Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân động kinh cơn co cứng - co giật và kết quả điều trị trầm cảm bằng Fluoxetin
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.83 MB, 227 trang )
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Bùi Quang Huy
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Ngô Ngọc Tản
Những người thầy trực tiếp chỉ dẫn cho tôi trong suốt quá trình học
tập, triển khai nghiên cứu và hoàn thành luận án: "Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân động kinh cơn co cứng co giật và kết
quả điều trị trầm cảm bằng Fluoxetin”.
Xin chân thành cảm ơn GS.TS. Cao Tiến Đức, PGS.TS. Nguyễn
Văn Ngân, PGS.TS. Nguyễn Sinh Phúc, PGS.TS. Nguyễn Văn Nhận…
và các thầy cô Bộ môn Tâm Thần và Tâm lý y học Học viện Quân y đã
tận tình chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng sau đại học Học viện
Quân y, đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành
khóa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các bác sĩ và cán bộ viên
chức khoa Tâm Thần Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Tâm Thần Hải
Phòng, Khoa miễn dịch dị ứng lâm sàng Bệnh viện Trung ương Quân đội
108 đã giúp đỡ tôi triển khai nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè, những người thân
và gia đình đã luôn hết lòng tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Xin trân trọng cảm ơn!
NGHIÊN CỨU SINH
Đàm Đức Thắng
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đàm Đức Thắng, nghiên cứu sinh khóa năm 2011 2015, Học
viện Quân y, chuyên ngành Khoa học thần kinh, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Bùi Quang Huy và PGS.TS. Ngô Ngọc Tản.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết
này.
Hà Nội, ngày tháng năm 20…..
Người viết cam đoan
Đàm Đức Thắng
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ
.................................................................................................
10
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
...............................................................................
12
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
..................................
55
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
.............................................................................
77
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
...................................................................................................
115
KẾT LUẬN
...................................................................................................
165
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
.................................
169
TÀI LIỆU THAM KHẢO
.............................................................................
170
PHỤ LỤC
......................................................................................................
188
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT
Phần viết
1
tắt
5HT
2
3
4
BN
Cs.
DSMIV
Phần viết đầy đủ
5hydroxy tryptamine
5
DSM5
6
ĐK
Bệnh nhân
Cộng sự
Diagnostic and statistical manual of mental disorders
4th Edition (Chẩn đoán và thống kê các bệnh tâm
thần xuất bản lần thứ 4)
Diagnostic and statistical manual of mental disorders
5th Edition (Chẩn đoán và thống kê các bệnh tâm
thần xuất bản lần thứ 5)
Động kinh
7
ELISA
Enzyme Linked Immunosorbent Assay
8
GABA
(Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với
enzyme)
Gamma Amino Butyric Acide
9
HDRS
Hamilton Depression Rating Scale
10
ICD10
11
ILAE
12
13
14
KTTKPV
SL
SNRI
(Thang đánh giá trầm cảm Hamilton)
International classification of diseases – 10th revision
(Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10)
International League Against Epilepsy (Tổ chức
quốc tế chống động kinh)
Kích thích thần kinh phế vị
Số lượng
Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors
SSRI
(Các chất ức chế tái hâp thu Serotonin
Noradrenaline)
Selective Serotonin reuptake inhibitors
TCA
(Các chất ức chế tái hấp thu Serotonin)
Tricyclic antidepressant (Thuốc chống trầm cảm ba
15
16
TT
Phần viết
Phần viết đầy đủ
tắt
17
18
TCYTTG
PB, PTH,
VPA, CBZ
vòng)
Tổ chức Y tế Thế giới
Phenobarbital, Phenytoin, Valproate, Carbamazepin
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
2.1
Tên bảng
Trang
Các tiêu chí và điểm số của thang đánh giá trầm cảm
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
Hamilton
Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nghề nghiệp ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Tình trạng hôn nhân của nhóm nghiên cứu
Một số triệu chứng khởi phát trầm cảm
Thời gian mắc trầm cảm ở bệnh nhân động kinh
Các triệu chứng phổ biến của trầm cảm
Các triệu chứng cơ thể khác
Đặc điểm trạng thái bệnh trầm cảm ở bệnh nhân động
51
61
62
63
64
65
66
67
3.9
3.10
kinh cơn co cứng co giật
Khảo sát trầm cảm qua trắc nghiệm tâm lý Hamilton
Mức độ trầm cảm theo ICD10 và trắc nghiệm tâm lý
67
68
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15
3.16
3.17
3.18
3.19
Hamilton
Rối loạn giấc ngủ
Rối loạn cảm giác tri giác
Rối loạn hình thức duy
Rối loạn hoạt động có ý chí
Rối loạn chú ý
Rối loạn Trí nhớ Trí tuệ
Một số triệu chứng rối loạn lo âu
Nồng độ Serotonin trong huyết tương tại thời điểm T0
Nồng độ Serotonin trong huyết tương và các trạng thái
69
69
70
71
71
72
73
73
74
75
3.20
bệnh của trầm cảm
Mối liên quan giữa nồng độ Serotonin trong huyết tương
75
3.21
với mức độ trầm cảm
Nồng độ Serotonin trong huyết tương và thời gian mắc
76
3.22
trầm cảm ở bệnh nhân động kinh
Nồng độ Serotonin trong huyết tương và thời gian bị
77
3.23
bệnh động kinh
Đánh giá nồng độ Serotonin trong huyết tương tại thời
3.24
điểm T0 và T8
Một số nguyên nhân gây bệnh động kinh cơn co cứng co
77
79
Bảng
Tên bảng
Trang
3.25
giật
Liên quan trầm cảm với tần suất xuất hiện cơn động
80
3.26
kinh
Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm với số năm bị động
3.27
3.28
3.29
3.30
3.31
3.32
3.33
3.34
3.35
3.36
3.37
3.38
3.39
3.40
3.41
3.42
3.43
kinh
Sử dụng phối hợp thuốc kháng động kinh
Liều lượng và thời gian sử dụng Phenobarbital
Liều lượng và thời gian sử dụng Phenytoin
Liều lượng thuốc chống trầm cảm Fluoxetin
Liều lượng các thuốc kháng động kinh
Diễn biến các triệu chứng điển hình của trầm cảm
Diễn biến triệu chứng phổ biến của rối loạn trầm cảm
Diễn biến các triệu chứng cơ thể khác
Diễn biến rối loạn giấc ngủ
Diễn biến loại rối loạn cảm giác tri giác
Diễn biến các rối loạn hình thức tư duy
Diễn biến các rối loạn cảm xúc
Diến biến các rối loạn hoạt động có ý chí
Diễn biến rối loạn hoạt động bản năng
Diễn biến rối loạn chú ý trí nhớ
Diễn biến một số triệu chứng lo âu kèm theo
Tần suất xuất hiện cơn động kinh trong điều trị trầm
82
83
84
84
85
85
86
87
88
89
90
90
91
92
92
93
94
95
3.44
cảm
Kết quả điều trị trầm cảm qua điểm số trên thang
Hamilton
95
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu
Tên biểu đồ
Trang
đồ
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
Giới tính ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Trình độ học vấn ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Các triệu chứng điển hình của trầm cảm
Mức độ trầm cảm theo ICD10
Rối loạn cảm xúc
Rối loạn hoạt động bản năng
Thời gian mang bệnh bệnh động kinh cơn co cứng co
61
62
65
68
70
72
78
3.8
giật
Tuổi khởi phát cơn động kinh ở bệnh nhân động kinh
79
3.9
toàn thể cơn co cứng co giật
Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm với giới tính ở
3.10
3.11
bệnh nhân động kinh
Sử dụng thuốc kháng động kinh đơn thuần
Một số tác dụng không mong muốn của Fluoxetin
81
83
86
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
1.1
Tên hình
Trang
Vai trò của Serotonin trong bệnh sinh của trầm cảm ở
15
1.2
bệnh nhân động kinh
Sơ đồ vai trò của một số yếu tố nguy cơ liên quan
đến bệnh sinh của trầm cảm ở bệnh nhân động kinh
18
10
ĐẶT VẤN ĐỀ
Động kinh là một hội chứng bệnh lý của não do nhiều nguyên nhân
gây ra với đặc điểm sự xuất hiện tái diễn của các cơn kích thích hoạt động
hệ thần kinh do phóng lực quá mức của một tập hợp các tế bào thần kinh não.
Động kinh xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng 75% xuất hiện trước 20 tuổi
[1], [2].
Theo thống kê của nhiều nước trên thế giới, tỷ lệ người bị động
kinh vào khoảng 0,5 1% dân số, tỷ lệ mới mắc trung bình hàng năm là 20
70 người trong 100.000 dân. Ở Việt Nam cứ 1000 người có 58 người bị
động kinh [2], [3], [4].
Động kinh toàn thể chiếm tỷ lệ khá cao trong số các bệnh nhân động
kinh, trong đó động kinh toàn thể co cứng co giật là hay gặp nhất. Theo Iqbal
K. M. và cs. (2006) động kinh toàn thể co cứng co giật chiếm 88,1% tổng số
bệnh nhân động kinh. Tại Việt Nam, theo Dương Huy Hoàng (2009) động
kinh toàn thể chiếm 69,4% số người động kinh trong đó động kinh toàn thể co
cứng co giật là 84,4%. Theo Lê Hữu Anh Hòa và cs. (2010) động kinh toàn thể
co cứng co giật chiếm 76,74% trong số bệnh nhân động kinh ở trẻ em [5],
[6].
Bệnh nhân động kinh thường có rối loạn trầm cảm đi kèm. Lopez
Gomez M. và cs. (2005) nghiên cứu 241 bệnh nhân động kinh nhận thấy tỷ
lệ trầm cảm là 42,7%. Seminario N. A. và cs. (2009) nhận thấy tỷ lệ trầm
cảm là 29,3%. Fiest K. M. và cs. (2013) nhận thấy tỷ lệ này là 23,1% [7],
[8], [9].
11
Tần suất cơn động kinh, một số thuốc kháng động kinh (thời gian sử
dụng, liều lượng, tác dụng không mong muốn...), sự kỳ thị của cộng
đồng...liên quan đáng kể tới trầm cảm ở bệnh nhân động kinh [10].
So với những bệnh nhân động kinh không trầm cảm thì những bệnh
nhân động kinh có trầm cảm đi kèm có tần số cơn giật cao hơn, giảm sự
hài lòng trong cuộc sống, thất nghiệp nhiều hơn…[11], [12].
Triệu chứng lâm sàng của trầm cảm ở bệnh nhân động kinh thường
không điển hình nên khó chẩn đoán và đánh giá. Đặc biệt tự sát ở nhóm
bệnh nhân này cao gấp 4 5 lần trong dân số nói chung và 80% 90% tự sát
do sử dụng thuốc kháng động kinh quá liều [13].
Nồng độ Serotonin trong huyết tương được cho là có liên quan đến
trầm cảm, ở bệnh nhân trầm cảm nồng độ Serotonin trong huyết tương
giảm rõ rệt có khi chỉ còn bằng 30% so với người bình thường [14].
Việc điều trị trầm cảm ở bệnh nhân động kinh là cần thiết. Các
nghiên cứu gần đây cho thấy các thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu
có chọn lọc Serotonin (SSRI) như: Fluoxetin, Fluvoxamin, Sertralin,
Paroxetin,…được lựa chọn đầu tiên để điều trị trầm cảm ở bệnh nhân động
kinh [15].
Ở Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về trầm cảm ở
bệnh nhân động kinh, nhưng vẫn chỉ là các thông báo khoa học lẻ tẻ. Việc
xem xét trầm cảm như một phạm trù riêng biệt của rối loạn cảm xúc ở
bệnh nhân động kinh, đặc biệt là điều trị chưa được quan tâm và nghiên
cứu một cách kỹ lưỡng. Với tầm quan trọng như vậy, chúng tôi tiến hành
thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh
nhân động kinh cơn co cứng co giật và kết quả điều trị trầm cảm
bằng Fluoxetin” với các mục tiêu:
12
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở nhóm bệnh nhân
động kinh toàn thể co cứng co giật được nghiên cứu.
2. Định lượng nồng độ Serotonin trong huyết tương và nhận xét mối
liên quan giữa lâm sàng của rối loạn trầm cảm và đặc điểm động kinh toàn
thể co cứng co giật ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
3. Nhận xét kết quả điều trị rối loạn trầm cảm bằng Fluoxetin kết
hợp với thuốc kháng động kinh ở bệnh nhân động kinh toàn thể co cứng
co giật.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỘNG KINH TOÀN THỂ CO CỨNG CO GIẬT
1.1.1. Khái niệm về động kinh
Động kinh (ĐK) là sự rối loạn chức năng thần kinh trung ương theo
từng cơn do sự phóng điện đột ngột quá mức của các neuron. Định nghĩa
này được cụ thể hóa bằng các đặc tính xuất hiện từng cơn ngắn từ vài giây
đến một vài phút, cơn có tính chất định hình, cơn sau giống cơn trước, xảy
ra đột ngột không kịp đề phòng, biểu hiện các chức năng thần kinh trung
ương bị rối loạn, mất ý thức là biểu hiện thường thấy của cơn ĐK...[1].
Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) và Tổ chức Quốc tế chống ĐK
(ILAE) xác định: ĐK là tình trạng được xác định bởi cơn ĐK không do sốt
cao, tái phát từ hai cơn trở lên, không bị kích thích lên cơn bởi các nguyên
nhân được xác định tức thì như các rối loạn chuyển hóa cấp tính hoặc sự
ngừng thuốc hay rượu đột ngột [1].
Cơn ĐK toàn thể: xuất hiện do sự phóng điện kịch phát lan tỏa trên cả
hai bán cầu liên quan đến kích thích trên toàn bộ vỏ não. Cơn có biểu hiện
13
đối xứng, đồng đều cả hai bên bán cầu thể hiện trên cả điện não đồ và lâm
sàng [1].
Cơn ĐK cục bộ: xảy ra do sự phóng điện chỉ giới hạn ở một phần
của các neuron của vỏ não, cơn chỉ biểu hiện ở một phần cơ thể [1], [16].
1.1.2. Một số nghiên cứu lâm sàng về động kinh toàn thể co cứng co
giật
Động kinh toàn thể co cứng co gi ật là loại động kinh toàn thể
điển hình. Trên lâm sàng cơn điễn biến khá điển hình với 3 giai đoạn kế
tiếp nhau co cứng, co gi ật và doãi mềm, kéo dài khoảng 40 70 giây
hoặc lên tới 90 giây [1].
14
1.1.2.1. Giai đoạn tiền triệu
Đa số cơn ĐK xảy ra không hề có biểu hiện gì trước đó. Một số ít
bệnh nhân (BN) có thể có tiền triệu trước cơn vài ngày hoặc vài giờ. Triệu
chứng trong giai đoạn này không có tính chất đặc hiệu, thường là các biểu
hiện như thay đổi tính tình, bồn chồn, lo lắng sợ sệt, rối loạn giấc ngủ [3].
Theo Cao Tiến Đức (1994) biểu hiện tiền triệu gặp 14,1% ở ĐK
toàn thể ở người trưởng thành, trong đó rối loạn cảm giác nông là 6,4%, rối
loạn thần kinh thực vật là 7,7% [17].
1.1.2.2.Các giai đoạn của 1 cơn động kinh toàn thể co cứng – co giật
ĐK toàn thể co cứng co giật xảy ra trình tự 3 giai đoạn: co cứng, co
giật, doãi mềm. Cơn thường kéo dài khoảng 23 phút, hiếm khi quá 5 phút
[3]:
* Giai đoạn co cứng (tonic)
Các BN đang sinh hoạt bình thường bỗng hét lên một tiếng sau đó
ngã vật ra và lên cơn ĐK. Hầu hết các BN bị mất ý thức ngay, đột ngột co
cứng, mắt mở to, nhãn cầu xoay lên trên, miệng há vừa phải, đầu quay về
một bên, chân tay co, dang nhẹ và xoay ra ngoài. Các cơ hô hấp cũng bị co
cứng làm mặt BN đầu tiên đỏ sau đó chuyển sang tím tái. Ngoài ra còn có
các biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật. Sau đó là tư thế duỗi cứng, ưỡn
toàn bộ cơ thể, miệng BN đang mở bỗng cắn chặt lại đột ngột, có thể cắn
vào má hoặc lưỡi. Giai đoạn co cứng kéo dài khoảng 20 30 giây, được
thay thế bởi giai đoạn co giật [3].
* Giai đoạn co giật (clonic)
Tiếp theo giai đoạn co cứng là giai đoạn co giật các cơ toàn thân, hai
tay hai chân co giật nhịp nhàng, lúc đầu nhịp chậm sau nhanh dần, cuối cơn
giật thưa rồi ngừng hẳn. Các cơ ở mặt cũng co giật, đầu BN giật nhịp
15
nhàng mặt quay về một bên, hai hàm răng nghiến chặt vào nhau, sùi bọt
mép theo các nhịp co giật, hai mắt trợn, đường kính đồng tử cũng thay đổi
theo các nhịp co giật. Giai đoạn co giật này BN cũng có nguy cơ cắn vào
lưỡi và má, có thể bài niệu vô thức. Giai đoạn co giật này kéo dài 30 giây
đến 1 2 phút, cũng có khi kéo dài 3 5 phút, hiếm có trường hợp nào kéo
dài hơn [3].
Hai giai đoạn trên BN gần như ngừng thở: mặt tím tái, môi tím do
thiếu oxy, cuối giai đoạn này nhịp giật thưa và yếu dần [16].
* Giai đoạn doãi mềm
Sau khi ngừng co giật, các cơ ở trạng thái doãi mềm. BN vẫn mất ý
thức, thở sâu, đồng tử hai bên giãn nhẹ, thở lọc xọc. Giai đoạn này kéo dài
1 phút. Sau đó BN tỉnh lại, gọi hỏi BN đáp ứng nhưng có thể lú lẫn trong
vài phút. Khám có thể thấy tăng phản xạ gân xương, Babinski (+) 2 bên, có
trường hợp sau khi tỉnh lại thì chuyển sang ngủ sâu [3], [16].
1.1.3. Điện não đồ trong động kinh toàn thể co cứng co giật
Điện não đồ giúp chẩn đoán chính xác bệnh ĐK, khư trú ổ ĐK và
tiên lượng bệnh, cũng như chẩn đoán phân biệt giữa động kinh với cơn co
giật Hysteria hoặc các cơn rối loạn ý thức kịch phát không phải ĐK [18].
Biến đổi điện não trong cơn ĐK toàn thể co cứng –co giật (cơn lớn)
xảy ra đồng thời với các sóng nhọn biên độ cao, các nhọn sóng, nằm lẫn
lộn hoặc chồng lên sóng chậm [18].
Ghi điện não giữa các cơn: khoảng 70 80% trường hợp thấy loạn
nhịp lan tỏa hoặc khư trú, mức độ biến đổi điện não phụ thuộc vào tần số
các cơn động kinh [18].
Khoảng 20% BN ĐK cơn lớn không có biểu hiện bệnh lý trên điện
não đồ, số BN ĐK còn lại thường thấy loạn nhịp điện não xen kẽ sóng
16
chậm (delta, theta) biên độ lớn hoặc xen kẽ gai nhọn, có thể thấy hoạt động
kịch phát trong cơn [3].
Theo Tổ chức Quốc tế chống động kinh (ILAE) năm 1981 điện não đồ
trong cơn ĐK toàn thể co cứng co giật xuất hiện các nhọn sóng 10 chu
kỳ/giây hoặc hơn, giảm tần số và tăng biên độ trong giai đoạn co cứng và
bị giãn đoạn trong co giật. Điện não đồ ngoài cơn biến đổi đặc hiệu với
các dạng sóng kịch phát, có thể thấy các loạt kịch phát nhọn sóng biên độ
cao, tần số nhanh trên tất cả các đạo trình…[19].
Theo Hồ Hữu Lương (2000) khoảng 20 30% bệnh nhân ĐK cơn lớn có
điện não đồ bình thường [16].
Theo Cao Tiến Đức (1994) tỷ lệ sóng ĐK điển hình ở ĐK toàn thể là
47,1% ở trẻ em và 23,8% ở người lớn [17].
1.1.4. Chẩn đoán động kinh toàn thể co cứng co giật
Theo TCYTTG (ICD10) năm 2016, ĐK toàn thể co cứng co giật
được phân loại ở chương VI các bệnh hệ thần kinh, nhóm bệnh chu kỳ và
kịch phát, mục G 40.30[20].
Theo Tổ chức Quốc tế chống động kinh (ILAE) năm (1981) ĐK toàn
thể co cứng co giật xuất hiện do sự phóng điện kịch phát lan toả trên cả
hai bán cầu biểu hiện trên lâm sàng ngay từ cơn đầu tiên. Trên lâm sàng
cơn diễn biến khá điển hình với 3 giai đoạn kế tiếp nhau co cứng, co giật
và doãi mềm, kéo dài khoảng 40 70 giây hoặc lên tới 90 giây.
Điện não đồ trong cơn thường xuất hiện nhiều nhiễu của điện cơ.
Trong giai đoạn co cứng, các sóng biên độ thấp được quan sát trong các đạo
trình trước đó phát triển thành các điện thế kịch phát gai nhọn sóng chậm
biên độ lớn kéo dài đến hết giai đoạn co giật.
Điện não đồ ngoài cơn biến đổi đặc hiệu: với các dạng sóng kịch
phát, có thể thấy các loạt kịch phát nhọn, nhọn sóng biên độ cao, tần số
17
nhanh trên tất cả các đạo trình. Điện não đồ không đặc hiệu: là các nhịp
chậm, biên độ cao và các sóng chậm, loạn nhịp điện não xen kẽ sóng chậm
(delta, theta) biên độ lớn hoặc các sóng nhọn…[19].
Theo Tổ chức Quốc tế chống động kinh (ILAE) năm 1993 chẩn đoán
bệnh ĐK phải dựa trên lâm sàng, tiền sử cơn ĐK. Việc chẩn đoán nên
được xác nhận bởi chuyên gia y tế với chuyên môn về bệnh ĐK, sử dụng
bệnh sử y tế có sẵn, mô tả cơn ĐK và kiểm tra thần kinh. Điện não đồ và
các kết quả chẩn đoán hình ảnh khác cũng được sử dụng, nhưng thiếu các
công cụ này không loại trừ chẩn đoán bệnh ĐK [21].
1.1.5. Điều trị động kinh toàn thể co cứng co giật bằng hóa dược
1.1.5.1. Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng động kinh
Điều trị theo nguyên nhân (nếu có thể xác định được).
Kết hợp thuốc và điều trị toàn diện (chăm sóc, quản lý BN, quản lý
sử dụng thuốc, đặc biệt là công tác tâm lý tiếp xúc).
Lựa chọn thuốc kháng ĐK phù hợp với từng loại cơn, phần lớn chỉ
dùng một loại thuốc, thuốc uống là chủ yếu.
Liều lượng thuốc phù hợp với phương thức điều trị (đơn trị liệu
hoặc đa trị liệu), tuổi và trọng lượng cơ thể BN.
Thuốc điều trị phải được dùng liên tục hàng ngày, không được
ngừng thuốc đột ngột.
Phải theo dõi phản ứng có hại và tác dụng phụ của thuốc [3], [16].
1.1.5.2. Điều trị bằng thuốc kháng động kinh
Đối với cơn ĐK co giật toàn bộ nguyên phát Carbamazepin,
Phenytoin và Natri Valproat có hiệu quả ngang nhau là thuốc lựa chọn đầu
tiên.
18
Những thuốc lựa chọn thứ hai là Barbiturat, Primidon và
Benzodiazepin thường được dùng như là thuốc điều trị bổ sung [16].
Đối với ĐK giật cơ tiến triển và ĐK giật cơ ở tuổi thiếu niên thì
Valproat là thuốc lựa chọn đầu tiên. Dùng kết hợp Valproat với
Clonazepam ngay cả với Phenobarbital hiệu quả hơn dùng đơn độc một
thuốc [16].
Trường hợp ĐK toàn thể co cứng co giật đi vào giấc ngủ quá sâu có
thể cho liều nhỏ Cafein vào ban đêm hay ban ngày tùy theo loại cơn ĐK
[16].
Cơn toàn thể hoặc cục bộ phức tạp nếu có phối hợp thêm cơn vắng
thì Valproat có tác dụng hơn hẳn Ethosuximid do Valproat có phổ tác dụng
với tất cả các loại cơn [16].
Theo Goldenberg M. M. (2010) điều trị ĐK toàn thể co cứng – co giật
lựa chọn đầu tiên là Valproic acid, Lamotrigine, Topiramate, các thuốc thay
thế gồm: Zonisamide, Phenytoin, Carbamazepine, Oxcarbazepine,
Phenobarbital, Primidone, Felbamate [22].
Thuốc dùng từ liều thấp đến liều cao, tăng dần liều lượng đến khi
cắt cơn, duy trì liều đó 3 năm hoặc lâu hơn nữa, nếu BN không lên cơn nữa
mới giảm liều dần rồi ngừng thuốc. Không được cắt thuốc đột ngột vì dễ
xảy ra trạng thái ĐK liên tục. Nếu đã tăng liều đến liều lượng tối đa của
một thuốc mà vẫn không cắt được cơn thì dùng thay thế bằng thuốc khác
hoặc phối hợp thuốc. Hơn nữa, cần lưu ý tương tác thuốc và theo dõi tác
dụng phụ của thuốc gây ra để khắc phục. Nếu BN lên cơn co giật liên tục
thì cần dùng thuốc tiêm để cắt cơn (cấp cứu trạng thái ĐK) [3].
* Chỉ định điều trị:
19
Nói chung, nếu cơn co giật xảy ra lần đầu tiên thì không cần thiết
phải điều trị, trừ khi nguy cơ tái phát cao hoặc khi hỏi bệnh sử phát hiện có
cơn vắng ý thức hoặc cơn giật cơ mà trước đó không được phát hiện chẩn
đoán. Quyết định điều trị là khi có cơn tái phát, tuỳ thuộc vào tần số cơn,
mức độ cơn và tình trạng BN. Các cơn co giật do cai rượu, rối loạn chuyển
hoá hoặc do uống thuốc thì không cần thiết phải điều trị với thuốc kháng
ĐK lâu dài. Không nên điều trị ngay khi chẩn đoán chưa rõ ràng [3].
Thuốc kháng ĐK thường là lựa chọn đầu tiên của điều trị, khoảng
70% cơn ĐK được kiểm soát bằng thuốc kháng ĐK [3].
Thông thường, điều trị thuốc kháng ĐK sẽ bắt đầu khi BN có một
cơn ĐK thứ hai. Một số trường hợp, việc điều trị sẽ bắt đầu sau cơn ĐK
đầu tiên nếu: điện não đồ cho thấy hoạt động của não liên quan đến ĐK,
hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy tổn thương não, BN có tiền sử tổn
thương não như đột quỵ.
Đối với một số BN, phẫu thuật có thể là một lựa chọn trong trường
hợp nếu loại bỏ các vùng não nơi hoạt động ĐK bắt đầu và sẽ không gây
ra thiệt hại hoặc khuyết tật [3].
* Đơn trị liệu và đa trị liệu
Khi sử dụng một loại thuốc kháng ĐK mà thất bại do không có hiệu
quả hoặc có tác dụng phụ nghiêm trọng thì cần phải thay bằng thuốc khác.
Trước khi quyết định thay thuốc nên xem xét lại chẩn đoán, liều lượng
thuốc dùng và khả năng dung nạp. Nếu dùng liều cao mà không có tác dụng
thì nên thay bằng thuốc khác trước khi điều trị phối hợp với thuốc kháng
ĐK thứ hai. Khi phối hợp thuốc mà cơn co giật được kiểm soát thì thuốc
kháng ĐK thứ nhất phải giảm liều dần. Nếu cơn co giật tái phát thì tốt
nhất lại phối hợp thuốc [3].
20
* Ngừng điều trị thuốc:
Điều trị ĐK được coi là kiểm soát tốt khi tần suất cơn hoặc mức độ
nghiêm trọng được giảm xuống ở mức chấp nhận được. Bệnh được gọi là
ổn định khi không còn xuất hiện cơn ĐK, mặc dù các biểu hiện tiền triệu
cảm giác đơn giản (auras) có thể vẫn tồn tại [23].
Nên ngừng thuốc kháng ĐK khi BN hết cơn co giật từ 3 4 năm [3].
1.2.
RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH TOÀN
THỂ CO CỨNG CO GIẬT
1.2.1. Khái niệm về trầm cảm và trầm cảm ở bệnh nhân động kinh
Rối loạn trầm cảm là một loại rối loạn cảm xúc được đặc trưng bởi
một hoặc nhiều giai đoạn trầm cảm. BN không có tiền sử các giai đoạn
hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc giai đoạn hỗn hợp [2].
Rối loạn trầm cảm được mô tả tương đối đồng nhất trong cả hai hệ
thống phân loại và chẩn đoán phổ biến hiện nay là ICD10 (1992), ICD10
(2016) của TCYTTG và DSM5 (2013) của hội Tâm thần học Hoa Kỳ [2].
Theo DSM5 (2013) rối loạn trầm cảm bao gồm giai đoạn trầm cảm,
loạn khí sắc, trầm cảm do sử dụng chất và trầm cảm do một bệnh cơ thể.
Giai đoạn trầm cảm điển hình được đặc trưng BN có ít nhất 5 triệu chứng
điển hình và phổ biến, trong đó có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng là khí sắc
giảm và mất hầu hết các hứng thú/sở thích. Giai đoạn trầm cảm phải kéo
dài ít nhất 2 tuần (ngắn hơn nếu triệu chứng bất thường và khởi phát
nhanh). BN không được có tiền sử lạm dụng chất (rượu, ma túy, thuốc) và
chấn thương sọ não [24].
Loạn khí sắc đặc trưng bởi khí sắc giảm phối hợp với một số triệu
chứng trầm cảm mức độ nhẹ, kéo dài liên tục ít nhất 2 năm, trong đó không
21
có một giai đoạn nào dài trên 2 tháng mà BN không còn các triệu chứng của
trầm cảm [24].
Trầm cảm do một chất được đặc trưng bởi một hay nhiều giai đoạn
trầm cảm là hậu quả trực tiếp của việc sử dụng một chất (rượu, ma túy,
corticoid) [24].
Trầm cảm do một bệnh cơ thể được đặc trưng bởi một hay nhiều
giai đoạn trầm cảm là hậu quả trực tiếp của một bệnh cơ thể gây ra (có
bằng chứng từ tiền sử khám sức khỏe, xét nghiệm mà trầm cảm là hậu
quả trực tiếp của bệnh cơ thể) [24].
Rối loạn trầm cảm thực tổn là trầm cảm có liên quan trực tiếp đến tổn
thương thực thể ở tổ chức não do nhiều nguyên nhân khác nhau. Đó có thể là
các bệnh của não (u não, viêm não, tai biến mạch máu não…) nhưng phần
nhiều là các bệnh ngoài não (nhiễm khuẩn huyết, nhiễm độc, chấn thương sọ
não, các bệnh tim mạch, các bệnh gan, thận, nội tiết…). Biểu hiện lâm sàng
là các triệu chứng trầm cảm thường không điển hình, trầm cảm ẩn, các triệu
chứng cơ thể phức tạp như rối loạn hệ thống tim mạch, hệ thống tiêu hoá,
hô hấp…[25].
Theo DSM IV (1994) r ối lo ạn tr ầm c ảm do m ột b ệnh c ơ th ể
(VD: động kinh) đượ c chẩn đoán thích hợp nếu rối loạn trầm cảm đượ c
đánh giá là hậu quả sinh lý trực tiếp của bệnh cơ thể. Quyết định chẩn
đoán dựa trên lịch sử phát triển của bệnh, phát hiện trong phòng thí
nghiệm hoặc kiểm tra sức kho ẻ [26].
Theo Trivedi M. H. (2007) trầm cảm ở BN ĐK thườ ng đượ c mô tả
bởi các mối tương quan với th ời gian c ủa m ột c ơn động kinh, trong đó
trầm cảm giữa các cơn động kinh là phổ biến nhất [27].
22
Trầm cảm ở BN ĐK được mô tả trong khuôn khổ chung của mô hình
ứng phó stress: tiếp xúc stress mạn tính do “gánh nặng bệnh động kinh”
và sự bất lực do mối đe dọa tái phát cơn co giật như các sự kiện không thể
đoán trước là các yếu tố nguy cơ tâm lý cho sự phát triển trầm cảm [28],
[29].
Những người không bị ĐK cũng bị ảnh hưởng bất lợi bởi cơn co
giật (Ví dụ: cha mẹ của BN ĐK và ngườ i bị co giật tâm sinh) có tỷ lệ
trầm cảm cao tương tự như BN ĐK. Tuy nhiên, cơn co giật, bất thường
về thần kinh và một số thuốc chống ĐK có thể gây ra trầm cảm cấp tính
hoặc trầm cảm trên cơ sở thuần túy sinh học thần kinh [28], [29].
1.2.2. Phân loại trầm cảm ở bệnh nhân động kinh
Căn cứ vào thời gian xuất hiện của cơn ĐK, trầm cảm ở BN ĐK
được phân loại: trầm cảm trước khi khởi phát cơn ĐK (preictal), trong cơn
ĐK (ictal) và ngoài cơn ĐK (interictal), trong đó trầm cảm ngoài cơn ĐK là
hay gặp nhất [15], [30].
Kandratavicius L. và cs. (2012) nhận thấy các triệu chứng trầm cảm ở
BN ĐK thường nhẹ hơn so với trầm cảm điển hình, được xếp vào 3 loại
như: giai đoạn trầm cảm, trầm cảm không điển hình hoặc loạn khí sắc và
rối loạn giống loạn khí sắc (dysthymiclike disorder) với các triệu chứng
xuất hiện từng cơn có thể nhẹ hơn so với trầm cảm điển hình [31].
Theo Kanner A. M. và cs. (2000) trầm cảm ở BN ĐK gồm trầm cảm tự
phát (Spontaneous depressive disorder) và trầm cảm y sinh (Iatrogenic
depressive disorde). Cả 2 loại trầm cảm này bao gồm: giai đoạn trầm cảm,
loạn khí sắc, trầm cảm không điển hình [32].
23
Theo Miyoshi K. (2001) trầm cảm do bệnh cơ thể (động kinh) có thể
là hậu quả trực tiếp từ 1 bệnh cơ thể, bệnh thực tổn ho ặc xu ất hi ện d ưới
sự tác động của các yếu tố tâm lý xã hội bất lợi [33].
1.2.3. Một số nghiên cứu về bệnh nguyên, bệnh sinh trầm cảm ở bệnh
nhân động kinh
Mặc dù trầm cảm khá phổ biến ở BN ĐK nhưng cho đến nay, vấn
đề về bệnh nguyên, bệnh sinh trầm cảm ở BN ĐK vẫn chưa được hoàn
toàn sáng tỏ.
Từ thời Hippocrates 400 năm trước công nguyên đã quan sát thấy
những người bị trầm cảm có khả năng phát triển thành ĐK và ngược lại
[34].
Các nhà khoa học từng bước nghiên cứu mối quan hệ sinh lý học giữa
trầm cảm và ĐK, nhiều cơ chế về mối quan hệ hai chiều đã được đề xuất.
Những bất thường về cấu trúc thần kinh, Monoamin, chuyển hóa glucose ở
não, trục dưới đồi tuyến yên tuyến thượng thận (HPA) và interleukin1b
đều đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển chung của 2 bệnh này
[35].
1.2.3.1.Một số bất thường cấu trúc thần kinh
Teo vùng đồi thị: theo Kanner A. M. (2009) ĐK nói chung đặc biệt là
ĐK thùy thái dương teo vùng đồi thị do xơ cứng thùy thái dương giữa là
nguyên nhân thường gặp nhất. Hơn nữa, BellMcGinty S. và cs. (2002)
nhận thấy BN trầm cảm có khối lượng đồi thị bên phải nhỏ hơn so với
người khỏe mạnh. Đồng thời thể tích của vỏ não thuộc vùng đồi thị tương
quan nghịch với thời gian mắc trầm cảm [36], [37].
Những thay đổi ở hạch hạnh nhân: ở BN trầm cảm có biểu hiện teo
hạch hạnh nhân do giảm khối lượng lõi của hạch hạnh nhân. Tương tự, teo
24
hạch hạnh nhân cũng thường được xác định ở những bệnh nhân ĐK đặc
biệt là ĐK thùy thái dương [37].
Bất thường về cấu trúc ở các thùy trán: Taylor W. D. và cs. (2003)
nhận thấy cấu trúc thùy trán ở 41 BN trầm cảm nhỏ hơn rõ rệt so với 40
người khỏe mạnh. Rajkowska G. và cs. (1999) nhận thấy sự sụt giảm độ
dày vỏ não, kích thước thần kinh và mật độ ở các lớp II, III và IV của thùy
trán ở BN trầm cảm [38], [39].
Ở những BN bị ĐK có trầm cảm kèm theo có sự giảm liên kết trong
ổ động kinh, cũng như mở rộng những cấu trúc ngoài thuỳ viền [37].
1.2.3.2. Vai trò của một số chất dẫn truyền thần kinh
Giả thuyết bất thường của các dẫn truyền thần kinh như Serotonin
(5hydroxytryptamine {5HT}), Norepinephrine (NE), Dopamine, γ
aminobutyric acid và Glutamate là tác nhân trong bệnh sinh của bệnh động
kinh và trầm cảm. Trong đó bất thường của chất dẫn truyền thần kinh
Serotonergic và Noradrenergic là cơ chế gây bệnh chủ yếu của rối loạn
trầm cảm và cơ sở cho việc điều trị thuốc chống trầm cảm. Tương tự như
vậy, giảm hoạt động Serotonergic và Noradrenergic tạo điều kiện cho quá
trình phát triển của cơn co giật, làm trầm trọng thêm mức độ co giật và
tăng cường khuynh hướng co giật trong một số mô hình động kinh [34].
a. Vai trò của Serotonin
Serotonin là chất dẫn truyền thần kinh quan trọng của hệ thần kinh
trung ương và có nhiều vai trò trong sinh bệnh lý. Serotonin được tổng hợp
từ trong tế bào ưa crom của ruột và trong tổ chức thần kinh từ Tryptophan
[40].
25
Serotonin trong não được tạo ra bởi một số lượng tương đối nhỏ từ
các thân tế bào của neuron sản xuất ra Serotonin khởi đầu được tìm thấy
nhân Raphe và vùng lưới của cuống não dưới [41], [42].
Serotonin và động kinh
Có rất nhiều nghiên cứu về Serotonin (5HT) và cơn co giật, sự gia
tăng nồng độ 5HT ngoại bào ức chế cơn co giật và ngược lại. Một số loại
thuốc chống động kinh như Phenytoin, Carbamazepine, Valproic acid,
Lamotrigine và Zonisamide đều làm tăng 5HT ngoại bào. Ngoài ra, còn có
sự giảm liên kết thụ thể 5HT1A trong não của BN ĐK [41], [43].
Ở BN ĐK sự thiếu hụt trong 5HT1A, thụ thể α1 NA, axit 5
Hydroxyindoleacetic (5HIAA) và nồng độ Norepinephrine (NE) [44].
Serotonin và trầm cảm ở BN động kinh
Một số nghiên cứu nhận thấy có thể có 2 bệnh lý trầm cảm và ĐK
cùng tồn tại trên 1 BN. Bất thường về Serotonin giải thích rõ ràng cho 2
bệnh lý trầm cảm và ĐK vì thuyên giảm 5HT có liên quan đến cả hai bệnh
lý này [41], [44].
Sargent P. A. và cs. (2000) sử dụng phương pháp chụp PET sọ não
nhận thấy có sự sụt giảm thụ thể 5HT1A ở những BN mắc đồng thời
ĐK và trầm cảm [45].
Nếu có bệnh lý cơ bản được chia sẻ cho cả ĐK và trầm cảm, thì
phương pháp điều trị cho một bệnh có thể sẽ cải thiện các triệu chứng của
bệnh khác. Một số nghiên cứu cho thấy một số phương pháp điều trị trầm
cảm (kích thích dây thần kinh phế vị, thuốc chống trầm cảm SSRI) cũng có
hiệu quả thuyên giảm co giật và một số thuốc chống co giật có hiệu quả
trong việc kiểm soát rối loạn trầm cảm [44].
