GÃY XƯƠNG hở phác đồ điều trị

GÃY XƯƠNG HỞ
I. ĐẠI CƯƠNG – ĐỊNH NGHĨA
A/ Đại cương: gãy xương hở chiếm tỷ lệ 1/3 trong các gãy xương, ngăn ngừa
nhiễm trùng trong điều trị gãy xương hở luôn là thử thách cho phẩu thuật viên và là chìa
khóa đưa đến thành công. Điều trị gãy xương hở luôn được xem như điều trị cấp cứu
ngoại khoa, và quan trọng như điều trị bệnh nhân ung thư hay lao. Không trao việc điều
trị gãy xương hở cho các bác sỹ trẻ ít kinh nghiệm, thiếu theo dõi kiểm tra, bởi kỹ năng
xử trí: cắt lọc vết thương, cố định xương gãy, mô che phù và mạch máu nuôi là rất
quan trọng, mà biến chứng nhiễm trùng ảnh hưởng rất xấu tới quá trình lành xương và
phục hồi chức năng chi.
B/ Định nghĩa:
- Gãy xương hở : là gãy xương có sự thông thương trực tiếp ổ gãy với môi trường
bên ngoài qua vết thương da hay niêm mạc khi chấn thương (có thể khó xác định nếu vết
thương da niêm ở xa).
- Gãy xương hở mới: được chuyển tới điều trị trước 6h – 8h hoặc trước 12h nếu
được điều trị kháng sinh dự phòng ( không bao gồm các vết thương dập nát nặng).
- Gãy hỡ nhiễm: tới điều trị trễ so với mốc thời gian trên, với biểu hiện nhiễm
trùng tại chỗ vết thương và toàn thân.
II. NGUYÊN NHÂN – CHẨN ĐOÁN
A/ Nguyên nhân:
- Lực tác động trực tiếp hay gián tiếp đến cơ quan vận động của tứ chi làm gãy xương
và tạo vết thương ngoài da hay niêm mạc.
- Nguyên nhân thường gặp: tai nạn lưu thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động,
và đặc biệt tệ nạn đâm chém đang là nổi bức xúc trong xã hội hiện nay.
B/ Chẩn đoán:
1/ Dấu hiệu của gãy xương:
- Sưng nề bầm tím.
- Biến dạng chi.
- Cử động bất thường.
- Dấu lạo xạo xương trong gãy không
vững.

2/ Gãy xương hở:
- Chảy máu có váng mỡ từ vết thương da, niêm mạc tại hay gần ổ gãy.
- Xương chày thường gãy hở và dễ chẩn đoán do dễ bị chấn thương và xương nằm
ngay dưới da.
- Gãy hở vùng chậu khó chẩn đoán do vết thương nhiều khi ở niêm mạc trực
tràng, âm đạo (dễ bỏ xót gãy hở).
3/ Chẩn đoán cận lâm sàng:
- XQ thường quy chẩn đoán được gãy xương và di lệch của xương đôi khi ra khỏi
phần mềm củ chi.
- Dấu hiệu tràn khí là biểu hiện của gãy hở muộn, đặc biệt trong gãy hở khung
chậu có tổn thương trực tràng hay âm đạo.


III. PHÂN LOẠI
Phân loại gãy hở theo Gustilo: Phân loại đúng là rất quan trọng giúp phẩu thuật viên
lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp với loại gãy hở, với tính chất, mức độ tổn thương
mô mềm và xương, mức độ nhiễm của môi trường và loại hủy hoại của vi khuẩn tại vết
thương.
1/ Độ I: được gây ra bởi chấn thương với năng lượng thấp, vết thương rách ra < 1cm,
do xương từ trong đâm ra, hiếm khi là vết thương xuyên thấu (trừ trong trường hợp vết
thương xảy ra trong môi trường ô nhiễm nặng). Mức độ nhiễm khuẩn thấp, tổn thương cơ
nhỏ hay không đáng kể.
2/ Độ II: với vết thương > 1cm, tổn thương mô mềm vừa phải (trung bình). Nguyên
nhân gây ra bởi chấn thương với năng lượng cao, thường từ bên ngoài đến (trực tiếp) một
số cơ bị thương tổn, xương gãy nhiều ở mức độ trung bình.
3/ Độ III: là kết quả từ chấn thương với năng lượng cao từ ngoài vào, vết thương >
10cm, với tổn thương mô cơ rộng, di lệch xương nhiều hay gãy nát. Vết thương do hỏa
khí, vết thương do đạn bắn với tốc độ cao, có thể mất xương hay tổn thương mạch máu
cần thiết phải sửa chữa. Vết thương xảy ra ở nông trại hay môi trường bị ô nhiễm bẩn cao
hay loại gãy do cán, ép. Năng lượng gây chấn thương và mức độ tổn thương mô mềm

phải được đánh giá đúng trong xếp loại này. Chi tiết cụ thể hơn:
IIIA: Tróc màng xương giới hạn, tổn thương mô mềm quanh xương ít, mô mềm
che phủ được chổ gãy.
IIIB: Bong tróc mô mềm và màng xương rộng lớn, thường thấy tổn thương mô
mềm và thiếu hụt mô mềm nhiều. Đòi hỏi phải tạo hình lại cấu trúc che phủ.
IIIC: Gãy hở có tổn thương mạch máu lớn, đòi hỏi cần phải sửa chữa để bảo tồn
chi.
IV. ĐIỀU TRỊ
A/ Nguyên tắc điều trị: với 4 giai đoạn điều trị xương gãy hở: là quá trình xử trí từ
lúc chấn thương với việc sơ cứu tại nơi xảy ra tai nạn, đến khi phục hồi cơ năng chi ở
mức cao nhất.
1/ Giai đoạn I: cứu sống bệnh nhân: dựa vào chỉ số ISS (Injury – Severity Score)
theo thứ tự ABC… (Airway, Bleeding, Circulation…). Với xử trí ở phòng cấp cứu: bệnh
nhân có bao nhiêu thương tổn , thương tổn nào là chính và nguy hiểm tới tính mạng nạn
nhân nhất để giải quyết việc cứu chữa bệnh nhân.
2/ Giai đoạn II: cứu chi thể: trong nhiều trường hợp việc cứu chi thể bao hàm
việc cứu sống bệnh nhân và dựa trên chỉ số MESS (Mangled Extremity Severity Score).
- Mức độ tổn thương mô mềm và xương.
- Tình trạng của bệnh nhân.
- Mức độ thiếu máu chi.
- Tuổi của bệnh nhân.
Để quyết định việc bảo tồn chi hay cắt cụt để cứu sống bệnh nhân, nếu bảo tồn chi khi
có tổn thương mạch máu nuôi, cần phải phục hồi sớm trong thời gian vàng( có thể phải
dùng cầu nối mạch máu tạm nuôi chi).
3/ Giai đoạn III: Chống nhiễm trùng: là giai đoạn quan trọng, công viêc khó
khăn, có thể nói là khó khăn nhất trong phẩu thuật chấn thương chỉnh hình. Với 4 bước
trong phẩu thuật cấp cứu: xối rửa – cắt lọc, cố định xương gãy, che phủ xương và dẫn lưu


triệt đển vết thương. Bởi nhiễm trùng là yếu tố đưa đến không lành xương, liền xấu và

giảm thiếu hay mất chức năng chi.
4/ Giai đoạn IV: Phục hồi chức năng chi: là mục đích cơ bản, quan trọng và cuối
cùng của điều trị gãy xương hở.
- Tập vận động không gây đau quá mức ngay trong ngày điều trị đầu tiên và tiếp tục
tới khi bệnh nhân phục hồi hoàn toàn.
- Hướng dẫn với sự hợp tác của người nhà và bản thân bệnh nhân tập luyện, chăm sóc
đúng để đạt hiệu quả cao trong phục hồi chức năng chi.
B/ Điều trị đặc hiệu(4 bước): phẩu thuật gãy xương hở là cấp cứu ngoại khoa, là
bảo tồn chi, là chống nhiễm trùng. Hạn chế, loại bỏ 3 yếu tố gây nhiễm trùng ngoại khoa
luôn hiện diện trong gãy xương hở:
- Sự hiện diện củ vi khuẩn (yếu tố khách quan): trong môi trường bị chấn thương hay
bệnh viện.
- Thức ăn cho vi khuẩn (yếu tố chủ quan): mô dập nát, máu tụ.
- Nơi ở cho vi khuẩn: di vật, mảng xương rời không máu nuôi, vật liệu cố định
xương…
1/ Xối rửa – Cắt lọc:
a) Xối rửa:
- Dùng nước muối sinh lý (không thực hiện với áp lực cao) xối rửa với nhiều nước 10
lít với gãy hở độ II và tăng lên ở độ III.
- Làm sạch máu, trôi nổi những mảnh, mô vụn rời, những dị vật như lá cây, cỏ rác.
- Làm giảm nồng độ vi khuẩn trong vết thương.
- Cùng với garrotte chi ( rất cần nếu làm được), việc xối rửa giúp phân biệt mô sống,
mô chết để cắt lọc.
b) Cắt lọc:
- Loại bỏ những mô không còn khả năng sống, việc cắt lọc phải từ tốn, thực hiện từ
ngoài vào trong, tới nơi sâu nhất của vết thương: mô da, mô dưới da, mô cân, mô cơ,
màng gân, gân, màng xương, xương, mạch máu, thần kinh… Phối hợp mở cân mạc là cần
thiết trong gãy hở độ III B-C. Nếu có tổn thương mạch máu cần phục hồi lưu thông máu
nuôi sớm (trong thời gian vàng), có thể sử dụng cầu nối mạch máu tạm nuôi chi trước khi
xử lý tiếp.

- Lấy bỏ dị vật: cố gắng lấy bỏ dị vật nếu có thể, bởi dị vật sẽ là nơi trú ngụ cho vi
khuẩn. các mảng xương nhỏ không máu nuôi cũng nên lấy bỏ, giữ lại các mảng xương
lớn là chấp nhận khả năng nhiễm trùng cao hơn.
2/ Cố định xương gãy:
- Bất động xương gãy trong gãy hở tùy thuộc vào hiệu quả của cắt lọc và phụ thuộc vào
tình trạng tổng quát của bệnh nhân. Đạt được độ vững chắc tương đối, ít ảnh hưởng tới
việc cung cấp máu nuôi vùng chấn thương ( xương cũng như mô mềm) là góp phần
quan trọng ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng.
a) Cố định bên trong:
- Có thể áp dụng đối với loại gãy hở thân xương độ II, IIIA ở chi trên, độ II ở chi dưới,
đặc biệt vùng đầu thân xương với đinh, kim hay nẹp vis.
- Nên hạn chế tối đa dụng cụ kết hợp xương vì là dị vật trong vết thương gãy hở ( tăng
nguy cơ nhiễm trùng)
- Hạn chế dùng nẹp vis: vì làm tổn thương thêm hệ thống máu nuôi ( chấp nhận 35 %
nhiễm trùng hơn so với cố định ngoài)


b)
-

Cố định ngoài: là phương pháp kết hợp xương xa ổ gãy
Áp dụng cho gãy hở độ III ở chi dưới, độ IIIB ở chi trên.
Áp dụng cho các gãy hở nhiễm
Sử dụng loại cố định ngoài đơn giản, linh hoạt và hiệu quả cao
3/ Che phủ xương: trong loại gãy hở độ IIIB, giúp cho việc chống nhiễm trùng và
lành xương:
- Dùng vạt da cân tại chổ
- Dùng vạt cơ tại chổ
- Dùng vạt da cân, cơ tự do sau mổ cắt lọc 5-7 ngày
 Lưu ý: Nên đóng da kỳ II sớm 5- 7 ngày sau mổ để hạn chế nhiễm trùng vết thương

4/ Dẫn lưu triệt để: không áp dụng cứng nhắc một quy tắc nào, nhưng phải đạt
được tính triệt để và hiệu quả
- Loại I, II trước 12 giờ đóng da thưa với dẫn lưu có hiệu quả
- Loại III để hở và dẫn lưu hở từ vị trí thấp nhất của vết thương
- Dẫn lưu được rút bỏ sau 48 – 72 giờ, vết thương được khâu kỳ II sớm 5-7 ngày. Đối
với hở nhiễm trùng nhiều khi phải để dẫn lưu 5- 7 ngày.
 Xối rửa, cắt lọc: 25% - Bất động xương gãy: 25% - Che phủ xương lộ: 25%
- Dẫn lưu: 25 %. Quyết định sự thành bại trong việc xử trí GHTCX nhằm:
- Đạt dược sự ổn định của vết thương gãy hở
- Đạt được tỉ lệ liền xương cao
- Đạt được sự phục hồi chức năng chị tốt
V. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
1) Theo dõi các biến chứng sau mỗ:
- Nhiểm trùng vết thương
- Viêm xương tủy
- Khớp giả
- Giảm thiểu hay mất chức năng chi
- Đôi khi phải đoạn cụt chi
2) Tái khám:
- Theo dõi các biến chứng để xử trí kịp thời
- Hướng dẫn bệnh nhân tập vật lý trị liệu, phục hồi chức năng đúng.
VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1/ BÙI VĂN ĐỨC: Gãy xương hở. Chấn thương đại cương. Tài liệu chấn thương chỉnh
hình số 9, 1984.
2/ NGUYỄN QUANG LONG: Gãy xương hở. Bệnh học ngoại khoa tập V. 1989: 18-25.
3/ BEHRENS, F.M.D.: Fractures with Soft Tissue Injuries. Skeletal Trauma. 1992,
Vol.I: 311- 365.
4/ CHAPMAN, M.W: Open Fractures. Rockwood and Green,s Fractured in Adults.
1991. Vol.I: 223- 264.
5/ CHRIDTIAN, C.A: General Principles of Fracture Treatment. Cambell,s Operative

Orthopaedics. 1998. Vol. III: 1193- 2041.
6/ HOWARD, S.A.: Post – Traumatic Infection and Osteomyelitis. Orthopaedics
Infertion. Synopsis of Orthopaedics: 1992. 98- 108.


7/ MULLER, M.E.: Skin lesion IO ( Open Fracture) Classification of Soft Tissue
Injuries. Manual of Internal Fixation 1991: 151- 595.
8/ RUSSELL, T.A.: Treatment of Open Fractures. Fractures of the Tibia and Fibula.
Rockwood and Green,s Fractured in Adults, 1996. Vol. II: 2127 – 2199.
9/ SHERMAN, R., M.D.: Soft Tissue Coverage. Skeletal Trauma, 1992. Vol.I: 337366.
10/ STEVEN A.OLSON: Initial Manafemant of Open Fractures, Rockwood and
Green,s Fractured in Adults. 2006 Vol. I: 390- 420.