I3 BS CKII lê MINH

BS CKII LÊ MINH,
CỐ VẤN CHUYÊN MÔN KHOA THẦN KINH,
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT ĐẠI HỌC CẦN THƠ,
06-12-2019


ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH WILSON
 Bệnh Wilson hay thoái hóa gan nhân bèo (hepatolenticular

degeneration) là một bệnh di truyền autosome lặn, trong đó
bất thường gene gây thiếu sót về chuyển vận nguyên tố đồng
(Cu).
 Bệnh được Kinnier Wilson, một bác sĩ thần kinh trẻ của Queen

Square National Hospital, mô tả năm 1912 (cách nay 107 năm).
 Sự tích đọng đồng này xảy đến tại/và gây ra tổn thương ở nhiều

cơ quan khác nhau (bảng 1), trong đó hay gặp là gồm có:
 Gan
 Não
 Giác mạc


Bảng 1. Biểu lộ toàn thân của bệnh Wilson (qua tổng hợp 19 tài liệu y văn)
Não (teo, hoại tử, đệm hóa, mất myelin, hủy melin trung tâm cầu não).
Gan (xơ gan, viêm gan cấp).
Mắt (vòng Kayser-Fleischer tại giác mạc, đục thể thủy tinh kiểu hình ngôi sao)
Tim (bệnh cơ tim).
Thận (sỏi thận, đái máu, tăng calci niệu, vôi hóa thận).
Thiếu hồng cầu, thiếu máu (tán huyết cấp, thiếu tiểu cầu, thiếu máu với thể

Heinz).
Bệnh xương và khớp (còi, viêm xương khớp, viêm khớp tái phát, xương bị phân
mảnh, bệnh calci hóa sụn, loãng xương, thoái hóa cột sống, gẫy xương tự phát,
đứt gân Achille tự phát).
Suy cận giáp.
Bệnh nhiễm sắt.
Bệnh của tuyến tụy (nội tiết và ngoại tiết).
Vỡ lách.
Hoại tử cơ cấp.
Bệnh da (khô da, sừng hóa chân lông, u mạch hình chân nhện, mảng tổn thương
tạo mủ, da tang sắc tố, tóc thưa, tăng sắc tố cục bộ).
Rối loạn giấc ngủ (ngủ nhiều ban ngày, rối loạn hành vi giai đoạn ngủ động mắt
nhanh-REM sleep disorders, bóng đè, cataplexy).
Vô sinh, xảy thai nhiều lần.
(P LeWitt, R Pfeiffer, H Herrema, 2015)


Đột biến gene mã hóa protein
chuyển vận đồng ATP7B là bất
thường gene trong bệnh Wilson
 Đột biến gene ATP7B trên nhiễm sắc thể 13 (locus 13q14.3):
 ATP7B là một ATPase kết gắn đồng với màng tế bào và sử dụng quá
trình phụ thuộc ATP
 protein chuyển vận và phân phối đồng trong tế bào do gene ATP7B
mã hóa.
 Khoảng hơn 600 biến thể đột biến khác nhau của gene này đã được
tìm thấy.
 Di truyền autosome lặn
 Tỷ lệ mắt toàn bộ (prevalence) bằng 1/30 000 trẻ sinh ra còn

sống.
(IJ Chang, SH Hahn, 2017; ML Schilsky, 2019)


Tích đọng đồng tại các mô gây hủy
hoại các cơ quan bị ảnh hưởng
 ATP7B là protein chuyển vận đồng nội bào tại các tế bào

gan:

 Giúp cho đồng được kết gắn vào apoceruloplasmin (peptide

ceruloplasmin không có đồng kết gắn) và trở thành
ceruloplasmin (holoceruloplasmin có chứa đồng).
 Ceruloplasmin được phóng thích sau đó vào trong máu.
 Đồng dư thừa trong tế bào gan sẽ được phóng thích vào
đường mật.

 Bất thường chuyển hóa đồng nổi bật trong bệnh Wilson

gồm có suy giảm kết gắn đồng vào apoceruloplasmin
và suy giảm chuyển vận đồng từ gan vào trong mật.
(P Lewitt, R Pfeiffer, H Herrema, 2015; ML Schilsky, 2019)


3 nhóm triệu chứng của bệnh
Wilson
 Triệu chứng GAN (18 – 84% bệnh nhân)
 Triệu chứng THẦN KINH (18 – 73% bệnh nhân)
 Triệu chứng TÂM THẦN (10 – 100% bệnh nhân)

Tuổi khởi phát bệnh Wilson
 Tuổi được chẩn đoán bệnh:
• 5 tuổi đến 35 tuổi
• Tuổi trung bình: 13 tuổi
• 18 tháng tuổi, trên 70 năm tuổi cũng đã được ghi nhận.
 Trẻ con thường khởi phát bệnh bằng triệu chứng của

bệnh gan.

 Người lớn thường khởi phát bệnh bằng triệu chứng

thần kinh.

(P Lewitt, R Pfeiffer, H Herrema, 2015; ML Schilsky, 2019)


BIỂU LỘ LÂM SÀNG CỦA BỆNH
WILSON
1. Triệu chứng gan
2. Triệu chứng thần kinh
3. Triệu chứng tâm thần
4. Triệu chứng mắt
5. Triệu chứng huyết học

6. Triệu chứng tại cơ quan khác


Bệnh Cảnh Gan của

Bệnh Wilson


Triệu Chứng Lâm Sàng Trong Bệnh
Wilson Gan
 Vòng Kayser-Fleischer (50% bn có thể bệnh

Wilson gan)
 Không triệu chứng (gan nhiễm mỡ, viêm
gan mạn, xơ gan còn bù)
 Đau bụng (viêm gan cấp, suy gan cấp)
 Vàng da (viêm gan cấp hay mạn, xơ gan)
 Gan to (viêm gan cấp hay mạn, suy gan cấp)


 Lách to (xơ gan)
 Báng bụng (xơ gan)
 Chảy máu tiêu hóa trên (xơ gan với dãn tĩnh

mạch hay bệnh dạ dày với tăng áp tĩnh
mạch cửa)
 Triệu chứng ngoại vi của xơ gan (xơ gan)
 Rối loạn ý thức tri giác của bệnh não gan
(xơ gan, suy gan cấp)


Bảng 2. Tần xuất của bất thường trong bệnh Wilson
gan
Bất thường

%

Bất thường

%

Ceruloplasmin huyết
thanh thấp
Suy gan cấp
Vàng da, biếng ăn, nôn
mửa
Báng bụng và/hay phù
Xuất huyết của dãn
tĩnh mạch
Tán huyết

95

Vòng Kayser-Fleisher

50

5-7

Gan to và/hay lách to

15-49

(ML Schilsky, 2019)

14-44 Gan nhiễm mỡ

13

5-50
3-10

5-23
3-8

1-20

Không triệu chứng
Rối loạn động máu


Hai bệnh cảnh gan của bệnh
Wilson
1. Viêm gan cấp và suy gan cấp
 Suy thận diễn tiến nhanh đi kèm
 Rối loạn động máu không đáp ứng vitamin K

 Thiếu máu tán huyết với test Coomb âm tính;

Aminotransferase < 2000 IU/L (AST:ALT > 2);
Alkaline phosphatase bình thường; Acid uric
máu thấp.
 Ceruloplasmine dao động, ít giá trị để chẩn đoán
suy gan cấp.

Hai bệnh cảnh gan của bệnh
Wilson (tiếp theo)
2. Viêm gan mạn và xơ gan
 Hoặc không triệu chứng, hoặc bệnh cảnh xơ

gan còn bù hay mất bù
 Vòng Kayser-Fleisher + (50%)
 Ceruloplasmine thấp; Đồng ở mô gan > 250
mcg/g mô gan khô


Bất thường cận lâm sàng trong
bệnh Wilson gan
Bất thường cận lâm sang về gan
 Ceruloplasmin huyết thanh thấp (gập trong tất cả
các loại tổn thương gan khác nhau)
 Tăng aminotransferase huyết thanh (trong tất cả các
loại tổn thương gan khác nhau)
 Giảm tiểu cầu máu (trong xơ gan và lách to)
 Rối loạn đông máu (xơ gan và suy gan cấp)
 Thiếu máu tán huyết với Coombs âm tính (trong suy
gan cấp)


Bất Thường Hình ảnh Học Trong
Bệnh Wilson Gan
Bất thường hình ảnh học trong bệnh Wilson thể
gan
 Gan nhiễm mỡ (viêm gan mạn)

 Gan teo nhỏ có lổn nhổn hạt (xơ gan)
 Lách to (xơ gan)


Bệnh Cảnh Thần Kinh của
Bệnh Wilson


Đặc điểm tổng quát của bệnh
Wilson Thần Kinh
 Đa dạng, kín đáo và diễn tiến lén lút từ từ, rầm rộ

và diễn tiến nhanh.
 Nhiều bệnh cảnh với triệu chứng nổi bật khác nhau:
 Run

 Loạn trương lực
 Loạn vận ngôn
 Hc Parkinson
 Nhiều triệu chứng nêu trên phối hợp

 Cần cảnh giác và nghĩ đến bệnh Wilson trước

bệnh cảnh rối loạn vận động.


Bảng 3. Tần xuất của biểu lộ lâm sang thần kinh trong bệnh Wilson
Loạn vận ngôn

85 – 97%

Thất điều và rối loạn tư thế

30 – 75%

Loạn trương lực

11 – 69%

Run

22 – 55%

Hội chứng Parkinson

19 -62%

Chảy nước rãi

48 – 86%

Triệu chứng khác:
- múa giật-vờn, vẻ cười khinh thường, động kinh, tăng phản xạ
gân cơ, giật cơ, suy giảm nhận thức, tiểu không kiểm soát, suy
thần kinh tự chủ.

(P Lewitt, R Pfeiffer, H Herrema, 2015; ML Schilsky, 2019)


Bảng 4. Bệnh cảnh thần kinh của bệnh Wilson

Triệu chứng thần kinh

Đặc điểm

Loạn vận ngôn (dysarthria)

- Triệu chứng hay gặp nhất trong
bệnh cảnh thần kinh của bệnh
Wilson.
- Phát âm nhỏ, nhát gừng, co kéo.

Loạn trương lực (dystonia)

- Mức độ từ nhẹ đến nặng, ngày càng
nặng dần.
- Kiểu phân bố: cục bộ, đoạn, nhiều ổ,
toàn thể.

Run

- Run giống như run vô căn nhưng lại
bất đối xứng.
- Run động tác (action tremor).
- Run tư thế (postural tremor).
- Run lúc nghỉ một bên.

Hội chứng Parkinson

- Triệu chứng Parkinson: cử động
chậm, run lúc nghỉ, đơ cứng, rối

loạn thăng bằng tư thế.
- Có triệu chứng khác về thần kinh đi
kèm.


Bảng 4. Bệnh cảnh thần kinh của bệnh Wilson (Tiếp theo)
Triệu chứng thần kinh

Đặc điểm

Múa giật-vờn (choreoathethosis)

- Thường hay gặp ở bệnh nhân trẻ,
dưới 16 tuổi.
- Là triệu chứng khởi phát bệnh ở
20% bệnh nhân trẻ tuổi.

Thất điều tiểu não

- Hiếm khi hiện diện đơn độc trong
bệnh Wilson.
- Thất điểu chi, thất điều trục thân.

Suy giảm nhận thức

- Suy giảm nhận thức kiểu thùy trán.
- Suy giảm nhận thức dưới vỏ.
- Phức hợp suy giảm nhận thức trándưới vỏ.

(P Lewitt, R Pfeiffer, H Herrema, 2015; ML Schilsky, 2019)

Bất thường hình ảnh học trong
bệnh Wilson thần kinh
 Hình ảnh học thần kinh của bệnh Wilson thay đổi tùy theo

bệnh đã được điều trị hay chưa được điều trị.
 Hình ảnh bất thường hay được thấy nhiều nhất ở các hạch

đáy và trung não.
 Hình ảnh tổn thương cùng một lúc của các hạch đáy não,

đồi thị và thân não là rất gợi ý của bệnh Wilson thần kinh.
(AM Aisen, W Martel, TO Gabrielsen, et al, 1985; AD King, JM Walshe, BE
Kendall, et al, 1966; DA Jacobs, CE Markowitz, DS Liebeskind, et al, 2003)


Bất thường hình ảnh học trong
bệnh Wilson thần kinh (tiếp theo)
 CT não trong bệnh Wilson thần kinh
 Hình ảnh teo các hạch đáy, vỏ não, tiểu não.
 Tích đọng đồng không tăng đậm độ trên hình CT não

không có cản quang.
 Tổn thương không bắt cản quang trên hình CT não có

tiêm thuốc.


Bất thường hình ảnh học trong

bệnh Wilson thần kinh (tiếp theo)
 MRI não trong bệnh Wilson thần kinh
 Tăng tín hiệu trên T1 tại nhân hình thấu kính (nhân
bèo), trung não là bất thường MRI hay gặp trong giai
đoạn khởi phát của bệnh.
 Tăng tín hiệu trên T2 tại các cấu trúc não sau đây:



Hạch đáy: bèo sậm (putamen), cầu nhạt (globus pallidus),
nhân đuôi (nucleus caudatus)
Đồi thị (thalamus): tại vùng bụng bên

 Dấu hiệu “mặt gấu trúc” (Panda sign) trên axial T2
 Face of the giant panda sign (trung não)
 Face of the miniature panda sign (cầu não)
 Double panda sign.


Bệnh Cảnh Tâm Thần
trong Bệnh Wilson