Nghiên cứu hình thái động mạch vành trên chụp mạch số hóa xóa nền ở bệnh nhân tổn thương động mạch vành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THƠ

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN
CHỤP MẠCH SỐ HÓA XÓA NỀN Ở BỆNH NHÂN TỔN
THƢƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
Chuyên ngành : Giải phẫu người
Mã số

: 60720102

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Ngô Xuân Khoa
2. TS. Đỗ Hoàng Dương

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận
được sự giúp đỡ của nhiều các Quý Thầy, Cô, các đồng nghiệp và các tập thể.
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn đến Ban Giám hiệu,
Phòng Đào tạo Sau đại học, BM Giải phẫu người - Trường Đại học Y Hà Nội
đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cám ơn PGS.TS. Trần Sinh Vƣơng, các thầy cô

trong Bộ Giải phẫu người - Trường Đại học Y Hà Nôi, các thầy trong hội
đồng đã chỉ bảo đóng góp những ý kiến quí báu giúp tôi hoàn thành luận văn
này và trưởng thành hơn con đường nghiên cứu khoa học.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Ngô Xuân Khoa,
TS. Đỗ Hoàng Dƣơng- người thầy đã hết lòng dạy bảo, dìu dắt, giúp đỡ và
hướng dẫn tôi trong học tập, nghiên cứu, cũng như tạo mọi điều kiện giúp đỡ
tôi trong cuộc sống và công việc.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sĩ Trung tâm Can thiệp Tim
mạch đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu và các đồng nghiệp Bộ môn
Giải Phẫu người - trường Đại học Y Dược Thái Bình đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong thời gian học tập.
Tôi vô cùng biết ơn người thân trong gia đình, các bạn bè thân thiết, các
đồng nghiệp đã luôn chia sẻ, động viên, giúp đỡ và đồng hành cùng tôi trong
cuộc sống, trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này.
Hà Nội, ngày 03 tháng 10 năm 2019
Tác giả

Nguyễn Thị Thơ


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Thơ, học viên Cao học khóa 26 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Giải phẫu người, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
Thầy: PGS.TS. Ngô Xuân Khoa và TS. Đỗ Hoàng Dương

2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 03 tháng 10 năm 2019
Ngƣời viết cam đoan

Nguyễn Thị Thơ


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

ĐM

Động mạch

DSA

Chụp mạch số hóa xóa nền (Digital subtraction

angiography)

ĐMC

Động mạch chủ

ĐMV

Động mạch vành

LAD

Động mạch vành trái (Left anterior desceding)

LCx

Động mạch mũ (Left circumflex artery)

LM

Thân chung ĐM vành trái

M

Nhánh bờ nhọn

NC

Nghiên cứu

PCA

Chụp động mạch vành qua da

PCI

Can thiệp động mạch vành qua da

PDA

Động mạch gian thất sau ( posterior descending artery)

OM

Nhánh bờ tù

RCA

Động mạch vành phải (Right Cornary Artery)

TB

Trung bình

THBH

Tuần hoàn bàng hệ

THBHMV

Tuần hoàn bàng hệ động mạch vành


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3
1.1. Giải phẫu động mạch vành..................................................................... 3
1.1.1. Quan điểm về sự phân chia ĐMV ........................................................ 3
1.1.2. Nguyên ủy động mạch vành.................................................................. 4
1.1.3. Phân chia ĐMV theo các nhà lâm sàng tim mạch và ngoại khoa....... 7
1.1.4. Vòng nối động mạch vành .................................................................... 8
1.1.5. Sự ưu thế của ĐMV ............................................................................... 9
1.2. Kỹ thuật can thiệp mạch vành qua da .................................................. 10
1.2.1. Đậm độ thuốc cản quang trong lòng mạch......................................... 10
1.2.2. Hướng quan sát các nhánh mạch ........................................................ 10
1.3. Tổn thương ba thân ĐMV .................................................................... 15
1.3.1. Định nghĩa ............................................................................................ 15
1.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương ba thân mạch vành qua chụp mạch
vành qua da .......................................................................................... 15
1.3.3. Vị trí tổn thương trên các thân ĐMV.................................................. 16
1.4. Tuần hoàn bàng hệ ............................................................................... 17
1.4.1. Sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ ................................................... 18
1.4.2. Điều kiện để phát triển THBHMV ..................................................... 18
1.4.3. Sự tạo mạch và sự phát triển mạch ..................................................... 19
1.5. Đặc điểm hình thái THBHMV ............................................................. 22
1.5.1. Các đường THBHMV thường gặp khi bị tắc động mạch gian
thất trước............................................................................................. 22
1.5.2. Các đường THBHMV thường gặp khi tắc động mạch mũ ............... 23
1.5.3. Các đường THBHMV khi tắc động mạch vành phải ........................ 23

1.6. Đánh giá phân số tống máu thất trái trên siêu âm 2D bằng phương pháp
Simpson ................................................................................................. 24
1.7. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về bệnh tổn thương ba thân
động mạch vành .................................................................................... 25
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 27
2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu ......................................................................... 27
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .......................................................... 27
2.1.3. Phương tiện nghiên cứu ....................................................................... 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 27
2.2.2. Quá trình thực hiện kỹ thuật ................................................................ 28
2.2.3. Xử lý số liệu ......................................................................................... 31
2.2.4. Biện pháp khống chế sai số ................................................................. 32
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................ 32
2.4. Sơ đồ nghiên cứu.................................................................................. 33
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 34
3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu ............................................... 34
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo giới............................................................. 34
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi............................................................. 34
3.2. Đặc điểm giải phẫu ĐMV của BN tổn thương 3 thân ......................... 35
3.2.1. Khả năng hiện ảnh các đoạn ĐMV phải............................................. 35
3.2.2. Khả năng hiện ảnh các đoạn của ĐMV trái ....................................... 35
3.2.3. Chiều dài các đoạn của ĐMV phải ..................................................... 36
3.2.4. Chiều dài các đoạn ĐMV trái.............................................................. 36
3.2.5. Đường kính các đoạn ĐMV theo tuổi ................................................ 37
3.2.6. Khả năng hiện ảnh của các nhánh chéo, nhánh bờ tù ........................ 38
3.2.7. Đường kính các nhánh chéo,nhánh bờ tù ........................................... 39

3.2.8. Góc tách các nhánh chéo, nhánh bờ tù so với nhánh mạch chính .... 40
3.2.9. Góc tách giữa các nhánh của ĐM vành trái ....................................... 41


3.3. Đặc điểm THBH ở những BN nghiên cứu........................................... 42
3.3.1. Vị trí tổn thương động mạch vành của 2 nhóm nghiên cứu .............. 42
3.3.2. Phân bố mức độ THBHMV ở mẫu nghiên cứu ................................. 43
3.3.3. Phân bố bệnh nhân có THBHMV theo từng động mạch vành
thủ phạm ............................................................................................. 44
3.3.4. Các kiểu THBHĐMV khi động mạch thủ phạm là động mạch gian
thất trước .............................................................................................. 45
3.3.5. Kiểu THBHĐMV khi ĐM thủ phạm là động mạch mũ ................... 46
3.3.6. Kiểu THBHĐMV khi động mạch thủ phạm là động mạch vành phải 46
3.4. Mối quan hệ giữa mức THBH ĐMV và chức năng tâm thu thất trái .. 47
3.4.1. Chức năng thất trái trung bình của 2 nhóm ........................................ 47
Chƣơng 4: BÀN LUẬN.............................................................................. 49
4.1. Đặc điểm chung về nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................................ 49
4.2. Đặc điểm giải phẫu ĐMV .................................................................... 50
4.2.1. Khả năng hiện ảnh các đoạn, các nhánh động mạch vành ................ 50
4.2.2. Khả năng hiện ảnh các đoạn, các nhánh ĐMV trái ........................... 53
4.2.3. Đường kính các đoạn ĐMV ................................................................ 56
4.2.4. Góc tách của các nhánh mạch ............................................................. 56
4.3. Đặc điểm THBH ở BN nghiên cứu ...................................................... 59
4.3.1. Vị trí tổn thương động mạch vành ...................................................... 59
4.3.2. Phân bố mức độ tuần hoàn bàng hệ BN nghiên cứu ......................... 60
4.3.3. Về đặc điểm hình thái tuần hoàn bàng hệ động mạch vành .............. 60
4.3.4. Chức năng thất trái ............................................................................... 65
KẾT LUẬN ............................................................................................... 66
KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi...................................... 34
Bảng 3.2. Khả năng hiện ảnh các đoạn ĐMV phải ...................................... 35
Bảng 3.3. Tỷ lệ hiện ảnh các đoạn và nhánh phân giác ĐMV trái .............. 35
Bảng 3.4. Chiều dài các đoạn của ĐMV phải .............................................. 36
Bảng 3.5. Chiều dài các đoạn ĐMV trái ...................................................... 36
Bảng 3.6. Đường kính các đoạn ĐMV theo tuổi.......................................... 37
Bảng 3.7. Tỷ lệ hiện ảnh của các nhánh....................................................... 38
Bảng 3.8. Đường kính các nhánh chéo, nhánh bờ tù.................................... 39
Bảng 3.9. Góc tách các nhánh chéo, nhánh bờ tù ........................................ 40
Bảng 3.10. Góc tách giữa các nhánh của ĐMV trái ..................................... 41
Bảng 3.11. Vị trí tổn thương động mạch vành ............................................. 42
Bảng 3.12. Phân bố mức độ THBH mạch vành theo ĐMV thủ phạm ......... 44
Bảng 3.13. Chức năng tâm thu thất trái trung bình ...................................... 47
Bảng 3.14. Đặc điểm phân suất tống máu thất trái của 2 nhóm nghiên cứu 48
Bảng 3.15. Phân suất tống máu thất trái < 50 % của 2 nhóm....................... 48
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ gặp các kiểu THBHMV của chúng tôi với nghiên
cứu của David C và cộng sự......................................................... 64


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ đối tượng nghiên cứu theo giới tính ................................ 34
Biểu đồ 3.2. Phân bố mức độ tuần hoàn bàng hệ ......................................... 43
Biểu đồ 3.3. Biểu diễn kiểu THBHMV khi ĐM thủ phạm là ĐM gian thất trước ... 45
Biểu đồ 3.4. Biểu diễn kiểu THBHMV khi tắc ĐMM ................................. 46
Biểu đồ 3.5. Biểu diễn kiểu THBHMV khi động mạch vành thủ phạm là

ĐMV phải .................................................................................... 46


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các nhánh ĐMV ............................................................................ 7
Hình 1.2. Sơ đồ vòng nối ĐMV ..................................................................... 9
Hình 1.3. Mô phỏng tư thế chụp .................................................................. 11
Hình 1.4. Hướng hiện ảnh rõ nhất của đoạn thân chung và các nhánh ........ 12
Hình 1.5. Tư thế quan sát ĐM gian thất trước ............................................. 12
Hình 1.6. Tư thế quan sát ĐM mũ LAD-động mạch gian thất trước, S-nhánh
vách, D1, D2-nhánh chéo 1,2 LCx-động mạch mũ OM1, OM2
nhánh bờ tù 1,2 ............................................................................ 13
Hình 1.7. Tư thế quan sát ĐMV phải CB-nhánh nón, SANA-nhánh nút
xoang, PDA-nhánh gian thấtsau, AVNA-nhánh nút nhĩ thất,
M1,M2-nhánh bờ 1 ...................................................................... 14
Hình 1.8. Tư thế quan sát đoạn gần ĐMV phải CB-nhánh nón, SANA-nhánh
nút xoang, PDA-nhánh gian thất sau, AVNA-nhánh nút nhĩ thất,
M1,M2-nhánh bờ 1 và 2............................................................... 14
Hình 1.9. Các đường THBHMV khi bị tắc động mạch gian thất trước........ 22
Hình 1.10. Các đường THBHMV khi tắc động mạch mũ ............................ 23
Hình 1.11. Các đường THBHMV khi tắc động mạch vành phải ................. 23
Hình 1.12. Hình ảnh siêu âm tim ................................................................. 25
Hình 3.1. Góc giữa LCx – OM .................................................................... 41
Hình 3.2. Góc giữa thân chung và các nhánh............................................... 42
Hình 3.3. THBHMV kiểu F ........................................................................ 45
Hình 3.4. THBHMV kiểu A ........................................................................ 47
Hình 4.1. Khả năng hiện ảnh ĐMV phải ..................................................... 51


Hình 4.2. BN có hiện ảnh thân chung .......................................................... 54

Hình 4.3. BN không hiện ảnh thân chung .................................................... 54
Hinh 4.4. Góc chia nhánh LAD/diagona ...................................................... 57
Hình 4.5. BN có nhánh phân giác ................................................................ 58
Hình 4.6. Các đường THBH khi tắc động mạch gian thất trước .................. 61
Hình 4.7. Các đường THBHMV khi tắc động mạch vành phải ................... 62
Hình 4.8. Các đường THBHMV khi tắc ĐM mũ ......................................... 63


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý động mạch vành nói chung, đặc biệt bệnh tổn thương ba thân
mạch vành là nguyên nhân gây tử vong phổ biến và là thách thức lớn cho các
nhà can thiệp mạch. Dù có nhiều phương pháp điều trị hữu hiệu nhưng tử
vong do bệnh tim mạch vẫn còn cao, chiếm 34,2% số tử vong chung trên toàn
thế giới mỗi năm [1]. Các nhà nghiên cứu dự báo đến năm 2030 con số sẽ là
hơn 23,6 triệu người và bệnh lý tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong
trên toàn thế giới [2], [3].
Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương cả ba thân động mạch vành ngày càng cao,
chiếm trên 40% tổn thương động mạch vành [4]. Bệnh có biểu hiện lâm sàng
và cận lâm sàng đa dạng ở các mức độ khác nhau. Theo suy luận thông thường,
khi tổn thương 3 thân động mạch vành thì tưới máu mô cơ tim giảm, biến đổi
cấu trúc mô cơ tim, làm giảm sức co bóp tâm thất dẫn đến suy tim, biểu hiện
trên siêu âm tim với chỉ số EF < 50%. Trên thực tế, khoảng 1/3 số bệnh nhân bị
tổn thương 3 thân động mạch vành không có bất thường cả về lâm sàng, điện
tâm đồ và siêu âm tim (chức năng thất trái bình thường, EF > 50%).
Sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ (THBH) như là nguồn cung cấp máu
thay thế cho động mạch vành chi phối vùng cơ tim đó bị mất hoặc giảm chức
năng cấp máu, tuần hoàn bàng hệ cũng là một phản ứng thích nghi với sự
thiếu máu cơ tim cấp hoặc mạn tính và có vai trò như là một ống thông bắc

cầu qua đoạn mạch vành bị hẹp [5], [6], [7]. Sự có mặt của THBH sẽ bảo vệ
và bảo tồn cơ tim khỏi những cơn thiếu máu, làm giảm diện tích ổ nhồi máu,
tăng cường sự co bóp tồn dư của cơ tim, giúp bảo tồn chức năng thất trái, làm
giảm các triệu chứng lâm sàng và giảm các biến cố tim mạch: tử vong, tái
nhập viện do nguyên nhân tim mạch, tái nhồi máu cơ tim, tái can thiệp động
mạch vành… [8], [9], [10], [11].


2

Có một câu hỏi được đặt ra là: Trong những trường hợp tổn thương 3
thân động mạch vành với chức năng thất trái không giảm thì giải phẫu động
mạch vành có gì biến đổi về số lượng nhánh mạch vành cũng như sự xuất
hiện tuần hoàn bàng hệ. Trên thế giới và ở Việt Nam đã có nhiều báo cáo giải
phẫu động mạch vành thông qua hình ảnh chụp mạch qua da, nhưng chúng tôi
chưa tìm thấy nghiên cứu nào về giải phẫu động mạch vành ở những bệnh
nhân tổn thương 3 thân động mạch vành.
Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hình thái
động mạch vành trên chụp mạch số hóa xóa nền ở bệnh nhân tổn thương
động mạch vành” nhằm các mục tiêu:
1.

Xác định tỷ lệ hiện ảnh và kích thước của các nhánh mạch vành ở
bệnh nhân tổn thương 3 thân động mạch vành.

2.

Xác định tuần hoàn bàng hệ động mạch vành ở những bệnh nhân trên.

3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu động mạch vành
Nhìn chung hệ động mạch vành đã được nghiên cứu từ rất sớm, nổi bật là
mô tả của Galen (129-199 sau công nguyên), Aristoles (384-322 trước công
nguyên) [12]. Tuy vậy các mô tả của các tác giả vẫn mang tính trực giác và trí
tưởng tượng do đó kết quả nghiên cứu còn nhiều hạn chế [13].
Vesalius, Dryander thế kỷ 16 nghiên cứu và mô tả khá chi tiết về hệ
thống động mạch vành nuôi dưỡng cho tim, và là người đầu tiên sử dụng
thuật ngữ động mạch vành (coronary artery). Trên nền tảng đó, nhiều nhà
khoa học tiếp tục nghiên cứu, tìm hiểu sâu hơn về hệ động mạch vành. Kể từ
năm 1960 đến nay, với sự phát triển của hệ thống máy chụp mạch, hình ảnh
động mạch vành ngày càng được mô tả chi tiết hơn.
1.1.1. Quan điểm về sự phân chia ĐMV
Hiện tại có rất nhiều tác giả trong nước và nước ngoài nghiên cứu về
ĐM vành ở nhiều chuyên ngành khác nhau, do đó có nhiều quan niệm phân
chia hệ ĐM vành. Phần lớn các tác giả đều phân chia hệ ĐMV gồm hai ĐM là
các nhánh bên đầu tiên của ĐM chủ, xuất phát từ mặt trước và chạy theo hai
phía phải và trái của tim, gọi là ĐM vành phải và ĐM vành trái. Tuy nhiên
ĐM vành trái chỉ là một thân rất ngắn, sớm chia thành hai nhánh chính chạy
theo mặt trước và mặt sau của tim nên một vài tác giả coi hai nhánh này như
hai ĐM vành, cộng thêm ĐM vành phải là ba ĐM vành [14]: ĐM vành phải,
ĐM gian thất trước và ĐM mũ vì:
+ ĐM gian thất trước và ĐM mũ thường có đường kính tương đối lớn
xấp xỉ bằng đường kính ĐM vành phải.


4

+ Mỗi ĐM này cấp máu cho một vùng riêng biệt của cơ tim, do đó chức
năng của ba ĐM này là như nhau [15].
+ Một số ít trường hợp (khoảng 1

) cả ba ĐM này đều xuất phát trực

tiếp từ ĐM chủ bởi ba lỗ riêng biệt [16], [17].
Các nhà phẫu thuật tim mạch [18] thường phân chia hệ ĐM vành
thành bốn nhánh là ĐM vành phải, ĐM mũ, ĐM gian thất trước, ĐM gian
thất sau. Vì đây là bốn mạch có đường kính lớn, khi tổn thương tắc đều
rất nguy hiểm [19], [20].
1.1.2. Nguyên ủy động mạch vành
Các ĐMV là các nhánh bên đầu tiên của ĐMC, được tách từ xoang ĐM
chủ, ngay dưới mặt phẳng nền giữa xoang ĐM chủ và ĐM chủ lên, mặt phẳng
này nghiêng ra sau một góc 300 so với van ĐM phổi. Trong khi đó mặt phẳng
qua phần nền của từng van động mạch chủ lại hợp với nhau một góc 110 và hơi
xoắn vặn [21], [22]. Với đặc điểm này, ĐMV phải có nguyên ủy ở trước, bên
phải ĐM phổi, ĐMV trái ở sau, hơi lệch sang trái so với ĐM phổi [23], [24]. Vị
trí các lỗ ĐMV đã gây bất lợi trong phẫu thuật tim hở, vì trong tư thế bệnh nhân
nằm ngửa thì không khí dễ lọt vào ĐMV phải, còn các mảng máu đông hay
mảnh xơ vữa lại hay lọt và ĐMV trái.
a. Thân chung ĐMV trái (LM)
Xuất phát từ xoang vành trái chạy giữa vị trí của tiểu nhĩ trái và thân ĐM
phổi. Thân chung ĐMV trái đi khoảng 1-25 mm thì chia ra 2 nhánh là nhánh
động mạch gian thất trước (LAD)và nhánh động mạch mũ (LCx). Nghiên cứu
của Kalpana (2003) khoảng 40% dân số có nhánh phân giác là nhánh xuất phát
ở giữa chỗ chia nhánh của ĐMV trái. Các nhánh này cấp máu cho một vùng cơ
tim rộng lớn, bao gồm hầu hết cơ thất trái, vách gian thất phần cơ và cơ nhú
của van hai lá, cũng như cho ra các nhánh cấp máu cho nhĩ trái và khoảng gần

5

50

các trường hợp cấp máu cho nút xoang. Trong một phần tư các trường

hợp thì thân chung ĐMV trái cho ra thêm một nhánh phân giác và một số
trường hợp hiếm gặp là cho ra hai nhánh phân giác.
Góc xuất phát của thân chung ĐMV trái: là góc tạo thành giữa ĐM chủ và
lỗ vành, góc này có thể nhọn, vuông hoặc tù.
Hướng đi của thân chung ĐMV trái: có thể là hướng thẳng hoặc
hướng gấp góc.
Góc tạo giữa đoạn xa của thân chung và đoạn gần của ĐM mũ có thể là
nhọn, vuông hoặc tù. Trong can thiệp, góc này được cho là có ảnh hưởng đến
khả năng tiếp cận với ĐM mũ và ĐM gian thất trước. Góc giữa động mạch
gian thất trước và ĐM mũ, góc này có thể là nhọn, vuông hoặc tù, liên quan
đến khả năng tắc nhánh bên khi đặt stent nhánh chính.
Đoạn thân chung ĐM vành trái được coi là ngắn khi chiều dài nhỏ hơn 8
mm và dài khi lớn hơn 15 mm, còn đường kính thân chung được gọi là lớn
khi > 3,5 mm.
* Động mạch gian thất trƣớc (LAD): còn gọi là nhánh xuống trước trái, đi
trước động mạch phổi, sau đó nó đi giữa động mạch phổi và nhĩ trái đến rãnh
gian thất trước. Khoảng 78% bệnh nhân, động mạch gian thất trước chạy dài
đến tận mỏm tim, nó cấp máu nuôi dưỡng cho 45-55% của thất trái gồm thành
trước bên, mỏm và vách gian thất [25].
- Động mạch gian thất trước cho các nhánh vách và nhánh chéo:
+ Nhánh vách (septal) nằm vuông góc 900 với bề mặt của tim, chạy
xuyên vào và tưới máu cho vách gian thất.

+ Nhánh chéo (diagonal) chạy dọc theo bề mặt của tim, tưới máu cho
thành bên vách gian thất và nhóm cơ nhú trước bên.


6

* Động mạch mũ (LCx): chạy theo phần bên trái của rãnh vành tới bờ trái rồi
xuống mặt hoành của tim. Động mạch mũ uốn cong theo bờ trái của tim trong
phạm vi rãnh mạch vành, cho 1 hoặc nhiều nhánh bên hoặc những nhánh tận
khi chạy vòng theo mặt sau của tim, góp phần tạo nên cấu trúc của nhánh gian
thất sau (PDA) và động mạch sau bên.
- Động mạch mũ cấp máu cho thành sau bên của thất trái và nhóm cơ nhú
trước bên, nó cũng cung cấp máu cho động mạch xoang nhĩ ở 38% bệnh nhân.
- Động mạch mũ cấp máu cho 15-25% thất trái trong trường hợp động
mạch vành phải ưu thế, và cấp máu cho 40-50% thất trái trong trường hợp động
mạch vành trái ưu thế.
- Động mạch bờ (OM) là nhánh của động mạch mũ, đi dọc theo bờ trái
của tim đến đỉnh tim
b. Động mạch vành phải (RCA):
Xuất phát từ xoang vành phải, trong nửa phải rãnh vành, ở đoạn gần ĐM
chia nhánh vào nhĩ phải là động mạch nút xoang và thất phải là động mạch nón
rồi vòng ra bờ phải của tim đi tới vùng điểm rồi chia thành hai nhánh: ĐM gian
thất sau và động mạch quặt ngược thất trái.
Các nhánh của ĐM vành phải:
 Động mạch nút xoang: thường là nhánh thứ 2 của ĐMV phải, đi ra
phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành sau giữa của tâm nhĩ phải
để cấp máu cho nút xoang và nhĩ phải.
 Động mạch nón: thường xuất phát từ rất gần, đi về phía trước trên
đường ra thất phải.
 Động mạch thất phải: cấp máu cho phía trước thất phải.

 Động mạch nút nhĩ thất: cấp máu cho nút nhĩ thất.


7

 Động mạch gian thất sau: cấp máu cho thành dưới, vách liên thất và
cơ nhú sau giữa của van hai lá.
 Động mạch quặt ngược thất trái: chạy sang phía sau dưới cấp máu
cho thành sau dưới thất trái (25% - 35% thất trái).
1.1.3. Phân chia ĐMV theo các nhà lâm sàng tim mạch và ngoại khoa
Các nhà lâm sàng thường phân chia ĐMV thành các đoạn ngắn, các
nhánh cụ thể để thuận tiện cho mô tả các tổn thương. Hiện tại có rất nhiều
quan điểm phân chia hệ ĐMV khác nhau: các nhà ngoại khoa tim mạch phân
chia hệ ĐMV thành 27 đoạn và nhánh [26], nhóm nghiên cứu tái tưới máu
bằng tạo hình bắc cầu chủ vành đã bổ sung thêm nhánh phân giác và nhánh
ch o 3 [27], nhưng chúng tôi thấy cách phân chia hệ ĐMV thành 15 đoạn và
nhánh của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ – 1975 là hợp lý nhất,phù hợp với mô
tả tổn thương trên phim chụp mạch vành qua da.


Phân chia 15 đoạn và nhánh (Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ-1975)

Hình 1.1. Các nhánh ĐMV [18]


8

Nhánh chính trái hay thân chung (LM), đoạn từ xoang động mạch chủ
trái đến chỗ phân chia ĐM mũ và ĐM gian thất trước, ĐM gian thất trước,
ĐM mũ và ĐMV phải đều được chia thành ba đoạn là các đoạn gần, giữa và

xa. Với động mạch gian thất trước, đoạn gần (P-LAD) được tính từ thân
chung đến nhánh vách đầu tiên, đoạn giữa (M-LAD) nửa trên đoạn từ nhánh
vách 1 đến mỏm tim, đoạn xa (D-LAD) chiếm nửa còn lại. Nhánh chéo 1
(D1) và nhánh chéo 2 (D2), là nhánh tách từ ĐM gian thất trước, chạy sang
trái, hợp với thân một góc nhọn. ĐM mũ, đoạn gần (P-LCx), được tính từ thân
chung đến nhánh bờ tù thứ nhất, đoạn giữa (M-LCx) từ nhánh bờ tù thứ nhất
tới nhánh bờ tù thứ hai, đoạn xa (D-LCx) từ nhánh bờ tù thứ hai đến chỗ kết
thúc nhánh mũ.Nhánh bờ tù 1 (OM1), nhánh bờ tù 2 (OM2) là nhánh tách từ ĐM
mũ đi vào thất trái, các nhánh này hợp với thân mạch chính một góc tù. ĐMV
phải, đoạn gần (P-RCA) được tính từ lỗ nguyên ủy đến nhánh bờ nhọn thứ
nhất, đoạn giữa (M-RCA) từ nhánh bờ nhọn thứ nhất đến nhánh bờ nhọn thứ
ba, đoạn xa (D-RCA) từ nhánh bờ nhọn ba đến vùng điểm. ĐM gian thất sau
(PDA), tách từ ĐMV phải hay trái chạy trong rãnh gian thất sau [16].
1.1.4. Vòng nối động mạch vành
Nhiều tác giả lâm sàng đã quan niệm ĐMV không có nhánh nối thông, nếu
có cũng không đủ nhánh để tạo nên các vòng nối khi ĐMV bị tắc vì vậy các tác
giả cho rằng vòng nối của ĐMV có đặc điểm là các ĐM tận. Tuy nhiên nhiều tác
giả nghiên cứu về vòng nối của ĐMV như Vastesneger, Wood và cộng sự
nghiên cứu trên các tiêu bản ăn mòn và chụp ĐMV cản quang đã chỉ ra sự nối
thông giữa các nhánh của cùng ĐM hoặc ở hai ĐMV khác nhau. Hay theo James
(1974) cũng qua tiêu bản ăn mòn ĐM đã chứng minh sự nối thông giữa hai
ĐMV ở các mức: dưới lá tạng, trong cơ tim hay dưới nội tâm mạc và sự nối
thông xuất hiện ở nhiều vị trí như mỏm tim, mặt trước thất phải, rãnh gian nhĩ,
gian thất hay ở vùng điểm..... Nhưng các tác giả cũng chỉ nêu ra được sự nối


9

thông của ĐMV mà không khẳng định được chức năng của động mạch này khi
bị tắc ĐM vì phương pháp nghiên cứu của các ông đều dựa trên các tiêu bản ăn

mòn do đó không có khẳ năng đánh giá sự biến đổi khi bị tắc.

Hình 1.2. Sơ đồ vòng nối ĐMV (Surgical Anatomy – Skandalakis 2004)
Vòng nối của hệ ĐMV không chỉ bó hẹp trong các nhánh của ĐMV mà
các tác giả Baroldi và Scomazzoni khi tiêm thuốc màu vào ĐMV đã khẳng
định sự nối thông giữa ĐMV với các ĐM màng ngoài tim, trung thất và ĐM
cơ hoành. Nhưng các tác giả này cũng không khẳng định được giá trị của các
vòng nối này đối với việc cấp máu nuôi dưỡng cho tim.
1.1.5. Sự ưu th của ĐMV
- ĐMV phải ưu thế khi nó cho ĐM gian thất sau và nhánh quặt ngược
thất trái, gặp trong 85

trường hợp.

- ĐMV phải cân bằng khi nó cho duy nhất ĐM gian thất sau như là một
nhánh tận của nó.
- ĐM vành trái ưu thế khi ĐM mũ cho cùng một lúc cả ĐM gian thất sau
và các nhánh hoành.


10

1.2. Kỹ thuật can thiệp mạch vành qua da (PCI- Percutaneous Coronary
Intervention)
Chụp mạch vành qua da là một trong các kỹ thuật can thiệp vào ĐMV
được thực hiện khá sớm vào những năm đầu của thế kỷ XX bởi Werner
Forssmann, người đã thực hiện kỹ thuật luồn một ống thông theo đường tĩnh
mạch cánh tay vào trong buồng tâm nhĩ phải trên chính cơ thể của ông năm
1928. Tuy nhiên kỹ thuật can thiệp mạch vành qua da trong giai đoạn này
không được phổ biến vì các biến chứng xảy ra [28].

Năm 1953, Seldinger là người phát triển kỹ thuật chụp mạch qua da
bằng việc đưa một ống dẫn vào động mạch, sau đó tiến hành khảo sát ở cả
hai tâm thất. Tuy nhiên kỹ thuật chụp ĐMV chọn lọc được thực hiện lần
đầu bởi Ross và Cope, năm 1959 [29], [30]. Kỹ thuật được công bố lần đầu
vào năm 1959 bởi Mason Sones [31]. Kỹ thuật được chụp ngược dòng từ
ĐM cánh tay và kỹ thuật không ngừng cải tiến và đã là một trong những kỹ
thuật được sử dụng rộng rãi nhất trong chuyên ngành tim mạch. Kỹ thuật
đã mở ra một kỷ nguyên mới trong khảo sát mạch máu cũng như chẩn đoán
các tổn thương ĐMV thông qua hình ảnh.
Đặc biệt đến nay kỹ thuật này vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng” (Gold
standard) trong khảo sát bệnh lý cũng như giải phẫu động mạch. Tuy nhiên
khả năng nhận định các nhánh mạch còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố.
1.2.1. Đậm độ thuốc cản quang trong lòng mạch
1.2.2. Hướng quan sát các nhánh mạch
Do các nhánh ĐMV có sự phân bố ở các mặt phẳng khác nhau nên để
thể hiện rõ nét từng nhánh ĐM, đồng thời hạn chế tối đa quá trình che khuất
của các nhánh mạch khác thì mỗi ĐMV phải được xoay và quan sát ở các góc
độ khác nhau.


11

A

B

Hình 1.3. Mô phỏng tư th chụp A. Tư th hướng xuống chân, B. Tư th
dưới lên trên [32]
+ Tư thế chếch xuống chân (cranial) khi bóng tăng sáng nằm phía đầu
bệnh nhân và chụp chếch xuống chân bệnh nhân.

+ Tư thế chếch dưới lên trên (caudal) khi bóng tăng sáng ở phía chân
bệnh nhân.
+ Tư thế trước sau (anterior – posterior) khi bóng tăng sáng ở trên, trước
ngực bệnh nhân.
Từ các hướng chụp cơ bản trên, các nhà can thiệp mạch có thể thay đổi
vị trí bóng tăng sáng sao cho trục dọc qua bóng tăng sáng hợp với trục đứng
qua người bệnh tạo nên các góc quan sát thích hợp nhất đối với từng đoạn,
từng nhánh mạch vành trên mỗi bệnh nhân cụ thể. Đối với mỗi góc quay bóng
tăng sáng thì khả năng quan sát các đoạn, các nhánh là khác nhau. Sự điều
chỉnh này đã hạn chế được sự chồng lấn của các nhánh mạch, cũng như giảm
thiểu được các hình ảnh nhiễu.
- Thân chung ĐMV trái
Đối với đoạn thân chung, sau khi bơm thuốc cản quang từ 4-5ml vào
lòng mạch thì hướng quan sát tốt nhất là chếch sang trái 500, chếch xuống
chân 300, ở hướng quan sát này có thể nhận định được chiều dài đoạn thân
chung, đường kính, phân nhánh, và đặc biệt là đánh giá đường đi của đoạn
gần nhánh mũ hay ĐM gian thất trước so với đoạn thân chung [33].


12

Tư thế phải
Hình 1.4. Hướng hiện ảnh rõ nhất của đoạn thân chung và các nhánh [34]
- Hƣớng quan sát động mạch gian thất trƣớc
Với ĐM gian thất trước thì tư thế quan sát tốt nhất ở tư thế chếch sang
phải 200 và xuống chân 300. Trên hướng quan sát này có thể mô tả chính xác
các đoạn giữa, đoạn xa hay các nhánh mạch được tách ra từ ĐM gian thất
trước như nhánh vách, nhánh ch o.

Tư thế phải

Tư thế trái

Hình 1.5. Tư th quan sát ĐM gian thất trước: LAD-động mạch gian thất
trước, S-nhánh vách, D1, D2-nhánh chéo 1,2, LCx-động mạch mũ OM1,
OM2 nhánh bờ tù 1,2 [33]


13



Hƣớng hiện ảnh rõ nhất của ĐM mũ

Tư thế chếch sang phải 200, chếch xuống chân 300 là tư thế tốt nhất để
khảo sát ĐM mũ. Trên tư thế này có thể làm hiện hình các đoạn giữa, đoạn xa
cũng như các nhánh của ĐM mũ nếu có.

Tư thế phải
Hình 1.6. Tư th quan sát ĐM mũ LAD-động mạch gian thất trước, Snhánh vách, D1, D2-nhánh chéo 1,2 LCx-động mạch mũ OM1, OM2
nhánh bờ tù 1,2 [33]


Hƣớng hiện ảnh rõ nhất của ĐMV phải

Với tư thế chếch sang trái 300, chếch sang phải 300, hay ở tư thế chếch
sang trái 600và hướng bóng tăng sáng chếch lên đầu 250 là tư thế quan sát
tốt nhất đối với ĐMV phải. Tư thế bóng tăng sáng chếch sang trái 600 là tư
thế tốt nhất để quan sát vị trí nguyên ủy của ĐMV phải và đánh giá đoạn
gần, đoạn giữa của ĐMV phải. Tư thế trước sau và bóng tăng sáng từ trên

đầu chụp chếch xuống chân 250 để quan sát đoạn xa ĐMV phải và ĐM gian
thất sau. Trên hướng quan sát chếch bóng tăng sáng sang trái 30 0 còn quan
sát được các nhánh của đoạn xa. Tuy nhiên đối với các nhánh ở đoạn gần,
đoạn gữa thì góc quan sát này không thực sự lý tưởng vì các nhánh có hiện
tượng chồng hình ảnh.


14

Tư thế trái chếch300
Hình 1.7. Tư th quan sát ĐMV phải CB-nhánh nón, SANA-nhánh nút
xoang, PDA-nhánh gian thấtsau, AVNA-nhánh nút nhĩ thất, M1,M2nhánh bờ 1 [33]
Để khảo sát đoạn gần và các nhánh của đoạn gần ĐMV phải thì hướng
quan sát tốt nhất là tư thế bóng tăng sáng chếch trái, hợp với trục đứng một
góc từ 300-450. Trên tư thế này đánh giá được khả năng hiện ảnh, đường đi
của các nhánh mạch tách trực tiếp từ đoạn gần ĐMV phải. Tuy nhiên nếu
đánh giá các nhánh của đoạn xa thì đây không phải là hướng quan sát tối ưu.

Tư thế trái
Hình 1.8. Tư th quan sát đoạn gần ĐMV phải CB-nhánh nón, SANAnhánh nút xoang, PDA-nhánh gian thất sau, AVNA-nhánh nút nhĩ thất,
M1,M2-nhánh bờ 1 và 2 [35]