Nghiên cứu gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp bupivacain và neostigmin trong các phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em

1

đặt vấn đề
Trong sự tiến bộ mạnh mẽ của y học trên thế giới cũng nh
ở Việt Nam, ngành gây mê hồi sức đã không ngừng phát
triển, đáp ứng ngày một tốt hơn cho yêu cầu vô cảm và hồi
sức của các phẫu thuật từ đơn giản đến phức tạp hoặc kéo
dài và cho các phẫu thuật ở mọi lứa tuổi
Hiện nay nhu cầu khoa học đã và đang áp dụng nhiều
phơng pháp vô cảm khác nhau trong phẫu thuật nhằm mục
đích cuối cùng là an toàn cho ngời bệnh, kết quả ngày càng
cao, hạn chế đợc tối đa các tác dụng không mong muốn, áp
dụng đợc nhiều nơi và cho mọi lứa tuổi.
Có nhiều phơng pháp vô cảm cho phẫu thuật: Gây mê
toàn thể (gây mê nội khí quản, gây mê tĩnh mạch), gây tê
vùng:gây tê tủy sống (GTTS), gây tê ngoài màng cứng
(GTNMC), gây tê khoang cùng (GTKC), gây tê đám rối thần
kinh cánh tay (GTĐRTKCT)
Phơng pháp gây tê ngoài màng cứng qua khe xơng cùng
(gọi tắt là gây tê khoang cùng: GTKC) là một phơng pháp
gây tê vùng thuốc tê đợc đa vào khoang màng cứng theo đờng khe xơng cùng đợc áp dụng trên trẻ em từ năm 1933 (Theo
báo cáo của Rice và Campbell [62],[36]).
ở thập kỷ 50 báo cáo kỹ thuật gây tê vùng ở trẻ em ít đợc
áp dụng do sự ra đời của một số thuốc mê họ halogen và
thuốc giãn cơ mới dẫn đến các nhà gây mê hồi sức hay lựa
chọn phơng pháp gây mê toàn thể.
Tuy nhiên, những năm gần đây phơng pháp gây tê
khoang cùng (GTKC) có phối hợp với gây tê toàn thể mà phổ
biến là gây mê hít đã đợc các nhà gây mê nhi khoa sử dụng

2
rộng rãi trong các phẫu thuật vùng dới rốn ở trẻ em.Với những
tiến bộ của khoa học kỹ thuật, sự ra đời các thuốc gây mê
bốc hơi mới nh sevofluran, desfluran, với u điểm khởi mê
nhanh, êm, an toàn càng tăng thêm việc áp dụng rộng rãi của
gây mê hít.
Trẻ em rất khó hợp tác với thầy thuốc gây mê vì dễ sợ hãi,
dễ kích động nên gây mê hít đã giúp cho trẻ đợc yên tĩnh
tạo điều kiện thuận lợi cho GTKC mặt khác tác dụng vô cảm
của GTKC làm hạn chế lợng thuốc mê bốc hơi sử dụng để
gây mê hít nên hạn chế đợc tác dụng không mong muốn do
gây mê hít gây ra.
Ngày nay với mục đích nâng cao chất lợng vô cảm và
kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, hạn chế tác dụng không
mong muốn do dùng thuốc tê liều cao, nhiều tác giả nớc ngoài
đã không những GTKC bằng thuốc tê đơn thuần mà còn phối
hợp với một số nhóm thuốc khác nh: Thuốc nhóm morphin [2],
[7],[52]

clonidin

[52],

ketamin

[1],[60]

tramadol

[28],

neostigmin [29], [30],[46]
ở Việt Nam tác giả Đặng Hanh Tiệp [14] đã báo cáo về
vấn đề phối hợp thuốc bupivacain với fentanyl và adrenalin
trong GTKC ở trẻ em đem lại kết quả vô cảm tốt. Ngoài ra các
tác giả

Đoàn Tuấn Thành [15], Đỗ Quốc Anh [1] nghiên cứu

GTKC phối hợp lidocain với clonidin, ketamin ở trẻ em đều
đem lại kết quả vô cảm tốt.
Neostigmin

là

một

thuốc

thuộc

nhóm

ức

chế

cholinesterase. Neostigmin trong GTKC có tác dụng tăng cờng
hiệu quả của thuốc tê, kéo dài thời gian giảm đau sau phẫu
thuật thông qua receptor M1 ở sừng sau tuỷ sống. Trên thế

giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đề này Mohamed


3
Abdulatif [56], [57] Alparslan Turan [26], Mahajan, Grover,
Chari [29], Kumar [60]...
ở Việt Nam việc phối hợp neostigmin với thuốc tê trong
GTKC ở trẻ em còn ít và cha có báo cáo chính thức về vấn
đề này vì vậy, chúng tôi lựa chọn đề tài nghiên cứu là:
Nghiên cứu gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp

bupivacain và neostigmin trong các phẫu thuật
vùng dới rốn ở trẻ em. Nhằm hai mục đích :
1. Đánh giá tác dụng vô cảm của phơng pháp GTKC
bằng liều duy nhất hỗn hợp bupivacain 0,25% liều
2mg/kg cân nặng với neostigmin liều 2mcg/kg cân
nặng.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn trong và
sau mổ của phơng pháp này.


4

Chơng I
Tổng quan tài liệu
Gây tê khoang cùng (GTKC) là một hình thức gây tê
ngoài màng cứng, vị trí chọc kim là đờng khe cùng để đa
một lợng thuốc tê nhất định vào khoang ngoài màng cứng
(NMC). ở trẻ em thờng gặp khó khăn khi tiến hành thủ thuật
vì trẻ dễ bị kích thích, dễ sợ hãi, khó hợp tác với thầy thuốc.

Do vậy thờng phải kết hợp GTKC với gây mê toàn thể mà phổ
biến là gây mê hít.
Mặt khác sự phối hợp hai phơng pháp GTKC và gây mê
hít còn phát huy đợc u điểm của mỗi phơng pháp, GTKC có
tác dụng giảm đau trong và sau mổ, mê hít không những
giúp cho bệnh nhi ngủ yên trong quá trình mổ, giảm lo lắng
sợ hãi mà còn làm tăng ngỡng độc của thuốc tê. Ngoài ra sự
kết hợp trên còn tạo tâm lý yên tâm cho bệnh nhi và gia
đình bệnh nhi.
1.1. Lịch sử gây tê ngoài màng cứng ở vị trí khe cùng
ở trẻ em
Năm 1933 Campbell [33],[36] là ngời đầu tiên áp dụng
GTKC ở 83 trẻ trai có độ tuổi từ 4 đến 14, để vô cảm trong
những trờng hợp nội soi và phẫu thuật tiết niệu đã đạt tỷ lệ
thành công 90%.
Kỹ thuật đợc mô tả nh sau: trẻ tỉnh hoàn toàn đợc nằm
sấp trên bàn mổ, có kê gối dới hông, vùng cùng cụt đợc sát
trùng kỹ, và trải toan vô trùng. Ngời gây tê dùng kim tiêm bắp


5
cỡ 21 chọc xuyên qua màng khe cùng vào khoang cùng, ở vị trí
của xơng cùng. Dấu hiệu để xác định kim đã nằm trong
khoang cùng khi áp dụng thử nghiệm hút không có dấu hiệu
tổn thơng mạch máu trong khoang cùng. Novocain đợc tiêm từ
từ vào khoang cùng, trẻ sẽ mất đau sau 15-20 phút. Theo
Campbell, kỹ thuật gây tê này chỉ đợc áp dụng ở những trẻ
trên 4 tuổi có những phẫu thuật ở vùng thấp nh nội soi bàng
quang, hậu môn, niệu đạo trớc hoặc trích những áp xe ở
thấp.

Sau Campbell một thời gian dài các phơng pháp gây tê
nói chung ít đợc áp dụng ở trẻ em do những hiểu biết về kỹ
thuật, thể tích và nồng độ thuốc tê thích hợp cho nhiều lứa
tuổi của trẻ em còn hạn chế. Do vậy lịch sử phát triển của
GTKC là một quá trình nghiên cứu về kỹ thuật, thể tích,
nồng độ thuốc tê phù hợp.
1.1.1 Lịch sử nghiên cứu về thể tích thuốc tê
Năm 1962 Spiegel [67] là ngời đầu tiên tìm thấy mối
liên quan giữa thể tích thuốc tê với chiều cao của trẻ khi áp
dụng GTKC ở 124 trẻ trong độ tuổi từ sơ sinh đến 14 tuổi.
Kỹ thuật đợc mô tả nh sau: Trẻ nằm sấp sau khi đợc tiền
mê và khởi mê bằng pentothal. Ngời gây tê dùng tiêm bắp cỡ
22 24G(1 -1,5 inch) gắn với bơm tiêm thuốc tê, chọc xuyên
khe qua xơng cùng sẽ thấy có lực cản nhẹ, hút th không thấy
dịch não tủy.Hai dấu hiệu quan trọng để xác định kim đã
vào trong khoang cùng cho đến nay đã trở thành kinh điển
là:


6
Có sức cản ngay khi kim xuyên qua màng khe cùng.
Mất Sức cản bơm tiêm khi tiêm mặc dù kim gây tê rất
nhỏ.
Từ kết quả thu đợc ông đã đa ra công thức tính toán:
V= 4+

D 15
2

Trong đó:

- V: là thể tích thuốc tê (tính bằng ml)
- D: là khoảng cách từ đốt sống C 7 tới khe cùng (tính
bằng cm)
Mặc dù tỷ lệ gây tê thất bại tới 23,3% nhng Spiegel đã
có nhiều đóng góp và cải tiến trong kỹ thuật gây tê, đó là
áp dụng gây tê với gây mê.
Nhng công thức tính thuốc tê của Spiegel chủ yếu áp
dụng tính thể tích thuốc tê cho các phẫu thuật vùng bụng dới
sau này đã đợc hai tác giả Satoyoshi và Kamiyama [63] cải
tiến vào năm 1984 áp dụng trong GTKC cho các phẫu thuật
vào bụng trên.
Công thức nh sau: V = D 13
Trong đó:
- V là thể tích thuốc tê (tính bằng ml)
- D là khoảng cách từ đốt sống C7 tới khe cùng (tính
bằng cm)
Năm 1970, Schulte và Rahlfs [64] dùng lidocain 1% để
GTKC và đã phát hiện thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa
thể tích thuốc tê với tuổi của trẻ là so với chiều cao


7
V (ml) = 0.1 x Số đốt sống thần kinh cần phong bế x
tuổi
Hai tác giả đã phối hợp GTKC với gây mê halothan và N 20.
Đặc biệt có một số cải tiến trong kỹ thuật GTKC là tìm đợc
mốc sừng cùng, đó là hai mỏm xơng nhô cao nằm ở hai bên
của khe cùng. Cải tiến thứ hai trong kỹ thuật gây tê là kim
gây tê phải tạo thành một góc 65 ữ 700 so với mặt da (góc
mở về phía chi dới), kỹ thuật này tới nay vẫn đợc áp dụng có

hiệu quả.
Sau một thời gian dài áp dụng tính hai công thức tính
thể tích của Spiegel và Schulte-Steinberg đã bộc lộ một số
nhợc điểm đó là ở một số trẻ có giới hạn phong bế quá cao,
đặc biệt là trẻ là trẻ nhỏ, hơn nữa có một số phức tạp là
hàng ngày cứ phải đo khoảng cách D khi gây tê. Công thức
của Schulte-Steinberg đợc phát hiện dựa trên nghiên cứu thu
đợc ở một số lợng ít trẻ do vậy độ chính xác không cao.
Năm 1977 Takasaki và cộng sự [68] dùng lidocain 1% có
adrenalin 1/200.000 để GTKC cho 250 trẻ sơ sinh đến 7
tuổi, từ kết quả thu đợc ông đã kết luận thể tích thuốc tê
cần vô cảm một đốt thần kinh khoảng 0,056ml x cân nặng
(kg).
Nh vậy thể tích thuốc tê của trẻ đợc tính theo công thức
sau:
Vml = 0,056 x số đốt thần kinh cần phong bế x cân
nặng (tính bằng kg).


8
Takasaki có đa ta một số cải tiến trong kỹ thuật GTKC là
để bệnh nhân ở t thế nằm nghiêng 450, chân trên gấp lại,
chân dới duỗi thay thế cho t thế trớc đây là nằm sấp giúp
cho việc theo dõi trẻ đợc dễ dàng hơn. Về góc chọc kim là
65-700 so với mặt da, song ông nhấn mạnh kim gây tê phải
nằm giữa hai sừng cùng và chỉ đợc phép ấn sâu vào khoang
cùng từ 5-8 mm.
Vào cuối những năm 80, kỹ thuật GTKC đã đợc áp dụng
rất rộng rãi trong phẫu thuật nhi, đặc biệt là những phẫu
thuật vùng dới rốn. Đã có rất nhiều nghiên cứu đợc báo cáo nhng

chỉ có một vài nghiên cứu là có số lợng bệnh nhân lớn và
đặc biệt tỉ lệ thành công cũng rất khác nhau. Trong hoàn
cảnh đó, báo cáo của Dalens [41],[42],[73] đợc coi là chuẩn
mực và đã đợc áp dụng tới ngày nay. Dựa trên kết quả của
thuốc tê trong khoang NMC rất khác nhau dẫn đến mức giới
hạn trên của vùng vô cảm cũng thay đổi từ bệnh nhân này tới
bệnh nhân khác. Thể tích thuốc tê cần thiết cho những
phẫu thuật vùng dới rốn từ 0,75-1ml/kg cho một lần tiêm duy
nhất. Dalens đã có những cải tiến nhỏ trong kỹ thuật gây tê,
đó là kim chỉ đợc phép chọc vào khoang cùng từ 2-3 mm. Với
tỉ lệ thành công tới 96% ông đã chỉ rõ góc vát của kim có
ảnh hởng rất lớn tới tỉ lệ chấn thơng mạch máu bên trong
khoang cùng 1,6% ở kim có độ vát ngắn và 10,6% ở kim có
độ vát dài.
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu về nồng độ thuốc tê


9
Cũng giống nh gây tê NMC, giới hạn trên của vùng vô cảm
phụ thuộc vào thể tích thuốc tê trong khi mức độ ức chế
cảm giác và phong bế vận động lại phụ thuộc vào nồng độ
thuốc tê.
Năm 1986, Kapsten [50] đã đa ra tiêu chuẩn lựa chọn
thuốc tê tốt nhất phải đạt đợc hai yêu cầu.
+ Là thuốc giảm đau tốt.
+ ít phong bế vận động, ít tác dụng phụ.
Theo tác giả Wolf [71],[72] nghiên cứu trên 105 bệnh
nhân phẫu thuật vùng sinh dục ở độ tuổi từ 6 tháng đến 10
tuổi đợc chia làm 3 nhóm GTKC bằng bupivacain 0,75 ml/kg
cân nặng với các nồng độ 0,25% ; 0,125% và 0,0625%có

adrenalin 1/200.000. Ông đã có kết luận ở nồng độ 0,0625%
và 0,125% có tác dụng giảm đau yếu bệnh nhân cần phải
đợc mê sâu hơn trong quá trình mổ còn ở nồng độ 0,25%
giảm đau đủ để mổ nhng vẫn có một số trẻ cha liệt hoàn
toàn vận động mà chỉ ở mức độ yếu chi.
Tác giả Alice [24],[25] và Mulroy [58], cũng cho rằng
nồng độ bupivacain 0,25% là thích hợp cho các phẫu thuật
vùng dới rốn ở trẻ em, nồng độ bupivacain 0,125% có tác dụng
giảm đau yếu.
Theo Jamali và cộng sự [47] nồng độ 0,25% của
bupivacain đã đợc nhiều tác giả khuyên dùng vì có tác dụng
giảm đau tốt, sớm phục hồi vận động.
1.1.3. Vấn đề phối hợp thuốc trong GTKC.


10
Ngày nay với mục đích giảm liều thuốc tê, giảm độc
tính của thuốc tê mà vẫn đảm bảo chất lợng vô cảm và kéo
dài thời gian giảm đau sau mổ ngời ta đã phối hợp nhiều loại
thuốc cùng với thuốc tê để GTKC ở trẻ em nhằm tăng cờng
hiệu quả của thuốc tê. Các thuốc đó là: thuốc nhóm morphin
(morphin, fentanyl) nhóm đồng vận 2 adrenergic (clonidin),
nhóm thuốc đồng vận (adrenalin, epinephrin), ketamin,
tramadol, neostigmin.
Morphin 30mcg/kg cân nặng + bupivacain 0,25% liều
2mg/kg cân nặng có tác dụng giảm đau kéo dài nhng có
nhiều tác dụng phụ nh chậm tiểu tiện sau mổ, nôn, giảm hô
hấp [9],[27].
Fentanyl 1mcg/kg cân nặng + bupivacain 0,25% liều
2mg/kg cân nặng cũng có tác dụng kéo dài thời gian giảm

đau nhng kém hơn morphin và ít tác dụng phụ hơn [14],
[33].


11

1.1.4. ở Việt Nam
GTKC đã áp dụng ở Việt Nam từ những năm 50 của thế
kỷ XX.
Đầu những năm 60, Trơng Công Trung [23] lần đầu tiên
áp dụng kỹ thuật GTKC cho phẫu thuật vùng đáy chậu và
phẫu thuật chi dới ở ngời lớn tại Bệnh viện Quân y 103, sau
đó phát triển tại Bệnh viện Quân y 108 và Bệnh viện Việt
Đức.
Năm 1971, Nguyễn Tiêu Tơng đã GTKC cho các phẫu
thuật chỉnh hình chi dới đạt kết quả tốt [21].
Năm 1980, Tôn Đức Lang thông báo sơ bộ về GTNMC với
hỗn hợp thuốc tê lidocain - morphin đã cho kết quả giảm đau
tốt trong và sau mổ [8].
Năm 1982, Chu Mạnh Khoa và cộng sự áp dụng GTNMC
bằng morphin để giảm đau chấn thơng lồng ngực và sau
mổ tim, lồng ngực [7].
Năm 1989, Công Quyết Thắng, Lê Lan Phơng, Tôn Đức
Lang công bố: Một vài đặc điểm về giải phẫu khoang
ngoài màng cứng ở ngời Việt Nam, đã tạo nền tảng cho các
nghiên cứu sau này thuận lợi [17].
Năm 1995, Đặng Văn Kim nghiên cứu GTKC bằng lidocain
1.5 % cho mổ trĩ, sa niêm mạc trực tràng [6].
Năm 2001, Đặng Hanh Tiệp nghiên cứu GTKC ở trẻ em
bằng bupivacain kết hợp fentanyl và adrenalin cho mổ bụng

vùng dới rốn có kết quả tốt [14].


12
Năm 2003, Đào Khắc Hùng nghiên cứu GTKC bằng kết
hợp lidocain với morphin ở ngời lớn đạt kết quả tốt [2].
Năm 2005, Đoàn Tuấn Thành nghiên cứu GTKC ở trẻ em
bằng lidocain và clonidin cho mổ vùng dới rốn đạt kết quả cao
[15].
Năm 2007, Đỗ Quốc Anh nghiên cứu GTKC ở trẻ em bằng
lidocain và ketamin cho mổ vùng dới rốn đạt kết quả cao [1].


13

1.2 Giải phẫu xơng cùng, khoang cùng liên quan tới GTKC
[13]
1.2.1 Cột sống
Cột sống gồm 33 đốt sống (7 đốt cổ, 12 đốt ngực, 5
đốt thắt lng, 5 đốt cùng, 5 đốt cụt), cột sống có 4 chỗ cong
tạo thành đờng cong sinh lý: Cổ và thắt lng cong ra trớc,
ngực và xơng cùng cong ra sau. Vấn đề này rất ảnh hởng tới
sự lan tỏa của thuốc tê.
1.2.2. Xơng cùng
Gồm 5 đốt sống cùng nằm giữa hai xơng chậu, có hình
tam giác mà đáy là đờng nối hai gai chậu sau trên, phía trên
tam giác khớp với đốt sống thắt lng L5, phía dới là xơng cụt.
1.2.3. Khe cùng
Khe cùng nằm ở nơi nối giữa xơng cùng và xơng cụt, giới
hạn hai bên bởi hai mỏm xơng cùng và phía trên giới hạn bởi

mỏm gai xơng cùng S4 hình thành một tam giác đều.
Bờ trên của khe cùng tạo thành bởi các lá hợp nhất của
đốt sống cùng S4,bình thờng mỏm gai của đốt sống cùng S5
không dính liền mà để hở một khe ở giữa 2 sừng cùng, tạo
nên một khe gọi là khe cùng.
1.2.4. Khoang cùng
Khoang cùng là một hốc hình lăng trụ uốn theo hình dài và
cong của xơng cùng, phần trên tiếp với ống sống và phần dới với lỗ
hõm xơng cùng.


14
Thành trớc của ống cùng hợp thành bởi dây chằng dọc
sau phủ kín mặt sau của thân đốt sống cùng. Các thành bên
hợp thành bởi các cuốn đốt sống, các lỗ liên hợp và các lá đốt
sống.
Đầu dới của ống cùng khép kín bởi khe cùng, các gờ bên
của khe hợp thành bởi các sừng cùng và các lá xơng không hợp
nhất của S5. Sừng cùng là một mốc quan trọng để thực hiện
kỹ thuật GTKC.
ở ngời lớn ống cùng dài từ 7 - 10 cm, đờng kính trớc sau
từ 5 - 6 mm, thể tích trung bình ở ngời lớn 35 cm3 (12- 65
cm3). ống cùng chứa túi cùng màng cứng, các rễ thần kinh cùng
cụt và nhiều mạch máu. Túi cùng màng cứng dừng lại ở đốt
sống cùng S2 khoảng 1cm dới đờng nối 2 gai chậu sau trên, ở
trẻ em túi cùng ở ngang mức S3.
Đám rối tĩnh mạch ở khoang cùng rất phát triển, nên rất
dễ chọc phải tĩnh mạch. Do vậy cần hút bơm tiêm cẩn thận
trớc khi bơm thuốc tê vào khoang cùng để tránh bơm thuốc
vào mạch máu.

1.2.5. Đặc điểm xơng cùng ở trẻ em
Từ lúc mới sinh những đốt xơng cùng cha cốt hóa và sẽ
cốt hóa hoàn toàn hợp thành một khối khi trẻ lên 8 tuổi. Do
đó, sẽ khó hơn khi tiến hành GTKC ở trẻ trên 8 tuổi.
Trong khoang ngoài màng cứng ở trẻ rất mềm, xốp do
đó ít cản trở cho sự hấp thu thuốc tê và thuận lợi cho việc
đặt catheter hơn ngời lớn.
Khe cùng ở vị trí cuối xơng cùng rất dễ xác định ở trẻ
em. Khe này tạo bởi sự không hợp nhất của vòm xơng cùng 5,


15
mỏm xơng nhô cao hơn ở hai bên của khe cùng đợc gọi là
sừng cùng. Đây là mốc quan trọng để xác định điểm chọc
kim, khe cùng đợc bao phủ bởi màng xơng cùng cụt, ở trẻ nhỏ
mốc này rất rõ và có thể sờ thấy qua da.
ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ bao màng cứng màng nhện có
thể xuống tới cùng 3, còn ở ngời lớn ở ngang xơng cùng 1.
Khoảng cách từ màng khe cùng tới da luôn nhỏ hơn 20 mm, kể
cả ngời lớn, vì vậy không nên sử dụng loại kim gây tê dài quá
30 mm, nếu đa kim vào sâu quá GTKC dễ trở thành GTTS rất
nguy hiểm.
ống khoang cùng thờng tạo một góc 350 - 450 so với mặt
da.
1.2.6. Mức chi phối thần kinh theo khoanh tủy.
Sơ đồ chi phối cảm giác, thần kinh thực vật tới các tạng
và các vùng da của cơ thể rất có ý nghĩa trong GTKC. Khi
GTKC muốn tê đợc lên cao phải dùng thể tích thuốc tê lớn, sẽ
rất nguy hiểm vì có nguy cơ ảnh hởng đến huyết động và
hô hấp nhiều. Sau đây là một số mốc cơ bản:

- Cơ hoành có các nhánh C4 chi phối.
- Vùng hõm ức bụng do các nhánh từ T8 chi phối.
- Vùng ngang rốn từ T10.
- Vùng nếp bẹn từ T12.
- Vùng mổ thận từ T7.
- Vùng mặt sau cẳng chân, đùi và tiểu khung do các
nhánh cùng chi phối.


16
Thần kinh thực vật chi phối các tạng có nhiều điểm
đặc biệt:
+ Các nhánh chi phối cho tim nằm ở mức T4 - 5.
+ Một số sợi thần kinh chi phối cảm giác cho thận còn chi
phối cho tinh hoàn.
+ Cổ và thân tử cung đợc chi phối từ T11 - T12 và L1.
Đôi khi tử cung còn nhận một số nhánh từ buồng trứng. Bộ
phận sinh dục phụ nữ còn có các nhánh T10 chi phối.


17

H×nh 1 : Gi¶i phÉu x¬ng cïng


18

Hình 2 : Sơ đồ cảm giác theo từng khoanh tuỷ.

19
1.3. Dợc lý học của bupivacain [3], [16], [70].
Bupivacain là một loại thuốc tê thuộc nhóm aminoamide là
dẫn chất của mepivacanin bằng cách thay nhánh butyl vào
nhóm methyl trên nhân piperidin (biệt dợc là Marcain ống
20ml nồng độ 0,5% của hãng Astra Zeneca).
1.3.1. Công thức hóa học :
CH3

=

O
NH-C

CH3

N
C4H9

- Tên hoá học: 1 - butyl - 2,6 pipecoloxylidine
- Trọng lợng phân tử: 288
- Độ tan trong mỡ: 28
- pKa là 8,1 ở 250C
Bupivacaine hydroclorid 0,5% heavy đợc sử dụng để
GTKC có tên thơng mại là: Marcaine 0,5% 20ml dùng để
gây tê vùng. Là dung dịch vô khuẩn đẳng trơng, u trơng
bao gồm bupivacaine hydroclorid trong nớc dùng để pha tiêm
và chứa 80mg glucose/ml.
Tỷ trọng ở nhiệt độ 200C là 1,026.
Độ pH của dung dịch đợc điều chỉnh bằng natri

hydroxyd để ổn định trong khoảng 4,0- 6,0 trong thời hạn
sử dụng.


20
Do pKa tơng đối cao nên khả năng ion hoá của
bupivacaine mạnh hơn

80%. Phần tự do không ion hoá và

không gắn vào protein huyết tơng thấp, phần này đại diện
cho khả năng thấm qua màng tế bào của thuốc tê nhng dễ bị
thay đổi bởi nhiều yếu tố ảnh hởng tới sự phân bố của
thuốc và cũng là nguồn gốc gây ra sự ngộ độc. Vì vậy, sự
khởi đầu tác dụng của bupivacaine chậm hơn các thuốc tê có
pKa thấp nhng thời gian tác dụng lại kéo dài hơn.
1.3.2. Dợc động học :
- Bupivacain là thuốc tê nhóm amide, mạnh gấp bốn lần
so với lidocain, khởi tê chậm hơn lidocain nhng thời gian tác
dụng dài hơn. ở nồng độ 5mg/ml sau khi tê ngoài màng cứng
(NMC) liều duy nhất có tác dụng dài từ 2 đến 5 giờ và đến
12 giờ sau khi phong bế thần kinh ngoại vi.
- Hấp thụ: thuốc đợc hấp thụ tại vị trí tiêm phụ thuộc
vào tình trạng mạch máu tại vị trí tiêm và có phối hợp với
thuốc co mạch hay không, nồng độ thuốc trong huyết tơng
phụ thuộc vào liều sử dụng, đờng sử dụng và tình trạng
mạch máu tại vị trí tiêm. Sự hấp thu có thể chậm hơn khi có
pha adrenalin.
Sự hấp thụ bupivacain từ khoang NMC xảy ra theo hai
giai đoạn : Giai đoạn 1 trong khoảng 7 phút và giai đoạn 2

trong khoảng 6 giờ. Sự hấp thu chậm của thuốc vào máu làm
hạn chế tốc độ thải trừ, điều này giải thích tại sao thời gian
bán hủy của thuốc khi tiêm vào khoang NMC dài hơn khi tiêm
tĩnh mạch.


21
- Phân phối : Nồng độ bupivacain trong huyết tơng phụ
thuộc vào liều sử dụng, đờng sử dụng tình trạng mạch máu ở
vị trí tiêm. ở ngời sau khi gây tê thần kinh ngoại biên, gây tê
NMC hoặc GTKC nồng độ đỉnh của bupivacain trong huyết
tơng đạt sau 30 45 phút sau đó giảm đến nồng độ không
đáng kể sau 3-6 giờ kế tiếp.
Bupivacain có độ thanh thải huyết tơng toàn phần là
0,581/ phút, thể tích phân bố ở trạng thái hằng định là 73
lít, thời gian bán hủy là 2,7 giờ, tỷ lệ triết suất ở nhu mô gan
là 0,4 sau khi tiêm tĩnh mạch thực nghiệm ở ngời.
Thời gian bán hủy ở pha cuối dài khoảng 8 giờ ở trẻ sơ
sinh, ở trẻ trên 3 tháng tuổi thì thời gian bán hủy tơng tự nh
ngời lớn.
- Chuyển hóa : bupivacain do có cấu trúc amid nên
không bị phân hủy bởi esteza huyết tơng mà đợc chuyển
hóa ở gan nhờ phản ứng liên hợp glucoronic do Cytocrom P450
đảm nhiệm, chuyển hóa gần nh toàn bộ trớc khi đào thải
qua nớc tiểu.
- Thải trừ : sản phẩm chuyển hóa của thuốc đợc đào
thải qua nớc tiểu chỉ còn 4 10% dạng không chuyển hóa
qua nớc tiểu.
1.3.3. Dợc lực học :
Bupivacain ức chế có phục hồi dẫn truyền xung động

thần kinh dọc theo sợi thần kinh bằng cách ngăn cản dòng ion
natri đi qua màng tế bào thần kinh.
Thuốc gây tê có tác động tơng tự trên màng tế bào có
tính kích thích ở não và cơ tim, do vậy nên khi thuốc đi vào


22
hệ thống tuần hoàn quá mức hoặc quá nhanh sẽ có biểu hiện
ngộ độc trên hệ tim mạch và hệ thần kinh.
Bupivacain là thuốc tê mạnh gấp 4 lần lidocain và thời
gian tác dụng dài hơn 5 lần so với lidocain, do pKa của
bupivacain lớn hơn lidocain nên thời gian chờ tác dụng lâu
hơn.
Bupivacain ức chế thần kinh không đều, ức chế cảm
giác nhiều hơn vận động, ức chế cảm giác có phối hợp hoặc
không phối hợp với ức chế vận động tùy theo nồng độ.
Gây tê NMC và GTKC thời gian chờ tác dụng là 20 phút
và thời gian kéo dài tác dụng là 2 3 giờ, ức chế vận động ít
ở nồng độ 0,25%, ức chế vận động trung bình ở nồng độ
0,5% và ức chế vận động nhiều ở nồng độ 0,75%.
Khi tiêm bupivacain vào khoang NMC tác dụng chủ yếu lên
các rễ thần kinh tủy sống. Thuốc gắn lên màng của các sợi thần
kinh ức chế sự di chuyển của dòng ion Na + qua màng tế bào
làm giảm tốc độ và mức độ khử cực tế bào, ngăn chặn sự lan
truyền của điện thế hoạt động gây ức chế dẫn truyền thần
kinh.
1.3.4. Độc tính
Độc tính toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc
vào đậm độ thuốc trong huyết tơng mà còn vào thời gian
đạt tới đậm độ đó.

Ngỡng độc trên thần kinh trung ơng rất thấp các biểu
hiện đầu tiên là dị cảm quanh miệng, tê lỡi, ù tai, chóng mặt,
choáng váng, xuất hiện ở nồng độ thuốc trong huyết tơng là
1,6 mcg/ml còn ở nồng độ 4mcg/ml huyết tơng thì co giật.


23
Trên tim sự ức chế trên kênh Natri của bupivacain làm rối
loạn dẫn truyền thần kinh tim và sự khử cực của các tế bào
thất dẫn đến rối loạn dẫn truyền, giảm sức co bóp của tim.
Biểu hiện trên lâm sàng bằng nhịp tim chậm hoặc loạn
nhịp, sau đó hạ huyết áp và trụy tim mạch.
1.3.5. Liều sử dụng bupivacain trong gây tê khoang
cùng ở trẻ em :
ở trẻ em do sợi thần kinh ít đợc bọc myelin nên thuốc
khuyếch tán dễ hơn và khởi tê nhanh hơn do vậy để phong
bề thần kinh chỉ cần nồng độ thấp hơn so với ngời lớn.
Theo Mulroy [58] ở trẻ em liều bupivacain để GTKC cho
các phẫu thuật vùng duới rốn và chi duới là 2 3 mg/kg cân
nặng ở nồng độ 0,25% có kết hợp với epinephrin 1/200.000.
Một số tác giả khác Alice [24] cũng cho rằng có thể sử
dụng liều bupivacain trong GTKC đối với các phẫu thuật vùng
dới rốn ở trẻ em từ 2 3 mg/kg cân nặng. Có tác giả khác dùng
liều bupivacain trong GTKC ở trẻ em có thể đến 3,5 kg/kg khi
có kết hợp với epinephrin 1/200.000 mà vẫn cha thấy ngộ
độc.
Nh vậy ở trẻ em nồng độ an toàn mà vẫn đảm bảo đủ
giảm đau cho các phẫu thuật vùng dới rốn là 0,25%, liều
bupivacain có thể đến 3mg/ml cân nặng khi có adrenalin
1/200.000, song sử dụng liều này phải hết sức thận trọng vì

dễ ngộ độc và không nên lạm dụng.
Để đảm bảo tốt cho phẫu thuật mà vẫn an toàn cho
bệnh nhi chúng tôi sử dụng liều 2mg/kg với nồng độ 0,25%.


24

1.4. Dợc lý học của neostigmin [12] , [59], [65]
Thuốc tiêm neostigmin là một dung dịch vô trùng , trong
suốt gần nh không mầu. Trong các ống 1ml có chứa 0,5 mg
neostigmin methylsulphate, 8,85 mg natriclorua 0,9% và nớc
cất.
1.4.1. Công thức hoá học
Neostigmin

O

CO

N

CH3
CH3

N

CH3

Nhúm Dc lý: Thuc gión c v tng trng lc c
Tờn khỏc : Synstigmine

Dng bo ch : ng tiờm, viờn nộn
Thnh phn : Neostigmin methylsulfate
1.4.2. Dc lc:
Neosstigmine l thuc tỏc dng ging thn kinh i giao cm (thuc
khỏng cholinesterase).
1.4.3. Dc ng hc:
Neostigmine l hp cht amoni bc bn v dng mui bromid c hp
thu kộm qua ng tiờu hoỏ. Nu dựng dng tiờm l dng mui methylsulfate
thỡ neostigmin c thi tr nhanh v bi xut qua nc tiu dng khụng
i v dng chuyn hoỏ. Neostigmin b thu phõn bi acetylcholinesterase v


25

cũng được chuyển hoá ở gan. Liên kết với protein ở huyết thanh người
khoảng từ 15 đến 25%. Nửa đời của thuốc chỉ từ 1 đến 2 giờ. Neostigmin
không qua được nhau thai và không bài tiết vào sữa mẹ.
1.4.4. Tác dụng:
Neostigmin làm mất hoạt tính acetylcholinesterase, là enzym có chức
năng trung hoà acetylcholin được giải phóng. Nhờ ức chế enzym này mà sự
phân huỷ acetylcholin bị kìm hãm. Điều đó dẫn đến kéo dài thời gian tác dụng
và tăng hiệu lực của acetylcholin giải phóng tại thụ thể dây thần kinh tận cùng
tiết acetylcholin. Hệ quả là các cơ quan chịu sự chi phối của các nơron
acetylcholin bị tác động mạnh mẽ hơn. Tác dụng tăng cường này của
acetylcholin có thể gây tăng tác dụng giống nicotin và cả tác dụng giống cura
trên cơ xương và làm giảm tác dụng gây ức chế cơ hô hấp của cura.
Neostigmin chỉ tác dụng đối kháng với các thuốc "giãn cơ tác dụng ngoại vi
và không khử cực" kiểu cura. Với những thuốc gây khử cực bền ở tấm vận
động, như suxamethonium thì neostigmin không thể đối kháng được. Nếu
dùng cùng với suxamethonium, neostigmin gây tăng giãn cơ và gây tăng nguy

cơ suy giảm hô hấp. Điều này cần phải được chú ý.
1.4.5. Chỉ định:
- Mất trương lực ruột và bàng quang.
- Bệnh nhược cơ.
- Giải độc khi dùng quá liều thuốc giãn cơ kiểu cura
1.4.6. Chống chỉ định:
Tắc ruột và tắc đường tiết niệu nguyên nhân cơ học hoặc viêm màng
bụng. Có tiền sử quá mẫn với neostigmin và bromid (ion bromid từ
neostigmin có thể gây phản ứng dị ứng).
1.4.7. Thận trọng lúc dùng:
- Người hen, do nguy cơ gây co thắt phế quản và hen.