Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng xoang bướm trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ HẰNG

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG XOANG BƢỚM TRÊN
PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY
Chuyên ngành : Giải phẫu người
Mã số

: 60720102

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Ngô Mạnh Hùng
2. TS. Nguyễn Đức Nghĩa

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được luận văn tốt nghiệp này tôi xin được bày tỏ lòng
biết ơn sâu sắc tới:
Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, phòng Quản lý sau đại học
Trường Đại học Y Hà Nội, các thầy cô, anh chị cán bộ Bộ môn Giải phẫu
người- Trường Đại học Y Hà Nội đã dạy bảo, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Ngô Mạnh Hùng và TS.

Nguyễn Đức Nghĩa, những người thầy trực tiếp hướng dẫn, đã dành nhiều
tâm sức, tận tình chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm
luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo cùng tập thể Khoa
phẫu thuật thần kinh II Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Hà Nội đã tạo mọi điều
kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu và làm luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới toàn thể bạn bè, các anh chị em
học viên đồng nghiệp, những người đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập và cũng như quá trình làm luận văn này.
Cuối cùng, con vô cùng biết ơn công sinh thành, nuôi dưỡng, giúp đỡ
của bố mẹ hai bên, cảm ơn chồng và con yêu quý cũng như tất cả mọi người
trong gia đình đã luôn luôn ủng hộ và giúp đỡ con trong suốt sự nghiệp học
tập, cho con hành trang vững chắc trong cuộc sống này.
Hà Nội, ngày

tháng

Trần Thị Hằng

năm 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Thị Hằng, học vi n ớp cao học khóa 26 – Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Giải phẫu người, xin cam đoan:
1. Đây à uận v n o ản thân t i tr c tiếp th c hiện ưới s hướng ẫn c a
TS. Ngô Mạnh Hùng và TS. Nguyễn Đức Nghĩa.
2. Công trình này không trùng lặp với ất

nghi n cứu nào h c đ đư c

c ng ố tại Việt Nam.
3. Các số iệu và th ng tin trong nghi n cứu à hoàn toàn ch nh x c, trung th c
và h ch quan, đ đư c x c nhận và chấp thuận c a c sở n i nghi n cứu.
T i xin hoàn toàn chịu tr ch nhiệm trước ph p uật v nh ng cam ết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019

Ngƣời làm luận văn

Trần Thị Hằng


CHỮ VIẾT TẮT DÙNG TRONG ĐỀ TÀI

CLVT

: Cắt lớp vi tính

ĐM

: Động mạch

KH

: Khí hóa

MR

: Mở rộng

TB

: Trung bình

TK

: Thần kinh

TM

: Tĩnh mạch


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1 S hình thành và phát triển c a xoang ướm .......................................... 3
1.2 Đặc điểm hình thái và một số

ch thước c a xoang ướm .................... 4

1.2.1 Phân loại xoang ướm ....................................................................... 5
1.2.2 Lỗ xoang ướm .................................................................................. 9
1.2.3. V ch gian c c xoang ướm............................................................. 10
1.2.4 Một số

ch thước quan trọng c a xoang ướm .............................. 12

1.3 Liên quan c a xoang ướm với các cấu trúc k cận .............................. 12
1.3.1. Thành trước ..................................................................................... 13
1.3.2 Thành trên hay trần xoang ............................................................... 14
1.3.3 Thành sau ......................................................................................... 15
1.3.4 Thành ưới ....................................................................................... 15
1.3.5. Thành ngoài hay thành bên ............................................................. 16
1.4. Các kỹ thuật nghiên cứu xoang ướm .................................................. 20
1.4.1 Kĩ thuật phẫu tích trên xác ............................................................... 20
1.4.2 Kĩ thuật qua nội soi xoang ướm..................................................... 20
1.4.3. Kĩ thuật X-Quang............................................................................ 21
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 23
2.1. Đối tư ng nghiên cứu ........................................................................... 23
2.1.1. Tiêu chuẩn l a chọn bệnh nhân ...................................................... 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 23
2.1.3. Phư ng tiện nghiên cứu .................. Error! Bookmark not defined.
2.2. Phư ng ph p nghi n cứu ...................................................................... 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 23


2.2.2. Phư ng ph p chọn mẫu .................................................................. 23
2.2.3. Cỡ mẫu ............................................................................................ 24
2.2.4. Phư ng tiện nghiên cứu .................................................................. 24
2.2.5. Quá trình th c hiện kỹ thuật ........................................................... 24
2.2.6. Thiết lập các biến số nghiên cứu .................................................... 25
2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu ............................................................... 33
2.2.8. Biện pháp khống chế sai số............................................................. 33
2.2.9. Vấn đ đạo đức trong nghiên cứu ................................................... 33

2.2.10. S đồ nghiên cứu .......................................................................... 34
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 35
3.1 Một số đặc điểm chung c a mẫu nghiên cứu ........................................ 35
3.2. Đặc điểm hình th i và

ch thước xoang ướm .................................... 35

3.2.1. Đặc điểm khí hóa và phân loại xoang ướm .................................. 35
3.2.2 Đặc điểm lỗ xoang ướm................................................................. 40
3.2.3. Đặc điểm hình thái các vách c a xoang ướm ............................... 41
3.2.4. Các chỉ số

ch thước xoang ướm ................................................ 45

3.3. Đặc điểm liên quan c a xoang ướm với các cấu trúc cận bên ............ 45
3.3.1. Đặc điểm liên quan với ĐM cảnh trong ......................................... 45
3.3.2. Liên quan với TK thị giác ............................................................... 47
3.3.3. Liên quan với TK V2 và TK Vidian ............................................... 48
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 52
4.1. Đặc điểm chung c a nhóm nghiên cứu ................................................. 52
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ........................................................... 52
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới........................................................... 52
4.2. Đặc điểm hình th i và

ch thước xoang ướm .................................... 53

4.2.1. Đặc điểm khí hóa và phân loại xoang ướm .................................. 53
4.2.2. Đặc điểm lỗ xoang ướm................................................................ 60

4.2.3. Đặc điểm hình th i v ch gian c c xoang ướm .............................. 62
4.2.4. Các chỉ số

ch thước c a xoang ướm .......................................... 67

4.3. Đặc điểm liên quan c a xoang ướm với các cấu trúc cận bên ............ 69
4.3.1 Đặc điểm liên quan c a xoang ướm với động mạch cảnh trong ... 69
4.3.2. Đặc điểm liên quan c a xoang ướm với ống TK thị giác ............. 71
4.3.3 Đặc điểm liên quan c a xoang ướm với ống TKV2 và ống TK
Vidian .......................................................................................... 73
KẾT LUẬN .................................................................................................... 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung v mẫu nghiên cứu ................................... 35
Bảng 3.2. Phân loại h hóa xoang ướm ....................................................... 35
Bảng 3.3. Các dạng khí hóa mở rộng c a xoang ướm .................................. 36
Bảng 3.4. Khí hóa mở rộng dốc n n ............................................................... 37
Bảng 3.5. Các dạng xoang ướm kết h p ....................................................... 39
Bảng 3.6. Số ư ng c a lỗ xoang ướm .......................................................... 40
Bảng 3.7. Vị trí c a lỗ xoang ướm ................................................................ 40
Bảng 3.8. Đặc điểm vách gian các xoang ....................................................... 41
Bảng 3.9. Đặc điểm hướng bám c a vách gian các xoang ướm ................... 42
Bảng 3.10. Số loại vách bám với các cấu trúc cận
Bảng 3.11. Các chỉ số

n xoang ướm ............. 44

ch thước xoang ướm .............................................. 45

Bảng 3.12. Độ lồi ống ĐM cảnh trong vào xoang ướm................................ 45
Bảng 3.13. Ph i trần c a ĐM cảnh trong vào lòng xoang ướm ................... 46
Bảng 3.14. Liên quan gi a ph i trần và độ lồi ĐM cảnh trong ...................... 46
Bảng 3.15. Lồi ống TK thị gi c vào xoang ướm .......................................... 47
Bảng 3.16. Đặc điểm v s ph i trần c a TK thị gi c vào xoang ướm ........ 47
Bảng 3.17. Liên quan gi a khí hóa MR cánh nhỏ với độ lồi ống TK thị giác...... 48
Bảng 3.18. Độ lồi ống TK V2 vào xoang ướm ............................................. 48
Bảng 3.19. Đặc điểm v s ph i trần TK V2 vào xoang ướm ..................... 49
Bảng 3.20. Liên quan gi a khí hóa MR ngách bên với độ lồi TKV2 ............. 49
Bảng 3.21. Lồi ống TK Vidian so với xoang ướm ....................................... 50
Bảng 3.22. Đặc điểm v s ph i trần TK Vi ian vào xoang ướm ............... 50
Bảng 3.23. Liên quan gi a khí hóa MR ngách bên với độ lồi TKVidian....... 51
Bảng 4.1. So sánh v các loại mức độ khí hóa MR ngách bên ....................... 57
Bảng 4.2. So sánh các chỉ số

ch thước xoang ướm với các tác giả ........... 68

Bảng 4.3. So sánh liên quan c a ĐM cảnh trong vào xoang ướm với các tác giả . 70
Bảng 4.4. So sánh liên quan c a TK thị gi c vào xoang ướm ...................... 72


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Khí hóa MR ngách bên ............................................................... 37
Biểu đồ 3.2. Khí hóa MR cánh nhỏ................................................................. 38
Biểu đồ 3.3. Số ư ng vách phụ ...................................................................... 43
Biểu đồ 3.4. Phân bố vách phụ........................................................................ 43

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Quá trình phát triển c a xoang ướm. ............................................... 4
Hình 1.2 Hình ảnh chụp cắt lớp mặt phẳng vành qua xoang ướm ................. 5
Hình 1.3 Phân loại khí hóa c a xoang ướm .................................................... 6
Hình 1.4. Phân loại khí hóa xoang ướm trên phim CLVT ............................. 6
Hình 1.5. Hình vẽ mô tả các loại khí hóa dốc n n. ........................................... 8
Hình 1.6. Hình vẽ mô tả các loại khí hóa sang bên dạng ngách bên và cánh
nhỏ .................................................................................................... 8
Hình 1.7 Khoảng cách lỗ th ng xoang ướm với gai mũi trước và góc h p với
sàn mũi c a lỗ th ng xoang ướm ................................................. 10
Hình 1.8. S đồ các hình thái c a vách gian các xoang ướm ....................... 11
Hình 1.9: Các loại v ch gian c c xoang xoang ướm trên fiml chụp CT ........... 11
Hình 1.10. Hình thể và cấu trúc i n quan xung quanh xoang ướm ............. 13
Hình 1.11. Thành trước xoang ướm .............................................................. 14
Hình 1.12. Hình ảnh nửa đầu nhìn từ trong .................................................... 15
Hình 1.13. Ống dây thần kinh vidian lồi vào trong òng xoang ướm ................ 16
Hình 1.14. Hình ảnh ĐM cảnh trong lồi vào trong xoang ướm.................... 18
Hình 1.15. Hình ảnh thần kinh thị giác lồi vào trong òng xoang ướm. ....... 19
Hình 1.16. Hình ảnh TK V2 lồi vào trong òng xoang ướm ......................... 20
Hình 1.17. Hình ảnh máy chụp vi tính ........................................................... 21
Hình 1.18. Hình ảnh c c tư thế lát cắt ............................................................. 22
Hình 3.1. Loại xoang ướm quan sát trên mặt phẳng đứng dọc. .................... 36
Hình 3.2. Khí hóa mở rộng cánh nhỏ hoàn toàn cả hai bên (mũi t n trắng)... 38
Hình 4.1 Hình ảnh CT lát cắt đứng dọc c a một số đối tư ng trong nghiên
cứu thể hiện dạng khí hóa MR dốc n n: ........................................ 56
Hình 4.2. Hình ảnh CT lát cắt đứng ngang c a một số đối tư ng trong nghiên
cứu thể hiện s khí hóa MR ngách bên. ......................................... 57


Hình 4.3 Hình CT lát cắt đứng ngang thể hiện khí hóa MR cánh nhỏ ........... 58

Hình 4.4. Hình ảnh CT lát cắt nằm ngang c a 1 đối tư ng có khí hóa mở rộng
kiểu õm trước cả 2 bên ................................................................. 59
Hình 4.5. Không quan s t đư c lỗ xoang ướm bên trái ................................ 61
Hình 4.6. Hình ảnh v ch ng n chia nh nh ...................................................... 63
Hình 4.7. Chi u hướng v ch ng n tr n mặt cắt nằm ngang ............................ 64
Hình 4.8. Hình ảnh chụp CLVT thể hiện vị trí bám c a vách gian xoang, vách
phụ lên các cấu trúc ........................................................................ 67
Hình 4.9. Lồi ĐM cảnh trong và s ph i trần c a ĐM cảnh trong vào trong
xoang ướm.................................................................................... 71
Hình 4.10. Hình ảnh CLVT mặt phẳng đứng ngang biểu hiện lồi ống TK thị
gi c và ph i trần c a TK thị giác ................................................... 73


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Giải phẫu v xoang ướm ngày nay vẫn đang đư c quan tâm bởi s đa
dạng, có nhi u biến thể v hình thái và mối liên quan c a xoang ướm dẫn
đến nh ng hó h n trong chẩn đo n và đi u trị nh ng bệnh ý mũi xoang và
phẫu thuật qua xoang ướm đi u trị các khối u vùng n n sọ[1],[2],[3],[4].
Theo s phát triển c a y học thế giới, tại Việt Nam hiện nay các kỹ
thuật mổ u vùng tuyến yên, sàn sọ hoặc các bệnh lý c a xoang ướm bằng
phư ng ph p nội soi qua xoang ướm đang đư c nghiên cứu và tiến hành
ngày càng phổ biến. Đi u này khiến việc x c định các mốc giải phẫu c a
xoang ướm cũng như nh ng đặc điểm liên quan c a các cấu trúc cận bên
xoang trở nên quan trọng, nhằm giúp các phẫu thuật viên có bản đồ giải phẫu
trước mổ, từ đó

a chọn đường mổ thích h p, hạn chế tối đa c c iến chứng

trong và sau mổ.

Để phục vụ cho nhu cầu lâm sàng trong chẩn đo n đi u trị đặc biệt là
trong các phẫu thuật vùng hố yên, sàn sọ qua xoang ướm trên thế giới đ có
nhi u công trình nghiên cứu khảo sát v nh ng biến thể giải phẫu c a xoang
ướm và s tư ng quan c a xoang với các cấu trúc cận

n đặc biệt là tỷ lệ

lồi và ph i trần c a động mạch cảnh trong và thần kinh thị vào lòng xoang
ướm [1],[2],[8],[9],[10].
Tại Việt Nam trong khoảng thời gian gần đây, c c đ tài nghiên cứu đ
đư c tiến hành tr n x c người, cũng như thống

s

ộ v đặc điểm xoang

ướm trên nội soi và cắt lớp vi tính [3],[5],[11],[12]. Tuy nhiên vẫn cần thêm
nghiên cứu v hình thái giải phẫu và s liên quan với các cấu trúc thần kinh,
mạch máu lân cận c a xoang bướm.


2
Xuất phát từ nh ng nhu cầu th c tế trên, cần có nghiên cứu đầy đ h n
v đặc điểm hình thái và liên quan c a xoang ướm. Do đó chúng t i tiến
hành đ tài: “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng xoang bướm trên phim chụp
cắt lớp vi tính đa dãy” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ hình thái và kích thước của xoang bướm.
2. Mô tả liên quan của xoang bướm với các thành phần cận bên.

3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sự hình thành và phát triển của xoang bƣớm
Xoang ướm có nguồn gốc và phát triển rất khác biệt so với các xoang
cạnh mũi h c. Đây à xoang duy nhất không phát sinh từ nh ng nụ mầm ở
v ch mũi xoang trong thời kì bào thai, không khởi phát từ tế bào tạo khí
nguyên thuỷ như c c xoang h c mà hình thành thứ phát do s co thắt lại c a
ngách trước ướm [13].
Quá trình phát triển c a xoang ướm diễn ra muộn h n so với các
xoang khác. S hình thành xoang ướm do quá trình xâm chiếm c a niêm
mạc mũi ra ph a sau vào xư ng ướm tạo thành các khoang dạng túi đư c gọi
là khí hóa (pneumatization). Quá trình này bắt đầu từ tháng thứ 3 c a thời kì
bào thai, khi mà màng nhầy c a mũi ph t triển v phía sau c a bao sụn mũi
tạo n n ng ch trước ướm. Đến cuối tháng thứ 3 và đầu tháng thứ 4, ngách
trước ướm đư c hình thành rõ h n ởi s phát triển c a các nếp niêm mạc
mũi và s phát triển v ph a trước trên c a xư ng ướm. Ở tháng thứ 5, tại
thời điểm bắt đầu quá trình sụn hóa ao mũi, các nếp sụn đư c hình thành để
phát triển thành các cuốn mũi. Các nếp sụn này nằm trong các nếp niêm mạc
ao quanh ng ch trước ướm và à c quan s

hai c a xoang ướm. Giai

đoạn tiếp theo trong quá trình phát triển xoang ướm là mô hình cốt hóa
xư ng tr n m hình sụn.
Sau khi sinh, xoang ướm tiếp tục phát triển v ph a ưới và phía sau.
Ban đầu, xoang ướm là một xoang rất nhỏ ở sau ng ch ướm sàng và chỉ
th c s phát triển mạnh khi 3 tuổi. Đến n m 6 tuổi, xoang ướm phát triển
xuống ưới, ra ph a sau đến vùng hố yên và phát triển lấn đến phía sau hố yên

4
tới n m 13 tuổi. Quá trình phát triển mở rộng c a xoang vẫn tiếp tục sau đó,
th ng thường hoàn tất lúc 15 tuổi nhưng vẫn có thể phát triển tiếp đến tuổi
trưởng thành [14],[15],[16],[17].

Hình 1.1 Quá trình phát triển của xoang bướm. [13]
1.2. Đặc điểm hình thái và một số kích thƣớc của xoang bƣớm
C c xoang ướm (sphenoidal sinus) là các hốc khí lớn và h ng đ u có
trong thân xư ng ướm (sphenoid). Mỗi xoang mở vào ng ch ướm-sàng
(sphenoethmoidal recess) thông qua lỗ xoang ướm (ostium of sphenoidal
sinus) ở thành trước c a các xoang với vị trí rất biến đổi.
Hai xoang ướm đư c ng n c ch với nhau bởi vách gian các xoang
ướm (septum of sphenoidal sinuses), một vách lệch so với đường gi a khiến
ch thước và hình dáng c a c c xoang h ng tư ng đư ng. Mỗi xoang
thường đư c chia nhỏ bởi c c

xư ng và v ch phụ, đặc biệt là tại các vùng

sụn nguyên th y, và các vách này có thể lồi vào lòng c a động mạch cảnh
trong. Đ i hi có một xoang ph ở trên xoang còn lại và hiếm khi hai xoang
này thông với nhau.


5

Xoang bướm

Hình 1.2 Hình ảnh chụp cắt

Lỗ mũi sau

lớp mặt phẳng đứng ngang
qua xoang bướm[14]

S khí hóa mở rộng ra c a xoang ướm xung quanh xư ng ướm cũng
rất thay đổi. Đ i hi, một ngách bên có thể mở rộng vào các cánh lớn và cánh
nhỏ hoặc thậm chí là mỏm chân ướm. Xoang ướm cũng có thể xâm lấn
sang phần n n xư ng chẩm và có thể kéo dài tới lỗ lớn. Một xoang sàng sau
(posterior ethmoidal sinus) có thể mở rộng v phía sau trên tới các xoang
ướm để tạo thành tiểu xoang ướm-sàng (sphenoethmoidal cell). Đây ch nh
à c sở để phân loại hình thái c a xoang ướm.
1.2.1. Phân loại xoang bướm
Sau các nghiên cứu v xoang ướm đư c công bố, có nhi u quan điểm
phân loại xoang ướm theo đư c mô tả d a trên s khí hóa c a xoang này.
Theo Elwany [18], xoang ướm có hai dạng là dạng trước y n ướm và dạng
sau y n ướm d a trên đường phân thẳng góc mặt phẳng c yên. Một quan
điểm khác v phân loại khí hóa xoang ướm theo trục trước sau d a trên mối
quan hệ vị trí c a y n ướm và xoang ướm đư c chấp nhận rộng rãi là phân
loại c a Hammer và Radberg [1],[19],[20]. Ba dạng xoang ướm theo quan
điểm phân loại này là:


6
- Dạng xo n ướm (conchal) là dạng xoang ướm có

ch thước rất

nhỏ, gi a xoang ướm và hố yên là một khoảng xư ng ày tr n 10mm. Dạng
này thường gặp ở trẻ em ưới 12 tuổi và hiếm gặp ở người trưởng thành.

- Dạng trước y n ướm (presellar) là dạng xoang ướm có

ch thước

trung ình và h ng vư t đường thẳng đứng qua thành trước hố yên.
- Dạng y n ướm (sellar) là dạng hay gặp nhất với đặc điểm xoang
ướm có

ch thước lớn vư t qua mặt phẳng trước y n ướm. Xoang này có

thể phát triển ra sau và xuống ưới thành sau hố yên, thậm chí vư t qua mặt
phẳng thành sau hố yên.

Hình 1.3 Phân loại khí hóa của xoang bướm. [13]
A. Loại xoăn bướm (conchal); B. Loại trước yên bướm (presellar);
C. Loại yên bướm (sellar)

Hình 1.4. Phân loại khí hóa xoang bướm trên phim CLVT [21].
a. Dạng xoăn bướm; b. Dạng trước yên bướm; c. Dạng yên bướm


7
S khí hóa c a xoang ướm không chỉ dừng lại ở thân xư ng mà có thể
phát triển mở rộng xung quanh thân xư ng ướm. Theo J Wang [22], xoang
ướm hoặc thuộc nhóm dạng thân xư ng với s thông khí chỉ giới hạn trong
thân xư ng ướm hoặc thuộc nhóm dạng xoang mở rộng với việc khí hóa
phát triển mở rộng v c c ph a. Tùy theo hướng khí hóa mở rộng, các xoang
ướm thuộc nhóm dạng xoang mở rộng đư c xếp thành 5 loại:
- Dạng dốc n n có đặc điểm xoang ướm mở rộng ra sau vào dốc n n
(clivus). S khí hóa tại dốc n n c a dạng này có thể ở các mức độ khác nhau

gồm (i) dạng ưới ưng y n, (ii) dạng ưng y n, (iii) dạng hướng xư ng chẩm và
(iv) dạng hỗn h p ưng y n và hướng xư ng chẩm. Ti u ch để x c định các
dạng này là s liên quan c a xoang với thành sau hố yên, sàn hố yên và ống thần
kinh Vidian trên mặt phẳng đứng dọc.
- Dạng ngách bên là dạng mà xoang ướm mở rộng sang bên. Các
hướng khí hóa ở ph a

n đư c x c định so với đường nối ống thần kinh

Vidian và ống thần kinh hàm trên trên mặt phẳng đứng ngang để chia dạng
này thành (i) dạng cánh lớn, (ii) dạng chân ướm và (iii) dạng kết h p cánh
lớn và chân ướm.
- Dạng cánh nhỏ là s mở rộng c a xoang ướm vào các mỏm yên
trước hoặc kéo dài tới cánh nhỏ xư ng ướm.
- Dạng õm trước là dạng mà xoang ướm mở rộng ra trước vư t qua
mặt phẳng đỉnh xoang.
- Dạng kết h p là dạng có h n một loại mở rộng trong cùng một
xoang ướm.


8

Hình 1.5. Hình vẽ mô tả các loại khí hóa dốc nền. [22]
(A) Dạng yên bướm; ; (B). Loại lưng yên; (C). Loại dưới lưng yên;
(D). Loại hỗn hợp lưng yên và xương chẩm; (E). Loại hướng xương chẩm

Hình 1.6. Hình vẽ mô tả các loại khí hóa sang bên dạng ngách bên và
cánh nhỏ [22].
(A). Dạng cánh nhỏ; (B). Dạng cánh lớn;
(C). Dạng chân bướm; (D). Dạng hỗn hợp

9
1.2.2. Lỗ xoang bướm
Th ng thường, mỗi xoang ướm có một lỗ xoang ướm mở vào ngách
ướm-sàng. Trong một số t trường h p, có thể có nhi u h n 1 ỗ mở ở mỗi
bên xoang [23],[24].
Lỗ xoang ướm mở ra ở mặt trước c a xoang tại nhi u vị trí khác
nhau. Theo Rhoton [1], lỗ xoang ướm nằm phía trong so với cuốn mũi tr n
và đổ vào ng ch ướm-sàng ở 83% c c trường h p. Với 17% c c trường h p
còn lại, lỗ xoang ướm nằm ở ngoài cuốn mũi tr n và đổ vào ng ch mũi tr n
cùng với lỗ mở c a các tiểu xoang sàng sau.
Có nhi u nghiên cứu đ định vị ch nh x c h n lỗ xoang ướm trên
thành trước c a xoang. Clemente [14] chỉ ra rằng lỗ này nằm ở ưới trần sàng
một vài mm, ở trên lỗ mũi sau khoảng 1 cm, ở ph a ngoài v ch ng n khoảng
0.5cm, c ch gai mũi trước khoảng 7cm ở người trưởng thành và h p với sàn
mũi một góc 30- 40o. Theo Hyun – Ung Kim [25], khoảng cách trung bình từ
bờ ưới c a lỗ xoang ướm đến gai mũi trước là 56,5 ± 3,2 mm, đến cửa mũi
là 62,7 ± 9,0 mm. So với các mốc c a xoang, tác giả kết luận rằng khoảng
cách trung bình từ lỗ xoang ướm đến trần xoang à 10,6 ± 4,3 mm và đến sàn
xoang là 10,3 ± 4.3 mm. Góc gi a lỗ xoang ướm so với sàn mũi đư c tác giả
này công bố là 35,9o ± 3,8o.
V hình dạng, lỗ xoang ướm thường có hình khe, hình oval hoặc hình
tròn [24], [25]. Sethi và cộng s [26] khảo sát 60 lỗ th ng xoang ướm ở trên
x c người Châu Á nhận thấy 47 % c c trường h p lỗ này có dạng hình tròn,
40% c c trường h p ở dạng hình elip và 13% c c trường h p còn lại có dạng
hình đầu đinh im.
K ch thước lỗ xoang ướm cũng thay đổi từ 1 – 5 mm, thường gặp các
lỗ có đường kính từ 2 – 3mm. Sethi và cộng s [26] nhận thấy có 13% các
trường h p có đường kính c a lỗ th ng xoang ướm lớn h n 4mm, 20% các

trường h p lỗ này có đường kính ở khoảng từ 2.7 – 4 mm và 57% c c trường
h p lỗ có đường kính nhỏ h n 2.7 mm.


10

Hình 1.7. Khoảng cách lỗ thông xoang bướm với gai mũi trước và góc hợp
với sàn mũi của lỗ thông xoang bướm [13]
1.2.3. Vách gian các xoang bướm
Nghiên cứu v hình thái vách gian các xoang ướm đóng vai trò rất
quan trọng trọng phẫu thuật xoang ướm. Hình thái hay gặp nhất là có một
vách gian các xoang ướm nằm lệch v một bên khiến hai hai xoang ướm có
ch thước h ng đ u nhau. Từ vách gian các xoang này có thể có nh ng
phần xư ng nh vào òng xoang ướm, đó đư c coi là nhánh c a vách gian
các xoang [27],[28],[29]. Chân bám c a vách gian c c xoang ướm thường
vắt ngang qua thành trước hố yên hoặc lệch sang bên có thể bám với lồi c a
các cấu trúc cận bên [1], [2]. Trong xoang ướm còn có nhi u phần xư ng
xuất phát từ c c thành xoang nh vào òng xoang ướm phân chia xoang
ướm thành các khoang nhỏ không hoàn toàn. Các phần xư ng này đư c gọi
là các vách phụ (accessory septa). Số ư ng, hình thái và chân bám c a vách
phụ có nhi u biến đổi ảnh hưởng đến nh ng phẫu thuật vào xoang ướm hoặc
phẫu thuật nội soi qua xoang ướm đến vùng yên và quanh yên.


11

Hình 1.8. Sơ đồ các hình thái của vách gian các xoang bướm[1].
(Đường nét đậm là ví trí các vách gian các xoang bướm)

Hình 1.9. Các loại vách gian các xoang xoang bướm trên hình ảnh chụp CLVT

[8],[30]
A. Xoang bướm một vách ngăn ; B. Xoang bướm hai vách ngăn
C. Xoang bướm nhiều vách ngăn; D. Vách ngăn bám trên lồi ĐM cảnh trong


12
1.2.4. Một số kích thước quan trọng của xoang bướm
C c

ch thước c a xoang ướm thay đổi rất đ ng ể tùy theo mức độ

khí hóa c a xoang. Các nghiên cứu thường đ nh gi c (i) đường

nh trước-

sau c a xoang, (ii) đường kính ngang c a xoang, (iii) độ cao c a xoang và (iv)
độ dày c a các thành xoang và vách gian các xoang ướm. Ở người trưởng
thành, xoang ướm thường có đường

nh trước-sau khoảng 2.1 cm, đường

kính ngang khoảng 1.8 cm và chi u cao c a xoang khoảng 2.0 cm [14].
Trong nghiên cứu c a Rhoton [1], tác giả đ m tả một số

ch thước

có giá trị ứng dụng cao trên lâm sàng:
- Đường

nh trước-sau (độ sâu c a xoang) đư c tác giả x c định từ lỗ

xoang ướm đến phần gần nhất c a thành trước hố yên và có giá trị trung
bình là 17 mm (từ 12–23 mm). Đây à hoảng cách rất quan trọng trong
phẫu thuật nội soi qua xoang ướm bởi c n cứ vào đó để x c định chi u dài
c a dụng cụ phẫu thuật đưa từ ổ mũi đến thành trước hố yên.
- Thể t ch xoang ướm thay đổi tùy thuộc vào s phát triển c a xoang.
Theo tác giả, thể tích này ở người trưởng thành nằm trong khoảng 0.5 – 3 ml.
- Độ dày c a thành xư ng ao ph xoang ướm thay đổi theo loại
xoang và s khí hóa mở rộng c a xoang ướm. Thành c a xoang ướm có
thể rất mỏng ( ưới 0,5 mm) hoặc mất thành xư ng. Độ dày c a thành trước
hố yên ở các xoang dạng hố yên là từ 0.1 đến 0.7 mm (trung bình là 0.4
mm), ở các xoang dạng trước hố yên là từ 0.3 đến 1.5 mm (trung bình là
0.7mm). Vị tr thành xư ng dày nhất c a xoang ướm là ở mặt dốc xư ng
chẩm và c yên, trong khi thành xư ng mỏng nhất c a xoang à thành trước.
1.3. Liên quan của xoang bƣớm với các cấu trúc kề cận
Xoang ướm có thành trước, thành sau, thành trên (trần), thành ưới
(sàn) và hai thành

n. Bao quanh xoang ướm là cấu trúc thần kinh và mạch

máu quan trọng như xoang hang, động mạch cảnh trong đoạn xoang hang,
thần kinh thị giác, nhánh c a thần kinh sinh ba và các thần kinh vận nhãn.


13
Nhi u cấu trúc liên quan rất gần với xoang ướm giúp giải th ch đư c các
trường h p tai biến trong mổ như việc xuất hiện các lồi xư ng đư c tạo bởi
động mạch cảnh trong, ống chân ướm, thần kinh hàm tr n và đ i hi à thần
kinh thị giác lồi ra ở thành bên c a xoang. Trong nh ng trường h p xuất hiện
các tiểu xoang ướm-sàng, c c xoang này còn i n quan đến các cấu trúc lân

cận còn gần h n n a và có thể là nguyên nhân dẫn đến gây tổn thư ng c c
thành phần đó nếu cố gắng tiếp cận xư ng ướm.

Nhìn trước

Nhìn sau

Hình 1.10. Hình thể và cấu trúc liên quan xung quanh xoang bướm[22]
1.3.1. Thành trước
Thành trước c a xoang ướm là vị trí tiếp cận vào xoang ướm trong
phẫu thuật. Theo Rhoton [1], chi u dày thành khoảng 0,1 – 0,5 mm và mỏng
nhất ở chỗ dẫn ưu vào ng ch ướm-sàng. Thành này kết nối v ch ng n gian
c c xoang ướm với xư ng

m a và mảnh đứng xư ng sàng. Ở hai bên,

thành trước liên quan với các tiểu xoang sàng sau, đặc biệt là tiểu xoang
sàng sau cùng (tiểu xoang Onodi). Khi tiểu xoang này bị quá phát sẽ trùm


14
lên dây thần kinh thị giác và động mạch cảnh trong cũng có thể lồi lên ở
thành bên c a tiểu xoang này [6].

Hình 1.11. Thành trước xoang bướm (được nhìn từ phía sau) [22]

1.3.2. Thành trên hay trần xoang
Thành trên c a xoang ướm rất mỏng, tư ng ứng với tầng trước và tầng
gi a c a hố sọ. Thành này liên quan từ trước ra sau với thần kinh khứu giác,
giao thoa thị giác và tuyến yên. Trần c a xoang ướm cũng i n tục với trần

sàng là một mốc quan trọng trong quá trình phẫu thuật.
Trong phẫu thuật qua đường xoang ướm thành trên c a xoang ướm
đư c quan tâm. Nh ng liên quan c a thành tr n xoang ướm vô cùng quan
trọng, giúp các nhà phẫu thuật thần inh cũng như phẫu thuật tai mũi họng
định ư ng tốt trong cuộc phẫu thuật.
Thành tr n có độ dày mỏng thay đổi theo s

phát triển c a xoang

ướm. Từ trước ra sau thành này gồm các phần: ách ướm, r nh trước giao
thoa, c y n, thành trước hố yên, sàn hố yên. Bản xư ng ày nhất ở c yên,
trong khi mỏng nhất à thành trước hố y n. Có trường h p phần trần xoang vị
trí sàn hố yên bị khuyết và ng n c ch gi a xoang và tuyến yên là màng cứng
[1],[4],[22].
Trong xoang ướm, bám vào trần xoang có vách gian các xoang ướm.
Số ư ng và vị trí bám c a v ch h thay đổi [1],[20]. Trong đó có v ch ng n