Luận án tiến sĩ Y tế công cộng: Thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức và thực hành phòng bệnh Ung thư cổ tử cung của phụ nữ tỉnh Bình Định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
-----------------*-----------------

NGUYỄN THỊ NHƯ TÚ

THỰC TRẠNG VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP
NÂNG CAO KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH
PHÒNG BỆNH UNG THƯ CỔ TỬ CUNG CỦA
PHỤ NỮ TỈNH BÌNH ĐỊNH

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI - 2019


i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
-----------------*-----------------

NGUYỄN THỊ NHƯ TÚ

THỰC TRẠNG VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP

NÂNG CAO KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH
PHÒNG BỆNH UNG THƯ CỔ TỬ CUNG CỦA
PHỤ NỮ TỈNH BÌNH ĐỊNH

Chuyên ngành: Y TẾ CÔNG CỘNG
Mã số: 62 72 03 01

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Phan Trọng Lân
2. PGS.TS. Ngô Văn Toàn

HÀ NỘI - 2019


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và nhóm nghiên cứu đã
thực hiện tại tỉnh Bình Định giai đoạn 2017-2018.
Các số liệu và kết quả trình bày trong luận án là trung thực và chưa được công bố
trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận án

Nguyễn Thị Như Tú


iii

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo Sau đại
học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương luôn tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phan Trọng Lân và
PGS.TS Ngô Văn Toàn, những người thầy có nhiều kiến thức, kinh nghiệm đã tận tình
giảng dạy và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài cũng như hoàn
thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Trung tâm Y tế huyện Vân Canh và
Vĩnh Thạnh đã phối hợp tổ chức điều tra, thu thập số liệu của đề tài một cách chính xác
và khoa học. Đặc biệt là Đội Bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em và Kế hoạch hóa gia đình
huyện Vân Canh và Trạm Y tế, UBND và các tổ chức Đoàn thể của xã Canh Hòa đã
phối hợp triển khai các hoạt động can thiệp trong suốt một năm qua để đề tài có thể triển
khai và hoàn thành đảm bảo đúng tiến độ.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Sở Y tế Bình Định, Phòng Nghiệp vụ Y
và các đồng nghiệp đã tạo điều kiện, quan tâm và động viên tôi hoàn thành luận án này.
Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn chồng, con, cháu, anh chị em, bạn bè và
những người thân trong gia đình đã hết lòng ủng hộ, động viên tôi trong suốt quá trình
học tập và là động lực giúp tôi vượt qua những khó khăn để đạt được kết quả khoá học
và hoàn thành luận án./.
Hà nội, ngày 01 tháng 3 năm 2019
Nghiên cứu sinh

Nguyễn Thị Như Tú


iv

MỤC LỤC
Trang

Trang phụ bìa ................................................................................................................

i

Lời cam đoan .................................................................................................................

ii

Lời cảm ơn ....................................................................................................................

iii

Mục lục ..........................................................................................................................

iv

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt .........................................................................

x

Danh mục các bảng ....................................................................................................... xii
Danh mục các hình vẽ, đồ thị ........................................................................................ xv
ĐẶT VẤN ĐỀ ..............................................................................................................

1

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................................

3

1.1. Dịch tễ học ung thư cổ tử cung ..............................................................................

3

1.1.1. Khái niệm ung thư cổ tử cung và sự phát triển của ung thư cổ tử cung .............

3

1.1.2. Gánh nặng ung thư cổ tử cung ............................................................................

4

1.1.2.1. Trên thế giới .....................................................................................................

4

1.1.2.2. Tại Việt Nam ....................................................................................................

5

1.1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây ung thư cổ tử cung .............................

6

1.1.3.1 Vi rút gây u nhú ở người: Căn nguyên của ung thư cổ tử cung ........................

6

1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ của ung thư cổ tử cung ......................................................

7

1.2. Chương trình dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung...................................... 11
1.2.1. Các phương pháp dự phòng và kiểm soát UTCTC ............................................. 11
1.2.2. Các phương pháp sàng lọc, phát hiện sớm ung thư cổ tử cung .......................... 11
1.3. Thực trạng kiến thức và thực hành phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ............ 13
1.3.1. Thực trạng kiến thức phòng ung thư cổ tử cung ................................................. 13
1.3.1.1. Kiến thức chung về ung thư cổ tử cung ........................................................... 13
1.3.1.2. Kiến thức về sàng lọc phát hiện sớm ung thư cổ tử cung ................................ 17


v

1.3.1.3. Kiến thức về nhiễm vi rút HPV và tiêm vắc xin phòng ung thư cổ tử cung .... 20
1.3.2. Thực trạng thực hành phòng chống ung thư cổ tử cung ..................................... 23
1.3.2.1. Thực hành sàng lọc phát hiện sớm ung thư cổ tử cung.................................... . 23
1.3.2.2. Thực hành tiêm vắc xin HPV phòng ngừa ung thư cổ tử cung........................ 24
1.3.2.3. Thực hành tình dục an toàn để phòng tránh ung thư cổ tử cung...................... 25
1.3.3. Nhóm yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành phòng ung thư cổ tử cung ..... 26
1.3.3.1. Nhóm yếu tố cá nhân........................................................................................ 26
1.3.3.2 Nhóm yếu tố liên quan đến cộng đồng ............................................................. 28
1.3.3.3. Nhóm yếu tố liên quan đến hệ thống y tế ........................................................ 29
1.4. Chương trình can thiệp dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung ...................... 31
1.4.1. Mô hình niềm tin sức khỏe.................................................................................. 31
1.4.1.1. Lý thuyết về mô hình niềm tin sức khỏe .......................................................... 31
1.4.1.2. Áp dụng mô hình niềm tin sức khỏe vào các dịch vụ phòng UTCTC ............. 32
1.4.2. Biện pháp và hiệu quả can thiệp dự phòng, kiểm soát ung thư cổ tử cung ........ 33
1.4.2.1. Biện pháp và hiệu quả can thiệp để tăng tỷ lệ tham dự sàng lọc của phụ nữ .. 33
1.4.2.2. Biện pháp và hiệu quả can thiệp để tăng tỷ lệ tiêm vắc xin HPV .................... 35
CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 38

2.1. Nghiên cứu mô tả cắt ngang................................................................................... 38
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................... 38
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 38
2.1.2.1 Thời gian ........................................................................................................... 38
2.1.2.2. Địa điểm ........................................................................................................... 38
2.1.3. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................... 40
2.1.3.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 40
2.1.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................................... 40
2.1.3.3. Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu ................................................................. 40


vi

2.1.3.4. Nội dung nghiên cứu ........................................................................................ 41
2.1.3.5. Kỹ thuật thu thập thông tin và bộ công cụ thu thập dùng trong nghiên cứu .... 42
2.1.3.6. Tổ chức và quá trình thực hiện điều tra ........................................................... 42
2.1.3.7. Quy ước điểm số, cách tính điểm và phân loại kiến thức ................................ 44
2.2. Nghiên cứu can thiệp.............................................................................................. 45
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 45
2.2.1.1. Đối tượng nghiên cứu phía sử dụng dịch vụ y tế ............................................ 45
2.2.1.2. Đối tượng nghiên cứu bên cung cấp dịch vụ y tế............................................ 45
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 45
2.2.2.1. Thời gian nghiên cứu ....................................................................................... 45
2.2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ........................................................................................ 45
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................. 46
2.2.4. Cỡ mẫu ............................................................................................................... 47
2.2.4.1. Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng ................................................................. 47
2.2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu định đính .......................................................................... 47
2.2.5. Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu .................................................................... 47
2.2.5.1. Chọn mẫu nghiên cứu định lượng .................................................................... 47

2.2.5.2. Chọn mẫu nghiên cứu định tính ....................................................................... 48
2.2.6. Hoạt động can thiệp tại xã Canh Hòa ................................................................. 48
2.2.6.1. Cơ sở xây dựng nội dung Mô hình nghiên cứu can thiệp tại Canh Hòa .......... 48
2.2.6.2. Những hoạt động can thiệp đã triển khai tại xã Canh Hòa .............................. 50
2.2.7. Điều tra trước và sau can thiệp............................................................................ 57
2.2.8. Biến số và chỉ số đánh giá hiệu quả can thiệp .................................................... 57
2.2.9. Cách đánh giá hiệu quả can thiệp....................................................................... 57
2.3. Sai số và các biện pháp khống chế sai số ............................................................... 58
2.4. Phương pháp quản lý, xử lý và phân tích số liệu ................................................... 59
2.5. Đạo đức của nghiên cứu ......................................................................................... 59


vii

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ ............................................................................................ 60
3.1. Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành phòng ung
thư cổ tử cung của phụ nữ 15 - 49 tại tỉnh Bình Định năm 2017................................. 60
3.1.1. Thực trạng kiến thức và thực hành phòng ung thư cổ tử cung .......................... 60
3.1.1.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ....................................................... 60
3.1.1.2. Kiến thức của phụ nữ (15-49) tuổi về ung thư cổ tử cung ............................... 62
3.1.1.3. Thực hành của phụ nữ (15-49) tuổi về phòng ngừa ung thư cổ tử cung.......... 67
3.1.1.4. Tiếp cận thông tin và nguồn cung cấp thông tin về ung thư cổ tử cung .......... 67
3.2. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành phòng ung thư cổ tử cung
của phụ nữ 15 - 49 tại tỉnh Bình Định năm 2017 .......................................................... 69
3.2.1. Mối liên quan giữa một số yếu tố và kiến thức của phụ nữ (15-49) tuổi về
phòng ung thư cổ tử cung ............................................................................................. 69
3.2.2. Mối liên quan giữa một số yếu tố và thực hành về phòng ngừa ung thư cổ tử
cung của phụ nữ (15-49) tuổi ........................................................................................ 75
3.2. Hiệu quả sau một năm can thiệp nâng cao kiến thức, thực hành dự phòng và
kiểm soát ung thư cổ tử cung ở phụ nữ 15 – 49 tuổi bằng truyền thông và cải thiện

cung cấp dịch vụ tại một xã miền núi tỉnh Bình Định .................................................. 80
3.2.1. Mô tả đặc điểm của mẫu nghiên cứu .................................................................. 80
3.2.2. Kiến thức và thực hành của phụ nữ trong độ tuổi (15-49 tuổi) về dự phòng
và kiểm soát ung thư cổ tử cung sau một năm triển khai hoạt động can thiệp ............. 83
3.2.2.1. Kiến thức của phụ nữ về ung thư cổ tử cung ................................................... 83
3.2.2.2. Thực hành của phụ nữ về phòng ngừa ung thư cổ tử cung .............................. 92
CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN ......................................................................................... 97
4.1. Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành phòng ung
thư cổ tử cung của phụ nữ 15 - 49 tại tỉnh Bình Định năm 2017.................................. 97
4.1.1. Thưc trạng kiến thức phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ 15 – 49 tuổi tại
tỉnh Bình Định ............................................................................................................... 97


viii

4.1.1.1. Thực trạng kiến thức về ung thư cổ tử cung, nhiễm HPV và tiêm vắc xin
HPV phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ 15 – 49 tuổi tại tỉnh Bình Định ............... 97
4.1.1.2. Thực trạng kiến thức về nhiễm HPV và tiêm vắc xin HPV phòng ung thư
cổ tử cung của phụ nữ 15 – 49 tuổi tại tỉnh Bình Định ................................................. 101
4.1.2. Thực trạng thực hành phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ 15 – 49 tuổi tại
tỉnh Bình Định ............................................................................................................... 104
4.1.2.1. Thực trạng khám sàng lọc phát hiện sớm ung thư cổ tử cung của phụ nữ
15– 49 tuổi tại tỉnh Bình Định....................................................................................... 104
4.1.2.2. Thực trạng tiêm vắc xin HPV phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ 15 –
49 tuổi tại tỉnh Bình Định.............................................................................................. 108
4.1.2.3. Thực trạng kiến thức và thực hành của phụ nữ 15 – 49 tuổi tại tỉnh Bình
Định về các hành vi làm tăng nguy cơ ung thư cổ tử cung ........................................... 112
4.1.3. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành phòng bệnh ung thư cổ
tử cung ở phụ nữ tỉnh Bình Định .................................................................................. . 114
4.2.1. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ

(15-49) tuổi tại tỉnh Bình Định...................................................................................... 114
4.1.3.2. Một số yếu tố liên quan đến thực hành phòng ung thư cổ tử cung của phụ
nữ (15-49) tuổi tại tỉnh Bình Định ................................................................................ 116
4.2. Hiệu quả của Chương trình truyền thông và sàng lọc phát hiện sớm ung thư cổ
tử cung bằng VIA dựa vào y tế xã ................................................................................ 119
4.2.1. Tính phù hợp của Chương trình can thiệp trên cơ sở dữ liệu thu được từ kết
quả nghiên cứu ngang và điều tra ban đầu trước can thiệp tại xã Canh Hòa ................ 119
4.2.2. Các hoạt động đã triển khai trong Chương trình can thiệp tại xã Canh Hòa ...... 121
4.2.3. Hiệu quả của Chương trình đối với việc nâng cao hiểu biết về ung thư cổ tử
cung của phụ nữ tại xã Canh Hòa ................................................................................. 124
4.2.3.1. Hiệu quả của Chương trình đối với việc nâng cao hiểu biết về ung thư cổ
tử cung của phụ nữ tại xã Canh Hòa ............................................................................. 124


ix

4.2.3.2. Hiệu quả của Chương trình đối với việc nâng cao khả năng cung cấp dịch
vụ sàng lọc UTCTC bằng test VIA ............................................................................... 125
4.2.3.3. Hiệu quả của Chương trình đối với việc nâng cao kiến thức và thực hành
tiêm vắc xin HPV của phụ nữ (15-49) tuổi tỉnh Bình Định .......................................... 127
4.2.4. Tính mới và tính bền vững của Chương trình can thiệp tại xã Canh Hòa .......... 130
4.2.5. Khả năng nhân rộng và yêu cầu đảm bảo cho nhân rộng Chương trình ............. 132
4.2.6. Những khó khăn khi triển khai thực hiện nghiên cứu ......................................... 133
4.2.7. Hạn chế của nghiên cứu và cách khắc phục........................................................ 134
KẾT LUẬN .................................................................................................................. 135
KHUYẾN NGHỊ.......................................................................................................... 136
DANH SÁCH CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

x

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADN

Acid Deoxyribonucleic

ASR

Age Standard Rate (Tỷ lệ chuẩn theo tuổi)

BPSD

Bộ phận sinh dục

BVBMTE

Bảo vệ bà mẹ trẻ em

KHHGĐ

Kế hoạch hóa gia đình

CBYT

Cán bộ y tế

CSSKSS

Chăm sóc sức khỏe sinh sản

CTC

Cổ tử cung

HGĐ

Hộ gia đình

HPV

Human Papilloma Virus (vi rút sinh u nhú ở người)

HQCT

Hiệu quả can thiệp

HSV-2

Herpes Simplex Virus typ 2

ICC

Ung thư cổ tử cung xâm lấn

KSL

Khám sàng lọc

NC

Nhóm chứng

NCT

Nhóm can thiệp

Pap

Pap Smear (Xét nghiệm tế bào học)

PN

Phụ nữ

PVS

Phỏng vấn sâu

QHTD

Quan hệ tình dục

SCT

Sau can thiệp

SL

Số lượng

STD

Sexually Transmitted Disease (Bệnh lây truyền qua đường tình dục)
Trước can thiệp

TCT


xi

TCYTTG

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

TLN

Thảo luận nhóm

TTYT

Trung tâm Y tế

TYT

Trạm Y tế

UTCTC

Ung thư cổ tử cung

VIA

Visual Inspection with Acetic acid (Quan sát cổ tử cung với axit
axetic)


xii


xiii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 3.1.

Phân bố một số đặc điểm dân số học của phụ nữ 15-49 tuổi ..............................
60

Bảng 3.2.

Phân bố phơi nhiễm với một số nguy cơ gây ung thư cổ tử cung

của phụ nữ 15-49 .................................................................................................
61
Bảng 3.3.

Kiến thức về yếu tố nguy cơ gây ung thư cổ tử cung ........................................
62

Bảng 3.4.

Kiến thức về dấu hiệu nghi ngờ mắc ung thư cổ tử cung ..................................
63

Bảng 3.5.

Kiến thức về cách phát hiện sớm ung thư cổ tử cung .........................................
63

Bảng 3.6.

Kiến thức về biện pháp phòng ung thư cổ tử cung .............................................
64

Bảng 3.7.

Kiến thức về khả năng phòng và điều trị về ung thư cổ tử cung ........................
65

Bảng 3.8.

Kiến thức về nhiễm HPV và tiêm vắc xin HPV..................................................
65

Bảng 3.9.

Nguồn cung cấp thông tin về ung thư cổ tử cung mà phụ nữ

mong muốn nhận và đã được nhận trên thực tế ..................................................
68
Bảng 3.10.

Mối liên quan giữa kiến thức phòng ung thư cổ tử cung của phụ

nữ (15-49) tuổi và các loại nguồn cung cấp thông tin.........................................
69
Bảng 3.11.

Mối liên quan giữa thực hành phòng ung thư cổ tử cung của

phụ nữ (21-49) tuổi và các loại nguồn cung cấp thông tin..................................
71
Bảng 3.12.

Mô hình hồi quy logistic về mối liên quan giữa kiến thức chung

về ung thư cổ tử cung với một số yếu tố .............................................................
72
Bảng 3.13.

Mô hình hồi quy logistic về mối liên quan giữa một số yếu tố

với kiến thức về nhiễm HPV, tiêm vắc xin HPV ...............................................
74
Bảng 3.14.

Mối liên quan giữa thực hành sàng lọc phát hiệm sớm ung thư
cổ tử cung với kiến thức của phụ nữ (21-49 tuổi) đã có quan hệ


xiv

tình dục ................................................................................................................
75
Bảng 3.15.

Mối liên quan giữa thực hành tiêm vắc xin HPV với kiến thức

của phụ nữ (15-49 tuổi) .......................................................................................
76
Bảng 3.16.

Mối liên quan giữa xét nghiệm Pap Smear và một số đặc điểm
dân số học của phụ nữ trong độ tuổi (21-49) đã có quan hệ tình

dục .......................................................................................................................
77
Bảng 3.17.

Mối liên quan giữa xét nghiệm VIA và một số đặc điểm dân số

học của phụ nữ trong độ tuổi (21-49) đã có quan hệ tình dục ............................
78
Bảng 3.18.

Mô hình hồi quy logistic về mối liên quan giữa thực hành tiêm

vắc xin HPV của phụ nữ (15-49) tuổi và một số đặc điểm dân

số học ...................................................................................................................
79
Bảng 3.19.

So sánh đặc điểm dân số học của phụ nữ 15-49 tuổi tại xã can

thiệp Canh Hòa và xã chứng Vĩnh Kim ..............................................................
80
Bảng 3.20.

Phân bố một số đặc điểm dân số học của phụ nữ 15-49 tuổi tại

xã can thiệp Canh Hòa.........................................................................................
81
Bảng 3.21.

Phân bố phơi nhiễm với một số nguy cơ gây ung thư cổ tử cung

của phụ nữ 15-49 tại xã can thiệp Canh Hòa ......................................................
82
Bảng 3.22.

Kết quả can thiệp về kiến thức chung liên quan đến ung thư cổ

tử cung .................................................................................................................
83
Bảng 3.23.

Kết quả can thiệp về kiến thức liên quan đến các yếu tố nguy

cơ ung thư cổ tử cung ..........................................................................................
85
Bảng 3.24.

Kết quả can thiệp về kiến thức liên quan đến các biện pháp dự

phòng ung thư cổ tử cung ....................................................................................
87
Bảng 3.25.

Kết quả can thiệp về kiến thức liên quan đến cách phát hiện

sớm ung thư cổ tử cung .......................................................................................
88


xv

Bảng 3.26.

Kết quả can thiệp về kiến thức nhiễm HPV và tiêm vắc xin

HPV .....................................................................................................................
90
Bảng 3.27.

Kết quả can thiệp phân theo mức độ kiến thức chung về ung

thư cổ tử cung ......................................................................................................
91
Bảng 3.28.

Kết quả can thiệp phân theo mức độ kiến thức về nhiễm HPV

và tiêm vắc xin HPV ...........................................................................................
92
Bảng 3.29.

Kết quả can thiệp về thực hành khám sàng lọc ung thư cổ tử

cung bằng xét nghiệm VIA trong số phụ nữ khám phụ khoa .............................
92
Bảng 3.30.

Kết quả can thiệp về thực hành khám phụ khoa .................................................
94

Bảng 3.31.

Kết quả can thiệp về thực hành tiêm vắc xin HPV .............................................
95


xvi

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Trang
Hình 1.1.

Cơ chế sinh ung thư cổ tử cung của Human Papilloma virus .............................
3

Hình 1.2.

Tỷ lệ mắc và tử vong UTCTC chuẩn tuổi (thế giới) ...........................................
4

Hình 1.3.

Mô hình niềm tin sức khỏe về sử dụng dịch vụ phòng UTCTC .........................
32

Hình 2.1.

Bản đồ hành chính tỉnh Bình Định......................................................................
39

Hình 2.2.

Thiết kế nghiên cứu và quy trình triển khai nghiên cứu .....................................
46

Hình 2.3.

Nội dung Mô hình can thiệp phòng ung thư cổ tử cung cho

PN (15-49) dựa vào y tế xã .................................................................................
50

Hình 2.4.

Chương trình sàng lọc UTCTC và chuyển tuyến tại y tế xã ...............................
52

Hình 2.5.

Chương trình truyền thông và đầu ra mong muốn trên đối

tượng đích ............................................................................................................
53
Hình 3.1.

Kiến thức chung của phụ nữ về bệnh ung thư cổ tử cung...................................
66

Hình 3.2.

Kiến thức về nhiễm HPV và tiêm vắc xin HPV .................................................
67

Hình 3.3.

Tỷ lệ khám phát hiện sớm ở phụ nữ (21-49) đã quan hệ tình

dục .......................................................................................................................
67
Hình 3.4.

Tỷ lệ tiêm vắc xin của phụ nữ (15-49) đã từng nghe có vắc

xin HPV ...............................................................................................................
68
Hình 3.5.

Tỷ lệ phụ nữ (15-49) tuổi được cung cấp thông tin về UTCTC .........................
69

Hình 3.6.

Lý do phụ nữ chưa tiêm vắc xin HPV phòng UTCTC .......................................
76


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cứ mỗi năm phút trôi qua lại có thêm ba phụ nữ (PN) trên thế giới bị tử vong do
ung thư cổ tử cung (UTCTC) [91]. Hàng năm ước tính vẫn còn khoảng 500.000 trường
hợp UTCTC mới được chẩn đoán và hàng triệu PN chưa tiếp cận được với thông tin,
dịch vụ phòng ngừa và điều trị về UTCTC [138]. Thực sự UTCTC là một vấn đề sức
khỏe cộng đồng cần được ưu tiên can thiệp dự phòng và sàng lọc sớm, đặc biệt là các
nước đang phát triển [65].
Việt Nam không phải là ngoại lệ và hoạt động sàng lọc, điều trị tiền ung thư để
dự phòng UTCTC đã được đưa vào trong chiến lược Dân số và Sức khỏe sinh sản Việt
Nam giai đoạn 2011-2020 với một chỉ tiêu rất rõ ràng là “Tỷ lệ phụ nữ (30-54 tuổi)
được sàng lọc UTCTC đạt 20% vào năm 2015 và 50% vào năm 2020”. Đặc biệt gần
đây Bộ Y tế đã ban hành kế hoạch hành động riêng cho lĩnh vực này đó là “Kế hoạch
hành động quốc gia dự phòng và kiểm soát UTCTC giai đoạn 2016-2025”. Mặc dù vậy
kết quả triển khai thực hiện các văn bản chính sách trên còn khá hạn chế và các thông

tin về thực trạng và hiệu quả của các giải pháp cũng chưa có nhiều đặc biệt ở các vùng
khó khăn và đồng bào dân tộc vì vậy kết quả của đề tài này sẽ góp phần vào cung cấp
các bằng chứng chính xác cho công tác triển khai những định hướng và xây dựng kế
hoạch của ngành y tế nói chung và tỉnh Bình Định nói riêng.
Theo báo cáo Bệnh viện K (2007-2011), người bệnh UTCTC điều trị tại bệnh
viện đa số ở giai đọan muộn, từ độ III trở lên (53,7%) [8]. Còn tại Bình Định tất cả
người bệnh UTCTC (100%) đều nhập viện trong giai đoạn muộn: 53% giai đoạn IV,
29% giai đoạn III và 18% giai đoạn II [20]. Một trong những lý do dẫn đến tình trạng
này là các PN trên chưa được khám sàng lọc (KSL) định kỳ và tại Việt Nam chưa triển
khai hệ thống phát hiện sớm UTCTC bằng các xét nghiệm thích hợp, dễ tiếp cận; và
nếu họ được phát hiện ở giai đoạn tiền UTCTC thì cũng chưa được điều trị kịp thời và
hiệu quả [4]. Theo Nguyễn Thanh Hiệp tỷ lệ PN từng làm xét nghiệm Pap smear
(4,8%) [17], của Lê Thị Phương Mai (7%) [28], của Bùi Thị Chi (9,6%) [5]; từ các kết
quả nghiên cứu trên cho thấy tỷ lệ PN Việt Nam được KSL là quá thấp.
UTCTC là bệnh nguy hiểm nhưng có thể làm giảm tử vong và gánh nặng cho
gia đình và xã hội nếu được tiêm phòng, phát hiện sớm ở giai đoạn tiền ung thư và điều


2

trị kịp thời. Do khoảng thời gian hình thành và tồn tại tổn thương tiền ung thư ở cổ tử
cung (CTC) tương đối dài; yếu tố nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ đã được xác
định; mặt khác CTC là bộ phận có thể tiếp cận trực tiếp để quan sát, thăm khám, lấy
bệnh phẩm và thực hiện các can thiệp điều trị nên đại đa số các trường hợp UTCTC có
thể được phòng ngừa bằng cách sàng lọc, phát hiện sớm và điều trị các thương tổn tiền
ung thư. Hơn nữa, can thiệp cộng đồng bằng truyền thông giáo dục sức khỏe đa hình
thức và áp dụng sàng lọc bằng phương pháp quan sát CTC bằng mắt thường với acid
acetic (VIA) để phát hiện tổn thương tế bào CTC ở giai đoạn sớm ở ngay tuyến xã là
biện pháp can thiệp cộng đồng có độ bao phủ rộng nhất, ít tốn kém nhất nhưng hiệu
quả cao nhất.

Kết quả của điều tra ngang về kiến thức và thực hành phòng UTCTC của 1.200
PN (15-49) tuổi tại tỉnh Bình Định và nghiên cứu định tính tại xã Canh Hòa cho thấy
những PN sống ở nông thôn, kinh tế khó khăn, học vấn thấp, đồng bào dân tộc và ít
tiếp cận với thông tin về UTCTC thì có kiến thức và thực hành phòng ngừa UTCTC
thấp hơn các PN khác, đó chính là cơ sở dữ liệu ban đầu để từ đó nhóm nghiên cứu có
thể thiết kế mô hình khung lý thuyết đề xuất cho Chương trình can thiệp để dự phòng
và kiểm soát UTCTC cho PN (15-49) tuổi dựa vào y tế xã một cách khoa học và có
tính khả thi nhằm cải thiện kiến thức và thực hành của các PN trên. Mặt khác từ thực
tiễn của các biện pháp can thiệp kiểm soát UTCTC dựa vào y tế xã đã áp dụng sẽ rút ra
được bài học kinh nghiệm, làm cơ sở, tiền đề cho việc triển khai một cách rộng rãi biện
pháp can thiệp này cho tất cả 159 xã trên phạm vi toàn tỉnh Bình Định và có thể xem
xét áp dụng tại một số địa phương có những đặc điểm tương đồng. Xuất phát từ thực tế
đó, nhóm nghiên cứu đã tiến hành đề tài: “Thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao
kiến thức và thực hành phòng bệnh Ung thư cổ tử cung của phụ nữ tỉnh Bình
Định” với hai mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng và phân tích một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành
phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ 15 - 49 tại tỉnh Bình Định năm 2017;
2. Đánh giá hiệu quả sau một năm can thiệp nâng cao kiến thức, thực hành dự phòng

và kiểm soát ung thư cổ tử cung ở phụ nữ 15 – 49 tuổi bằng truyền thông và cải
thiện cung cấp dịch vụ tại một xã miền núi tỉnh Bình Định.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học ung thư cổ tử cung
1.1.1. Khái niệm ung thư cổ tử cung và sự phát triển của ung thư cổ tử cung
UTCTC xảy ra khi các tế bào ở CTC bắt đầu phát triển và nhân rộng một cách bất

thường và không kiểm soát được. Các tế bào này bị mất chức năng bình thường và hình
thành khối u. Các khối u ác tính ở CTC có thể di căn và phá huỷ các bộ phận khác của
cơ thể [58]. UTCTC hình thành trong mô CTC do nhiễm vi rút sinh u nhú ở người,
Human Papilloma Virus (HPV). Hầu hết các trường hợp UTCTC đều bắt đầu từ các tế
bào vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài bị tổn thương, nhiễm HPV và biến đổi
dần dần, phát triển thành tiền ung thư rồi UTCTC [58]. Nhiễm HPV là nguyên nhân
cần thiết gây UTCTC [88],[58], sau lần nhiễm đầu tiên, khoảng 5-10% có thể hình
thành các biến đổi [4],[58],[139]. PN bị nhiễm HPV nguy cơ cao và phối hợp thêm các
nguy cơ khác, tổn thương ban đầu có thể tồn tại và tiến triển trong 10 - 20 năm để hình
thành UTCTC với hệ miễn dịch bình thường [2],[57],[139] và chỉ 5-10 năm nếu bị suy
giảm miễn dịch [141]. Cơ chế sinh UTCTC được mô tả tại (Hình 1.1).

Hình 1.1. Cơ chế sinh ung thư cổ tử cung của Human Papilloma virus [37]


4

Một số yếu tố được xem làm tăng nguy cơ nhiễm HPV và phát triển UTCTC như
phụ nữ (PN) có quan hệ tình dục (QHTD) sớm, hoặc quan hệ với nhiều người, sinh
nhiều con, vệ sinh sinh dục không đúng cách, viêm CTC mạn tính, mắc các bệnh lây
truyền qua đường tình dục STDs, đặc biệt là viêm sinh dục do nhiễm Trichomonas,
Chlamydia trachomatis, Herpes simplex virus type 2 (HSV2)…; điều kiện dinh dưỡng
kinh tế xã hội thấp, sử dụng thuốc tránh thai đường uống loại phối hợp kéo dài, hút
thuốc lá, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV [4],[57],[58],[140].
1.1.2. Gánh nặng Ung thư cổ tử cung
1.1.2.1. Trên thế giới
Theo số liệu ung thư toàn cầu (GLOBOCAL 2018) tình hình mắc và tử vong do
UTCTC của PN trên toàn thế giới được mô tả chi tiết tại (Hình 1.2).

Hình 1.2. Tỷ lệ mắc và tử vong UTCTC chuẩn tuổi (thế giới) [91]

5

Khu vực Châu Á và Châu Đại Dương thì tỷ lệ mắc UTCTC (ASR) chung (15,2),
thấp nhất Australia (4,9), cao nhất Ấn Độ (27), Campuchia (27,4); Mông Cổ (28,0) và
Nepal (32,0) [109]. Tại các nước có thu nhập trung bình và thấp (LMICs) cao nhất là ở
Đông Phi (Zimbabwe) và thấp nhất ở Tây Á [128]. Gần 90% trường hợp tử vong do
UTCTC trên thế giới xảy ra ở các khu vực đang phát triển trong đó 60.100 trường hợp
ở Châu Phi và Châu Mỹ Latin, vùng Caribê (28.600) và Châu Á là 144.400 [129].
1.1.2.2. Tại Việt Nam
Theo số liệu GLOBOCAL 2018 và thống kê của Cơ quan Quốc tế Nghiên cứu
Ung thư (IARC), hiện mỗi năm Việt Nam có hơn 164.000 ca mắc mới và khoảng
114.000 người tử vong vì ung thư [91].
UTCTC là một trong những loại ung thư phổ biến ở nữ giới Việt Nam [13]. Đối
với PN trong độ tuổi 15 - 44 tuổi thì UTCTC mắc phổ biến thứ 2 và tử vong xếp thứ 6
[63]. Theo số liệu gần đây nhất của GLOBOCAL 2018 và IARC Việt Nam có 2.420
trường hợp PN bị tử vong do UTCTC với ASR (4,0/100.000) [91]. Năm 2005
TCYTTG ước tính tỷ lệ mắc UTCTC ở Việt Nam là 16-24/100.000 do đó Việt Nam là
một trong các quốc gia có tỷ lệ mắc cao trên thế giới [11]. Năm 2010, Việt Nam có
5.664 trường hợp UTCTC với ASR (13,6/100.000) [134], Theo IARC (2012) tỷ lệ
UTCTC tại Việt Nam tương đương so với các nước trong khu vực như Indonesia,
Philippines, Brunei [89]. Năm 2016, tại Việt Nam có khoảng 36,91 triệu PN từ 15 tuổi
trở lên có nguy cơ bị UTCTC [85]. Theo GLOBOCAL 2018 Việt Nam có 4.177 trường
hợp UTCTC mắc mới với ASR (7,1/100.000), trung bình mỗi ngày có trên 11 PN được
phát hiện bị UTCTC và khoảng gần 7 PN bị tử vong do UTCTC [91].
Thực tế, việc PN Việt Nam bị UTCTC được tiếp cận với cơ sở y tế là rất thấp
và phần lớn đến khám và điều trị đều ở giai đoạn muộn. Bệnh nhân khám và điều trị tại
Bệnh viện K (2007-2011) đa số ở giai đoạn muộn gần 70%, riêng UTCTC giai đoạn III
và IV chiếm 57,8% [8]. Còn tại Bình Định 100% bệnh nhân UTCTC nhập viện đều ở

giai đọan muộn trong đó 53% giai đoạn IV, 29% giai đoạn III và 18% giai đoạn II [20].


6

1.1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây ung thư cổ tử cung
1.1.3.1. Vi rút gây u nhú ở người: Căn nguyên của ung thư cổ tử cung
Vi rút gây u nhú ở người (HPV) là một nhóm vi rút rất phổ biến trên toàn thế
giới [141]. Hiện có hơn 150 loại HPV [2],[57] trong đó có ít nhất 13 loại gây loạn sản
hoặc ung thư (được xem là loại có nguy cơ cao) [2],[141]. Hầu hết mọi người bị nhiễm
HPV không lâu sau khi bắt đầu có QHTD [135],[139].
UTCTC là do nhiễm khuẩn mắc phải với một số loại HPV qua đường tình dục.
Hai loại HPV (16 và 18) gây ra khoảng 70% các trường hợp UTCTC và các tổn thương
tiền UTCTC [57],[139],[141]. Ngay khi PN nhiễm vi rút HPV, hệ thống miễn dịch của
cơ thể thường loại bỏ các vi rút này nhưng nếu không loại trừ được, nó có thể phát triển
thành ung thư trong khoảng thời gian nhất định [2],[58]. Walboomers đã phát hiện hầu
như tất cả các PN bị UTCTC trên toàn thế giới đều liên quan đến sự hiện diện của
HPV, chiếm 99,7% [135].
HPV gây biến đổi các tế bào bị nhiễm dẫn đến diễn tiến tự nhiên của niêm mạc
CTC từ viêm nhiễm mãn tính  loạn sản nhẹ  loạn sản vừa  loạn sản nặng 
UTCTC; nhưng không phải tất cả các trường hợp nhiễm HPV đều tiến triển thành
UTCTC [57],[139]. Nhiễm HPV dù bất kỳ nhóm nào cũng đều có khả năng tự lui bệnh
và không để lại di chứng. Hơn 50% các trường hợp loạn sản nhẹ có khả năng tự thoái
lui, 10% các trường hợp loạn sản vừa và nặng có khả năng tiến triển nặng hơn trong
khoảng 2-4 năm, khoảng 50% loạn sản nặng sẽ trở thành UTCTC [58],[85],[138].
Tỷ lệ mắc UTCTC ở Việt Nam có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ hiện mắc HPV, tỷ
lệ này ở miền Nam cao hơn so với miền Bắc. Nguyễn Đức Hinh tìm thấy tỷ lệ nhiễm
HPV ở bệnh nhân UTCTC (91%) [18] và Võ Văn Kha (92,9%) [22]. Nguyễn Đức
Hinh phát hiện nhiễm HPV type 16 (47%), type 18 (21%) [18] và Bùi Diệu và Vũ Thị
Hoàng Lan các type HPV nguy cơ (80,6%) [7]. Tại Việt Nam tỷ lệ nhiễm các type

HPV nguy cơ thấp thì thấp hơn type HPV nguy cơ cao, type HPV 11 (12%) và type
HPV 6 (3%) [4] còn Bùi Diệu và cộng sự tìm thấy nhiễm type HPV nguy cơ thấp
(8,7%) [7].


7

1.1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của ung thư cổ tử cung
* Nhóm các yếu tố hành vi tình dục và sức khỏe sinh sản
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng các hành vi tình dục có liên quan đến việc nhiễm
HPV bao gồm: QHTD lần đầu sớm, quan hệ ngoài hôn nhân, nhiều bạn tình, viêm
CTC mạn tính, mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STDs)...
QHTD sớm làm tăng khả năng viêm nhiễm HPV do CTC chưa phát triển hoàn
toàn, lớp biểu mô chưa trưởng thành nên vi rút sẽ dễ dàng xâm nhập và gây bệnh
[85],[69]. Tuổi QHTD lần đầu càng sớm thì nguy cơ UTCTC càng cao, các nghiên cứu
đã chỉ ra rằng QHTD lần đầu trước 12 tuổi gấp 3,5 lần sau tuổi 17 [62], trước 15 tuổi
gấp 3,5 lần sau 24 tuổi [93], trước 18 tuổi gấp 3,5 lần sau 18 tuổi [62] và gấp 2 lần sau
22 tuổi [127], tổn thương tiền UTCTC gấp 6,6 lần so với QHTD sau 18 tuổi [53]. Nếu
QHTD trước 17 tuổi và có nhiều hơn 1 bạn tình nguy cơ UTCTC xâm lấn tăng lên 5,6
lần [93]. Tỷ lệ nhiễm HPV cao hơn nếu QHTD trước 18 tuổi [6] và tỷ lệ hiện mắc HPV
cao gấp 2,9 lần so với QHTD sau 18 tuổi [15].
Nhiều bạn tình có liên quan đến tổn thương tiền ung thư và UTCTC, một số
nghiên cứu tìm thấy: có từ 2 bạn tình trở lên tổn thương tiền UTCTC cao gấp 2,2 lần
[127] và nguy cơ UTCTC cao gấp 2,4 lần so với 1 hoặc không bạn tình [127]. PN có
nhiều bạn tình có liên quan đến sự xuất hiện UTCTC xâm lấn gấp 1,8 lần [106]. PN có
QHTD ngoài hôn nhân có nguy cơ UTCTC cao gấp 5,5 lần so với 1 vợ 1 chồng [62].
PN kết hôn sớm có nguy cơ UTCTC cao hơn: kết hôn ở tuổi (14-18) cao gấp 2,2
lần so với sau tuổi 28 [97], trước 17 tuổi cao gấp 8,9 lần sau 17 tuổi [73]. Và PN ly
thân/góa cũng có nguy cơ UTCTC gấp 1,4 lần so với PN chung sống với chồng [97].
Mang thai lần đầu sớm có liên quan đến UTCTC, một số nghiên cứu cho thấy

mang thai dưới 17 tuổi cao gấp đôi sau 25 [58], trước 22 tuổi gấp 1,4 lần sau 22 [45].
Sinh nhiều con thì nguy cơ UTCTC cao hơn: trên 2 con cao gấp 8,1 lần dưới 3
con [69], trên 4 con gấp 5,9 lần dưới 5 con [73] trên 6 con cao gấp 3,8 dưới 7 con [92].


8

PN bị viêm nhiễm CTC, Herpes âm đạo và nhiễm khuẩn Chlamydia
trachomatis sẽ làm tăng nguy cơ UTCTC do có khả năng kết hợp với nhiễm HPV
[104]. Một nghiên cứu tìm thấy tỷ lệ nhiễm HPV trên PN viêm CTC là 35% [43]. Có
liên quan giữa nhiễm HPV với PN có tiền căn viêm âm đạo hoặc có tổn thương CTC
trên lâm sàng [33],[23]. Nhiễm Herpes âm đạo có nguy cơ tiến triển thành UTCTC cao
gấp 2-3 lần [125]. PN có tiền sử STDs bị tổn thương tiền UTCTC cao gấp 3,2 lần
[127]. PN đã từng mắc bệnh phụ khoa có nguy cơ dương tính với VIA gấp 2,2 lần [53].
Sử dụng bao cao su là yếu tố bảo vệ trong nhiễm HPV do đó giảm hình thành
tổn thương tiền UTCTC [53]; nhóm PN sử dụng bao cao su để tránh thai có tỷ lệ nhiễm
HPV thấp [6]. Một nghiên cứu tìm thấy luôn luôn sử dụng bao cao su cũng chỉ bảo vệ,
phòng được HPV khoảng 70% [31].
Sử dụng viên thuốc uống tránh thai có liên quan đến tổn thương tiền ung thư và
UTCTC [58], [100]. Thời gian sử dụng thuốc càng dài thì tổn thương tiền ung thư và
UTCTC càng tăng; một nghiên cứu cho thấy những PN sử dụng thuốc tránh thai dưới 5
năm, từ 5 - 9 năm và trên 9 năm bị UTCTC cao hơn so với PN không sử dụng lần lượt
là: 1,1; 1,6 và 2,2 [124]. Nếu dùng trên 4 năm thì bị UTCTC xâm lấn cao hơn không
dùng là 3,3 lần [54]. Dùng thuốc trên 14 năm bị UTCTC cao hơn so với không dùng là
1,8 lần [127]. Những PN đã từng dùng viên thuốc tránh thai có nguy cơ phát triển các
tổn thương tiền ung thư cao hơn 6,7 lần so với chưa dùng [16]. Dùng trên 5 năm thì tổn
thương tiền ung thư cao hơn 2,5 lần [53]. Một nghiên cứu khác cũng tìm thấy uống
tránh thai trên 1 năm có tỷ lệ hiện mắc HPV cao hơn 2,1 lần so với dưới 1 năm [15].
* Nhóm các yếu tố kinh tế, văn hóa, dinh dưỡng và lối sống
Hơn 85% các trường hợp tử vong do UTCTC xảy ra ở các nước có thu nhập

thấp và thu nhập trung bình [138]. PN sống ở nông thôn và PN nghèo tại các nước phát
triển có nguy cơ UTCTC xâm lấn cao nhất [138].
Tình trạng kinh tế xã hội thấp làm tăng nguy cơ UTCTC [127]. PN gốc Tây Ban
Nha sống ở vùng kinh tế thấp có tỷ lệ UTCTC xâm lấn cao hơn 12,7 lần so với vùng đồng