
Tác giả luận văn

Cấn Xuân Hạnh


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFP:

Alpha-Foetoprotein

AJCC:

American Joint Commitee on Cancer (Hiệp hội ung thư Mỹ)

CLVT:

Căt lớp vi tính

CS:

Cộng sự

GĐ:

Giai đoạn

HC:

Hóa chất

hCG:

Human chorionic Gonadotropin

IARC:

International Agency for Research on Cancer
(Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc tế)

KXB:

Không xuống bìu

LDH:

Lactate dehydrogenase

NCCN:

National Comprehensive Cancer Network
(Mạng lưới phòng chống u thư quốc gia)

NST:

Nhiễm sắc thể

NGCNU:

Intratubular Germ cell Neoplasia Unclassified type

(U tế bào mầm nội ống không xếp loại)

PLAP:

Placental alkaline phosphatase

PT:

Phẫu thuật

TIN:

Testicular Intraepithelial Neoplasia (tân sản nội biểu mô tinh hoàn)

UTBDT:

U tế bào dòng tinh

UKPTBDT: U không phải tế bào dòng tinh
UKPTBM: U không phải tế bào mầm
UTTH:

Ung thư tinh hoàn

UICC:

Union International Centre Cancer
(Hiệp hội kiểm soát ung thư quốc tê)

XT:

Xạ trị

WHO:

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1 .GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TINH HOÀN..............................................3
1.1.1. Giải phẫu tinh hoàn...........................................................................3
1.1.2. Sinh lý của tinh hoàn.........................................................................8
1.2. BỆNH HỌC CỦA UTTH........................................................................9
1.2.1 Sinh bệnh học.....................................................................................9
1.2.2. Dịch tễ...............................................................................................9
1.2.3. Mô bệnh học....................................................................................10
1.3. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN VÀ LAN TRÀN CỦA UTTH.....................14
1.3.1. Tiến triển tự nhiên...........................................................................14
1.3.2. Lan tràn của UTTH.........................................................................14
1.4. CHẨN ĐOÁN UTTH...........................................................................14
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................14
1.4.2. Cận lâm sàng...................................................................................17
1.4.3. Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u....................................................19
1.4.4. Thăm dò bẹn và thủ thuật mở tinh hoàn.........................................21
1.4.5. Chẩn đoán giải phẫu bệnh...............................................................21
1.4.6. Chẩn đoán phân biệt........................................................................22
1.4.7. Xếp giai đoạn của ung thư tinh hoàn và các dấu hiệu sinh học u...23
1.5. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TINH HOÀN....................................................25

1.5.1. Giai đoạn I các khối u mầm............................................................25
1.5.2. Điều trị các khối u mầm có di căn..................................................27
1.5.3. Bảng các yếu tố nguy cơ và các phác đồ điều trị............................29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................31
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn.........................................................................31


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................31
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................31
2.2.3 Thu thập thông tin............................................................................31
2.2.4. Các bước tiến hành: Thu thập các thông tin về...............................32
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu..............................................................36
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................38
3.1. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SANG..........................................................38
3.1.1. Lâm sàng.........................................................................................38
3.1.2. Cận lâm sàng...................................................................................42
3.2. KẾT QUẢ SỐNG THÊM SAU ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN VỚI THỜI GIAN SỐNG THÊM..........................................45
3.2.1. Tỷ lệ các phương pháp điều trị........................................................45
3.2.2. Thời gian sống thêm.......................................................................46
3.2.3. Tái phát và di căn............................................................................55
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................57
4.1. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG..........................................................57
4.1.1. Lâm sàng.........................................................................................57
4.1.2. Cận lâm sàng...................................................................................60
4.2. KẾT QUẢ SỐNG THÊM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN.........64
4.2.1. Thời gian sống thêm........................................................................64

4.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân tái phát và di căn..................................................69
KẾT LUẬN....................................................................................................70
KIẾN NGHỊ....................................................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi............................................38

Bảng 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo tình trạng sinh sản, tiền sử bệnh tinh hoàn...38

Bảng 3.3.

Lý do khám bệnh........................................................................39

Bảng 3.4.

Phân bố bệnh nhân theo thời gian khám bệnh............................39

Bảng 3.5.

Biểu hiện lâm sàng của ung thư tinh hoàn.................................40

Bảng 3.6.

Đặc điểm hình thái đại thể của u................................................41

Bảng 3.7.

Chẩn đoán siêu âm phát hiện di căn...........................................42

Bảng 3.8.

Chụp X-quang, chụp cắt lớp vi tính phát hiện di căn.................42

Bảng 3.9.

Tỷ lệ các typ mô bệnh học.........................................................43

Bảng 3.10. Tỷ lệ giai đoạn lâm sàng............................................................43
Bảng 3.11. Nồng độ chất chỉ điểm u trước điều trị theo typ mô bệnh học...44
Bảng 3.12. Các phương pháp điều trị...........................................................45
Bảng 3.13. Tình trạng bệnh nhân đến thời điểm dừng nghiên cứu..............46
Bảng 3.14. Sống thêm toàn bộ......................................................................46
Bảng 3.15. Một số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm qua phân tích
hồi quy đa biến Cox...................................................................55
Bảng 3.16: Tỷ lệ tái phát di căn theo thời gian.............................................55
Bảng 3.17: Tỷ lệ tái phát di căn theo giai đoạn bệnh....................................55
Bảng 3.18: Tỷ lệ tái phát di căn theo mô bệnh học......................................56


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: ................................Các phương pháp điều trị tại bệnh viện K
....................................................................................................45
Biểu đồ 3.2: ........................................................................Sống thêm toàn bộ

....................................................................................................47
Biểu đồ 3.3: ................................................................Sống thêm không bệnh
....................................................................................................48
Biểu đồ 3.4: ............................................Nhóm tuổi với thời gian sống thêm
....................................................................................................49
Biểu đồ 3.5: ..................................................Vị trí u với thời gian sống thêm
....................................................................................................50
Biểu đồ 3.6: ........................................Mô bệnh học với thời gian sống thêm
....................................................................................................51
Biểu đồ 3.7: ..........αFP huyết thanh trước điều trị với thời gian sống thêm
....................................................................................................52
Biểu đồ 3.8: .....β HCG huyết thanh trước điều trị với thời gian sống thêm
....................................................................................................53
Biểu đồ 3.9: Giai đoạn bệnh với thời gian sống thêm....................................54


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cơ quan niệu dục lúc phôi thai.....................................................3
Hình 1.2. Sự di chuyển xuống bìu của tinh hoàn..........................................4
Hình 1.3. Tinh hoàn và mào tinh...................................................................5
Hình 1.4. Tinh hoàn và mào tinh, ống dẫn tinh............................................6
Hình 1.5. Mạch máu và mạch lympho chậu hông ở nam giới.....................8
Hình 1.6. Đại thể của u tinh bào...................................................................11
Hình 1.7. Hình ảnh vi thể của u tinh bào....................................................11
Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm của u tinh hoàn...................................................17
Hình 1.9. Hình ảnh CT Scan của bệnh nhân nam 42 tuổi có u tế bào mầm....19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tinh hoàn (UTTH) là một bệnh lý ít gặp, chỉ chiếm khoảng 1%
tổng số ung thư ở nam giới, bệnh thường gặp ở lứa tuổi 15 – 40 tuổi [1],[2].
Theo IARC (2002), UTTH thay đổi theo từng khu vực, cao ở các nước Bắc
Âu với tỷ lệ mắc 9-10/100.000 dân/năm, thấp ở Châu Á – Trung Quốc với tỷ
lệ mắc 0,4/100.000 dân/năm. Người da trắng mắc bệnh cao gấp 4-5 lần người
da đen. Đặc biệt trong khoảng thời gian 40 năm (1930- 1971) tỷ lệ mắc
UTTH ở người Mỹ da trắng đã tăng 2 lần từ khoảng 2/100.000 người/năm
lên 4/100.000 người/năm, song tỷ lệ mắc UTTH ở người Mỹ da đen không
thay đổi (0,9/100.000 người/năm) [3],[4]. Ở Việt Nam, theo Phạm Hoàng Anh
và CS (2000), tỷ lệ mắc UTTH ở quần thể người Hà Nội là 0,85 /100.000
dân/năm [5], ở quần thể người tại Tp. HCM là 0,5 /100.000 dân/năm.
Về mô học, UTTH được chia thành 3 nhóm chính là u tế bào mầm, u
mô đệm dây sinh dục và các u mô đệm không đặc hiệu khác, trong đó 90%–
95% UTTH là u tế bào mầm [1],[2],[6].
Về chẩn đoán, ngoài dựa vào các triệu chứng lâm sàng, còn có sự đóng
góp rất quan trong của các chẩn đoán cận lâm sàng như siêu âm, chụp cắt lớp vi
tính, chụp cộng hưởng từ, xét nghiệm chất chỉ điểm u αFP, HCG, LDH...đã giúp
phát hiện sớm, theo dõi, đánh giá tình trạng bệnh một cách hợp lý và mang lại cơ
hội chữa khỏi bệnh UTTH ngày càng cao.
Nhìn chung, UTTH có tiên lượng tốt do bệnh có khả năng chẩn đoán
sớm, có phương pháp điều trị triệt căn bằng phẫu thuật và đặc biệt nhạy cảm
với hóa chất và tia xạ [7]. Phương pháp điều trị đa mô thức, nhất là những tiến
bộ về hóa trị với các phác đồ mới đã làm tăng đáng kể thời gian sống thêm và
chất lượng sống của bệnh nhân UTTH. Ở Mỹ, tỷ lệ sống sau 5 năm của UTTH
lên tới > 90% [4]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Võ Văn Xuân (1993) tỷ


2

lệ sống sau 5 năm đạt 53,47% [8], năm 2005 theo nghiên cứu của Trần Quốc
Hùng tỷ lệ sống sau 5 năm đạt 65,6% [9].
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTTH, nhưng ở
Việt Nam, các nghiên cứu về UTTH không nhiều, chủ yếu đề cập về typ mô
bệnh học, các phương pháp chẩn đoán và các phương pháp điều trị song có rất
ít đề tài nghiên cứu về tỷ lệ sống thêm sau điều trị và một số yếu tố liên quan.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục
tiêu sau:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung

2.

thư tinh hoàn điều trị tại bệnh viện K từ 1-2005 đến 12- 2013.
Đánh giá tỷ lệ sống thêm sau điều trị và một số yếu tố liên quan với thời
gian sống thêm.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 .GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TINH HOÀN
1.1.1. Giải phẫu tinh hoàn


3

- Phôi thai học: Trong sự phát triển phôi thai hệ tiết niệu và sinh dục có
nguồn gốc phát triển chung ở cả nam và nữ các bộ phận đều phát sinh từ ụ
sinh dục, vật Wolff, ống Wolff và ống Muller [10],[11],[12],[13],[14]. Vật
Wolff là hai tổ chức nằm sau phúc mạc trong vùng thắt lưng, hai bên cột sống,

gồm nhiều ống nhỏ cong queo. Các ống này một đầu tịt và một đầu đổ vào
ống thẳng gọi là ống Wolff. Ở dưới, ống Wolff đổ vào khe niệu sinh dục. Ống
Muller nằm ở ngoài vật Wolff, đầu trên thông với ổ phúc mạc, đầu dưới thông
với khe niệu sinh dục. Ụ sinh dục nằm phía trên trong vật Wolff và được dính
vào vùng bẹn bởi dây chằng cột tinh hoàn

Hình 1.1: Cơ quan niệu dục lúc phôi thai
(Nguồn: Frank H. Netter-2004[13])

Ụ sinh dục phát triển thành tinh hoàn, tinh hoàn được kéo xuống bìu
qua ống bẹn từ vùng thắt lưng bởi dây bìu, phúc mạc được kéo xuống bọc tinh
hoàn và gọi là tinh mạc. Lúc phôi thai dây bìu cùng với ống phúc tinh mạc
chạy qua ống bẹn xuống bìu, về sau ống này bị tắc ở trong ống bẹn và trở
thành dây chằng phúc tinh mạc, ở dưới còn hở tạo thành tinh mạc. Ống Wolff
phát triển thành đường dẫn tinh: mào tinh hoàn, ống tinh, ống phóng tinh.


4

Ống Muller ở nam giới bị thoái hoá và để lại di tích ở đầu trên là Hydatid
không cuống và một đầu ở dưới là một túi cùng gọi là túi tiền liệt. Khoảng
tháng thứ 5, tinh hoàn nằm ở gần vùng bẹn, tháng thứ 6 nằm ở gần lỗ sâu ống
bẹn và đi qua ống đó vào tháng thứ 7 và tới vị trí vĩnh viễn vào khoảng cuối
tháng thứ 8. Trong nhiều trường hợp tinh hoàn lạc chỗ, có thể nằm trong ổ
bụng (hay gặp), trong ống bẹn, ở đùi, mặt lưng dương vật.

Hình 1.2. Sự di chuyển xuống bìu của tinh hoàn

(Nguồn: Frank H. Netter-2004[14])
- Hình thể ngoài: Tinh hoàn có hình dạng giống quả trứng, mỗi người

có hai tinh hoàn nằm trong bìuvà được treo bởi thừng tinh. Ở tuổi trưởng
thành, mỗi tinh hoàn trung bình nặng 20g, dài trung bình 4,5cm, dày trung
binh 1,5cm, rộng trung bình 2,5 cm. Khi về già, có thể nhỏ và nhẹ hơn một ít,
phần lớn tinh hoàn phải nặng hơn bên trái. Vỏ ngoài là lá phúc mạc tạng bụng
bao phủ trừ mào tinh và thừng tinh, có màu trắng xanh ,mặtnhẵn, mặt ngoài


5

lồi, mặt trong phẳng [11]. Mỗi tinh hoàn có hai đầu: trên và dưới, hai mặt:
trong và ngoài, hai bờ: trước và sau, bờ sau có mào tinh bám.

Hình 1.3. Tinh hoàn và mào tinh.

(Nguồn: Frank H. Netter-2004[13])
1. Đầu mào tinh 2. Thân mào tinh 3. Xoang mào tinh 4. Đuôi mào tinh 5.Cơ bìu
6. Lá thành của màng tinh 7.Mẩu phụ mào tinh 8. Mẩu phụ tinh hoàn 9. Tinh hoàn.
- Mô học: Về cấu tạo, lớp vỏ trắng bọc bên ngoài, là tổ chức liên kết
đặc, ít đàn hồi. Từ mặt trong của vỏ trắng, có các vách chạy ra chia tinh hoàn
thành nhiều tiểu thuỳ, có khoảng 250 đến 400 tiểu thuỳ, mỗi tiểu thuỳ có từ
một đến bốn ống nhỏ. Tiểu thuỳ có hình chêm, đỉnh hướng về bờ sau của tinh
hoàn, tại đó các vách giao nhau tạo nên trung thất tinh hoàn. Nhu mô tinh
hoàn nằm trong các tiểu thuỳ, gồm các ống sinh tinh xoắn. Người ta ước
lượng chừng 800 ống cho mỗi tinh hoàn. Các ống này chạy về phía trung thất
tinh hoàn, khi gần đến, các ống gặp nhau tạo nên các ống sinh tinh thẳng, có
số lượng khoảng 20 đến 30, rồi tạo nên lưới tinh. Từ lưới tinh, có các ống


6

xuất đi đến đầu mào tinh. Tế bào Leydig hay tế bào kẻ, nằm dưới vỏ trắng,
trong các vách, trong các chất đệm chung quanh ống sinh tinh xoắn.

Hình 1.4. Tinh hoàn và mào tinh, ống dẫn tinh.
(Nguồn: Frank H. Netter-2004[13])
1.Ống dẫn tinh 2.Thân mào tinh 3.Ống xuất 4.Lớp trắng 5.Vách tinh hoàn 6.Tiểu thùy tinh hoàn

- Ống dẫn tinh: Ống dẫn tinh dẫn tinh trùng từ mào tinh đến lồi tinh,
màu trắng, rắn khi sờ nên dễ phân biệt với các thành phần khác của thừng
tinh.Ống dẫn tinh đi trong thừng tinh qua lỗ bẹn nông và lỗ bẹn sâu, đi ngoài
động mạch thượng vị dưới, bắt chéo động mạch chậu ngoài, chạy theo thành
bên cửa chậu hông để ra mặt sau của bàng quang. Tại đây ống dẫn tinh đi phía
trong túi tinh và phình to ra hợp với ống tiết của túi tinh để tạo nên ống phóng
tinh. Ống phóng tinh chạy xuyên qua tiền liệt tuyến, đổ vào niệu đạo ở lồi tinh.
- Bìu: Là một túi đựng và bảo vệ tinh hoàn, có một vách ở giữa chia bìu
làm hai túi. Các lớp của bìu bao gồm da, thành phần dưới da, cân nông, cơ
trơn Dartos.


7

- Mạch máu và mạch lympho
+ Động mạch: Tinh hoàn được cấp máu bởi động mạch tinh, ống tinh
và túi tinh được cấp máu bởi động mạch túi tinh. Động mạch tinh hoàn là
nhánh của động mạch chủ lưng chia làm hai nhánh: Nhánh mào tinh cấp máu
cho mào tinh, nhánh tinh hoàn cấp máu cho toàn bộ tinh hoàn. Động mạch túi
tinh, ống tinh tách từ động mạch bàng quang.
+ Tĩnh mạch: Tĩnh mạch tinh hoàn và mào tinh hoàn đổ vào đám rối
tĩnh mạch trước tinh và tĩnh mạch tinh. Thân và đuôi mà tinh đổvào tĩnh mạch
trước tinh và tĩnh mạch trên vị. Còn tĩnh mạch ở đường dẫn tinh chạy vào tĩnh

mạch thùy tinh hoặc tĩnh mạch đám rối bang quang tiền liệt.
+ Mạch lympho: Mạch lympho của tinh hoàn và mào tinh hoàn đổ vào
đám rối trên các tĩnh mạch chủ - động mạch, còn ống tinh đổ vào hai chậu
ngoài và của túi tinh vào hai chậu trong, sau đó qua ống ngực đổ vào tĩnh
mạch dưới đòn và vòng tuần hoàn chung [10],[11],[15]. Mạch lympho vùng
bìu đổ vào đám rối hạch bẹn nông [11].


8

Hình 1.5. Mạch máu và mạch lympho chậu hông ở nam giới.
(Nguồn: Frank H. Netter-2004[13])

1.1.2. Sinh lý của tinh hoàn
Tinh hoàn vừa là tuyến nội tiết vừa là tuyến ngoại tiết. Về ngoại tiết là
tiết ra tinh trùng, về nội tiết là tiết ra các hoocmôn sinh dục nam là các
testoteron [10],[13],15].
- Chức năng ngoại tiết: Tinh hoàn sản sinh tinh trùng, những tế bào
mầm nguyên thủy ở gần màng đáy của ống sinh tinh thành nguyên bào tinhrồi
thành tinh bào I (46NST), tinh bào I phân chia giảm nhiễm và các tế bào sinh
ra chỉ còn 23 nhiễm sắc thể gọi là tinh bào II, rồi thành tiền tinh trùng và cuối
cùng thành tinh trùng. Quá trinh này khoảng 74 ngày, tinh trùng là một tế bào
di động giàu AND, đầu tinh trùng chủ yếu là nhiễm sắc thể. Tinh hoàn sản
sinh tinh trùng từ lúc dậy thì cho đến cuối đời.Tinh trùng sắp xếp đầu hướng


9

vào tế bào Sertoli. Sự sản sinh tinh trùng cần nhiệt độ thấp hơn cơ thể (tinh
hoàn nằm trong cơ bìu và sự sắp xếp các mạch máu của tinh hoàn duy trì

nhiệt độ thích hợp cho việc sản sinh tinh trùng). Trường hợp tinh hoàn lạc chỗ
sẽ không có khả năng sản sinh tinh trùng.
- Chức năng nội tiết: Chức năng bài tiết ra các hoocmôn sinh dục nam
gọi chung là androgens. Bản chất là các steroid cấu trúc phân tử có nhóm –
OH ở C1, do tế bào Leydig tiết ra. Chất tác dụng chính là testoteron, ngoài ra
tế bào Sertoli còn bài tiết ra Estrogen và Inhibin.
1.2. BỆNH HỌC CỦA UTTH
1.2.1 Sinh bệnh học
- Một số yếu tố nguy cơ cao gây UTTH: Cho tới nay nguyên nhân gây
UTTH còn chưa được sáng tỏ. Tinh hoàn không xuống bìu (THKXB) là yếu tố
có ý nghĩa nhất trong những yếu tố gợi ý làm tăng nguy cơ phát triển bệnh
UTTH. Theo Elder những tinh hoàn không xuống bìu có tỷ lệ ung thư cao gấp
40 lần so với tinh hoàn ở vị trí bình thường [16]. Khoảng 10% nam giới bị
UTTH có tiền sử THKXB. Những loại u ác tính của tinh hoàn gặp trên nững
bênh nhân có THKXB, bao gồm u tinh bào đơn thuần (3%), ung thư biểu mô
bào thai (28%), u quái (26%), choriocarcinoma (1%) [16],[17],[18],[19],[20].
- Yếu tố di truyền: Có một số nghiên cứu cho thấy UTTH có liên quan
đến yếu tố truyền [21]. Richarson (1990) đã trình bày 6 trường hợp u tinh
hoàn gặp ở bố và con trai [22].
1.2.2. Dịch tễ
Theo tài liệu của các tổ chức thống kê ung thư trên thế giới, tỷ lệ mắc
UTTH thay đổi tùy theo từng khu vực, thậm chí từng quốc gia. Theo IARC
(2002), ở các nước Bắc Âu có tỷ lệ mắc UTTH rất cao. Đan Mạch là
10,3/100.000 người/năm, ở Nauy là 10,6/100.000 người/năm. Ở các nước


10

Châu Á, tỷ lệ mắc UTTH thấp hơn châu Âu.Trung Quốc là 0,4/100.000
người/năm, ở Nhật Bản là 1,6/100.000 người/năm, ở Ấn Độ là 0,6/100.000

người/năm, Việt Nam là 0,7/100.000 người/năm [3]. Người da trắng bị mắc
UTTH cao hơn người da đen. Theo Batata và Whimore (1980), ở những
trường hợp THKXB, tỷ lệ mắc UTTH tăng gấp 12-35 lần tinh hoàn nằm ở
bìu. Tinh hoàn nằm ở vị trí càng cao thì càng dễ bị ung thư, nằm trong ổ bụng
thì ung thư cao gấp 4 lần nằm ở bẹn [23],[24]. Nhiều tác giả cho rằng nếu tinh
hoàn lạc chỗ được hạ xuống bìu trước hai tuổi thì sẽ làm giảm tỷ lệ UTTH
[2],[16],[17],[18],[19],[20],[23],[25]. Tuổi bệnh nhân UTTH thường gặp từ
15-40 tuổi, nhiều nhất là từ 25-34 tuổi.
1.2.3. Mô bệnh học
Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới (2004) [6] và phân loại mô
bệnh học các u tinh hoàn sửa đổi của Hiệp hội niệu học châu Âu (2012) [7],
các u tinh hoàn được chia thành 3 nhóm chính:
- U tế bào mầm (bao gồm cả các u tế bào mầm nội ống không xếp loạiIntratubular Germ cell Neoplasia Unclassified type - NGCNU): Nhóm u này
lại được chia nhỏ thành các thứ typ sau:
+ Các u chỉ có một typ mô học đơn thuần: U tinh, u tinh bào, ung thư biểu
mô phôi, u túi noãn hoàng, u nguyên bào nuôi và u quái.
+ Các u có nhiều hơn một mẫu mô học (hình thái hỗn hợp): Hỗn hợp
ung thư biểu mô phôi và u quái, hỗn hợp u quái và u tinh, hỗn hợp u nguyên
bào nuôi với u quái hoặc ung thư biểu mô phôi hoặc loại khác.
- U mô đệm dây sinh dục: Nhóm này cũng được chia thành các thứ typ
nhỏ với u chỉ có một mẫu mô học đơn thuần (U tế bào Leydig, u tế bào
Sertoli, u tế bào hạt, u tế bào vỏ/xơ vỏ) và nhóm hỗn hợp.
- Các u không đặc hiệu khác: U carcinoid, u biểu mô buồng trứng, u
nguyên bào thận, u cận hạch.


11

- U hệ lympho tạo huyết
- U của ống dẫn hiếm gặp

- U cấu trúc cận tinh hoàn
- U mô đệm
- U thứ phát.
1.2.3.1. Hình ảnh giải phẫu bệnh một số typ u tế bào mầm thường gặp
- U tinh thể nguyên bào: Hình ảnh đại thể đặc trưng là mô u màu xám,
màu kem hay hồng nhạt, thường chi thành thùy. Diện cắt thuần nhất nhưng có
thể có ổ hoại tử màu vàng. Hiện tượng nang hóa và chảy máu khá phổ biến.
Hiếm gặp các trường hợp u lan vào mào tinh và thừng tinh. Về vi thể, mô u
gồm các tế bào có bào tương rộng, chứa nhiều glycogen, ranh giới tế bào rõ,
nhân tế bào lớn, hạt nhân to và rõ. Người ta có thể phân thành các nhóm u
tinh biệt hóa cao và u tinh với chỉ số phân bào cao [27],[28],[29]. Tuy nhiên,
việc phân chia này không phải là cần thiết vì các tiến triển lâm sàng của các
nhóm này cũng tương tự như u tinh bào cổ điển mặc dù có một số nghiên cứu
chỉ ra rằng u tinh bào với chỉ số phân bào cao có thể có tiên lượng xấu hơn và
thường biểu hiện bệnh ở giai đoạn muộn hơn [30].

Hình 1.6. Đại thể của u tinh bào [31].

Hình 1.7. Hình ảnh vi thể của u tinh
bào. HE x 200 [31]


12

- U tinh thể tinh bào: Là một u hiếm gặp, chiếm khoảng 1,2-4,5% tổng
số các u của tinh hoàn và hầu như không gặp ở bệnh nhân có tinh hoàn ẩn [32].
Về đại thể, u có kích thước trung bình khoảng 7cm. Mô u mềm, diện cắt nhầy, có
thể chia thành thùy hoặc nang; đôi khi có xuất huyết, hoại tử. Hiếm khi mô u lan
sang mô kế cận [33]. Về vi thể, các tế bào u nằm trong mô đệm nhầy nhưng
không đứng thành đám đặc, đôi khi gợi cấu trúc dạng tuyến. Các tế bào u có kích

thước thay đổi, có thể chia thành 3 loại: Loại tế bào u có nhân lớn, chất nhiễm
sắc dạng răng cưa hay dạng sợi giống tiền tinh trùng. Loại thứ hai với các tế bào
nhỏ, nhân tăng sắc, đậm màu, bào tương mảnh và ưa toan. Loại thứ ba với các tế
bào đơn độc, nhân tròn hay bầu dục, màng nhân có khuyết lõm. Sợi collagen
tăng sinh tạo thành các vách ngăn cách giữa các ổ tế bào u. Phản ứng mô đệm
với sự xâm nhập lympho thành dạng u hạt là hiếm gặp [31],[34].
- Ung thư biểu mô bào thai: Khối u có đường kính trung bình khoảng
4cm, tinh hoàn to vừa phải, có biến dạng vỏ tinh hoàn, u xâm lấn mào tinh
hoàn không phải là hiếm gặp. Mô u mềm, dạng hạt, màu xám, hồng hoặc
trắng thường kèm theo ổ chảy máu, khó phân biệt với vùng mô tinh hoàn
lành. Mô u có nhiều mẫu cấu trúc, từ dạng đặc tới nhú không có trục liên kết xơ
mạch hay dạng hợp bào hoặc các cấu trúc giống tuyến. Các tế bào u loại không
biệt hóa và không giống với các tế bào phôi thai hình thành mô tinh hoàn. Các tế
bào u lớn, hình đa diện, hình cột với nhân bất thường, tăng sắc, hạt nhân to,
bất thường. Bào tương tế bào u rộng, ưa hai màu. Ranh giới tế bào không
rõ, có xu hướng tập trung thành đám. Nhân chia thường gặp, nhất là nhân
chia bất thường. Các hợp bào có thể thấy rải rác. Tế bào u vùng ngoại vi
có thể thoái hóa hoặc hoại tử tạo hình ảnh giống u nguyên bào nuôi. Mô
đệm ít, ít tế bào viêm, hiếm khi hình thành dạng u hạt. Tế bào u thường
xâm nhập huyết quản quanh mô u [35].


13

1.2.3.2. Hình ảnh giải phẫu bệnh một số typ u tinh hoàn ít gặp khác
- U túi noãn hoàng: U hay gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ nam giới, là u
phổ biến nhất ở tinh hoàn của nhóm tuổi này. Mật độ u chắc, diện cắt màu
xám hay xám trắng, có thể có chất nhầy. U lớn thường có hoại tử, chảy máu.
Cấu trúc mô u đa dạng, hiếm thấy u chỉ có một mẫu mô học thuần nhất.
Những mẫu cáu trúc có thể gặp là: Mẫu cấu trúc dạng lưới hay vi nang giống

như hình tổ ong với các tế bào u nhỏ, nhiều nhân chia, các hạt hyalin thường
thấy. Mẫu nang lớn với các cấu trúc dạng nang có thể liên tiếp nhau hoặc
phân cách nhau bởi các mẫu cấu trúc khác. Mẫu cấu trúc dạng đặc với các
đám tế bào u hình đa diện, bào tương rõ, hạt nhân to, nhiều nhân chia, đôi khi
thấy tế bào khổng lồ hay dạng hợp bào. Mẫu cấu trúc dạng chùm nang với các
tế bào u dạng trụ hay đa diện, đôi khi kèm mô đệm nhầy. Mẫu cấu trúc dạng
nhú được tạo bởi các tế bào u với hạt nhân nổi bật, nhiều nhân chia. Lõi trục
liên kết có thể thưa hay phù nề hoặc xơ hóa. Mẫu cấu trúc dạng nhầy cho thấy
các tế bào u nằm trong mô đệm nhầy chưa các sợi tạo keo với hạt nhân to và
nhiều nhân chia. Mẫu cấu trúc dạng gan với các tế bào gợi hình ảnh bào gan,
các hạt hyalin thường thấy. Typ ruột với mẫu cấu trúc giống biểu mô ruột hay
dạng nội mạc, thường gặp các hạt hyalin.
- U tế bào Leidig: Nhóm u này chiếm 1-3% tổng số UTTH [36]. Mô u
có ranh giới rõ, thường có vỏ, đường kính trung bình khoảng 3-5cm. Diện cắt
thường đồng nhất, màu vàng tới nâu gụ, có thể thấy vôi hóa hoặc xơ hóa [6].
U xâm lấn vỏ tinh hoàn gặp khoảng 10-15% các trường hợp [39]. Về vi thể,
mô u gồm các tế bào đa diện, bào tương rộng, ưa toan, ranh giới tế bào rõ.
Bào tương tế bào có thể có không bào hay dạng bọt, tùy thuộc lượng lipid
trong tế bào. Tinh thể Reinke có thể gặp trong khoảng 30-40% các trường
hợp. Những tinh thể này có thể thấy trong bào tương, trong nhân hoặc mô


14

đệm. Trong mô đệm có thể thấy thể cát. Mô hình phát triển thường khuếch tán
nhưng cũng có thể thấy dạng bè, đảo hay giả ống.
1.3. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN VÀ LAN TRÀN CỦA UTTH
1.3.1. Tiến triển tự nhiên
Đầu tiên u phát triển trong tinh hoàn làm cho thể tích tinh hoàn tăng
lên, nặng dần, lớp vỏ trắng của tinh hoàn là rào cản tự nhiên đối với quá trình

tiến triển tại chỗ. Lúc đầu lớp vỏ trắng chưa bị phá hủy nhưng sau đó dần dần
lớp vỏ trắng bị phá vỡ, vùng mô kế cận bị xâm nhiễm dần, giai đoạn muộn sẽ
vỡ ra da. Trong trường hợp tinh hoàn lạc chỗ, tinh hoàn phát triển tới một
chừng mực nào đó sẽ phá vỡ lớp vỏ trắng và xâm nhiễm ra các cơ quan, tổ
chức xung quanh. Trong trường hợp này có thể coi di căn theo đường kế cận.
1.3.2. Lan tràn của UTTH
Ung thư tinh hoàn chủ yếu lan tỏa theo đường bạch huyết. Các tế bào
ung thư đi theo đường bạch huyết của tinh hoàn theo thừng tinh tới hạch vùng
chủ thắt lưng, chặng đầu tiên là thắt lưng thấp, chặng thứ hai nằm ở cuống
thận, theo các đường bạch mạch tiếp tục đi ngược lên trên theo đường giữa
tới ống ngực vì vậy có thể cho di căn hạch trung thất sau, rồi tiếp tục đi
dọc trong thắt lưng sau tới tận hố thượng đòn trái vì vậy cho di căn hạch
thượng đòn trái, rồi đổ vào tĩnh mạch dưới đòn và cuối cùng đi vào vùng
tuần hoàn phổi cho đi di căn các cơ quan. Di căn phổi là biểu hiện thường
gặp nhấtt rồi đến gan, não, xương [1],[38],[39],[40].
1.4. CHẨN ĐOÁN UTTH
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Thời kỳ đầu, ít khi khám thấy u, tinh hoàn vẫn giữ thể tích bình thường,
ngoài ra ở một vùng nào đó nhu mô có vẻ cứng nhưng ấn không đau. Chẩn
đoán thời kỳ này rất khó. Các triệu chứng thường thấy:


15

+ Tinh hoàn có u nặng hơn bên bình thường, xệ xuống và kéo căng
thừng tinh gây nên cảm giác đau vùng bẹn và bụng dưới, hoặc có cả giác nặng
bìu. Có khi động mạc tinh đập mạnh.
+ Trong trường hợp tinh mạc tràn dịch hoặc ứ máu thì sẽ khám theo thủ
thuật Chevassu, lấy ngón tay ấn mạnh bất tình lình vào bìu sẽ có cảm giác u
tinh hoàn ở dưới.

+ Một dấu hiệu khác có thể hướng sự chú ý vào tinh hoàn, đó là những
người đàn ông phì đại tuyến vú do tế bào u sản xuất gonadotropin rau thai,
loại này chiếm khoảng 2% - 4%.
+ Thăm khám toàn diện ở bìu có thể thấy tăng kích thước của bìu, sờ
thấy u trong bìu, đau, rắn. Đặc biệt sự phát triển UTTH trên những người
THKXB được phát hiện bởi triệu chứng đau bụng hoặc đau hố chậu. Khám
hai bên để so sánh và phát hiện hạch di căn (hạch bẹn, hạch thượng đòn).
Ngoài ra có thể gặp một số triệu chứng tiết niệu sau:
+ Triệu chứng tắc nghẽn niệu quản trên do di căn hạch: Hạch vùng
cuống thận di căn gây tắc nghẽn niệu quản trên, gây ứ nước và giãn đài bể
thận, nhất là u ở THKXB phát hiện muôn để lâu có trường hợp u to nằm đúc
khuân hình tiểu khung, chèn ép bàng quang niệu quản làm bệnh nhân bí đái
mới đến viện khám [1],[39]. Ngoài ra hạch còn có thể gây chèn ép thần kinh
vùng động mạch chủ gây ra nững rối loạn cơ năng của dạ dày, ruột [8].
+ Triệu chứng di căn sau phúc mạc vào hạch bạch huyết gây đau lưng,
di căn phổi gây ho và khó thở, dấu hiệu này chiếm khoảng 5%-10%. Theo
Lawrencer, UTTH ban đầu thường được chẩn đoán là viêm mào tinh hoàn
dẫn tới hậu quả phát hiện bệnh muộn từ vài tuần đến 9 tháng, thậm chí lâu
hơn với khoảng 10% bệnh nhân xuất hiện triêu chứng di căn khi khám lần
đầu, cho đến 25% bệnh nhân có bằng chứng di căn đã được phát hiện [41].