KHẢO sát TRIỂN KHAI TIÊU CHÍ e1 3 bộ TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆNVIỆT NAM và ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ áp DỤNG TIÊU CHÍ TRÊN tại HAI PHỤ sản

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vai trò của sữa mẹ đối với trẻ sơ sinh và trẻ em là hết sức quan trọng. Sữa mẹ
giúp giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh, tăng cường miễn dịch, giúp cho sự phát triển toàn
diện của trẻ nhỏ. Nuôi con bằng sữa mẹ (NCBSM) có những lợi ích quan trọng cho
bà mẹ như giảm băng huyết sau sinh, giúp tránh thai, giảm cân…Không những thế
nuôi con bằng sữa mẹ còn giúp giảm được rất nhiều chi phí cho gia đình, cho ngành
y tế và cho xã hội. Tuy nhiên cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, sữa ăn
thay thế hay còn gọi là sữa công thức (SCT) ra đời với mục đích ban đầu là hỗ trợ
và giúp đỡ các bà mẹ không có sữa hoặc không đủ điều kiện NCBSM. Dần dần
SCT trở nên phổ biến và gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến việc NCBSM.
Nhận thức được điều đó, Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Quỹ nhi đồng liên hợp
quốc (UNICEF) đã có « Luật Quốc tế về quảng cáo các sản phẩm thay thế sữa mẹ »
từ năm 1981 và cũng từ đó đến nay đã triển khai rất nhiều chương trình, dự án nhằm
thúc đẩy NCBSM trên thế giới.
Tuân theo các khuyến nghị quốc tế, Việt Nam hiện là một trong số ngày càng
nhiều quốc gia trên thế giới cấm tiếp thị các sản phẩm thay thế sữa mẹ dành cho trẻ
dưới 24 tháng tuổi như nghị định 21/2006/NĐ-CP và nghị định 100/2014/NĐ-CP.
Vụ Sức khỏe bà mẹ và trẻ em- Bộ Y tế cũng triển khai nhiều chương trình, kế hoạch
nhằm thúc đẩy việc nuôi con bằng sữa mẹ như : Công nhận « Bệnh viện bạn hữu trẻ
em », « Làm mẹ an toàn », « Chăm sóc sơ sinh thiết yếu », thông tư 38/2016/TTBYT quy định một số biện pháp thúc đẩy NCBSM tại các cơ sở khám chữa bệnh
(KCB),…Và một trong những chính sách quan trọng chính là Bộ tiêu chí chất lượng
bệnh viện Việt Nam sau 3 năm thí điểm đã được Bộ Y tế ban hành chính thức theo
Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016. Bộ tiêu chí có 83 tiêu
chí trong đó dành riêng một tiêu chí là thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ (E1.3)
với các tiểu mục mà yêu cầu tất các bệnh viện chuyên khoa sản hoặc có sinh trong
cả nước phải bắt buộc triển khai tối đa các điều kiện để thực hiện tốt cho trẻ bú sớm
và hướng đến nuôi con bằng sữa mẹ [5], [6].
Tuy có sự nỗ lực từ các chính phủ như vậy nhưng tỷ lệ NCBSM cũng không
thật sự khả quan. Kết quả nghiên cứu năm 2006 ở Australia cho thấy: tỉ lệ bắt đầu

2
NCBSM là 93%, nhưng khi được 6 tháng tuổi thì chưa được một nửa số trẻ được
nuôi bằng sữa mẹ (45,9%) và chỉ có 12% được bú mẹ là chủ yếu [3], tại Lào
NCBSM hoàn toàn trong 6 tháng đầu là 40% và Camphuchia là 65%. Tại Việt Nam,
NCBSM hoàn toàn trong 6 tháng đầu năm 1998 là 35%, năm 2005 là 15% và theo
báo cáo của Viện Dinh dưỡng năm 2010, chỉ có khoảng 61,7% các bà mẹ thực hiện
cho bú mẹ ngay trong giờ đầu, bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng là 19,6% và bú mẹ đến
1 tuổi là 77%[4]. Chúng ta được cho là có tỷ lệ NCBSM thuộc các thấp nhất thế giới.
Để tăng tỷ lệ NCBSM thì có rất nhiều yếu tố liên quan, ảnh hưởng như điều
kiện kinh tế, hoàn cảnh gia đình, do tuyên truyền giáo dục sức khỏe trong cộng
đồng, ở tuyến y tế cơ sở,…Trong đó việc áp dụng tiêu chí E1.3 trong bộ tiêu chí
chất lượng bệnh viện Việt Nam tại các bệnh bệnh có chuyên khoa sản là hết sức
quan trọng và cần thiết. Với mong muốn có một nghiên cứu về thực trạng triển khai
tiêu chí E1.3. và hiệu quả của áp dụng tiêu chí này nhằm nâng cao chất lượng chăm
sóc sức khỏe trẻ em bằng việc thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ. Chúng tôi thực
hiện đề tài:« Khảo sát triển khai tiêu chí E1.3 Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện
Việt Nam và đánh giá hiệu quả áp dụng tiêu chí trên tại hai bệnh viện Phụ sản»
với mục tiêu nghiên cứu là:
Mục tiêu chung
1. Khảo sát thực trạng triển khai tiêu chí E1.3 Bộ tiêu chí chất lượng bệnh
viện Việt Nam tại một số bệnh viện chuyên khoa phụ sản
2. Đánh giá hiệu quả áp dụng tiêu chí E1.3 Bộ tiêu chí chất lượng bệnh
viện Việt Nam tại Bệnh viện Phụ sản trung ương và Bệnh viện Sản Nhi
Bắc Ninh
Mục tiêu cụ thể
1. Khảo sát thực trạng triển khai tiêu chí E1.3 Bộ tiêu chí chất lượng bệnh
viện Việt Nam tại một bệnh viện chuyên khoa Phụ sản
2. Xác định các yếu tố làm ảnh hưởng đến quá trình triển khai tiêu chí

E1.3
3. Đánh giá sự thay đổi kiến thức, thái độ và thực hành của các bà mẹ đến
sinh tại Bệnh viện Phụ sản trung ương và Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh
sau khi áp dụng tiêu chí E1.3


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số khái niệm
* Sữa non: Vài ngày đầu tiên sau đẻ, vú mẹ tiết ra sữa non. Sữa non có màu
vàng và sánh hơn sữa về sau. Trong sữa non có rất nhiều chất đạm, Vitamin A và
nhiều kháng thể hơn. Giúp cho trẻ chống lại hầu hết các vi khuẩn và siêu vi khuẩn.
Sữa non chỉ tiết ra một lượng nhỏ [7].
* NCBSM: là đứa trẻ được nuôi dưỡng trực tiếp bằng bú mẹ hoặc gián tiếp do
sữa mẹ vắt ra [7], [8][9].
* Bú sớm : là trẻ được bú mẹ trong vòng 1 giờ đầu sau khi sinh [8], [9].
* Bú mẹ hoàn toàn (BMHT): là trẻ chỉ bú sữa từ vú mẹ hoặc vú nuôi hoặc từ vú
mẹ vắt ra. Ngoài ra không ăn bất kỳ một loại thức ăn dạng lỏng hay rắn khác trừ các
dạng giọt, siro có chứa các vitamin, chất khoáng bổ sung, hoặc thuốc [7],[8],[9]
* Bú mẹ là chủ yếu: là cách nuôi dưỡng trong đó nguồn dinh dưỡng chính là
sữa mẹ. Tuy nhiên, trẻ có thể nhận được thêm nước uống đơn thuần hoặc một số
thức ăn, đồ uống dạng lỏng như nước hoa quả, ORS, nước đường hoặc các loại thức
ăn lỏng cổ truyền với số lượng ít [7],[8],[9].
1.2. Nuôi con bằng sữa mẹ và cho trẻ bú sớm
Từ khi chưa có sữa nhân tạo thì sữa mẹ là nguồn thực phẩm duy nhất cho con
mới được sinh ra, quy luật này luôn đúng suốt hàng triệu năm trong quá trình tiến
hóa của tự nhiên với tất cả các động vật có vú nói chung và loài người nói riêng.
Sữa mẹ được tạo ra từ chính cơ thể người mẹ để nuôi con của mình nên là một sản

phẩm tự nhiên và phù hợp nhất với trẻ sơ sinh.
1.2.1. Sự bài tiết sữa [2]
- Sữa mẹ bài tiết theo cơ chế phản xạ. Khi trẻ bú, cảm giác đi từ núm vú lên
não tác động đến tuyến yên bài tiết Prolactin và Oxytoxin. Prolactin là nội tiết tố
của thuỳ trước tuyến yên, có tác dụng kích thích tế bào sữa. Đây là phản xạ tạo sữa,
vì vậy bú nhiều sẽ tạo sữa nhiều hơn.


4
- Prolactin thường sản xuất nhiều về ban đêm và làm cho bà mẹ thư giãn buồn
ngủ. Vì vậy nên cho trẻ bú đêm. Prolactin còn có tác dụng ngăn cản sự rụng trứng,
giúp bà mẹ chậm có thai.
- Oxytoxin là nội tiết tố của thuỳ sau tuyến yên có tác dụng làm co các cơ
xung quanh tế bào tiết sữa để đẩy sữa từ các nang sữa theo ống dẫn sữa đến các
xoang sữa. Đây là phản xạ phun sữa. Oxytoxin dễ bị ảnh hưởng bởi những ý nghĩ
và cảm giác của bà mẹ:
+ Cảm giác tốt: bà mẹ thấy hài lòng thương yêu trẻ, ngắm nhìn hoặc nghe thấy
tiếng khóc của trẻ và tin tưởng sữa mình là tốt nhất, sẽ hỗ trợ cho phản xạ này.
+ Cảm giác xấu: nếu bà mẹ lo lắng hoặc nghi ngờ là mình không đủ sữa có thể
hạn chế phản xạ và sữa mẹ ngừng chảy. Vì phản xạ Oxytoxin là quan trọng nên
ngay sau khi đẻ, bà mẹ phải nằm cạnh con để trẻ tiếp xúc với mẹ và cho bú sớm.
- Chất ức chế trong sữa mẹ:
Sự sản xuất sữa trong vú cũng tự điều chỉnh được. Nếu sữa ứ đọng thì chất ức
chế sẽ làm ngừng sự tiết sữa.
Nếu cho trẻ bú nhiều, vú lại tạo sữa nhiều hơn. Vì vậy, nếu trẻ không bú được
thì phải vắt sữa mẹ để vú tiếp tục sản xuất sữa.
Động tác bú của trẻ lµ vấn đề quan trọng. Ăn uống, nghỉ ngơi, uống thuốc tuy
cần thiết nhưng không thể gióp bà mẹ tạo được nhiều s÷a nếu không cho trẻ bú
thườngxuyên và đúng cách.
1.2.2. Thành phần của sữa mẹ[2]:

Sữa mẹ gồm có các loại sau: Sữa non và sữa trưởng thành.
- Sữa non:Là sữa mẹ tiết ra trong vài ngày đầu sau đẻ, Sữa non màu vàng nhạt,
đặc sánh.
- Sữa trưởng thành: gồm sữa đầu và sữa cuối:
+ Sữa đầu có mầu hơi xanh. Trẻ bú sữa đầu sẽ nhận được một lượng lớn các
chất dinh dưỡng và nước. Vì vậy, không cần cho trẻ uống thêm nước hoặc bất cứ đồ
uống nào trước khi trẻ được 6 tháng tuổi và ngay cả khi trời nóng.


5
+ Sữa cuối được sản xuất ở cuối bữa bú có màu trắng hơn vì có nhiều chất
béo. Cần cho trẻ bú kiệt một bên vú rồi mới chuyển sang vú khác để trẻ nhận được
sữa cuối cung cấp nhiều năng lượng.
*Thành phần sữa mẹ:
+ Thành phần của sữa non: mỗi 100 ml sữa non có khoảng:
- 58 calo
- Carbohydrates: 5,3 g
- Chất béo: 2,9 g
- Protein: 3,7 g
Hàm lượng protein trong sữa non cao hơn sữa trưởng thành, giúp trẻ tăng tạo
đề kháng chống lại nhiễm trùng sau khi rời khỏi cơ thể mẹ.
+ Thành phần của sữa trưởng thành:
- Protein: hàm lượng protein trong sữa mẹ tuy ít hơn sữa công thức nhưng có
đủ các acid amin cần thiết và dễ tiêu hóa đối với trẻ nhỏ. Protein của sữa mẹ gồm
casein, albumin, lactabumin, β-Lactoglobulin, globulin miễn dịch (kháng thể) và
các glycoprotein khác. Đặc biệt, casein là một chất đạm quan trọng có tác dụng
ngăn chặn bệnh tiêu chảy, nhiễm trùng hô hấp, viêm tai và dị ứng.
- Lipid: Sữa mẹ có các acid béo cần thiết như acid linoleic, là một acid cần
thiết cho sự phát triển hệ thần kinh của trẻ nhỏ, mắt và sự bền vững của mạch máu
của trẻ. Lipid của sữa mẹ dễ tiêu hóa hơn vì có men lipase.

- Lactose: Trong sữa mẹ có nhiều hơn trong sữa công thức, cung cấp thêm
nguồn năng lượng. Một số lactose trong sữa mẹ vào ruột chuyển thành acid lactic
giúp cho sự hấp thu calci và muối khoáng.
- Vitamin: Sữa mẹ có nhiều Vitamin A hơn sữa công thức, vì vậy trẻ bú sữa mẹ
sẽ đề phòng được bệnh khô mắt do thiếu Vitamin A. Các Vitamin khác trong sữa mẹ
cũng đủ cung cấp cho trẻ trong 6 tháng đầu nếu bà mẹ được ăn uống và nghỉ ngơi
đầy đủ.
- Muối khoáng: nguồn calci và sắt trong sữa mẹ tuy ít hơn sữa công thức
nhưng tỷ lệ hấp thu cao, do đó thỏa mãn nhu cầu hấp thu của trẻ nên trẻ được bú mẹ
ít bị còi xương và thiếu máu do thiếu sắt.


6
1.2.3. Những lợi ích của nuôi con bằng sữa mẹ [2],[10]
Khoa học ngày càng phát triển, để đáp ứng nhu cầu đa dạng của xã hội, có
nhiều sản phẩm dinh dưỡng khác nhau ra đời. Việc nuôi con bằng các loại sữa khác
nhau cũng được sử dụng với nhiều mục đích tiện ích. Tuy nhiên, các nhà nhà khoa
học đã chứng minh sữa mẹ có những lợi ích thiết thực mà các loại sữa nhân tạo
khác không thể nào sánh bằng. Cho đến nay, khoa học đã chứng minh chắc chắn sữa
mẹ giúp trẻ giảm nguy cơ viêm dạ dày ruột, nhiễm trùng đường hô hấp, tiết niệu và
tai, giảm nguy cơ hội chứng tử vong đột ngột trong giai đoạn đầu đời, giảm nguy cơ
béo phì, tiểu đường và bệnh tim mạch khi lớn lên, giúp trẻ phát triển khoẻ mạnh cả
về thể lực lẫn trí lực. Theo WHO, nuôi con bằng sữa mẹ và cho trẻ ăn bổ sung hợp
lý là biện pháp đơn giản nhất để cải thiện sức khoẻ và sự sống còn của trẻ em trên
toàn cầu. Người ta tính rằng, chỉ riêng việc cải thiện thực hành nuôi con bằng sữa
mẹ có thể cứu sống được hơn 3.500 trẻ em/ngày, nhiều hơn bất kỳ sự can thiệp nào
khác nhằm cứu lấy sự sống còn của trẻ. Chỉ riêng việc cho trẻ bú sữa mẹ trong vòng
một giờ đầu sau sinh cũng làm giảm 2/3 tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi. Nhưng khi
cho trẻ bú mẹ, người phụ nữ còn được “lợi kép” khi giảm được nguy cơ ung thư vú,
ung thư buồng trứng và gãy xương đùi giai đoạn tiền mãn kinh. Dưới đây là một số

lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ.
 Sữa mẹ là chất dinh dưỡng hoàn hảo dễ tiêu hoá và hấp thụ với trẻ em.
 Sữa mẹ giúp trẻ chống lại các bệnh nhiễm khuẩn nhờ các yếu tố kháng
khuẩn
Một số kháng thể từ người mẹ truyền qua rau đến bào thai đã giúp cho trẻ mới
đẻ có được sức đề kháng và miễn dịch một số bệnh đặc biệt trong 4-6 tháng đầu như
sởi, cúm, ho gà.
Sữa mẹ vô khuẩn, trẻ bú trực tiếp sữa mẹ. Vi khuẩn không có điều kiện phát
triển nên trẻ ít bị tiêu chảy
Globulin miễn dịch IgA tiết có nhiều trong sữa non và giảm dần trong những
tuần sau. IgA không được hấp thu mà hoạt động ngay tại ruột để chống lại một số vi
khuẩn nhưE.coli và virus.


7
Lactoferin là một protein gắn sắt có tác dụng kìm khuẩn không cho vi khuẩn
cần sắt phát triển.
Lysozym là một enzym có tác dụng diệt khuẩn.
Lympho bào sản xuất IgA tiết và interferon, có tác dụng ức chế hoạt động của
một số virus.
Đại thực bào có tính chất thực bào và bài tiết lysozym và lactoferin. Đại thực
bào có thể thực bào Candida và vi khuẩn đặc biệt là những vi khuẩn Gram âm,
nguyên nhân gây viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh.
Yếu tố kích thích sự phát triển vi khuẩn Lactobacillus bifidus. Một số lactose
vào ruột chuyển thành acid lactic, tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn Bifidus
phát triển, lấn át vi khuẩn gây bệnh như E.coli.
Yếu tố Bifidus là một carbonhydrat có chứa nitrogen cần cho vi khuẩn Lactose
bifidus, ngăn cản vi khuẩn gây bệnh phát triển.
 Sữa mẹ có tác dụng chống dị ứng
Trẻ bú mẹ thường ít bị dị ứng như một số trẻ ăn sữa bò vì IgA tiết cùng với đại

thực bào có tác dụng chống dị ứng.
 Cho trẻ bú mẹ gắn bó tình cảm mẹ con
Nuôi con bằng sữa mẹ giúp cho bà mẹ và trẻ hình thành mối quan hệ gần gũi yêu
thương, trẻ ít quấy khóc. Trẻ bú sữa mẹ thường phát triển trí tuệ thông minh hơn.
 Nuôi con bằng sữa mẹ giúp bảo vệ sức khoẻ bà mẹ
- Cho con bú góp phần giúp người mẹ tránh thai vì động tác bú mẹ của trẻ làm
kích thích tuyến yên tiết ra prolactin, chất này có tác dụng ức chế rụng trứng, làm
giảm khả nǎng mang thai.
- Đối với phụ nữ ngay sau khi sinh, động tác bú của trẻ có tác dụng làm co hồi
tử cung và cầm máu cho người mẹ.
- Hơn nữa cho con bú thường xuyên giúp người mẹ nhanh chóng lấy lại vóc
dáng và làm giảm tỉ lệ ung thư vú.
 Nuôi con bằng sữa mẹ kinh tế và thuận tiện hơn nuôi nhân tạo


8
Cho con bú sữa mẹ sẽ thuận lợi và kinh tế. Cho trẻ bú sữa mẹ rất thuận lợi vì
không phụ thuộc vào giờ giấc, không cần phải đun nấu, dụng cụ pha chế. Trẻ bú sữa
mẹ sẽ kinh tế hơn nhiều so với nuôi nhân tạo bằng sữa bò hoặc bất cứ loại thức ǎn
nào khác, vì sữa mẹ không mất tiền mua. Khi người mẹ ǎn uống đầy đủ, tinh thần
thoải mái thì sẽ đủ sữa cho con bú.
1.2.4. Lợi ích của việc cho trẻ bú sớm [2]
Nuôi con bằng sữa mẹ sớmtheo hướng dẫn của chuẩn Quốc gia về các dịch vụ
chăm sóc sức khoẻ sinh sản là cho trẻ bú mẹ càng sớm càng tốt trong vòng 1giê
đầu sau khi sinh.
Chỉ từ đầu năm 1980 người ta mới biết rõ tác dụng và cơ chế của việc nuôi con
bằng sữa mẹ. Nuôi con bằng sữa mẹ là một khâu quan trọng trong công tác chăm sóc
sức khoẻ ban đầu, ở nhiều nước trên thế giới, ngay cả những níc đang phát triển,
phong trào nuôi con bằng sữa mẹ đang có xu hướng giảm đi rõ rệt. Cho đến nay mọi
người đã phải thừa nhận sữa mẹ là loại thức ăn tốt nhất của trẻ dưới 1 tuổi.

Ở nước ta, nuôi con bằng sữa mẹ là tập quán cổ truyền, đa số các bà mẹ đều
muốn nuôi con bằng sữa của mình, vì thực tế đã mang lại nhiều lợi ích cho các bà
mẹ và đứa trẻ nhất là trong hoàn cảnh kinh tế hiện nay.
Bú sớm giúp trẻ tận dụng được nguồn sữa non, kích thích sự bài tiết sữa sớm
và giúp cho tử cung co tốt hơn nhờ phản xạ tiết oxytocin.
Sữa non có nhiều năng lượng, protein và vitamin A, có nhiều kháng thể và tế
bào miễn dịch giúp tăng cường miễn dịch cho trẻ và phòng bệnh khô mắt do thiếu
vitamin A.
Sữa non có tác dụng xổ giúp tống phân su giảm vàng da.
Sữa non có những yếu tố phát triển giúp bộ máy tiêu hoá trưởng thành. Phòng
chống dị ứng, chứng không dung nạp.
Sữa non tuy ít nhưng chất lượng cao thoả mãn nhu cầu của trẻ mới đẻ.
Do thành phần và tính chất ưu việt như vậy nên việc cho trẻ bú ngay trong
vòng 1 giờ đầu sau đẻ là biện pháp cung cấp dinh dưỡng tối ưu cho trẻ.


9
Cho trẻ bú sớm sau khi sinh là biện pháp rất quan trọng trong giờ đầu tiên của
cuộc đời, trẻ sơ sinh ở trạng thái nhanh nhẹn tỉnh táo nhất và dễ thực hiện động tác
mút vúmẹ. Khi thời điểm này qua đi, trẻ trở nên buồn ngủ hơn vì bắt đầu hồi phục
sau quá trình thở. Trong giờ đầu tiên đó, quan trọng là để trẻ gần mẹ, tránh tách mẹ
con để trẻ có cơ hội được bú sớm. Việc tránh tách mẹ con cũng giúp giảm nhầm lẫn
các cặp mẹ con như một vài vụ việc gần đây các phương tiện thông tin đại chúng có
đưa tin.
1.3. Những yếu tố liên quan đến nuôi con bằng sữa mẹ:
Nhiều nghiên cứu cho thấy việc NCBSM thành công hay không phụ thuộc
vào nhiều yếu tố liên quan tới người mẹ, đứa trẻ và môi trường xung quanh có
thuận lợi hay không. Quá trình NCBSM liên quan chặt chẽ với tuổi của bà mẹ
[11],[12], trình độ học vấn của bà mẹ [11], sự khác biệt của hệ thống chăm sóc
sau đẻ như tăng cường gần gũi trẻ trong 24 giờ và cho trẻ bú sớm. Những yếu tố

ảnh hưởng tiêu cực đến NCBSM gồm: việc làm quen với các sản phẩm sữa bột,
việc người mẹ quay trở lại làm việc sớm …[13],[14]
1.3.1. Kiến thức và thái độ của bà mẹ:
Một nghiên cứu đã được tiến hành ở Bangladesh về tập quán cho bú sữa non
cho thấy: các bà mẹ coi sữa ổn định là sữa thực sự, nó mang đến cho đứa trẻ sức
khỏe, còn sữa non không được thừa nhận là sữa thực sự và nói chung các bà mẹ cho
là sữa non không bổ, chỉ có 2/43 bà mẹ cho là sữa non bổ, không một bà mẹ nào
biết về tác dụng chống nhiễm khuẩn của nó, chỉ có một bà mẹ nói rằng sữa non có
thể bảo vệ cho trẻ khỏi ốm. Bởi vì màu vàng đặc sánh cho nên sữa non luôn được
coi là sữa không tốt, bẩn và có thể làm cho trẻ bị tiêu chảy, nên họ chỉ cho trẻ bú bắt
đầu vào ngày thứ 2, 3 sau đẻ [15].
Ở Philippin, sữa non bị coi là sữa bẩn phải vắt bỏ đi [16]. Ở nông thôn
Karnataka (Ấn Độ) 58,4% trong số 274 bà mẹ vắt bỏ sữa non, nhưng họ lại biết
được tính ưu việt của sữa mẹ [17].
Ở Việt Nam, một số nghiên cứu cho kết quả: lý do không cho trẻ bú ngay chủ yếu
là “chờ sữa về” hoặc cho rằng “sữa đầu không tốt” hoặc “chờ căng sữa” [18],[19].


10
1.3.2. Tình trạng kinh tế, văn hóa, xã hội:
Một nghiên cứu được tiến hành để xác định yếu tô ảnh hưởng đến tỷ lệ NCBSM
ở Newdelli cho thấy tỷ lệ NCBSM cao hơn ở các bà mẹ mù chữ và các bà mẹ có mức
kinh tế xã hội thấp. Trẻ em ở các gia đình nghèo nhất được bắt đầu bú mẹ sau đẻ sớm
hơn trẻ em ở các gia đình giàu có (89% và 7%), ngoài ra còn cho thấy tỷ lệ NCBSM
đến 3 – 6 tháng ở các gia đình nghèo thấp hơn nhưng tỷ lệ trẻ được bú mẹ 12 tháng
lại cao nhất ở trẻ em gia đình nghèo [20]. Các bà mẹ có địa vị, kinh tế xã hội cao hơn
và với trình độ học vấn tốt hơn cho rằng việc NCBSM là cần thiết cho trẻ dưới 2 tuổi.
Nhiều nghiên cứu đã thừa nhận tình trạng kinh tế xã hội của gia đình ảnh hưởng đến
thời gian NCBSM. Một nghiên cứu ở Chile về các yếu tố liên quan đến việc cho trẻ
bú sữa mẹ lại cho thấy những bà mẹ tiếp tục cho con bú hoàn toàn ngoài 3 tháng tuổi

là nhóm có trình độ học vấn cao [21].
1.3.3. Những người xung quanh: điều dưỡng, bác sỹ, nữ hộ sinh, bạn bè và người
thân trong gia đình cũng ảnh hưởng rất lớn đến vấn đề nuôi con bởi vì chính đây là
nguồn gốc của mọi thông tin về cách nuôi con [22]. Những người phụ nữ có chồng
hoặc mẹ chồng thích việc NCBSM thì có tỉ lệ NCBSM cao hơn. Vai trò của các
nhân viên y tế và các dịch vụ y tế nói chung ảnh hưởng đến tập quán nuôi trẻ. Trong
các dịch vụ khám thai và đỡ đẻ, đây là điều đặc biệt quan trọng bởi vì đối với nhiều
bà mẹ, sự tiếp xúc của họ với các dịch vụ này là sự tiếp xúc đầu tiên với hệ thống
chăm sóc sức khỏe và là lần quyết định việc NCBSM trong tương lai [23]. Nhân
viên y tế đã trở thành một phần thực trạng xã hội có ảnh hưởng đến nếp quen
NCBSM. Nghành y tế có thể can thiệp vào quá trình NCBSM bằng việc cung cấp
thông tin và khuyến khích các y tá, mà tất cả những điều này là quyết định sự hiểu
biết và chi phối sự tiết sữa của bà mẹ [23],[24]. Thực hành của nhân viên y tế đóng
một vai trò quan trọng trong sự khởi đầu NCBSM. Trình độ học vấn của nhân viên
y tế, sự sắp đặt con nằm cạnh mẹ và chế độ cho bú theo nhu cầu của trẻ có ảnh
hưởng tích cực đến tỷ lệ và thời gian NCBSM [23].
1.3.4. Độ tuổi của bà mẹ:
Một nghiên cứu ở Australia cho thấy những trẻ sơ sinh có mẹ dưới 30 tuổi ít
có xu hướng được nuôi bằng sữa mẹ ở các mức độ [26], một nghiên cứu khác ở


11
Chile cũng chỉ ra rằng các bà mẹ không cho con bú hoàn toàn chủ yếu là các bà mẹ
còn thanh thiếu niên [21].
1.3.5. Vấn đề thiếu sữa và việc phải đi làm sớm:
Một lý do rất quan trọng ảnh hưởng đến NCBSM và ABS sớm là sự thiếu sữa
mẹ. Một nghiên cứu về tập quán NCBSM được tiến hành trên 600 bà mẹ ở Ấn Độ
đã cho thấy: 51,3% trẻ em được bú mẹ lần đầu trong vòng 24 giờ. Thiếu sữa là một
lý do quan trọng đối với việc cai sữa trước 6 tháng [26]. Một nghiên cứu tương tự
được tiến hành bởi Milan và cộng sự đã nhận xét: 80% các bà mẹ cho biết mình bị

thiếu sữa vào thời điểm nghiên cứu. Trình độ học vấn của người mẹ, những căng
thẳng trong cuộc sống và công việc, viêm đau núm vú, cho ăn sam sớm đều liên
quan có ý nghĩa với việc thiếu sữa mẹ [28]. Việc phải đi làm sớm, số lần cho bú ít
đó là những yếu tố gây nên việc không đủ sữa của các bà mẹ [26], [29].
Ở Việt Nam, các nghiên cứu tương tự được tiến hành bởi Nguyễn Thu Nhạn
và cộng sự (1986) [30], Nguyễn Thị Nga (1986) [31] đều cho thấy thiếu sữa mẹ là
một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến NCBSM. Các nghiên cứu gần đây cũng cho
thấy nguyên nhân các bà mẹ cho trẻ ABS sớm là mẹ thiếu sữa, mẹ phải đi làm [ 32],
[33].


12
Mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến NCBSM
Thông tin quảng
cáo

Giáo dục
dinh dưỡng

Trìnhđộ
học vấn

Kiến thức
tháiđộ

Khả năng chăm sóc
sức khỏe của bệnh
viện

Yếu tố

dinh dưỡng

Khả năng tiết
sữa của mẹ

Bệnh tật
của mẹ

Chăm sóc SS
thiết yếu

Tình trạng sức
khỏe của mẹ

Lời khuyên, tháiđộ
của cán bộ y tế

Chính
sách xã
hội

Yếu tố văn
hóa xã hội,
phong tục tập
quán niềm tin

Lời khuyên, tháiđộ của
gia đình, bạn bè

Công việc nặng

nhọc của mẹ

NCBSM

Thời gian chăm
sóc trẻ

Nghề nghiệp

Yếu tố
kinh tế

Cỡ gia đình


13

1.4. Tình hình NCBSM trên thế giới và Việt Nam
1.4.1. Tình hình NCBSM trên thế giới
Năm 1987 điều tra ở Bangkok (Thái Lan) thời gian cho con bú trung bình là 4
tháng, trong khi đó ở nông thôn là 17 tháng [34].
Theo báo cáo củaWHO (1993): Tỷ lệ trẻ được bú mẹ hoàn toàn trong 4 tháng
đầu là 13% ở Srilanca, bú mẹ hoàn toàn ở thành thị thấp hơn ở nông thôn (7% và
14%). Ở Châu Âu đã có xu hướng tăng cường NCBSM. Tỷ lệ các bà mẹ NCBSM ở
các nước Bungari, Đức, Hungari và Thụy Sỹ dao động quanh 90%. NCBSM ở các
nước Tây Âu thấp hơn, ví dụ: 67% ở Anh, 50% ở Pháp, 35% ở Ireland [35].
Gần đây vấn đề NCBSM vẫn được nhiều nước quan tâm nghiên cứu: Kết quả
nghiên cứu năm 2006 ở Australia cho thấy: tỉ lệ bắt đầu NCBSM là 93%, nhưng khi
được 6 tháng tuổi thì chưa được một nửa số trẻ được nuôi bằng sữa mẹ (45,9%) và
chỉ có 12% được bú mẹ là chủ yếu [3],[26].

Ở một bệnh viện của Mỹ, các nghiên cứu được tiến hành trong ba năm liên
tiếp từ 1999 đến 2001 cho thấy: tỷ lệ cho con bú sữa mẹ sớm vẫn duy trì được ở
mức cao: 87% (1999), 82% (2000), 87% (2001). Tỷ lệ bú mẹ hoàn toàn có sự khác
nhau: 34% (1999), 26% (2000), 25% (2001) [36].
Trong một nghiên cứu dọc tại Anh cũng chỉ rõ NCBSM giảm dần trong 3
tháng đầu, sang tháng thứ 4 và 5 thì giảm đột ngột: 1 tháng (54,8%), 2 tháng
(43,7%), 3 tháng (31%), 4 tháng (9,6%), 5 tháng (1,6%) [37].
Ở Trung Quốc, tỷ lệ NCBSM giảm xuống trong những năm 70, xuống đến
mức thấp nhất trong những năm 80 và sau đó bắt đầu tăng trở lại trong những năm
90. Các chỉ số về NCBSM ở khu vực thành thị luôn thấp hơn so với khu vực nông
thôn [38]. Một nghiên cứu gần đây tại Thượng Hải – Trung Quốc cũng cho thấy tỷ
lệ bú mẹ hoàn toàn có sự khác nhau giữa các vùng thành phố, ngoại ô và nông thôn.
Đặc biệt tỷ lệ trẻ được bú mẹ hoàn toàn ở vùng ngoại ô và nông thôn cao gần gấp 2
lần so với ở thành phố (63,4% và 61% so với 38%). Tỷ lệ NCBSM ở cả 3 vùng trên
tương ứng là 96,5%, 96,8% và 97,4% [39]. Một nghiên cứu khác đã so sánh
NCBSM giữa những năm 1994-1996 và 2003-2004 ở một vùng thuộc Tây Bắc của
Trung Quốc cho thấy trong tháng đầu tỷ lệ NCBSM năm 2003-2004 giảm hơn so


14
với năm 1994-1995. Tỷ lệ NCBSM hoàn toàn ban đầu cao, nhưng sau 3 tháng thì tỉ
lệ này giảm hơn rõ rệt. Mục tiêu quốc gia của Trung Quốc về NCBSM đều không
đạt được trong cả hai giai đoạn nghiên cứu [38].
1.4.2. Tình hình NCBSM ở Việt Nam
Ở Việt Nam từ đầu năm 1980, nghiên cứu về tập quán và thực hành nuôi con
của các bà mẹ đã được triển khai bởi nhiều tác giả và ở nhiều vùng trên cả nước.
Đào Ngọc Diễn, Nguyễn Trọng An và cộng sự năm 1983 đã nghiên cứu trên 500 trẻ
dưới 5 tuổi tại vùng nông thôn và nội thành Hà Nội, kết quả cho thấy: hầu hết trẻ
được bú mẹ sau 2-3 ngày. Tỷ lệ trẻ được bú mẹ lần đầu trong vòng 24 giờ chỉ đạt
15,8% ở nội thành và 35,5% ở nông thôn ở cả 2 nhóm đủ sữa và thiếu sữa mẹ. Từ

68 – 97% trẻ được ăn thêm trong vòng 4 tháng đầu. Thời gian cai sữa trung bình là
12 tháng, trong đó 13,4% trẻ được cai sữa trước 12 tháng [43].
Kết quả nghiên cứu tập tính nuôi con dưới 24 tháng tuổi của các bà mẹ tại
phường Láng Hạ - Đống Đa – Hà Nội vào năm 2000 của Lê Thị Kim Chung cho
thấy tỷ lệ trẻ được bú mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu là 62,7% [44].
Những nghiên cứu tương tự như trên còn được triển khai ở nhiều vùng sâu,
vùng xa và vùng dân tộc thiểu số như: nghiên cứu của Phạm Văn Phú, Nguyễn
Xuân Ninh và cộng sự ở 2 huyện Núi Thành và Thăng Bình tỉnh Quảng Nam cho
thấy chỉ có 2/816 trẻ được nuôi bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 4-6 tháng đầu. Tỷ
lệ bà mẹ cho ăn, uống trước khi bú lần đầu cao (42,8%) [ 45]. Nghiên cứu của
Trần Thị Mai thực hiện ở Đăk Lăk cho thấy 30,8% các bà mẹ của hai dân tộc Ê
Đê và M’Nông cho con bú hoàn toàn trong 4 tháng đầu, thời gian bú mẹ trung
bình là 27,12 ± 6,86 tháng [46]. Nhìn chung, bú mẹ hoàn toàn vẫn chưa được chấp
nhận và thực hành rộng rãi ở Việt Nam, thực tế tỷ lệ này chỉ đạt 7,7%. Theo điều tra
Dân số và Sức khỏe 2002, hiện chỉ có 30,8% trẻ < 2 tháng tuổi được nuôi hoàn toàn
bằng sữa mẹ, 8% số trẻ ở tháng thứ 4-5 được bú mẹ hoàn toàn.
Theo báo cáo thực trạng dinh dưỡng Việt Nam năm 2009- 2010, tỷ lệ cho trẻ
bú sớm trong 1 giờ đầu là 61,7%, bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu là 19,6%, trẻ
được tiếp tục bú đến 1 tuổi là 77%


15
Qua các nghiên cứu trên có thể thấy rằng việc NCBSM đã được quan tâm, tỷ lệ
trẻ được bú sớm, bú mẹ hoàn toàn … có tăng lên dần theo thời gian nhưng vẫn còn
thấp so với khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới.
1.5. Hệ thống chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh ở nước ta
Hệ thống chăm sóc sức khỏe ở nước ta hiện nay được phân thành 3 tuyến:
Trung ương, tỉnh và cơ sở (huyện, xã).
Vụ sức khỏe Sinh sản - Bộ Y tế là tuyến cao nhất chịu trách nhiệm xây dựng
các chính sách và các chuẩn quốc gia, cũng như ban hành các chỉ thị hướng dẫn

nhằm cải thiện các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. Các Vụ, Cục khác trong Bộ
Y tế cũng đóng vai trò quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ - trẻ em
ở các tuyến như: 1. Cục quản lý khám, chữa bệnh chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ
thuật; 2. Cục Y tế Dự phòng chịu trách nhiệm chỉ đạo các trung tâm dự phòng; 3.
Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo chịu trách nhiệm về nội dung đào tạo ở các
trường trung cấp và đại học y; 4. Vụ Kế hoạch và tài chính chịu trách nhiệm về toàn
bộ kế hoạch và tài chính cho mọi hoạt động của Bộ Y tế.
Bên cạnh Vụ Sức khỏe bà mẹ và trẻ em, còn có các viện và bệnh viện Trung
ương tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh. Các cơ sở này cung cấp dịch vụ chăm
sóc sức khỏe cũng như cung cấp sự hỗ trợ về mặt kỹ thuật và đào tạo đối với công
tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em trên phạm vi toàn quốc. Phối hợp thực hiện
công các chăm sóc sức khỏe bà mẹ - trẻ em còn có Viện Dinh dưỡng Quốc gia và
Viện vệ sinh dịch tễ Trung ương.
Tuyến tỉnh: Sở y tế các tỉnh có trách nhiệm quản ký các mạng lưới y tế công
tại 61 tỉnh thành trong cả nước, tuân thủ các chính sách của Bộ Y tế. Dịch vụ chăm
sóc bà mẹ - trẻ em/Kế hoạch hóa gia đình, trung tâm y tế dự phòng. Cán bộ chịu
trách nhiệm chăm sóc bà mẹ trẻ em trong sở y tế bao gồm các bác sĩ đa khoa, nhi
khoa, sản khoa, bác sĩ chuyên ngành y tế công cộng. Chức năng nhiệm vụ của
Trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản là tư vấn, chỉ đạo điÒu hành, đào tạo, giám
sát, quản ý và thực hiện các hoạt động chăm sóc sức khỏe bà mẹ - trẻ em/Kế hoạch
hóa gia đình của tỉnh. Trung tâm có trách nhiệm thu thập tình hình chăm sóc sức
khỏe sinh sản của tỉnh và báo cáo Bộ Y tế theo quy định.


16
Tuyến cơ sở: Trung tâm y tế huyện bao gồm bệnh viện huyện, đội y tế dự
phòng và bảo vệ bà mẹ trẻ em. Bệnh viện tuyến huyện có bác sĩ sản khoa còn bác sĩ
nhi khoa rất ít nơi có. Trung tâm y tế huyện chịu trách nhiệm quản lý trực tiếp và hỗ
trợ hoạt động cho trạm y tế xã. Trạm y tế xã chịu trách nhiệm cung cấp dịch vụ
chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân, bao gồm cả công tác phòng bệnh và điều

trị. Nhân viên của Trạm y tế thực hiện các hoạt động trên gồm bác sĩ, y sĩ, y tá và
nữ hộ sinh. Nữ hộ sinh hoặc y sĩ sản nhi có vai trò quan trọng trong chăm sóc sức
khỏe bà mẹ trẻ sơ sinh ở trạm y tế xã. Ở các vùng núi, vùng sâu, vùng xa, cán bộ y
tế thôn bản có vai trò đặc biệt quan trọng, thực hiện các nhiệm vụ như giáo dục sức
khỏe, phát hiện và báo cáo dịch bệnh, chăm sóc trước sinh và theo dõi phụ nữ có
thai, đỡ đẻ thường … Cán bộ y tế thôn bản được đạo tạo 3-9 tháng và hoạt động
dưới sự giám sát của trạm y tế xã.
Nhân lực cho chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh: trước khi có chỉ thị
04/CT-BYT năm 2003, phần lớn trẻ sơ sinh được nằm điều trị cùng với các trẻ khác,
sau khi có chỉ thị 04/CT-BYT và gần đây nhất là chỉ thị 01/CT-BYT năm 2015 về
việc tăng cường chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh nhằm làm giảm tử vong
mẹ, tử vong sơ sinh thì hệ thống chăm sóc sức khỏe cho bà mẹ và trẻ sơ sinh đã
phát triển không ngừng cả về chất và về lượng. Một loạt các bệnh viện vệ tinh và hệ
thống bệnh viện sản nhi được thành lập và đi vào hoạt động hiệu quả.
1.6. Các chiến lược, kế hoạch và hướng dẫn quốc gia:
Ngày 14/11/2011, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 2013/QDTTg về phê duyệt chiến lược dân số và sức khẻ sinh sản( SKSS) giai đoạn 20112020. Chiến lược này có 11 mục tiêu trong đó mục tiêu 2 và mục tiêu 3 ghi rõ [47]:
- Mục tiêu 2: Nâng cao sức khỏe, giảm bệnh, tật và tử vong ở trẻ em, thu hẹp
đáng kể sự khác biệt về các chỉ báo sức khỏe trẻ em giữa các vùng, miền.
+ Chỉ tiêu 1: Giảm tỷ suất chết trẻ em dưới 5 tuổi xuống 19,3‰ vào năm 2015
và xuống 16‰ vào năm 2020.
+ Chỉ tiêu 2: Tỷ lệ bà mẹ mang thai được sàng lọc trước sinh đạt 15% vào năm
2015 và 50% vào năm 2020.
+ Chỉ tiêu 3: Tỷ lệ trẻ sơ sinh được sàng lọc đạt 30% vào năm 2015 và 80%
vào năm 2020.


17
- Mục tiêu 3: Nâng cao sức khỏe bà mẹ, thu hẹp đáng kể sự khác biệt về các
chỉ báo sức khỏe bà mẹ giữa các vùng, miền.
+ Chỉ tiêu: Giảm tỷ lệ tử vong bà mẹ liên quan đến thai sản xuống

58,3/100.000 trẻ đẻ sống vào năm 2015 và xuống dưới 52/100.000 vào năm 2020.
Việt Nam là một trong những nước đã cam kết đạt Mục tiêu Phát triển Thiên
niên kỷ. Để thực hiện mục tiêu chiến lược này, Bộ Y tế đã xây dựng kế hoạch quốc
gia về làm mẹ an toàn giai đoạn 2011-2015 với các chỉ tiêu: Giảm tỷ số tử vong mẹ
xuống còn 58,3/100.000 sơ sinh sống, Giảm tỷ suất tử vong sơ sinh xuống còn dưới
10‰, giảm tỷ suất tử vong trẻ em dưới một tuổi xuống còn 14‰, Tăng tỷ lệ trẻ
được bú mẹ trong giờ đầu sau đẻ đạt 75%[48]. Tháng 10/2003, Bộ trưởng Bộ Y tế
ra chỉ thị 04/CT-BYT và tái khẳng định lại bằng chỉ thị 01/CT-BYT năm 2015 trong
đó nhấn mạnh cam kết của Bộ Y tế trong việc ưu tiên và tiếp tục tiến hành những
cải cách về công tác chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh và nâng cao chất lượng chăm sóc
bà mẹ, sơ sinh trên phạm vi cả nước[1], [50].
Từ cách đây gần 40 năm Tổ chức y tế Thế giới đã nhận thức rõ tầm quan trọng
của nuôi con bằng sữa mẹ và tiến hành nhiều nghiên cứu khẳng định sữa mẹ là thức
ăn tốt nhất cho sự phát triển toàn diện của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, tuy nhiên do sự
xuất hiện đa dạng của các sản phẩm sữa ăn thay thế cũng như nhiều yếu tố tác động
khác mà tỷ lệ nuôi con bằng sữa mẹ ngày càng giảm. Với mục tiêu làm tăng tỷ lệ
nuôi con bằng sữa mẹ trên toàn thế giới, UNICEF và WHO đã chủ trì và thống nhất
giữa các quốc gia ban hành một Bộ luật quốc tế vào năm 1981quy định về việc quản
lý sử dụng, quảng cáo các sản phẩm sửa ăn thay thế và khuyến khích nuôi con bằng
sữa mẹ. Hòa chung vào đó, chính phủ Việt Nam đã có nghị định 21/2006/NĐ-CP và
nghị định 100/2014/NĐ-CP quy định về kinh doanh và sử dụng sản phẩm dinh
dưỡng dùng cho trẻ nhỏ, bình bú và vú ngậm nhân tạo. Nghị định quy định rất rõ có
phần còn chặt chẽ hơn cả Bộ luật quốc trên tế về việc cấm quảng cáo, kinh doanh
các sản phẩm sữa ăn thay thế[49], [50].
Bộ Y tế đã có những hoạt động thiết thực để thúc đẩy việc nuôi con bằng sữa
mẹ như: Ban hành“Hướng dẫn chuẩn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản” theo


18
quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế số 1492/QĐ-BYT ngày 14/5/2001, phê duyệt tài

liệu hướng dẫn chuyên môn “Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay
sau đẻ” theo quyết định số 4673/QĐ-BYT năm 2014, công văn số 4551/BYTBMTE năm 2015 về việc hướng dẫn nuôi con bằng sữa mẹ và tài liệu đào tạo nuôi
dưỡng trẻ nhỏ, mười bước để nuôi con bằng sữa mẹ thành công, chương trình “làm
mẹ an toàn”, công nhận “bệnh viện bạn hữu trẻ em”….Tuy nhiên, trên thực tế tỷ lệ
nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu ở Việt Nam là 19,6% thì chúng
ta thuốc vào nhóm những nước có tỷ lệ NCBSM thấp nhất thế giới. Với thực trạng
như vậy có thể có nhiều nguyên nhân trong đó hệ thống y tế của chúng ta chưa có
một chế tài nào để bắt buộc các cơ sở y tế triển khai các biện pháp thúc đẩy
NCBSM.
Năm 2013, Bộ Y tế ban hành thông tư 19/2013/TT-BYT về việc “Hướng dẫn
thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện”và quyết
định số 4858/QĐ-BYT về việc ban hành thí điểm Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng
bệnh viện. Sau 3 năm thí điểm Bộ Y tế ban hành chính thức Bộ tiêu chí chất lượng
bệnh viện Việt Nam theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm
2016. Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện là một công trìnhvừa có tính khoa học, vừa có
tính thực tiễn cao, nó có ý nghĩa hết sức thiết thực trong việc đo lường, định hướng và
góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, mang lại lợi ích cho người bệnh cho
nhân viên y tế, người bệnh và cộng đồng[5], [6]. Tuy mới áp dụng trong 3 năm nhưng
bộ tiêu chí và thông tư 19 đã tạo nên làn gió chất lượng mới thực sự trong toàn bộ hệ
thống y tế Việt Nam. Với 83 tiêu chí và gần 1500 tiểu mục, Bộ tiêu chí là kim chỉ
nam cho các bệnh viện cải tiến chất lượng. Với các chính sạch mới như tự chủ về tài
chính, thông tuyến bảo hiểm y tế, công khai chất lượng bệnh viện,... thì các bệnh viện
muốn có đông bệnh nhân, muốn tăng thêm thu nhập, muốn phát triển thì không còn
cách nào khác là cải tiến chất lượng toàn diện. Tiêu chí số E1.3 trong Bộ tiêu chí là:
thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF gồm 29
tiểu mục bao trùm hầu hết các vấn đề về nuôi con bằng sữa mẹ[52]. Việc các bệnh
viện có hai phụ đến sinh thực hiện tốt tiêu chí này không chỉ giúp nâng cao chất


19

lượng bệnh viện mà còn góp phần thực hiện tốt nuôi con bằng sữa mẹ trong toàn bộ
hệ thống y tế Việt Nam và cộng đồng nói chung. Tuy việc triển khai thực hiện tiêu chí
này không quá khó nhưng kết quả kiểm tra bệnh viện năm 2015 của Bộ Y tế trên cả
nước lại cho kết quả không khả quan.
Bảng 1.1: Kết quả đánh giá tiêu chí E1.3 theo hạng bệnh viện
Nội dung đánh giá
Tiểu mục 2: Trong năm bị phát hiện vi phạm
các qui định của Nghị định 21/2006/NĐ-CP
ngày 27/2/2006 của Chính phủ về kinh doanh
các sản phẩm thay thế sữa mẹ
Tiểu mục 7: Cán bộ khoa sản, nhi được đào tạo
về tư vấn và hỗ trợ bà mẹ nuôi con bằng sữa
mẹ chiếm từ 50% trở lên.
Tiểu mục 10: Các bà mẹ đẻ thường được nằm
cùng con suốt 24 giờ trong ngày đạt 70%
(ngoại trừ các trường hợp có chỉ định của bác
sỹ không được nằm cùng).
Tiểu mục 11: Trẻ sơ sinh khỏe mạnh đẻ thường
được tiếp xúc “da kề da” với mẹ và cho bú sớm
trong vòng 1 giờ đầu ngay sau sinh đạt 70%.
Tiểu mục 13: Có nhân viên y tế tư vấn kiêm
nhiệm/chuyên trách; đã tham dự lớp tập
huấn/đào tạo về nuôi con bằng sữa mẹ và có
chứng chỉ (về kiến thức và phương pháp tư vấn
cho phụ nữ mang thai).
Tiểu mục 18: Các bà mẹ đẻ thường được nằm
cùng con suốt 24 giờ trong ngày đạt 80%
(ngoại trừ các trường hợp có chỉ định của bác
sỹ không được nằm cùng).
Tiểu mục 19: Trẻ sơ sinh khỏe mạnh đẻ thường

được tiếp xúc “da kề da” với mẹ và cho bú sớm
trong vòng 1 giờ đầu ngay sau sinh đạt 80%.
Tiểu mục 20: Thực hành áp dụng phương pháp
“cắt rốn chậm” tại bệnh viện (theo khuyến cáo
của WHO và UNICEF).

Hạng 1 Hạng 2 Hạng 3 Chung
(%)
(%)
(%)
(%)
4.17

2.52

3.48

3.30

37.50

43.53

49.74

47.22

38.54

47.84

51.80

49.74

37.50

47.12

50.77

48.78

18.75

15.47

15.08

15.48

17.71

15.11

17.01

16.61

14.58

14.75

16.62

16.00

14.58

8.63

10.82

10.61


20
Hạng 1 Hạng 2 Hạng 3 Chung
(%)
(%)
(%)
(%)

Nội dung đánh giá
Tiểu mục 25: Các trẻ sơ sinh trong trường hợp
mổ đẻ được bú sớm trong vòng 1 giờ đầu đạt từ
70% trở lên.

10.42

5.76

9.02

8.35

Bảng 1.2. Kết quả đánh giá tiêu chí E1.3 theo tuyến bệnh viện
Nội dung đánh giá
Tiểu mục 2: Trong năm bị phát hiện vi
phạm các qui định của Nghị định
21/2006/NĐ-CP ngày 27/2/2006 của
Chính phủ về kinh doanh các sản phẩm
thay thế sữa mẹ
Tiểu mục 7: Cán bộ khoa sản, nhi được
đào tạo về tư vấn và hỗ trợ bà mẹ nuôi con
bằng sữa mẹ chiếm từ 50% trở lên.
Tiểu mục 10: Các bà mẹ đẻ thường được
nằm cùng con suốt 24 giờ trong ngày đạt
70% (ngoại trừ các trường hợp có chỉ định
của bác sỹ không được nằm cùng).
Tiểu mục 11: Trẻ sơ sinh khỏe mạnh đẻ
thường được tiếp xúc “da kề da” với mẹ và
cho bú sớm trong vòng 1 giờ đầu ngay sau
sinh đạt 70%.
Tiểu mục 13: Có nhân viên y tế tư vấn
kiêm nhiệm/chuyên trách; đã tham dự lớp
tập huấn/đào tạo về nuôi con bằng sữa mẹ
và có chứng chỉ (về kiến thức và phương
pháp tư vấn cho phụ nữ mang thai).
Tiểu mục 18: Các bà mẹ đẻ thường được

nằm cùng con suốt 24 giờ trong ngày đạt
80% (ngoại trừ các trường hợp có chỉ định
của bác sỹ không được nằm cùng).
Tiểu mục 19: Trẻ sơ sinh khỏe mạnh đẻ
thường được tiếp xúc “da kề da” với mẹ và
cho bú sớm trong vòng 1 giờ đầu ngay sau
sinh đạt 80%.
Tiểu mục 20: Thực hành áp dụng phương

Tỉnh/
Ngoài
Trung
Quận/
Thành
công Chung
ương
huyện
phố
lập
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
0.00

1.87

3.88

1.36

25.00

28.74

59.55 29.25 47.22

25.00

31.07

62.99 31.97 49.74

25.00

30.61

61.49 31.29 48.78

11.11

14.72

16.12

11.11

12.85

19.25 12.93 16.61

11.11

12.38

18.66 12.93 16.00

11.11

8.41

11.64

9.52

8.84

3.30

15.48

10.61


21

Nội dung đánh giá
pháp “cắt rốn chậm” tại bệnh viện (theo
khuyến cáo của WHO và UNICEF).

Tiểu mục 25: Các trẻ sơ sinh trong trường
hợp mổ đẻ được bú sớm trong vòng 1 giờ
đầu đạt từ 70% trở lên.

Tỉnh/
Ngoài
Trung
Quận/
Thành
công Chung
ương
huyện
phố
lập
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)

8.33

5.14

9.70

10.20

8.35

Nhiều tiểu mục có tỷ lệ đạt được dưới 20% như: Tiểu mục 13, tiểu mục 18,
tiểu mục 19, tiểu mục 20, tiểu mục 25. Đó thật sự là một bức tranh ảm đạm cho việc
tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ tại các bệnh viện
trong cả nước mặc dù Bộ Y tế, đã bỏ ra rất nhiều nhân lực và tài chính. Bản thân các
tiểu mục 7 và tiểu mục 10 cũng chỉ có 47.2 và 49.7 các bệnh viện đạt được điều đó
có nghĩa là quá nửa các bệnh viện chỉ đạt được mức 2 trong 5 mức của bậc thang
chất lượng. Có nhiều nguyên nhân có thể dẫn đến kết quả như trên như:
• Ban lãnh đạo BV không chú trọng quan tâm tới chuyên khoa
• NVYT thiếu kiến thức về chăm sóc sức khỏe sinh sản
• Cơ sở vật chất, trang thiết bị thiếu thốn
Tuy nhiên, Tổ chức UNICEF đã tiến hành giám sát tại tại 08 bệnh viện tại Đà
Nẵng và thành phố Hồ Chí Minh qua 3 năm triển khai áp dụng thí điểm bộ tiêu chí
thì cho thấy kết quả chung đều đạt được mức 3 trở lên.


22

Biểu đồ 1.2 :Cải thiện tiêu chí E1.3 tại TP. Đà Nẵng qua các năm

Biểu đồ 1.3:Cải thiện tiêu chí E1.3 tại TP. Hồ Chí Minh qua các năm
Trong 2 năm 2014 và 2015, diểm trung bình chung của Đà Nẵngđều đạt trên
mức 4 và của TP. Hồ Chí Minh là 3.5. Kết quả trên là rất khả quan và khác biệt


23
nhiều so với tình hình chung cả nước, tổ chức UNICEF cũng khẳng định không quá
khó để đạt được mức 3 và mức 4, vậy đâu là nguyên nhân thì chúng ta thực sự cần
một nghiên cứu tìm hiểu về thực trạng triển khai tiêu chí E1.3 tại các bệnh viện
chuyên khoa sản và đánh giá hiệu quả việc áp dụng tiêu chí E1.3 tại 02 bệnh viện
phụ sản là Bệnh viện Phụ sản trung ương và Bệnh viện sản nhi Bắc Ninh. Nghiên

cứu này sẽ đem lại hiệu quả hết sức thiết thực cho bệnh viện trong việc cải tiến chất
lượng và đem lại lợi ích to lớn cho cộng đồng nếu tất cả các bệnh viện đều duy
được tối thiểu ở mức 4 và hướng tới đạt được mức 5.
1.7. Về địa điểm nghiên cứu
1.7.1. Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
Bệnh viện Phụ Sản Trung ương có địa chỉ tại 43- Tràng Thi – Hà Nội, được
thành lập từ năm 1955. Đây là bệnh viện hạng I và là tuyến trung ương, hiện Bệnh
viện là tuyến cuối trong hệ thống khám chữa bệnh sản phụ khoa trong cả nước.
Thực tế đây là nơi tiếp nhận bệnh nhân nặng của tất cả các tỉnh phía Bắc và Bắc
Trung bộ. Tại bệnh viện đã triển khai được nhiều kỹ thuật cao, chuyên sâu trong
nhiều lĩnh vực sản phụ khoa, hỗ trợ sinh sản, chẩn đoán trước sinh, … tạo được
niềm tin đối với bệnh nhân khi đến chữa bệnh tại bệnh viện. Bệnh viện có 08 phòng
chức năng, 14 khoa lâm sàng, 09 khoa cận lâm sàng và 07 trung tâm.Số giường
bệnh thực kê là 660 giường. Tổng nhân lực hiện nay là 1157 người (biên chế 804,
hợp đồng 353) trong đó có 01 Giáo sư, gồm 11 Phó giáo sư, 14 Tiến sỹ y khoa, 22
Bác sỹ chuyên khoa II, 55 Thạc sỹ y khoa,18 Bác sỹ chuyên khoa I, 85 bác sỹ. Với
thế mạnh về cơ sở vật chất và trình độ chuyên môn, Bệnh viện hiện là địa chỉ thực
hành của nhiều trường đại học Y dược và điều dưỡng như: trường đại học Y Hà
Nội,trường đại học Điều Dưỡng Nam Định, Đại học Thăng Long, Khoa Y Đại học
Quốc gia,trường cao đẳng y tế Hà Nội,... Bên cạnh đó, Bệnh viện còn là cơ sở đào
tạo quan trọng của Bộ Y tế về chuyên môn, nghiệp vụ, chuyển giao kỹ thuật cho các
cơ sở y tế ở tuyến dưới trong hệ thống khám chữa bệnh sản phụ khoa.
1.7.2. Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh


24
Bệnh viện sản nhi Bắc Ninh có địa chỉ tại đường Nguyễn Quyền thành phố
Bắc Ninh, bệnh viện mới thành lập năm 2013 với chuyên môn chính là Sản Phụ
Khoa và Nhi khoa. Đây là bệnh viện hạng II và thuộc tuyến tỉnh, với quy mô 400
giường bệnh, tuy được đầu tư xây mới và khá đồng bộ về cơ sở vật chất nhưng do

mới thành lập nên bệnh viện gặp không ít khó khăn trong quá trình triển khai hoạt
động đặc biệt là vấn đề nhân sự và trình độ chuyên môn kỹ thuật.


25

CHƯƠNG 2
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
• Đối tượng nghiên cứu chính
- Các bệnh viện có chuyên khoa Phụ Sản trong cả nước
- Những sản phụ sau đẻ có tuổi thai 37- 41 tuần đang nằm tại bệnh viện Phụ
sản Trung ương và Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh
• Đối tượng nghiên cứu liên quan : Cán bộ y tế
• Tiêu chuẩn chọn mẫu đối với sản phụ:
- Những sản phụ sau đẻ có tuổi thai 37- 41 tuần đang nằm tại bệnh viện Phụ
sản Trung ương và Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh.
- Từ 18 tuổi trở lên.
- Có cân nặng trẻ sơ sinh từ 2500 gram trở lên.
- Mới sinh con trong vòng 24 giờ.
- Tình nguyện tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn chọn mẫu đối với cán bộ y tế:
- Ban giám đốc bệnh viện
- Lãnh đạo khoa Sản thường, khoa Điều trị theo yêu cầu, Khoa Đẻ, phòng/tổ
Quản lý chất lượng
- Nhân viên y tế khoa Sản thường, khoa Điều trị theo yêu cầu, Khoa Đẻ ,
phòng/tổ Quản lý chất lượng
• Tiêu chuẩn chọn mẫu đối với các bệnh viện:
- Tất cả các Bệnh viện chuyên khoa Phụ Sản trong cả nước
• Tiêu chuẩn loại trừ đối với sản phụ:

- Sản phụ sinh con có tuổi thai dưới 37 tuần
- Sản phụ mắc các bệnh mãn tính như: tim, phổi, cao huyết áp ....
- Sản phụ mắc các bệnh lây truyền (viêm gan B, HIV…), nhiễm khuẩn cấp tính.
- Sản phụ có con đang nằm điều trị tại khoa Sơ sinh.
• Tiêu chuẩn loại trừ đối với cán bộ y tế:
- Không phải cán bộ y tế thuộc các đối tượng nêu trên