PHỤC hồi CHỨC NĂNG BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mãn TÍNH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHỨNG CHỈ 4
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRONG NHI KHOA
VÀ BỆNH TIM- PHỔI MẠN TÍNH
“PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MÃN TÍNH”

Họ và tên

: Hoàng Xuân Trường

Lớp

: CKII - K28

Chuyên ngành : Phục hồi chức năng

HÀ NỘI - 2016


MỤC LỤC
I. ĐẠI CƯƠNG.................................................................................................1
1. Cấu trúc giải phẫu phổi - phế quản...........................................................1
1.1. Khí quản...........................................................................................1
1.2. Phế quản gốc....................................................................................2
1.3. Thùy và phân thùy phổi...................................................................2
2. Cơ chế bệnh sinh.......................................................................................2
2.1. Tăng đáp ứng viêm của đường thở..................................................2
2.2. Mất cân bằng giữa proteinase và kháng proteinase.........................3
2.3. Cơ chế mất cân bằng giữa các chất oxy hóa và kháng oxy hóa.......3

2.4. Các chất trung gian gây viêm liên quan đến BPTNMT...................3
3. Định nghĩa.................................................................................................4
II. LÂM SÀNG BPTNMT.................................................................................5
1. Các đặc điểm lâm sàng..............................................................................5
1.1. Triệu chứng cơ năng.........................................................................5
1.2. Các triệu chứng toàn thân................................................................5
1.3. Các triệu chứng thực thể..................................................................5
- Lồng ngực hình thùng, cố định ở vị trí thở vào, vai nhô lên, xương sườn
nằm ngang, cơ hoành hạ thấp khiến khoảng liên sườn ở thấp bị rút lõm..5
2. Các đặc điểm cận lâm sàng.......................................................................6
2.1. Thăm dò chức năng hô hấp.............................................................6
2.2. X-quang phổi chuẩn.........................................................................7
2.3. Điện tâm đồ......................................................................................7
2.4. Các thăm dò khác.............................................................................8
III. CHẨN ĐOÁN.........................................................................................8
1. Chẩn đoán xác định BPTNMT............................................................8
2. Chẩn đoán mức độ nặng của BPTNMT....................................................9
2.1. Chẩn đoán mức độ tắc nghẽn đường thở.........................................9


2.2. Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh theo chức năng thông khí và
triệu chứng lâm sàng...............................................................................9
IV. LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG....................................................................10
1. Đánh giá về mức độ khó thở...................................................................10
3. Khoảng cách đi bộ 6 phút........................................................................12
V. ĐIỀU TRỊ....................................................................................................12
1. Các điều trị chung:..................................................................................12
1.1. Ngừng việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ........................................12
1.2. Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào........................................................12
1.3. Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp............................13

1.4. Các điều trị khác............................................................................13
2. Thuốc giãn phế quản và corticosteroid...................................................13
3. Thở oxy dài hạn tại nhà...........................................................................14
3.1. Mục tiêu.........................................................................................14
3.2. Chỉ định: BPTNMT có suy hô hấp mạn tính................................14
3.3. Lưu lượng, thời gian thở oxy.........................................................14
3.4. Các nguồn oxy...............................................................................14
VI. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ CHĂM SÓC...........................................15
1. Vật lý trị liệu – phục hồi chức năng hô hấp............................................15
1.1. Phương pháp thông đờm làm sạch đường thở...............................15
1.2. Bảo tồn và duy trì chức năng hô hấp.............................................17
1.3. Tập thể dục và luyện tập................................................................19
2. Các biện pháp đối phó với cơn khó thở...................................................21
3. Hướng dẫn bệnh nhân tập luyện các hoạt động trong sinh hoạt hàng
ngày:........................................................................................................22


1

I. ĐẠI CƯƠNG
1. Cấu trúc giải phẫu phổi - phế quản
Phổi là cơ quan nằm trong lồng ngực nhưng mở thông với môi trường
bên ngoài để đảm nhận chức năng trao đổi khí. Đường dẫn khí gồm có mũi,
miệng, sau đó đến hầu (họng), thanh quản, khí quản, phế quản, các tiểu phế
quản và tiểu phế quản tận (các tiểu phế quản ở trước ống phế nang), đến các
túi phế nang và các phế nang.
- Mũi, miệng, hầu, và thanh quản được xếp là đường hô hấp trên.
- Đường hô hấp dưới từ khí quản đến phế quản và các tiểu phế quản.

Hình 1. Hệ hô hấp

1.1. Khí quản
Hình trụ, mặt sau không có sụn, dài khoảng 13 – 15 cm chạy chếch ra
sau và sang phải. Khí quản được phân chia ra thành hai đoạn gồm khí quản ở
vùng cổ và khí quản vùng ngực. Khí quản vùng cổ từ sụn nhẫn đến bờ trên


2

xương ức hoặc bờ trên đốt sống ngực D2. Khí quản ngực dài hơn khí quản cổ,
nằm ở 1/3 trên của lồng ngực liên quan rất chặt chẽ với các mạch máu của
trung thất. Đây là vùng có nguy cơ bị thủng và chảy máu khi soi phế quản
cũng như khi thực hiện các kỹ thuật can thiệp. Ở tận cùng khí quản chia thành
2 phế quản gốc phải và trái, phần nhô lên ở giữa 2 nơi phân chia gọi là carina.
1.2. Phế quản gốc
Phế quản gốc phải ngắn hơn trái và gần như thẳng đứng với khí quản,
nên dị vật hay rơi vào bên phổi phải. Phế quản gốc trái dài hơn phế quản gốc
phải, đi ngang chếch xuống và ra sau, có quai động mạch chủ vắt ngang nên
khi soi phế quản bằng ống cứng cho bệnh nhân phồng quai động mạch chủ
phải cẩn thận.
1.3. Thùy và phân thùy phổi
Phổi gồm hai lá phổi phải và trái, phổi phải có 10 phân thùy, phổi trái có
9 phân thùy. Phân thùy đỉnh của thùy dưới (số 6) còn gọi là đỉnh Fowler và
phế quản tương ứng phân thùy số 6 gọi là phế quản Neelson. Phân thùy 4 – 5
của thùy trên trái hình dài giống cái lưỡi gọi là phân thùy lưỡi (lingula). Đây
là vị trí thường gặp của viêm phổi và giãn phế quản.
2. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT khá phức tạp và ngày càng có những
hiểu biết mới, có 4 vấn đề trong cơ chế bệnh sinh của BPTNMT.
2.1. Tăng đáp ứng viêm của đường thở
Đặc điểm nổi bật của BPTNMT là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên,

biểu hiện quá mức ở toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi. Những đợt bùng
phát của bệnh càng làm cho hiện tượng viêm nặng nề hơn. Các tế bào chủ yếu
tham gia vào quá trình viêm tại phổi gồm: Đại thực bào, bạch cầu đa nhân


3

trung tính và các lympho T (CD 8). Các tế bào này được hoạt hóa để tăng khả
năng đại thực bào, nhưng đồng thời cũng giải phóng ra nhiều chất hóa học
trung gian như leukotriene B4, interleukin 8 (IL8), yếu tố hoạt tử u α (TNF
-α) … Các chất này có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi, làm mất đàn hồi
của phổi thúc đẩy thêm giãn phế nang. Hít phải khói bụi, các chất khí độc, hút
thuốc lá có thể gây ra viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản và phổi. Hầu
như tất cả các yếu tố nguy cơ gây BPTNMT đều là tác nhân khởi phát phản
ứng viêm mạn tính tại phổi.
2.2. Mất cân bằng giữa proteinase và kháng proteinase
Là cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và
mất độ đàn hồi phổi. Theo Barnes P.J và cộng sự trong BPTNMT sự cân bằng
bị nghiêng về hướng tăng ly giải protein do tăng các protease.
2.3. Cơ chế mất cân bằng giữa các chất oxy hóa và kháng oxy hóa
Chứng cứ về mất cân bằng này xảy ra trong BPTNMT ngày càng
nhiều. Những dấu ấn kích hoạt oxy hóa được tìm thấy trong dịch trên bề
mặt biểu mô phế quản, trong hơi thở và trong nước tiểu của người hút
thuốc lá và bệnh nhân BPTNMT. Các gốc oxy hóa này có thể trực tiếp gây
tổn thương tổ chức hoặc ức chế α1- PI. Kích hoạt oxy hóa không những
làm tổn thương tổ chức phổi mà còn tham gia làm mất cân bằng protease kháng protease. Các chất oxy hóa còn hỗ trợ cho quá trình viêm và đóng
góp vào việc làm tắc nghẽn đường thở.
2.4. Các chất trung gian gây viêm liên quan đến BPTNMT
Hóa chất trung gian Lipid: Leukotriene (LB4) hấp dẫn BC đa nhân và
lympho T. Các chemokine: Interleukin8 (IL8) hấp dẫn BC đa nhân và BC

mono.


4

Các cytokine tiền viêm: Yếu tố hoại tử u (TNF - α), IL - 1β và IL - 6
khuếch đại quá trình viêm góp phần gây ảnh hưởng toàn thân của BPTNMT.
Hướng dẫn GOLD năm 2001 đã tóm tắt cơ chế sinh bệnh học của
BPTNMT theo sơ đồ:
Các hạt và khí độc hại
Những yếu tố cơ địa

VIÊM Ở PHỔI
Anti-proteinase
Kích hoạt oxy hóa

Proteinas

Cơ chế sửa chữa

Bệnh lý
BPTNMT
Sơ đồ 1. Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT theo NHLBI và WHO (2001)
3. Định nghĩa


5

Theo GOLD (2015): Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp
mạn tính có thể dự phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn

luồng khí thở ra, không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí
này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của
phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào
đóng vai trò hàng đầu.
II. LÂM SÀNG BPTNMT.
1. Các đặc điểm lâm sàng.
1.1. Triệu chứng cơ năng
- Ho kéo dài: Ho gián đoạn hoặc cả ngày, thường là triệu chứng đầu tiên
và là một chỉ điểm quan trọng trong chẩn đoán bệnh.
- Khạc đờm nhiều năm: Lúc đầu thường ho- khạc đờm vào buổi sáng,
ngắt quãng, sau đó khạc đờm cả ngày, đờm nhầy, số lượng ít (< 60 ml/24 giờ),
khi bùng phát thì đờm lẫn mủ, khạc đờm trên ít nhất 3 tháng trong 1 năm, và
ít nhất trong 2 năm liên tục. Ho khạc nặng lên trong những tháng mùa đông
và sau nhiễm khuẩn hô hấp.
- Khó thở: Là triệu chứng quan trọng nhất giúp tiên lượng bệnh, chứng
tỏ sự suy giảm CNHH. Khó thở khi gắng sức sau đó khó thở thường xuyên,
dai dẳng, từ từ. Mức độ khó thở khi gắng sức đánh giá theo thang điểm khó
thở của Hội đồng nghiên cứu Y khoa của Anh quốc (mMRC).
- Đau ngực: Do tổn thương màng phổi, viêm phổi màng phổi, tắc mạch
phổi…Cần loại trừ đau ngực do suy vành, trào ngược dạ dày thực quản.
1.2. Các triệu chứng toàn thân
- Mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, sút cân, lo lắng. Có thể sốt (chỉ gặp
trong các đợt bội nhiễm).
- Da xanh khi bệnh kéo dài, có thể tím tái, móng tay khum, ngón tay dùi trống.


6

1.3. Các triệu chứng thực thể
- Lồng ngực hình thùng, cố định ở vị trí thở vào, vai nhô lên, xương sườn

nằm ngang, cơ hoành hạ thấp khiến khoảng liên sườn ở thấp bị rút lõm.
- Nhịp thở lúc nghỉ thường trên 20 lần/phút thường gặp giai đoạn nặng của
bệnh, thở nông, thì thở ra thường kéo dài (trên 4 giây) tương quan mức độ tắc
nghẽn phế quản, bệnh nhân phải chúm môi khi thở, sử dụng cơ hô hấp phụ, co
rút khoảng liên sườn. Kiểu thở này làm chậm xẹp đường thở thì thở ra.
- Sử dụng cơ bụng khi thở ra, thở nghịch thường.
- Gõ ngực vang nhất là khi có giãn phế nang.
- Dấu hiệu Campbel: khí quản đi xuống thì hít vào.
- Dấu hiệu Hoover: giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào.
- Nghe: rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.
- Có thể thấy mạch nghịch đảo: Do ở bệnh nhân BPTNMT, huyết áp tâm
thu có thể giảm từ 15 - 20 mmHg lúc bệnh nhân hít vào gắng sức. Bình
thường chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra và thở vào ≥ 10 mmHg.
2. Các đặc điểm cận lâm sàng
2.1. Thăm dò chức năng hô hấp
* Đo chức năng thông khí:: Khi FEV1 giảm xuống dưới 1 lít thì có
khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm. Bệnh nhân BPTNMT, đo
thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:
- Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh.
- Dung tích thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ
giảm khi bệnh tiến triển nặng.
- Dung tích sống thở chậm (VC): chính xác hơn FVC vì không hạn chế bởi
áp lực động của đường hô hấp (hiện tượng xẹp đường thở sớm khi thở ra nhanh).
- Tỷ số FEV1/FVC, FEV1/VC thường < 70% nhưng có trường hợp FEV 1


7

và FVC cùng giảm, lúc này tỷ số FEV1/FVC sẽ không phản ánh đúng mức độ
bệnh nên tỷ số thường được dùng là FEV1/VC.

- Đo thể tích khí cặn: Trong BPTNMT nhiều bệnh nhân bị rối loạn thông
khí hỗn hợp là do KPT chiếm ưu thế do đó RV tăng,VC giảm (RV thường
tăng rõ trong typ A của BPTNMT).
- Test phục hồi với thuốc giãn phế quản: Nếu FEV1 sau test tăng được <
200ml hoặc < 12%, khi đó được xem là test âm tính và loại trừ chẩn đoán HPQ.
- Test phục hồi thuốc Glucocorticosteroid: Cho bệnh nhân dùng
Glucocorticosteroid dạng xịt trong thời gian 6 tuần đến 3 tháng sau đó đo lại
FEV1, so sánh FEV1 trước test, nếu FEV1 tăng >200ml và/hoặc > 12%, khi
đó bệnh nhân được xem là có đáp ứng với Glucocorticosteroid. Đây là tiêu
chí quyết định điều trị kéo dài Corticoid cho bệnh nhân.
2.2. X-quang phổi chuẩn
Các bất thường trên phim X-quang phổi thẳng hay gặp là:
- Hội chứng phế quản: dày thành phế quản, hình đường ray, mạng lưới
mạch máu ở phổi tăng mạnh tạo thành hình ảnh “phổi bẩn”.
- Hội chứng khí phế thũng: phổi hình thùng, tăng sáng, khoang liên sườn
rộng, vòm hoành thấp, mỏm tim ra sau.
- Hội chứng mạch máu: mạch máu trung tâm to nhưng ở ngoại vi thưa thớt
tạo vùng giảm động mạch kết hợp hình ảnh căng giãn phổi.
- Trong đợt bùng phát có bội nhiễm thường thấy các đám mờ.
- Dấu hiệu tim mạch: Tăng áp lực ĐMP, đường kính ĐMP thùy dưới bên
phải to ra >16mm, cung dưới phổi rộng ra, mỏm tim chếch lên.
- Tim dài và thõng, giai đoạn cuối hình ảnh tim to toàn bộ.
2.3. Điện tâm đồ
Điện tâm đồ (ĐTĐ) có thể thấy các hình ảnh:


8

- Hình ảnh gián tiếp tăng ALĐMP thông qua những biểu hiện như: trục
phải, dày thất phải, dày nhĩ phải..Tuy nhiên, những dấu hiệu này thường chỉ

thấy trong giai đoạn muộn.
- Hình ảnh Bệnh lý mạch vành, các biểu hiện phối hợp với BPTNMT:
Dày nhĩ trái, dày thất trái (thường gặp trong suy tim toàn bộ, suy tim trái, tăng
huyết áp, bệnh cơ tim…), các rối loạn dẫn truyền bloc nhánh phải, bloc nhánh
trái, các bloc nhĩ thất…
2.4. Các thăm dò khác
- Công thức máu: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi bình thường là: 4,5 10 G/l. Trong đợt cấp BPTNMT số lượng bạch cầu tăng trên 10 G/l là một chỉ
điểm nguyên nhân do bội nhiễm.
- Sinh hóa máu: Protein phản ứng C (CRP) bình thường < 0,5 mg/dl.
Nồng độ CRP máu có thể tăng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT.
III. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định BPTNMT.
Gợi ý chẩn đoán BPTNMT ở bất kỳ bệnh nhân nào khi có ít nhất một
trong các chỉ điểm sau:
Triệu chứng

Phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

- Khó thở tăng dần

- Hút thuốc lá, thuốc lào.

- Ho kéo dài

- Ô nhiễm môi trường trong, ngoài nhà.

- Khạc đờm mạn tính

- Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp.

Đo chức CNTK để chẩn đoán xác
định FEV1/FVC < 70%
(sau nghiệm pháp giãn phế quản)


9

Sơ đồ 2: Chẩn đoán xác định BPTNMT


10

2. Chẩn đoán mức độ nặng của BPTNMT
Để có thể cá thể hóa việc điều trị cho bệnh nhân mắc BPTNMT và đạt hiệu
quả tối ưu, chẩn đoán mức độ nặng của bệnh dựa vào sự phối hợp của nhiều
thành phần: mức độ tắc nghẽn đường thở, mức độ nặng của triệu chứng và sự
ảnh hưởng của bệnh đối với sức khỏe và cuộc sống của bệnh nhân, nguy cơ
nặng của bệnh (mức độ tắc nghẽn, tiền sử đợt cấp/năm) và các bệnh lý đồng
mắc.
2.1. Chẩn đoán mức độ tắc nghẽn đường thở
Bảng 1: Mức độ nặng theo chức năng thông khí
Mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn
Mức độ I (nhẹ)
Mức độ II (trung bình)
Mức độ III (nặng)
Mức độ IV (rất nặng)

Giá trị FEV1 sau test giãn PQ
FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết
50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết

30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết
FEV1 < 30% trị số lý thuyết

2.2. Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh theo chức năng thông khí và triệu
chứng lâm sàng
Bảng 2: Mức độ nặng BPTNMT theo chức năng thông khí, triệu chứng
lâm sàng (Phân loại theo GOLD 2014)


11

* Đánh giá: Khi đánh giá nguy cơ chọn nhóm nguy cơ cao nhất theo tiêu
chuẩn của GOLD hoặc tiền sử đợt cấp
Nhóm
GOLD A

Mô tả
GOLD 1- 2 (tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình)

Nguy cơ thấp

và/hoặc 0 - 1 đợt cấp/năm vàMRC 0 - 1 hoặc CAT <10

Ít triệu chứng
GOLD B
Nguy cơ thấp

GOLD 1 – 2 (tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình)

Nhiều triệu

và/hoặc 0 - 1 đợt cấp/năm và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10

chứng
GOLD C

GOLD 3 – 4 (tắc nghẽn đường thở nặng và rất nặng)

Nguy cơ cao
Ít triệu chứng
GOLD D

và/hoặc ≥ 2 đợt cấp/năm và MRC 0 - 1 hoặc CAT<10

Nguy cơ cao

GOLD 3 – 4 (tắc nghẽn đường thở nặng và rất nặng)

Nhiều triệu

và/hoặc ≥ 2 đợt cấp/năm và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥10

chứng

IV. LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG
1. Đánh giá về mức độ khó thở.
Từ năm 2011, bộ câu hỏi đánh giá mức độ khó thở MRC (Medical
Research Council) và đo lường tình trạng sức khỏe CAT (COPD Assessment
Test) đã chính thức được đưa vào trong GOLD vì tính đơn giản và chính xác
trong đánh giá ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

Bảng 3: Thang điểm đánh giá khó thở mMRC


12

Bảng điểm đánh giá khó thở mMRC
Khó thở khi gắng sức mạnh
Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ
Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để

Điểm
0
1
2

thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng
Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m hay vài phút trên

3

đường bằng
Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo

4

4.2. Đánh giá tác động của BPTNMT ảnh hưởng lên sức khỏe và cuộc
sống qua thang điểm CAT:
Gồm 8 câu hỏi, cho bệnh nhân tự đánh giá mức độ từ nhẹ tới nặng, mỗi
câu đánh giá có 6 mức độ, từ 0 - 5, tổng điểm từ 0 - 40:
Bảng 4: Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment Test)

Tôi hoàn toàn không ho
0 1 2 3 4 5 Tôi ho thường xuyên
Tôi không khạc đờm,
0 1 2 3 4 5 Tôi khạc nhiềm đờm, cảm
không có cảm giác có đờm
giác luôn có đờm trong ngực
Tôi không có cảm giác
0 1 2 3 4 5 Tôi rất nặng ngực
nặng ngực
Không khó thở khi leo dốc 0 1 2 3 4 5 Rất khó thở khi leo dốc hoặc
hoặc cầu thang
cầu thang
Tôi không bị giới hạn khi
0 1 2 3 4 5 Tôi bị giới hạn khi làm việc
làm việc nhà
nhà nhiều
Tôi rất tự tin khi ra khỏi
0 1 2 3 4 5 Tôi không hề tự tin khi ra
nhà bất chấp bệnh phổi
khỏi nhà vì bệnh phổi
Tôi ngủ rất yên giấc
0 1 2 3 4 5 Tôi ngủ không yên giấc vì
bệnh phổi
Tôi cảm thấy rất khỏe
0 1 2 3 4 5 Tôi cảm thấy không còn chút
sức lực nào
Hướng dẫn bệnh nhân tự điền điểm phù hợp vào ô tương ứng. Bệnh nhân
bị ảnh hưởng bởi bệnh tương ứng với mức độ điểm như sau:
- Tổng điểm < 10: BPTNMT không ảnh hưởng sức khỏe.
- Từ 10 – 20 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng nhẹ.

- Từ 21 – 30 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình.


13

- Từ 31 – 40 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng nặng.
3. Khoảng cách đi bộ 6 phút.
Chiều dài hành lang 30m, đánh dấu mỗi 3m. Người bệnh mặc quần áo
thoải mái, thuận tiện, không vận động mạnh hoặc gắng sức trong vòng 2h, sử
dụng thuốc như thường lệ.
Trước khi khởi hành nghỉ 10’ tại chỗ, đo Sp02, đo nhịp tim, ghi nhận độ
khó thở theo thang điểm mMRC. Hướng dẫn người bệnh đi dọc theo quãng
đường đánh dấu, đi càng nhanh càng tốt.
Ghi nhận khoảng cách đi bộ 6 phút bằng đếm số vòng đi nhân với 30m
rồi cộng với quãng đường cuối cùng.
V. ĐIỀU TRỊ
1. Các điều trị chung:
1.1. Ngừng việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ
- Ngừng tiếp xúc với: khói thuốc lá, bụi, khói bếp củi than, khí độc...
1.2. Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào
Ngừng hút thuốc là biện pháp rất quan trọng để không làm nặng thêm
BPTNMT. Để cai thuốc, việc tư vấn người bệnh đóng vai trò then chốt và các
thuốc hỗ trợ cai giúp người bệnh dễ bỏ thuốc hơn.
a) Chiến lược tư vấn người bệnh cai thuốc lá
- Tìm hiểu lý do ảnh hưởng đến việc cai thuốc lá: Sợ cai thuốc lá thất
bại, hội chứng cai thuốc lá, mất đi niềm vui hút thuốc, căng thẳng,...
- Sử dụng lời khuyên 5A: (Ask - Hỏi; Advise - Khuyên; Assess - Đánh
giá; Assist - Hỗ trợ; Arrange - Sắp xếp).
b) Thuốc hỗ trợ cai thuốc lá
Việc dùng thuốc hỗ trợ cai thuốc lá giúp giảm nhẹ hội chứng cai thuốc và

làm tăng tỷ lệ cai thuốc thành công.
Các thuốc có thể chỉ định: Nicotine thay thế, Bupropion, Varenicline.


14

1.3. Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp
- Nhiễm trùng đường hô hấp (cúm và viêm phổi...) là một trong các yếu
tố nguy cơ gây đợt cấp BPTNMT. Việc tiêm phòng vaccine có thể làm giảm
các đợt cấp nặng và giảm tỷ lệ tử vong.
- Tiêm phòng vắc xin phế cầu mỗi 5 năm 1 lần và được khuyến cáo ở
bệnh nhân mắc BPTNMT giai đoạn ổn định khi:
+ Người bệnh > 65 tuổi
+ Có FEV1 < 40%.
+ Có bệnh đồng mắc khác như: Bệnh tim mạch, bệnh gan, thận mạn tính,
đái tháo đường, nghiện rượu, nghiện thuốc lá...
- Tiêm phòng vắc xin cúm vào đầu mùa thu và tiêm lại hàng năm cho các
đối tượng mắc BPTNMT.
1.4. Các điều trị khác
- Vệ sinh mũi họng thường xuyên. Giữ ấm cổ ngực về mùa lạnh.
- Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm trùng tai mũi họng, răng
hàm mặt. Phát hiện và điều trị các bệnh đồng mắc.
2. Thuốc giãn phế quản và corticosteroid
- Các thuốc giãn phế quản: Sử dụng điều trị BPTNMT: ưu tiên các loại
thuốc giãn phế quản loại kéo dài, dạng phun hít khí dung. Liều lượng
và đường dùng của các thuốc này tùy thuộc vào mức độ và giai đoạn bệnh.
- Corticosteroid: Được chỉ định khi bệnh nhân BPTNMT giai đoạn
nặng (FEV1 < 50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại (3 đợt trong 3 năm gần đây).
3. Thở oxy dài hạn tại nhà
3.1. Mục tiêu

- Làm giảm khó thở và giảm công hô hấp do giảm kháng lực đường thở
và giảm thông khí phút.


15

- Giảm tỷ lệ tâm phế mạn do cải thiện tình trạng thiếu oxy máu mạn tính,
giảm hematocrit, cải thiện huyết động học phổi.
3.2. Chỉ định: BPTNMT có suy hô hấp mạn tính
- Thiếu oxy máu: khí máu động mạch có PaO 2 ≤ 55 mmHg hoặc SaO2 ≤
88% thấy trên hai mẫu máu trong vòng 3 tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không ở
giai đoạn mất bù, không thở oxy, đã sử dụng các biện pháp điều trị tối ưu.
- PaO2 từ 56-59 mmHg hoặc SaO 2 ≤ 88% kèm thêm một trong các biểu
hiện:
+ Dấu hiệu suy tim phải.
+ Và/ hoặc đa hồng cầu (hematocrit > 55%).
+ Và/ hoặc tăng áp động mạch phổi đã được xác định (siêu âm
Doppler tim...)
3.3. Lưu lượng, thời gian thở oxy
- Lưu lượng oxy: 1-3 1/phút, thời gian thở oxy ít nhất 15 giờ/24 giờ.
- Đánh giá lại khí máu động mạch sau ít nhất 30 phút để điều chỉnh lưu
lượng oxy để đạt PaO2 từ 65 - 70 mmHg, tương ứng với SaO2 tối ưu là 90 92% lúc nghỉ ngơi.
- Để tránh tăng CO2 máu quá mức khuyến cáo nên bắt đầu với lưu lượng
thở oxy ≤ 2 lít/phút.
3.4. Các nguồn oxy
- Các bình khí cổ điển, các máy chiết xuất oxy, các bình oxy lỏng…
VI. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ CHĂM SÓC.
Gồm 3 nội dung chính:
- Giáo dục sức khỏe: người bệnh được tư vấn cai thuốc lá, kiến thức về
bệnh, hướng dẫn sử dụng thuốc, thở oxy đúng cách, kỹ năng dùng ống bơm

xịt, bình hít hay máy khí dung, các phương pháp ho khạc đờm, tập thở. Bên
cạnh đó, bệnh nhân cũng được tư vấn để có chế độ dinh dưỡng hợp lý nhằm


16

cải thiện tình trạng gầy yếu, sút cân, suy dinh dưỡng thường đi kèm với
BPTNMT.
- Vật lý trị liệu hô hấp: bệnh nhân được hướng dẫn và thực hành các kỹ
thuật cải thiện thông khí, ho khạc đờm, học các bài tập thể dục và vận động
để tăng cường thể chất và khắc phục hậu quả căn bệnh. Các bài tập cần được
thiết kế phù hợp với mỗi bệnh nhân.
- Hỗ trợ tâm lý và tái hòa nhập xã hội: Rối loạn tâm thần kiểu trầm cảm
thường đi kèm với BPTNMT. Nếu bệnh nhân được tư vấn và hỗ trợ tâm lý sẽ
cải thiện được tình trạng này.
1. Vật lý trị liệu – phục hồi chức năng hô hấp.
1.1. Phương pháp thông đờm làm sạch đường thở
- Mục đích: giúp bệnh nhân biết cách loại bỏ đờm, dịch tiết phế quản làm
cho đường thở thông thoáng.
- Chỉ định: bệnh nhân có nhiều đờm gây cản trở hô hấp hoặc gặp khó
khăn khi khạc đờm.
Phương pháp này bao gồm 2 kỹ thuật chính:
a) Ho có kiểm soát
- Ho thông thường: là một phản xạ bảo vệ của cơ thể nhằm tống những
vật “lạ” ra ngoài.
- Để thay thế những cơn ho thông thường dễ gây mệt, khó thở, cần
hướng dẫn bệnh nhân sử dụng kỹ thuật ho có kiểm soát:
+ Ho có kiểm soát là động tác ho hữu ích giúp tống đờm ra ngoài, làm
sạch đường thở và không làm cho người bệnh mệt, khó thở...
+ Mục đích của ho có kiểm soát không phải để tránh ho mà lợi dụng

động tác ho để làm sạch đường thở.
+ Ở bệnh nhân BPTNMT cần có một luồng khí đủ mạnh tích lũy phía
sau chỗ ứ đọng đờm để đẩy đờm di chuyển ra ngoài.


17

Kỹ thuật ho có kiểm soát
- Bước 1: Ngồi trên giường hoặc ghế thư giãn, thoải mái.
- Bước 2: Hít vào chậm và thật sâu.
- Bước 3: Nín thở trong vài giây.
- Bước 4: Ho mạnh 2 lần, lần đầu để long đờm, lần sau để đẩy đờm ra ngoài.
- Bước 5: Hít vào chậm và nhẹ nhàng. Thở ra chúm môi vài lần trước khi
lặp lại động tác ho.
- Thời lượng tập trung bình 3 - 5 phút.

Hình 2: Kỹ thuật ho có kiểm soát
b) Kỹ thuật thở ra mạnh
Nhằm thay thế động tác ho có kiểm soát trong những trường hợp người
bệnh yếu mệt, không đủ lực để ho.
- Bước 1: Hít vào chậm và sâu.
- Bước 2: Nín thở trong vài giây.
- Bước 3: Thở ra mạnh và kéo dài.
- Bước 4: Hít vào nhẹ nhàng. Hít thở đều vài lần trước khi lặp lại.
- Thời lượng tập trung bình 3 - 5 phút.
1.2. Bảo tồn và duy trì chức năng hô hấp
- Mục đích:
+ Hướng dẫn các bài tập thở để khắc phục sự ứ khí trong phổi.
+ Hướng dẫn các biện pháp đối phó với tình trạng khó thở.
- Ở bệnh nhân BPTNMT nhất là ở nhóm viêm phế quản mãn, thường có

tình trạng tắc nghẽn các đường dẫn khí do đờm nhớt hay viêm nhiễm phù nề


18

gây hẹp lòng phế quản. Còn ở nhóm khí phế thũng, các phế nang thường bị phá
hủy, mất tính đàn hồi. Dẫn đến hậu quả không khí thường bị ứ đọng trong phổi,
gây thiếu oxy cho nhu cầu cơ thể. Các bài tập thở là các kỹ thuật nhằm khắc
phục tình trạng ứ khí trong phổi và tăng cường cử động hô hấp của lồng ngực.
a) Bài tập thở chúm môi
- Khí bị nhốt trong phổi làm cho người bệnh khó thở; đẩy được lượng khí
cặn ứ đọng trong phổi ra ngoài mới có thể hít được không khí trong lành.
- Thở chúm môi là phương pháp giúp cho đường thở không bị xẹp lại khi
thở ra nên khí thoát ra ngoài dễ dàng hơn.
Kỹ thuật thở chúm môi:
- Tư thế ngồi thoải mái.
- Thả lỏng cổ và vai.
- Hít vào chậm qua mũi.
- Môi chúm lại như đang huýt sáo, thở ra bằng miệng chậm sao cho thời
gian thở ra gấp đôi thời gian hít vào.
- Thời lượng tập trung bình 3 - 5 phút.

Hình 3: Kỹ thuật thở chúm môi
b) Bài tập thở hoành
Bệnh nhân BPTNMT:
- Do tình trạng ứ khí trong phổi nên lồng ngực bị căng phồng làm hạn
chế hoạt động của cơ hoành.


19

- Cơ hoành là cơ hô hấp chính, nếu hoạt động kém sẽ làm thông khí ở
phổi kém và các cơ hô hấp phụ phải tăng cường hoạt động.
- Tập thở cơ hoành sẽ giúp tăng cường hiệu quả của động tác hô hấp và
tiết kiệm năng lượng.
Kỹ thuật thở hoành
- Ngồi ở tư thế thoải mái. Thả lỏng cổ và vai.
- Đặt 1 bàn tay lên bụng và đặt bàn tay còn lại lên ngực.
- Hít vào chậm qua mũi sao cho bàn tay trên bụng có cảm giác bụng
phình lên. Lồng ngực không di chuyển.
- Hóp bụng lại và thở ra chậm qua miệng với thời gian thở ra gấp đôi
thời gian hít vào và bàn tay trên bụng có cảm giác bụng lõm xuống.
- Thời lượng tập trung bình 3 - 5 phút.

Hình 4. Kỹ thuật thở hoành
1.3. Tập thể dục và luyện tập
* Xây dựng chương trình luyện tập
Thể dục và vận động liệu pháp là một phương pháp giúp tăng cường sức
khỏe và tuổi thọ. Trong BPTNMT, thể dục và vận động liệu pháp giúp bệnh
nhân kiểm soát bệnh tật tốt hơn, dễ thích nghi với bệnh tật và mang
lại niềm vui sống cho bệnh nhân.


20

- Tập thể dục giúp cho khí huyết lưu thông, cơ bắp mạnh khỏe hơn, cơ
hô hấp mạnh hơn.
- Các bài tập được xây dựng phù hợp với khả năng và thể lực của từng
người và được tăng dần cường độ để đạt được hiệu quả cần thiết.
- Các động tác đơn giản, từ nhẹ đến nặng, khi bệnh nhân cảm thấy khó

thở thì dừng lại.
* Các bài tập vận động
Bài tập vận động tay:
- Bệnh nhân được hướng dẫn các bài tập vận động tay để tăng cường sức
cơ chi trên, cơ hô hấp.
- Các bắp cơ vai, ngực và cánh tay khỏe mạnh sẽ hỗ trợ tốt cho động tác
hô hấp và những động tác thường ngày như nấu ăn, quét dọn, vệ sinh cá
nhân...
- Các loại hình vận động tay thường dùng: nâng tạ, máy tập chi trên đa
năng...

Hình 5
Bài tập vận động chân:


21

- Giúp cho các bắp cơ ở chân rắn chắc hơn, bên cạnh đó còn giữ vai trò rất
quan trọng trong việc cải thiện chức năng tim - phổi, giúp cho cơ thể có được
sức bền cần thiết, dẻo dai và người bệnh sẽ lâu mệt hơn khi phải gắng sức.
- Bài tập vận động chân còn giúp cho người bệnh đi lại tốt hơn, đem lại
sự năng động và tự tin cho bệnh nhân và không lệ thuộc vào người khác.
- Bài tập được xây dựng phù hợp với khả năng và thể lực của từng người
và được tăng dần cường độ để đạt được hiệu quả cần thiết.
- Loại hình thường được sử dụng: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ trên mặt
phẳng, leo cầu thang...

Hình 6
* Thời gian, liệu trình tập luyện
- Chương trình tập luyện được xây dựng trong khoảng thời gian ít nhất 8

tuần, mỗi tuần 3 buổi. Bệnh nhân BPTNMT tham gia chương trình phải tham
gia đầy đủ để đạt được hiệu quả tốt nhất. Khi đã thành thạo các bài tập, bệnh
nhân sẽ tự tập luyện tại nhà.


22

2. Các biện pháp đối phó với cơn khó thở
- Chọn các tư thế đứng hoặc ngồi sao cho phần thân trên từ hông trở lên
hơi cúi về phía trước. Có thể tìm các điểm tựa như tường, mặt bàn, bệ gạch...
Tư thế này giúp cơ hoành di chuyển dễ dàng hơn.
- Luôn kết hợp với thở mím môi.
- Ở tư thế ngồi, chi trên nên đặt ở tư thế sao cho khuỷu tay hoặc bàn tay
chống lên đầu gối hay đầu tựa vào cẳng tay. Ở tư thế này, các hoạt động của
các cơ hô hấp ở lồng ngực hỗ trợ tốt nhất để làm nở phổi.
* Cơn khó thở về đêm
Nếu bệnh nhân có cơn khó thở về đêm, thường phải thức giấc vì khó thở
cần lưu ý:
Trước khi ngủ:
- Dùng thuốc giãn phế quản loại tác dụng kéo dài.
- Dùng nhiều gối để kê đầu cao khi ngủ.
- Đặt thuốc bơm xịt loại để cắt cơn ngay cạnh giường, trong tầm tay.
Khi thức giấc vì khó thở:
- Ngồi ở cạnh mép giường với tư thế hơi cúi người ra phía trước, khuỷu
tay chống gối.
- Thở mím môi chậm rãi và điềm tĩnh cho đến khi hết khó thở.
3. Hướng dẫn bệnh nhân tập luyện các hoạt động trong sinh hoạt hàng
ngày:
a) Đi bộ.
- Bắt đầu bằng đi bộ một thời gian ngắn trên mặt phẳng, có thể dùng oxy

nếu cần thiết. Khi có cảm giác khó thở phải dừng lại ngay.
- Khuyên bệnh nhân đi theo tốc độ của riêng mình, phù hợp với gắng sức
của họ.