VIÊM GAN CMV ở TRẺ EM (2)

1

ĐẶ T VẤN ĐỀ

Nhiễm Cytomegalovirus (CMV) là một tình trạng nhiễm trùng khá phổ
biến với biểu hiện lâm sàng thay đổi tùy theo tuổi, đường lây truyền và tình
trạng miễn dịch của người bị nhiễm. Nhiễm CMV ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi
có thể gây tổn thương đa cơ quan đặc biệt là gan.
CMV lây nhiễm và có mặt ở khắp nơi trên thế giới không phân biệt chủng
tộc và điều kiện sống. Ở Hoa Kỳ có khoảng 50% đến 80% người trưởng thành
từng bị phơi nhiễm với loại virut này (khoảng 40% trên toàn thế giới.
Cách thức lây truyền của CMV chủ yếu từ mẹ sang con qua nhau thai, qua
dịch âm đạo, sữa mẹ và các tiếp xúc thân mật, qua phân, nước tiểu
Viêm gan (VG) CMV biểu hiện vàng da khá sớm sau sinh nhưng thường
vàng da mức độ nhẹ có lẽ làm thân nhân và cán bộ y tế nghĩ đên vàng da sinh
lý sơ sinh và áp dụng các biện pháp điều trị khác, chỉ sau một thời gian dài
thấy vàng da không giảm mà tăng dần kèm theo một số biểu hiện lâm sàng
khác như phân bạc màu mới nghĩ tới bệnh lý gan. Ngoài ra, biểu hiện VG
CMV không ồ ạt. Có thể do những lý do trên khiến bệnh nhân VG CMV đến
khám và điều trị muộn.
Trước đây, các nghiên cứu về CMV tập chung chủ yếu ở nhóm bệnh nhân
(BN) có suy giảm miễn dịch (SGMD) mắc phải như: HIV, sau ghép tạng, sau
ghép tủy xương, sau điều trị hóa chất.
Hiện nay người ta thấy rằng CMV không chỉ gây bệnh ở nhóm BN SGMD
mắc phải mà còn ở nhóm BN không SGMD


2
Ở nước ta chưa có nhiều nghiên cứu về viêm gan trẻ em nói chung và đặc
biệt viêm gan do CMV.
Những nghiên cứu về tổn thương gan do CMV còn hạn chế như: xét

nghiệm tìm tác nhân viêm gan khá nhiều và đắt tiền, tuy nhiên không phải tất
cả các cơ sở y tế đều có thể thực hiện được và nếu làm đồng loạt các xét
nghiệm này sẽ gây tốn kém không nhỏ cho bệnh nhân. Cần dựa vào đặc điểm
dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của VGSV cấp để định hướng chẩn đoán,
ưu tiên chọn lựa xét nghiệm và xử trí thích hợp.
Trong phạm vi chuyên đề này, tôi xin trình bày về 2 nội dung chính:
1. Đại cương về CMV
2. Viêm gan do CMV


3

VIÊM GAN CMV (Cytomegalovirus hepatitis)
1. ĐẠI CƯƠNG VỀ CMV
1.1. Khái quát chung
CMV (Cytomegalovirus, từ tiếng Hy Lạp cyto -"tế bào", và-megalo-,
"lớn") là một virus thuộc nhóm Herpesviruses [6]. CMV thuộc về phân họ
Betaherpesvirinae của Herpesviridae, bao gồm cả Roseolovirus. Đây là tác
nhân có thể gây nhiều bệnh, gặp ở nhiều nhóm tuổi, từ những bất thường bẩm
sinh đến các rối loạn bệnh lý, đặc biệt ở người suy giảm miễn dịch.
CMV lây nhiễm và có mặt ở khắp nơi trên thế giới không phân biệt
chủng tộc và điều kiện sống. Ở Hoa Kỳ có khoảng 50% đến 80% người
trưởng thành từng bị phơi nhiễm với loại virut này (khoảng 40% trên toàn thế
giới) [3].
Tuy nhiên, mức độ phơi nhiễm cụ thể lại tùy thuộc vào lứa tuổi: Ở trẻ
sơ sinh có khoảng 1% bị phơi nhiễm và 58,9% từ 6 tuổi trở lên bị nhiễm
CMV, trong khi có đến 90,8% những người có độ tuổi 80 trở lên đã từng bị
phơi nhiễm với CMV [5].
Người ta cũng nhận thấy ở các nước có nền kinh tế càng kém phát triển
mức độ phơi nhiễm với loại virut CMV càng cao [1].

1.2. Khả năng gây bệnh
1.2.1. Nhiễm CMV ở người lớn và trẻ em lớn
Nhiễm CMV gây ra Hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng.
Thời gian ủ bệnh 20 - 60 ngày, xuất hiện triệu chứng bệnh sau 2 - 6 tuần với
các triệu chứng: sốt kéo dài, đôi khi lạnh run, suy yếu, khó chịu; đau cơ, lách


4
to, viêm họng xuất tiết và viêm hạch ở cổ; bất thường chức năng gan và bệnh
lý lympho bào.
Bệnh thường nhẹ, hầu hết bệnh nhân hồi phục không di chứng nhưng
viêm gan cận lâm sàng lại thường gặp. Rất hiếm khi nhiễm CMV đưa đến tử
vong, trừ các trường hợp bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Đặc biệt, ở bệnh
nhân được ghép thận, ghép tủy có sử dụng thuốc ức chế miễn dịch để lại biến
chứng viêm phổi mô kẽ với tỷ lệ cao [4].
1.2.2. Nhiễm CMV chu sinh
Trẻ sơ sinh có thể bị nhiễm CMV trong lúc sinh khi ngang qua âm đạo,
nhiễm sau sinh khi bú sữa mẹ hay do tiếp xúc với các dịch tiết khác của mẹ.
40 - 60% trẻ sơ sinh bú mẹ hơn một tháng mà mẹ có huyết thanh dương tính
với CMV sẽ bị lây nhiễm [5]. Đa số các trẻ này đều không có triệu chứng,
một số trẻ có thể có triệu chứng viêm phổi kẽ kéo dài. Một số triệu chứng
khác hay gặp như cân nặng lúc sinh thấp, viêm hạch, nổi mẩn, viêm gan, tế
bào lympho tăng và thiếu máu [4].
CMV có khả năng được thải không liên tục từ hầu họng và nước tiểu
trong nhiều tháng, thậm chí nhiều năm.
1.2.3. Nhiễm CMV bẩm sinh
Virut sau khi xâm nhập qua bánh rau vào trong bào thai được các đại
thực bào ăn và hình thành tế bào khổng lồ. Tế bào khổng lồ được tạo thành gọi
là Cytomegalo, có nhiều nhân nổi bật, nhiều thể vùi trong nhân. Khi một trẻ bị
nhiễm CMV ở nhiều cơ quan cũng có thể dẫn đến bất thường bẩm sinh [2].

Hầu như chỉ những thai nhi có mẹ bị nhiễm CMV lần đầu trong khi
mang thai mới có triệu chứng lâm sàng. Thai nhi có nhiều dạng biểu hiện lâm
sàng từ không có triệu chứng đến thể nặng và lan rộng toàn thân. Một số triệu
chứng như đốm mảng xuất huyết, gan, lách to, vàng da (60-80%), teo não và


5
đầu nhỏ, nhu mô não bị vôi hóa, chậm phát triển trong tử cung(30-50%), thoát
vị bẹn và viêm võng mạc ít thấy hơn [2],[3].
2. VIÊM GAN DO VIRUS CMV (Cytomegalovirus hepatitis)
Viêm gan do virus CMV được xác định khi có nồng độ bilirubin và / hoặc các men gan tăng
cao cùng với phát hiện có CMV mà không tìm thấy sự phối hợp với các nguyên nhân hoặc tác nhân
khác gây viêm gan. CMV có thể phát hiện thông qua nuôi cấy, làm mô bệnh học, hóa mô miễn dịch
hoặc lai tại chỗ. Phản ứng PCR phát hiện CMV dùng để chẩn đoán dường như chưa thỏa đáng, vì
kết quả dương tính có thể phản ánh tình trạng xuất hiện virus thoáng qua. Ca bệnh đầu tiên viêm
gan do virus CMV liên quan đến một trẻ em bị viêm kết mạc và màng mạch nho, gan lách to và có
sự calci hóa ở não.

Viêm gan thường thấy trên các bệnh nhân nhiễm trùng CMV tiên phát và
bệnh bạch cầu đơn nhân. Nồng độ các enzyme tế bào gan có thể tăng nhẹ và
thoáng qua, trong một trường hợp hiếm có thể gặp vàng da. Tiên lượng bệnh
nhân viêm gan do virus CMV trên các cá nhân suy giảm miễn dịch chưa rõ
ràng, nhưng tử vong đã được báo cáo. Xét nghiệm về mô học điển hình cho
thấy sự thâm nhiễm các tế bào đơn nhân ở vùng tĩnh mạch cửa nhưng cũng có
thể có quá trình viêm sinh u hạt.
2.1. Dịch tễ học


6
Viêm gan CMV hầu hết xảy ra ở trẻ dưới 1 tuổi

Nam gặp nhiều hơn nữ
Tiền căn mẹ nhiễm bệnh
Thường gặp ở con thứ nhất [7]
2.2. Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng lâm sàng trong giai đoạn khởi phát thường ít và không đặc
hiệu có thể có:
+ Chán ăn, miệt mỏi
+ Viêm họng, viêm long đường hô hấp
+ Đau cơ
+ Sốt nhẹ
+ Nôn
+ Đau bụng
+ Đầy bụng…
3 triệu chứng sốt, chán ăn, mệt mỏi thường gặp trong VG A, B nhưng
hầu như không gặp trong VG CMV.
- Giai đoạn toàn phát
+ Vàng da: là đặc điểm lâm sàng thường gặp nhất, biểu hiện vàng da
khá sớm sau sinh, nhưng thường vàng da ở mức độ nhẹ làm cho cha mẹ bệnh
nhân và nhân viên y tế nghĩ nhiều đến vàng da sinh lý ở trẻ sơ sinh và áp dụng
các biện pháp điều trị khác, chỉ sau một thời gian dài, thường dưới 30 ngày,
vàng da không giảm mà tăng dần kèm theo một số biểu hiện lâm sàng khác
(phân bạc màu) mới nghĩ đến bệnh lý gan. Đây cũng là một điểm khác biệt so
với các viêm gan siêu vi khác có thời gian vàng da trung bình là 7 ngày [7],
[8].


7
+ Đại tiện phân bạc màu: Chiếm tỷ lệ là 45% bệnh nhân viêm gan
CMV, [7] điều này chứng tỏ có hiện tượng tắc mật đối với viêm gan CMV đã
được NIH mô tả, tắc mật ở đây có thể là do viêm đường mật bào thai[9].

+ Tiểu vàng
+ Dấu hiệu gan to là 60%[8][10]. Tính chất gan to trong CMV thường
có mật độ chắc và to dần. Đây có thể là do phản ứng của hệ thống võng nội
mô từ trong bào thai mà CMV có tính hướng đến các cơ quan đặc biệt là gan.
+ Lách to trong viêm gan CMV thường to dần và kéo dài trong nhiều
tháng nhiều năm. Đây cũng là một trong những điểm quan trọng giúp phân
biệt với chẩn đoán các viêm gan siêu vi khác vì ít khi có lách to dần và kéo
dài. Các triệu chứng phân bạc màu, gan to, lách to gặp nhiều hơn và tồn tại
lâu hơn trong VG CMV phản ánh tính chất kéo dài của CMV.
- Ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ nếu trường hợp nặng đôi khi có thể có: suy dinh dưỡng
bào thai, chậm lớn.
2.3. Cận lâm sàng
2.3.1. Các xét nghiệm thông thường có thể thấy:
+ Các men gan thường tăng nhẹ gấp 2,5- 4 lần so vơí bình thường và ít
khi vượt quá 300 U/l. AST, ALT tăng không cao và giảm châm. Tỷ lệ Deritis
(AST/ALT >1,5) đây cũng là một điểm khác biệt giữa viêm gan do CMV với
các viêm gan siêu vi khác có tỷ lệ Deritis <1.
+ Bilirubin tăng nhẹ hoặc trung bình ở trẻ nhỏ. Theo Dusheiko mức độ
tăng Birirubine có tương ứng với độ nặng của bệnh và giá trị tiên lượng.
+ 32,5% có triệu chứng thiếu máu
+ 5% có tiểu cầu giảm.
+ Bạch cầu bình thường hoặc giảm nhẹ, trong đó dòng Mono tăng cao;


8
2.3.2. Các xét nghiệm đặc hiệu
- Xét nghiệm kháng thể
Có hai loại kháng thể CMV được sản xuất để đáp ứng với nhiễm CMV
là IgM và IgG. Kháng thể IgM được sản xuất đầu tiên bởi cơ thể để đáp ứng
với nhiễm CMV, tuy nhiên sau vài tháng, kháng thể có thể giảm tới mức dưới

ngưỡng phát hiện.
Khi nhiễm CMV, kháng thể IgG tồn tại trong máu của bệnh nhân suốt
đời nên xét nghiệm này chỉ có thể phát hiện đã nhiễm CMV gần đây hoặc
trước đó.
Nếu chỉ dựa vào xét nghiệm phát hiện kháng thể đặc hiệu CMV trong
huyết thanh sẽ không đủ đặc hiệu để kết luận người bệnh có mang CMV ở
thời điểm hiện tại hay không [3].
- Xét nghiệm nuôi cấy virus
Nuôi cấy virus là phương pháp truyền thống phát hiện virus, tuy nhiên
việc nuôi cấy virus đến nay vẫn là một kỹ thuật khó, không phải phòng thí
nghiệm nào cũng có khả năng thực hiện. Đặc biệt với các phòng xét nghiệm
chuẩn đoán, việc nuôi cấy virus là không khả thi [3]
- Xét nghiệm sinh học phân tử
Xét nghiệm sinh học phân tử phát hiện sự hiện diện trình tự gen đặc
trưng của CMV. Với sự phát triển của sinh học phân tử, chưa bao giờ việc
phát hiện các virus gây bệnh lại trở lên dễ dàng như hiện nay. Đặc biệt, với kỹ
thuật Realtime PCR chỉ với 3 bước đơn giản: (1) Tách chiết DNA từ mẫu
bệnh phẩm (huyết tương, máu toàn phần); (2) Khuếch đại trình tự đặc trưng
của CMV với các bộ kit đã thương mại và đạt tiêu chuẩn CE-IVD; (3) Phân
tích kết quả bằng phần mềm kết nối máy tính.


9
Xét nghiệm sinh học phân tử cho biết chính xác việc hiện diện của
CMV DNA trong mẫu. Kỹ thuật này không chỉ đạt độ nhạy, độ đặc hiệu cao
mà còn định lượng chính xác được tải lượng virus trong huyết tương nên có ý
nghĩa trong chẩn đoán và theo dõi bệnh.
- Xét nghiệm về mô học điển hình cho thấy sự thâm nhiễm các tế bào đơn
nhân ở vùng tĩnh mạch cửa nhưng cũng có thể có quá trình viêm sinh u hạt.
2.4. Chẩn đoán

* Chẩn đoán ban đầu cho những tuyến y tế cơ sở
Ở những tuyến y tế cơ sở chưa có điều kiện thực hiện đầy đủ các xét
nghiệm huyết thanh chẩn đoán nguyên nhân của viêm gan siêu vi, chẩn đoán
có thể dựa trên đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo đề xuất của Đỗ Thị
Ngọc Diệp, Hoàng Trọng Kim [7]
Bảng 1.
Tiêu chí
Tuổi <1
Tuổi >1
Mẹ có Anti CMV (+)
Vàng da sớm < 1tháng tuổi
Thời gian vàng da đến khi nhập viện ≥ 1tháng
tuổi
Sốt
Nôn, chán ăn, đau bụng
Gan to kéo dài > 1tháng
Lách to
ÁST, ALT tăng < 400u/l
DeRitis ≥1.5
Hb ≤11g/l
PAL >1400

VG CMV
+

VGSV A-E
+

+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+

±


10

Bảng 2: Bảng tóm tắt các triệu chứng gợi ý chần đoán sớm và theo dõi bệnh
nhân viêm gan do CMV[8]
1.Tuổi <12 tháng
2. Mẹ có IgG CMV dương và/hoặc IgM dương
3. Tiền căn bú mẹ
4.Vàng da sớm trong giai đoạn sơ sinh
5. Vàng da kéo dài > 2 tuần
6. Gan to
7. Lách to
8. Tiêu phân bạc màu
9. Bilirubine trực tiếp > 60mg/l
10. AST, ALT tăng từ 2 đến 4 lần
11. PAL ≥ 650 U/L
12. Hb ≤ 10 g/dl
2.5. Điều trị

Nhiễm trùng gan CMV ở trẻ nhỏ thường là một bệnh tự giới hạn mà
không cần điều trị kháng virus không phụ thuộc vào số lượng CMV-PCR.
Hầu hết các bệnh nhân bị nhiễm CMV gan có kết quả thuận lợi.
Lựa chọn tốt nhất cho điều trị và dự phòng bệnh do CMV vẫn là
ganciclovir và valganciclovir. Các lựa chọn khác được liệt kê dưới đây như
lựa chọn “second-line” (foscarnet hoặc cidofovir) hoặc sử dụng dạng “offlabel” (leflunomide). Không có sự thống nhất vào lúc này để dự phòng hay
điều trị ưu tiên trước là tiếp cận tốt nhất trong dự phòng nhiễm CMV trên các
bệnh nhân là người ghép tạng đặc.
Tỷ lệ mắc bệnh do CMV giảm đi đáng kể trên những người ghép tạng
đặc kể từ khi có sự phát triển của các liệu pháp thuốc chống virus đặc hiệu.


11
Để bảo vệ lâu dài chống lại bệnh CMV, bệnh nhân cần phải phát triển một đáp
ứng miễn dịch chống CMV đặc hiệu.[11]
Điều trị bằng Ganciclovir


Đây là thuốc lựa chọn để điều trị bệnh lý do CMV đường tĩnh mạch
Ganciclovir, dù valganciclovir có thể dùng điều trị CMV trên một số ca
lựa chọn lọc;



Ganciclovir là một đồng phân nucleoside có thể ức chế tổng hợp DNA
cùng một phương cách như Acyclovir. Điểm khác biệt chính là CMV
không chứa một thymidine kinase;



Protein UL97 phosphorylates hóa ganciclovir với ganciclovir
monophosphate. Một trong những cơ chế kháng Ganciclovir là một sự
thay đổi trên UL97. Đột biến tại codon 460 và 520 và các đột biến hoặc
mất đoạn khoảng codons 590-596 trên UL97 gây ra hầu hết
khángGanciclovir, dù các cơ chế kháng khác đã được trình bày;



Ganciclovir có hoạt tính chống lại CMV, HSV, VZV, HHV-6, HHV-7,
HHV-8. Tuy nhiên, một loại đồng phân nucleoside khác (như
Famciclovir, Penciclovir, Acyclovir) có ưu thế trong sử dụng điều trị
VZV và nhiễm trùng Herpes simplex;



Tác dụng phụ quan trọng nhất của Ganciclovir gồm có sốt, phát ban và
tiêu chảy và xuất huyết (giảm bạch cầu, thiếu máu và giảm tiểu cầu).
Giảm bạch cầu được quản lý thông qua giảm liều và/ hoặc thêm các
yếu tố phát triển (như granulocyte colony-stimulating factor [G-CSF],
granulocyte-macrophage colony-stimulating factor [GM-CSF]);



Dùng Ganciclovir đường uống có nồng độ trong huyết thanh thấp hơn
gấp 5-10 lần dùng tĩnh mạch Ganciclovir. Valganciclovir hydrochloride,
một phiên bản đường uống của (L-valyl ester) Ganciclovir, đã được


12
chấp nhận dùng điều trị viêm võng mạc mắt do CMV trên các bệnh

nhân nhiễm HIV;


Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên các bệnh nhân viêm võng mạc do
CMV cho thấy dùng Valganciclovir đường uống có hiệu qủa tương
đương dùng Ganciclovir đường tĩnh mạch khi dùng chúng như liệu
pháp điều trị ưu tiên. Mặc dù không có thử nghiệm so sánh với
valganciclovir đường uống như một liệu pháp duy trì, song các nghiên
cứu về dược động học cho thấy Valganciclovir có hiệu quả như là
Ganciclovir đường tĩnh mạch;



Trong điều trị viêm phổi do CMV, Ganciclovir được chỉ định cùng với
CMV-specific immune globulin. Tuy nhiên, người ta vẫn chưa biết
Ganciclovir hỗ trợ về mặt miễn dịch như thế nào với immune globulin.
Vì thế, nó dẫn đến hiệu quả tốt hơn trong điều trị viêm phổi do CMV;



Thời gian trị liệu có khác nhau. Một số thầy thuốc lâm sàng có chỉ định
dùng Ganciclovir dài đến 2-4 tuần, lệ thuộc vào tình trạng lâm sàng của
bệnh nhân. Gần đây, các nàh điều tra đã nghiên cứu liệu trình dùng
ngắn hơn liệu pháp Ganciclovir đường tĩnh mạch trong điều trị nhiễm
hoặc bệnh do CMV. Nếu hiệu quả, điều này có thể giúp cải thiện chất
lượng sống cho bệnh nhân để giảm thời gian nằm viện;



Cách sử dụng khác của Ganciclovir gồm điều trị thể bệnh tiêu hóa trên

các đối tượng ghép tạng có HIV (+). Ganciclovir cũng đã dùng điều trị
viêm thực quản do CMV trên các quần thể bệnh nhân;



Thuốc cũng được dùng điều trị tiêu chảy thứ phát sau viêm đại tràng
hoặc viêm ruột trên những bệnh nhân HIV (+) sau khi sinh thiết và xác
định bệnh CMV. Vì khả năng tái phát bệnh CMV cao (50%), nên dùng
thuốc duy trì nên được khuyên cho tất cả bệnh nhân;


13


Ganciclovir cũng được sử dụng để điều trị bệnh lý thần kinh trung
ương do CMV, gồm cả viêm não và bệnh lý rễ thần kinh.

Điều trị bằng Valganciclovir


Valganciclovir là một “prodrug” của Ganciclovir hoạt hóa trong ruột và
trong gan đối với Ganciclovir;



Valganciclovir có sinh khả dụng là 60%. Valganciclovir 900 mg dùng
đường uống 1 lần./ngày tương đương 1 lần/ ngày đường tĩnh mạch
Ganciclovir 5 mg/kg;



Một nghiên cứu phân tihcs tổng hợp (meta-analysis) chỉ ra hiệu lực
tương đương giữa 900 mg valganciclovir và 450mg trong điều trị dự
phòng nhiễm CMV trên các bệnh nhân ghép tạng, dù liều 900 mg mỗi
ngày có liên quan tăng nguy cơ gấp 3 lần giảm bạch cầu và 2 lần tăng
nguy cơ thải ghép tạng;



Valganciclovir được dùng để điều trị các trường hợp CMV chọn lọc.
Hầu hết kinh nghiệm coh thấy trên những người ghép tụy và thận và
bệnh nhân HIV/AIDS có viêm võng mạc do CMV đã được thiết lập
điều trị;



Thuốc cũng được dùng điều trị trước tiên hoặc phổ cập dự phòng CMV;



Tỷ lệ lọc cầu thận (glomerular filtration rate_GFR) < 10 là một chống
chỉ định dùng Valganciclovir use.

Dự phòng bằng Ganciclovir


Một sử dụng thành công của Ganciclovir dùng để dự phòng và điều trị
trước đối với bệnh CMV trên các bệnh nhân ghép tạng. Không có điều
trị dự phòng CMV, 30%-75% só người ghép tạng đã nhiễm CMV, 8%30% phát triển thành bệnh CMV;

14


Dùng Ganciclovir đường uống thay thế cho Valganciclovir để dự phòng
và điều trị “preemptive” vì tính sinh khả học;



Dự phòng được chỉ định cho tất cqar bệnh nhân có huyết thanh CMV
(+). Điều trị “preemptive” cho các bệnh nhân có bằng chứng virus đang
sao chép. Xét nghiệm nuôi cấy máu dương tính, kháng nguyên pp65 (+)
trong máu, PCT cho CMV sử dụng marker đối với trị liệu ban đầu. Cả
hai loại tiếp cận dự phòng và điều trị trước đã được sử dụng, và cả hai
đã cho thấy giảm bệnh CMV trên các bệnh nhân ghép tủy xương và
tạng đặc. Lựa chọn liệu pháp hoặc phác đồ thích hợp có thể xác định
bởi tác dụng ngoại ý của thuốc và khả năng kiểm tra về mặt vi sinh của
nơi đó. Dự phòng phổ biến so với điều trị trước (Universal prophylaxis
versus preemptive therapy) như là tiếp cận tốt nhất vẫn còn là vấn đề
bàn cãi và khác nhau giữa các viện;



Điều trị ưu tiên trước là rất hấp dẫn
vì giới hạn sử dụng của thuốc
Ganciclovir



đối với một quần thể chọn lọc có

nguy cơ cao với bệnh CMV, loại thải
độc tính trên hầu hết bệnh nhân
không được xác định là bệnh CMV,
giảm chi phí chăm sóc y tế;



Một nghiên cứu so sánh trên 96 bệnh nhân ghép thận ở Ý từ tháng
5.2006 đến tháng 12.2007, tất cả họ nhận điều trị trước bằng
Ganciclovir và/ hoặc Valganciclovir, với 100 bệnh nhân chứng nhận
thuốc sự phòng bệnh CMV. Một loạt định lượng virus làm hàng tuần để
đánh giá trong suốt 4 tháng đầu tiên. Những bệnh nhân không có triệu


15
chứng lựơng DNA đánh giá virus > 100.000 copies/mL xác đinh bằng
PCR, được điều trị trong 3 tháng bằng hoặc cho đến khi giải quyết
xong tình trạng sao chép virus. Trong số 96 người ghép tạng, lượng
virus CMV trong máu có tăng trong số 14 người không có triệu chứng
đã được điều trị bằng Valganciclovir đường uống trong 3 tháng. Sau
thời gian theo dõi trung bình 13.3 tháng, không có bệnh nhân nào trong
số 14 ca trên phát triển thành bệnh CMV, dẫn đến cho các tác giả kết
luận Valganciclovir dùng điều trị ưu tiên trước an toàn và hiệu quả
trong ngăn ngừa bệnh do CMV;


Ngược lại, một nghiên cứu về kháng nguyên trong máu loại CMV pp65
như là một điểm chốt trong điều trị cho thấy dự phòng có hiệu quả hơn
điều trị trước tiên trong việc ngăn ngừa viêm phổi do CMV trên các đối
tượng ghép tủy xương. Đồng thời, Ganciclovir lồng vào có liên quan

đến nhiễm nấm xâm nhập sớm và bệnh CMV muộn;



Một số chuyên gia tin rằng dự phòng CMV trên các cá nhân ghép tạn đặc có thể bảo vệ
chống lại gián tiếp CMV hiệu quả không được đo lường bằng nồng độ, như thải ghép,
nhiễm trùng cơ hội và bệnh lý mạch máu có liên quan đến ghép tạng;


16



Tiếp cận dự phòng cũng nhìn thấy điểm thành công trong việc loại trừ
bệnh do CMV; tuy nhiên, độc tính tăng lên cùng với vì bệnh nhân
không óc tái hoạt virus có thể phơi nhiễm với một lượng thuốc chống
virus. Nhiều trung tâm ghép tạng bảo tồn liệu pháp dự phòng đối với
các bệnh nhân có nguy cơ (CMV-positive donors/CMV-negative
recipients) đối với sự tái hoạt bệnh và sử dụng thử nghiệm kháng
nguyên cho điều trị trước tiên trên các bệnh nhân khác;



Một số chuyên gia khuyến cáo mở rộng thời gian dự phòng CMV để
giảm ức chế miễn dịch. Họ cảm thấy điều này có thể bảo vệ các bệnh
nhân khỏi bệnh lý CMV muộn;


17


Sử dụng thuốc Ganciclovir kéo dài có liên quan đến quá trình hình
thành kháng thuốc.

Điều trị bằng Foscarnet


Foscarnet là một chất ức chế chuỗi DNA của quá trình phosphoryl hóa.
Thuốc được dùng để điều trị HSV kháng thuốc và các virus kháng với
Ganciclovir. Đây là một thuốc điều trị virus có hiệu quả;



Thận trọng trên các bệnh nhân có vấn đề về chức
năng thận. Các thay đổi nhỏ trong nồng độ
creatinine đòi hỏi tính toán lại hệ số thanh thải
thận. Foscarnet là một chất gây độc cho thận,bệnh
nhân phải bổ sung nước;



Foscarnet có thể gây chuyển hóa calcium và phosphorus. Các tác dụng
ngoại ý khác gồm độc cho thận, thiếu máu, nhức đầu và buồn nôn.
Thuốc có thể gây một phản ứng thuốc cố định trên dương vật;



Foscarnet không đòi hỏi quá trình phosphoryl hóa nội bào. Kháng
thuốc Foscarnet là thứ phát đối với các đột biến của quá trình tổng hợp
chuỗi DNA tại codon 696-845.

Dự phòng bằng Acyclovir


Liều cao thuốc valacyclovir, penciclovir, famciclovir, acyclovir đã được
dùng dự phòng ch cho bệnh do CMV trên những cá nhân ghép tạng.
Kết quả về hiệu quả thay đổi tùy thuộc vào quần thể bệnh nhân ghép;



Nhóm ghép tạng châu Âu có thể dùng nhiều acyclovir hoặc
valacyclovir để dự phòng bệnh do CMV hơn là nhóm ở Mỹ;



Thử nghiệm In vitro chỉ ra cho thấy một số chủng CMV có thể nhạy với
Acyclovir;


18


Nhìn chung, dự phòng bằng acyclovir prophylaxis không hiệu quả như
dự phòng bằng ganciclovir.

Dự phòng bằng Cidofovir


Cidofovir là một nucleotide ức chế sự sao chép DNA;



Thuốc có hiệu quả chống lại nhiều loại virus, thuốc cũng được dùng
điều trị viêm võng mạc do CMV khó trị trên các bệnh nhân nhiễm HIV;



Kháng thuốc Ganciclovir không cần thiết sử dụng đến Cidofovir;



Các bệnh nhân phải bù nước và thuốc phải chỉ định với probenecid để
bảo vệ ống thân.

Leflunomide


Leflunomide là một chất chuyển hóa dùng như một chất điều hòa bệnh
trên các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp;



Thuốc cũng đã dùng thành công trong cả ddieuf trị và dự phòng bệnh
do CMV;



Thất bại thuốc Leflunomide đã được báo cáo trên những đối tượng
ghép tế bào gốc tăng tái tạo máu.

Dùng globuline miễn dịch cho CMV (Cytomegalovirus immune globulin)


Các globuline miễn dịch CMV đã được chấp thuận bởi cơ quan FDA để
dự phòng bệnh lý CMV trên các người ghép tạng phổi có nguy cơ cao
khi cho dùng Ganciclovir. Trong một nghiên cứu hồi cứu về người ghép
“cardiothoracic”, dùng CMV immune globulin cùng với Ganciclovir đã
cho tỷ lệ không có bệnh cao hơn đối với CMV, thải mảnh ghép ít hơn,
tỷ lệ sống sót cao hơn, giảm độ dày màng mạch trong của mạch vành
(CIT_coronary intimal thickening) so với các bệnh nhân dùng


19
Ganciclovir đơn thuần. Nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu đòi hỏi phải
thực hiện để xác định cho kết quảnghiên cứu này;


CMV Ig được dùng phối hợp với Ganciclovir để điều trị viêm phổi do
CMV;

Chăm sóc bệnh nhân nội trú


Các bệnh nhân nhiễm CMV phải được bù nước tốt hay hydrate hóa;



Dinh dưỡng là yếu tố quan trọng vì nhiều bệnh nhân đã bị yếu sức do
ghép hoặc nhiễm HIV;



Với bất kỳ bệnh nhân nào, cần chú ý tránh vấn đề nhiễm trùng;

Các bệnh nhân có bệnh do CMV mà bị suy giảm miễn dịch, có nghĩa là có
nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn hoặc nấm. Nếu có thể, thì nồng độ ức chế miễn
dịch phải thấp.


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

Caruso C, Buffa S, Candore G (2009): Mechanisms of immunosenescence. Immun. Ageing 6:10.

2.

Kerrey BT, Morrow A, Geraghty S, Huey N, Sapsford A, Schleiss
MR (2006). "Breast milk as a source for acquisition of cytomegalovirus
(HCMV) in a premature infant with sepsis syndrome: detection by realtime PCR". J Clin Virol; 35 (3): 313-316.

3.

Offermanns S, Rosenthal W (2008). Encyclopedia of Molecular
Pharmacology (2nd ed.). Springer. pp. 437–438.

4.

Schleiss MR (2006). "Acquisition of human cytomegalovirus infection
in infants via breast milk: natural immunization or cause for concern?".

Rev Med Virol; 16 (2): 73-82.

5.

Staras SA, Dollard SC, Radford KW, Flanders WD, Pass RF,
Cannon MJ (November 2006). Clin. Infect. Dis. 43 (9): 1143- 1151.

6.

Ryan KJ, Ray CG (editors) (2004). Sherris Medical Microbiology (4th
ed.). McGraw Hill. pp. 556; 566–9

7.

Đỗ Thị Ngọc Diệp, Hoàng Trọng Kim(2003), “ Viêm gan siêu vi cấp ở
trẻ em”. Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh năm 2003- tập 7- số 1 : 193-197.

8.

Hùynh Trọng Dân (2007), “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và diễn
tiến viêm gan do Cytomegalovirus”. Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh năm
2007- tập 11- số 4 : 62- 65.

9.

NIH (1993). “Congenital Cytomegalovirus understanding infection and
seqquelae guide”. vol 22


10. Boppana SB, Pass RF, Britt WJ, Stagno S, Alford CA. “Symptomatic

congenital cytomegalovirus infection: neonatal morbidity and mortality”.
Pediatr Infect Dis J. 1992;11:93–99.
11. Mohammed Y. Hasosah et all. “Perinatal Cytomegalovirus Hepatitis in
Saudi Infants: A Case Series”. Saudi J Gastroenterol. 2012 May-Jun;
18(3): 208–213.
12. Vancíková Z, Dvorák P (2001). "Cytomegalovirus infection in
immunocompetent and immunocompromised individuals-a review".
Curr Drug Targets Immune Endocr Metabol Disord; 1 (2): 179-187.
13. />14. />15. Tezer H et all (2008)

“Cytomegalovirus hepatitis and ganciclovir

treatment in immunocompetent children”. Turk J Pediatr. 2008 MayJun;50(3):228-34.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHUYÊN ĐỀ:

“VIÊM GAN CMV Ở TRẺ EM”

Người thực hiện: TRẦN THỊ NẾT
Cao học
: Nhi khóa 22

HÀ NỘI - 2014

MỤC LỤC

ĐẶ T VẤN ĐỀ..................................................................................................1
1. ĐẠI CƯƠNG VỀ CMV.............................................................................3
1.1. Khái quát chung...................................................................................3
1.2. Khả năng gây bệnh...............................................................................3
1.2.1. Nhiễm CMV ở người lớn và trẻ em lớn.........................................3
1.2.2. Nhiễm CMV chu sinh....................................................................4
1.2.3. Nhiễm CMV bẩm sinh...................................................................4
2. VIÊM GAN DO VIRUS CMV..................................................................5
2.1. Dịch tễ học...........................................................................................6
2.2. Triệu chứng lâm sàng...........................................................................6
2.3. Cận lâm sàng........................................................................................7
2.3.1. Các xét nghiệm thông thường có thể thấy:....................................7
2.3.2. Các xét nghiệm đặc hiệu................................................................8
2.4. Chẩn đoán............................................................................................9
2.5. Điều trị...............................................................................................11
TÀI LIỆU THAM KHẢO