Luận án tiến sĩ Y tế công cộng: Thực trạng bệnh Dại ở người tại các tỉnh trung du, miền Núi phía Bắc và hiệu quả can thiệp truyền thông thay đổi hành vi trong trường học
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.93 MB, 169 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
-----------------------------------
NGUYỄN THỊ THANH HƯƠNG
THỰC TRẠNG BỆNH DẠI Ở NGƯỜI TẠI
CÁC TỈNH TRUNG DU, MIỀN NÚI PHÍA BẮC VÀ
HIỆU QUẢ CAN THIỆP TRUYỀN THÔNG
THAY ĐỔI HÀNH VI TRONG TRƯỜNG HỌC
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG
HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
-----------------------------------
NGUYỄN THỊ THANH HƯƠNG
THỰC TRẠNG BỆNH DẠI Ở NGƯỜI TẠI
CÁC TỈNH TRUNG DU, MIỀN NÚI PHÍA BẮC VÀ
HIỆU QUẢ CAN THIỆP TRUYỀN THÔNG
THAY ĐỔI HÀNH VI TRONG TRƯỜNG HỌC
Chuyên ngành: Y tế công cộng
Mã số: 62.72.03.01
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG
Hướng dẫn khoa học:
1.
2.
PGS.TS. Trần Thị Giáng Hương
PGS.TS Hoàng Văn Tân
HÀ NỘI – 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan bản luận án này là công trình nghiên cứu nghiêm túc
và trung thực. Tất cả các số liệu và kết quả trong luận án này chưa từng được
ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Nghiên cứu được thực hiện dựa vào Dự án khống chế và loại trừ bệnh
Dại, Bộ Y tế và tôi là trưởng nhóm thư ký dự án theo quyết định số 76/QĐBYT ngày 13 tháng 01 năm 2011 của Bộ Y tế về việc kiện toàn, bổ sung ban
điều hành dự án khống chế và loại trừ bệnh Dại – Bộ Y tế.
Tôi đã tham gia vào quá trình xây dựng đề cương, công cụ nghiên cứu,
triển khai các hoạt động trên thực địa, quản lý phân tích số liệu và viết báo
cáo. Tôi đã được Ban chủ nhiệm dự án và các thành viên tham gia đồng ý cho
việc sử dụng số liệu cho luận án này.
NGHIÊN CỨU SINH
Nguyễn Thị Thanh Hương
LỜI CẢM ƠN
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS. TS.
Trần Thị Giáng Hương và PGS. TS. Hoàng Văn Tân, những thầy cô đã tận
tình hướng dẫn, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và
hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung
ương, Khoa Đào tạo và Quản lý khoa học, các phòng ban, cán bộ của Viện đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới Lãnh đạo Khoa và các đồng nghiệp của
tôi trong Khoa Dịch tễ, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi, hỗ trợ và động viên trong suốt quá trình công tác, học tập và
nghiên cứu.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các bạn đồng nghiệp tại 14 tỉnh Trung du
và miền núi phía Bắc, đặc biệt các đồng nghiệp tại Trung tâm Y tế dự phòng
tỉnh Phú Thọ, Chi cục Thú y tỉnh Phú Thọ, Trung tâm Y tế huyện, Ban Giám
hiệu, các thầy cô giáo tại các trường Tiểu học, Trung học sơ sở của 3 huyện
Hạ Hòa, Yên Lập, Thanh Ba của tỉnh Phú Thọ đã sát cánh cùng tôi thực hiện
nghiên cứu này.
Cuối cùng tôi luôn ghi nhớ và tri ân sâu sắc tới những người thân yêu
trong gia đình và bạn bè đã là nguồn động lực lớn lao cho tôi trong suốt quá
trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận án này.
Hà Nội, tháng
năm 2018
Nghiên cứu sinh
Nguyễn Thị Thanh Hương
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 3
1.1 Một số khái niệm, đặc điểm về bệnh Dại................................................... 3
1.1.1 Khái niệm bệnh Dại ......................................................................................................... 3
1.1.2
Đặc điểm dịch tễ học bệnh Dại..................................................................................... 5
1.1.2.1 Nguồn truyền bệnh Dại ......................................................................... 5
1.1.2.2 Phương thức lây truyền ......................................................................... 7
1.1.2.3 Khối cảm thụ bệnh Dại ......................................................................... 8
1.1.3
Điều trị dự phòng bệnh Dại ........................................................................................... 9
1.1.3.1 Phân loại mức độ vết thương và cách xử trí ....................................... 10
1.1.3.2 Điều trị dự phòng bệnh Dại bằng vắc xin Dại .................................... 13
1.1.3.3 Điều trị dự phòng bệnh Dại bằng huyết thanh kháng dại ................... 14
1.2 Các nghiên cứu về bệnh Dại trên Thế giới và ở Việt nam........................ 15
1.2.1 Thực trạng mắc bệnh Dại trên Thế giới ............................................... 15
1.2.2 Thực trạng mắc bệnh Dại tại Việt Nam ............................................... 17
1.2.3 Thực trạng phơi nhiễm và điều trị dự phòng bệnh Dại trên Thế giới .. 21
1.2.4 Thực trạng phơi nhiễm và điều trị dự phòng bệnh Dại ở Việt Nam .... 23
1.3.
Truyền thông thay đổi hành vi trong phòng chống bệnh dại .................................. 25
1.3.1 Khái niệm truyền thông thay đổi hành vi............................................. 25
1.3.2 Hành vi sức khỏe và các thuyết hành vi............................................... 26
1.3.2.1 Hành vi sức khỏe ................................................................................. 26
1.3.2.2 Thuyết về hành vi ................................................................................ 27
1.3.3
Nghiên cứu về kiến thức, thái độ, hành vi phòng chống bệnh dại. ....................... 32
1.3.4
Hiệu quả của các mô hình truyền thông thay đổi hành vi phòng chống bệnh dại
trong trường học ........................................................................................................... 35
Chương 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 41
2.1
MỤC TIÊU 1 – NGHIÊN CỨU MÔ TẢ .............................................................. 41
2.1.1
Đối tượng nghiên cứu.................................................................................................. 41
2.1.2
Địa điểm nghiên cứu ................................................................................................... 42
2.1.3
Thời gian nghiên cứu ................................................................................................... 43
2.1.4
Thiết kế nghiên cứu:..................................................................................................... 43
2.1.5
Cỡ mẫu và chọn mẫu................................................................................................... 44
2.1.6
Các nhóm chỉ số dùng trong nghiên cứu.................................................................. 45
2.1.7
Kỹ thuật thu thập thông tin.......................................................................................... 47
2.1.8
Xử lý số liệu.................................................................................................................... 47
2.1.9
Sai số và khống chế sai số............................................................................................ 48
2.1.10 Khía cạnh đạo đức......................................................................................................... 48
2.2
MỤC TIÊU 2 – NGHIÊN CỨU CẮT NGANG – NGHIÊN CỨU CAN
THIỆP ............................................................................................................................ 48
2.2.1
Cơ sở lựa chọn địa điểm nghiên cứu cắt ngang, nghiên cứu can thiệp tỉnh Phú
Thọ.................................................................................................................................. 48
2.2.2
Lựa chọn huyện/xã/trường nghiên cứu ..................................................................... 49
2.2.3
Đối tượng nghiên cứu ................................................................................................... 50
2.2.4
Công cụ nghiên cứu ...................................................................................................... 51
2.2.5
Thời gian nghiên cứu .................................................................................................... 51
2.2.6
Thiết kế nghiên cứu....................................................................................................... 51
2.2.7
Cỡ mẫu và chọn mẫu.................................................................................................... 52
2.2.8
Các nhóm chỉ số dùng trong nghiên cứu................................................................... 57
2.2.9
Kỹ thuật thu thập thông tin........................................................................................... 58
2.2.10 Xử lý số liệu ................................................................................................................... 59
2.2.11 Sai số và khống chế sai số:........................................................................................... 59
2.2.12 Khía cạnh đạo đức......................................................................................................... 60
Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 62
3.1
Thực trạng bệnh Dại trên người ở khu vực Trung du - miền núi phía Bắc, 20102015 ................................................................................................................................ 62
3.1.1
Thực trạng bệnh nhân mắc bệnh Dại ở khu vực Trung du - miền núi
phía Bắc 2011-2015 ........................................................................... 62
3.1.1.1 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo giới, tuổi 2010-2015 ..................... 62
3.1.1.2 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo thời gian và địa dư, 2010-2015 ..... 63
3.1.1.3 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo nguồn truyền bệnh dại ................... 65
3.1.1.4 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo vị trí bị cắn, thời gian ủ bệnh và
triệu chứng lâm sàng, 2010-2015 ....................................................... 69
3.1.1.5 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo lý do liên quan đến mắc Dại, 20102015 .................................................................................................... 72
3.1.1.6 Phân bố tỷ lệ mắc Dại/100.000 dân, 2010-2015 và dự đoán xu hướng
mắc Dại............................................................................................... 73
3.1.2 Thực trạng điều trị dự phòng bệnh dại ở khu vực Trung du và miền núi
phía Bắc, 2010-2015 .......................................................................... 74
3.1.2.1 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo tuổi, giới, 20102015 .................................................................................................... 74
3.1.2.2 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo thời gian, 2010-2015 ........... 76
3.1.2.3 Mối liên quan của số người tiêm vắc xin dại với các yếu tố khí hậu . 77
3.1.2.4 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo thời gian kể từ ngày bị cắn
đến ngày đầu tiên đi tiêm, 2010-2015 ................................................ 79
3.1.2.5 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo loại và tình trạng động vật
cắn/tiếp xúc, 2010-2015 ..................................................................... 80
3.1.2.6 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo vị trí vết thương, phân độ tổn
thương và phác đồ điều trị dự phòng khi bị phơi nhiễm, 2010-2015 82
3.1.2.7 Phân bố số người tiêm huyết thanh kháng dại ở các tỉnh, 2010-2015 86
3.1.2.8 Đặc điểm các phản ứng sau tiêm chủng của điều trị dự phòng bệnh
dại ....................................................................................................... 88
3.1.2.9 Phân bố tỷ lệ/100.000 dân của người tiêm vắc xin Dại, 2010-2015 và
dự đoán xu hướng tiêm vắc xin Dại ................................................... 91
3.2
Thực trạng kiến thức, thực hành và hiệu quả truyền thông phòng chống bệnh
dại tại học đường, 2015-2016 .................................................................................... 93
3.2.1. Thực trạng kiến thức, thực hành bệnh Dại ở học sinh tiểu học và trung
học cơ sở tại 3 huyện của tỉnh Phú Thọ ............................................. 93
3.2.1.1 Thông tin chung về học sinh được điều tra trước can thiệp ............... 93
3.2.1.2 Thực trạng nuôi và tiêm vắc xin cho chó mèo tại các gia đình của học
sinh ..................................................................................................... 98
3.2.2. Thực trạng trẻ em bị phơi nhiễm với bệnh Dại với động vật ............... 99
3.2.2.1. Thực trạng học sinh bị phơi nhiễm với động vật ............................... 99
3.2.2.2. Phản ứng của học sinh khi bị chó cắn .............................................. 101
3.2.2.3. Hành vi của học sinh sau khi bị chó cắn .......................................... 102
3.2.2.4. Hành vi của gia đình học sinh sau khi bị chó cắn ............................ 102
3.2.3 Hiệu quả can thiệp học đường truyền thông phòng chống bệnh dại .. 105
3.2.3.1 Hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức về bệnh Dại cho học sinh ... 105
3.2.3.2 Hiệu quả của việc can thiệp làm giảm tỷ lệ học sinh bị chó, mèo cắn
sau can thiệp ..................................................................................... 108
3.2.3.3 Hiệu quả của việc can thiệp tăng tỷ lệ học sinh tiêm phòng vắc xin
Dại sau khi bị phơi nhiễm ................................................................ 108
Chương 4 - BÀN LUẬN ............................................................................... 110
4.1 Thực trạng mắc Dại ở khu vực Trung du và miền núi phía Bắc, 20102015 .................................................................................................. 110
4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mắc Dại theo tuổi và giới ................................. 110
4.1.2 Đặc điểm bệnh nhân mắc Dại theo đặc tính của loại động vật cắn ... 112
4.1.3 Đặc điểm bệnh nhân mắc Dại theo thời gian ủ bệnh và triệu chứng lâm
sàng ................................................................................................... 113
4.1.4
Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân mắc Dại theo thời gian và không
gian ................................................................................................... 114
4.2
Thực trạng điều trị dự phòng sau phơi nhiễm bệnh Dại ở khu vực
Trung du và miền núi phía Bắc, 2010-2015..................................... 116
4.2.1 Đặc điểm người tiêm vắc xin dại theo tuổi và giới ........................... 116
4.2.2 Đặc điểm người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh từ ngày bị cắn đến ngày
đầu tiên đến tiêm .............................................................................. 117
4.2.3 Đặc điểm người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo loại động vật cắn, vị
trí bị cắn và mức độ nặng – nhẹ của vết thương .............................. 118
4.2.4 Diễn biến số người tiêm vắc xin dại theo thời gian và không gian .. 120
4.3
Thực trạng học sinh bị phơi nhiễm với bệnh Dại ở động vật ........... 124
4.4
Kiến thức và hành vi của học sinh về bệnh Dại ................................ 125
4.5
Hiệu quả can thiệp truyền thông phòng chống bệnh dại trong trường
học .................................................................................................... 127
4.5.1 Hiệu quả làm tăng kiến thức của học sinh ........................................ 127
4.5.2 Hiệu quả làm giảm tỷ lệ học sinh bị chó mèo cắn ............................ 129
4.5.3
Tính hữu dụng của biện pháp truyền thông phòng chống bệnh dại
trong trường học ............................................................................... 130
4.5.4 Tính khả thi của biện pháp truyền thông phòng chống bệnh dại trong
trường học ........................................................................................ 131
4.5.5
Ưu nhược điểm của biện pháp truyền thông phòng chống bệnh dại
trong trường học ............................................................................... 131
4.6
Những đóng góp và hạn chế của đề tài ............................................. 133
KẾT LUẬN ................................................................................................... 135
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 137
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN .....................................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................
DANH MỤC PHỤ LỤC .....................................................................................
MỤC LỤC BẢNG
Bảng
Nội dung
Trang
2.1 Tóm tắt điều trị dự phòng với người bị phơi nhiễm với vi rút Dại ............ 10
2.2. Bảng phân độ vết thương và chỉ định điều trị dự phòng bệnh Dại ............. 11
2.3 Phân bố học sinh được điều tra tại các trường theo cấp học và số lượng
thầy cô giáo được tập huấn .................................................................... 54
3.1 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo nhóm tuổi và giới tính .......................... 62
3.2 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo loại động vật cắn bệnh nhân................. 65
3.3 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo tình trạng con vật tại thời điểm bệnh
nhân bị phơi nhiễm ................................................................................ 66
3.4 Phân bố bệnh nhân mắc Dại ở các tỉnh theo tình trạng số người cùng bị
một con động vật cắn với bệnh nhân ..................................................... 67
3.5 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo vị trí bị cắn ........................................... 69
3.6 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo thời gian ủ bệnh.................................... 70
3.7 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo tình trạng lâm sàng ............................... 71
3.8 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo nhóm tuổi ................... 74
3.9 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo giới tính ...................................... 75
3.10 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo tháng và năm ............................ 76
3.11 Mối liên quan của số lượng người tiêm vắc xin dại với các yếu tố khí
hậu – phân tích đơn biến ........................................................................ 77
3.12 Mối liên quan của số lượng người tiêm vắc xin với các yếu tố khí hậu
– phân tích đa biến ................................................................................. 78
3.13 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo thời gian từ ngày bị
cắn đến ngày đầu tiên đi tiêm ................................................................ 79
3.14 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo loài động vật
cắn/tiếp xúc ............................................................................................ 80
3.15 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo tình trạng động vật
tại thời điểm người bị phơi nhiễm ......................................................... 81
3.16 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo vị trí vết thương khi
bị phơi nhiễm ......................................................................................... 82
3.17 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo mức độ tổn thương... 83
3.18 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo phác đồ điều trị dự
phòng bệnh dại........................................................................................ 85
3.19 Phân bố số người tiêm huyết thanh kháng dại ở các tỉnh ........................ 86
3.20 Phân bố các phản ứng sau tiêm chủng theo tỉnh ...................................... 88
3.21 Phân bố các phản ứng sau tiêm tại chỗ theo tỉnh ..................................... 89
3.22 Phân bố các phản ứng sau tiêm toàn thân theo tỉnh ................................. 90
3.23 Phân bố học sinh tại các trường theo giới, dân tộc và cấp học ................ 93
3.24 Phân bố số học sinh được nghe về bệnh Dại theo nhóm trường ............. 94
3.25 Phân bố số học sinh được nghe về bệnh Dại theo lớp ............................. 94
3.26 Nguồn thông tin học sinh nghe về bệnh Dại ............................................ 95
3.27 Kiến thức của học sinh về mức độ nguy hiểm, nguồn truyền, đường
truyền, triệu chứng của bệnh Dại (n=3815) ........................................... 96
3.28 Tỷ lệ hộ gia đình nuôi và tiêm vắc xin chó, mèo ..................................... 98
3.29 Phân bố số học sinh bị phơi nhiễm do bị động vật cắn............................ 99
3.30 Phân bố học sinh bị phơi nhiễm do bị động vật cắn theo lớp ................ 100
3.31 Phản ứng của học sinh khi bị cắn ........................................................... 101
3.32 Hành vi của học sinh sau khi bị chó cắn ................................................ 102
3.33 Hành vi của người nhà học sinh sau khi bị chó cắn ............................... 102
3.34 Cách tránh bị chó tấn công của học sinh................................................ 103
3.35 Tỷ lệ học sinh biết cách phòng bệnh Dại, nơi tiêm vắc xin phòng Dại
cho chó và cho người ........................................................................... 104
3.36 Thực hành của trẻ về những việc học sinh có thể làm để phòng tránh
bệnh Dại ............................................................................................... 104
3.37 Nguồn thông tin học sinh nghe về bệnh Dại .......................................... 105
3.38 Hiệu quả về nâng cao nhận thức của học sinh về đặc điểm bệnh Dại ... 106
3.39 Hiệu quả thay đổi cách phản ứng của học sinh ở các học sinh đã bị
chó mèo tấn công trước và sau can thiệp ............................................. 107
MỤC LỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Nội dung
Trang
3.1
Diễn biến bệnh nhân mắc Dại theo tháng, 2010-2015 ........................... 63
3.2
Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo năm .................................................. 63
3.3
Phân bố bệnh nhân mắc Dại ở các tỉnh theo tình trạng động vật,
2010-2015 .............................................................................................. 67
3.4 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo lý do tử vong, 2010-2015 .................. 72
3.5
Tỷ lệ tử vong bệnh Dại /100.000 dân theo năm, 2010-2015 và dự
đoán xu hướng mắc bệnh ....................................................................... 73
3.6
Diễn biến số người tiêm vắc xin dại trung bình theo tháng, 20102015........................................................................................................ 76
3.7 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo vị trí bị cắn, 2010-2015 ........... 83
3.8
Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo phân độ nặng – nhẹ, 20102015........................................................................................................ 84
3.9 Tỷ lệ % số tiêm VX ở các tỉnh theo tình trạng động vật ........................ 81
3.10 Mối tương quan giữa số người tiêm huyết thanh huyết thanh với độ
vết thương .............................................................................................. 87
3.11 Tỷ lệ tiêm vắc xin/100.000 dân theo năm, 2010-2015 .......................... 92
3.13 Phân bố vị trí bị động vật cắn của học sinh ........................................ 100
3.14. Cách xử lý sau khi bị chó mèo cắn của học sinh ................................ 103
3.15 Tỷ lệ học sinh bị chó mèo cắn trước và sau can thiệp ........................ 108
3.16 Tỷ lệ học sinh bị chó mèo cắn đi tiêm vắc xin Dại trước và sau can
thiệp...................................................................................................... 108
MỤC LỤC HÌNH
Hình
Nội dung
Trang
1.1. Bản đồ phân bố vùng lưu hành bệnh Dại trên chó và bệnh Dại ở
người Thế giới – TCYTTG 2017 ............................................................. 16
1.2. Phân bố mắc bệnh Dại ở Việt Nam, 2008-2013 ....................................... 20
1.3. Lý thuyết Hành vi sức khỏe của Green và Kreuter (1980, 1991,
1999) ......................................................................................................... 27
1.4. Lý thuyết hành vi có dự định (Icek Ajzan, 1991) ..................................... 28
1.5. Mô hình niềm tin sức khỏe (Becker, 1974) .............................................. 31
2.1. Bản đồ địa lý khu vực Trung du và miền núi phía Bắc ............................ 42
2.2 Bản đồ địa lý tỉnh Phú Thọ và các huyện can thiệp ................................... 50
3.1. Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo tỉnh, 2010-2015 ................................... 64
3.2 Tỷ lệ tiêm vắc xin phòng Dại trên 100.000 dân theo tỉnh ......................... 91
MỤC LỤC SƠ ĐỒ
Hình
Nội dung
Trang
2.1
Sơ đồ hệ thống giám sát và phòng chống bệnh dại trên người………42
2.2
Sơ đồ tổ chức nghiên cứu cắt ngang và can thiệp……………………50
2.3
Sơ đồ tóm tắt nghiên cứu…………………………………………….61
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
Bệnh nhân
CBYT
Cán bộ Y tế
CSHQ
Chỉ số hiệu quả
CSYT
Cơ sở Y tế
HTKD
Huyết thanh kháng dại
NC
Nghiên cứu
KTC
Khoảng tin cậy
PCBD
Phòng chống bệnh dại
TCYTTG
Tổ chức Y tế Thế giới
THCS
Trung học cơ sở
TTYTDP
Trung tâm Y tế Dự phòng
VX
Vắc xin
VSDTTU
Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
YTDP
Y tế dự phòng
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Dại là một bệnh truyền nhiễm cấp tính nguy hiểm do vi rút Dại
gây ra. Bệnh rất dễ lan truyền thành dịch trong cộng đồng vì bệnh lây truyền
từ động vật (chủ yếu là chó) sang người và động vật qua chất tiết, nước bọt
của động vật có vi rút Dại thông qua các vết cắn, cào, liếm trên da và niêm
mạc bị tổn thương [7, 61].
Hiện nay bệnh Dại đang là vấn đề y tế công cộng, nó đe dọa sức khỏe
và kinh tế của người dân sống trên toàn cầu. Theo thống kê của Tổ chức Y tế
Thế giới, bệnh Dại xảy ra ở hơn 150 quốc gia trên Thế giới ở các mức độ
khác nhau [105], [117]. Hơn một nửa dân số Thế giới sống trong vùng có
bệnh Dại lưu hành. Mỗi năm có hơn chục triệu người bị động vật Dại hoặc
nghi Dại cắn phải đi tiêm phòng bằng vắc xin Dại trong đó có tới hơn 40%
nạn nhân là trẻ em dưới 15 tuổi; có khoảng 59.000 (25.000-159.000) người
chết do bệnh Dại, 30-60% số người tử vong là trẻ em dưới 15 tuổi với phí tổn
hàng năm là hàng tỷ đô la và nếu không được điều trị dự phòng thì mỗi năm
trên Thế giới sẽ có 330.000 người mắc và chết do bệnh Dại [20], [91], [117].
Tỷ lệ chết Dại ở Việt Nam cũng khá cao đứng thứ 14 trên Thế giới và
liên tục đứng hàng đầu trong danh sách tử vong do các bệnh truyền nhiễm
trong những năm gần đây. Số người đi tiêm vắc xin phòng Dại hàng năm lên
là nửa triệu người với tốn phí hơn 300 tỷ đồng mỗi năm [121]. Trong thời
gian gần đây, bệnh Dại đã và đang gia tăng ở các tỉnh miền núi phía bắc,
chiếm tới 54% số ca tử vong của cả nước [10]. Vì vậy, việc nghiên cứu thực
trạng bệnh Dại tại khu vực miền núi và trung du phía bắc là cần thiết cả về
khoa học và thực tiễn nhằm cung cấp thêm bằng chứng khoa học cho công tác
phòng chống Dại cho vùng này cũng như cả nước.
2
Mặt khác trẻ em là nhóm đối tượng có nguy cơ cao chiếm tỷ lệ lớn
trong nhóm bị phơi nhiễm với bệnh Dại nên cần thiết được quan tâm và can
thiệp kịp thời để giảm thiểu nguy cơ. Theo mô hình của Liên minh Toàn cầu
phòng chống bệnh Dại, truyền thông giảm thiểu nguy cơ đối với trẻ em lứa
tuổi đến trường là một trong những biện pháp hiệu quả bền vững trong việc
làm giảm tỷ lệ trẻ em bị động vật cắn và điều đó cũng góp phần giảm được tỷ
lệ phơi nhiễm chung của cộng đồng. Để đánh giá hiệu quả của biện pháp
truyền thông nguy cơ bệnh Dại tại trường học, nghiên cứu lựa chọn Phú Thọ
là tỉnh trung tâm của khu vực Trung du và miền núi phía Bắc, tỉnh Phú Thọ
liên tục có số trường hợp tử vong đứng đầu cả nước từ nhiều năm gần đây để
tiến hành điều tra và can thiệp bằng truyền thông trong trường học. Kết quả
của nghiên cứu sẽ cung cấp thêm bằng chứng khoa học cho chương trình
khống chế và loại trừ bệnh Dại về hiệu quả của can thiệp truyền thông nhằm
giảm số trường hợp tử vong. Vì những lý do nêu trên, nghiên cứu “Thực
trạng bệnh Dại ở người tại các tỉnh trung du, miền Núi phía Bắc và hiệu
quả can thiệp truyền thông thay đổi hành vi trong trường học” được triển
khai với hai mục tiêu sau:
1.
Mô tả thực trạng mắc và điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với bệnh
Dại ở người tại các tỉnh trung du, miền núi phía Bắc, giai đoạn 20102015.
2.
Đánh giá hiệu quả can thiệp truyền thông thay đổi hành vi phòng
chống bệnh dại ở học sinh tiểu học và trung học cơ sở tại 3 huyện của
tỉnh Phú Thọ, 2015-2016.
3
Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1
Một số khái niệm, đặc điểm về bệnh Dại
Bệnh Dại là bệnh truyền nhiễm cấp tính nguy hiểm và lâu đời nhất
được biết đến của loài người. Từ những năm 2300 trước công nguyên bệnh đã
gây ra những cái chết kinh hoàng cho loài người. Bệnh Dại do vi rút Dại gây
ra lưu hành ở nhiều nước trên Thế giới, làm tổn thương hệ thần kinh trung
ương. Bệnh ở trên động vật máu nóng và lây sang người qua những vết cắn,
cào, liếm. Nguồn truyền bệnh Dại trên Thế giới chủ yếu là chó, mèo, dơi,
hoẵng, chồn, sói… Thời kỳ ủ bệnh của bệnh Dại trên người dài thường từ 2
tuần đến 6 tuần và phát bệnh khoảng 1 tuần thì chết [7], [40]. Năm 1857,
Louis – Pasteur sáng chế ra vắc xin (VX) phòng bệnh Dại đây là một bước
tiến nhảy vọt của lịch sử y học nói chung và điều trị bệnh Dại nói riêng. Sau
đó hàng loạt các thế hệ VX mới ra đời trong những năm tiếp theo góp phần
phòng chống bệnh dại (PCBD). Ngày nay, mặc dù đã có VX thế hệ mới an
toàn và hiệu lực tuy nhiên do chưa tiêm phòng Dại đầy đủ và kiểm soát tốt
bệnh Dại trên đàn chó nên bệnh Dại vẫn quay trở lại và lưu hành ở 150 quốc
gia trên Thế giới với 70.000 người tử vong mỗi năm[116], [117].
1.1.1 Khái niệm bệnh Dại
Bệnh Dại (rabies) xuất phát từ chữ Latin rabere có nghĩa là “cuồng bạo
hoặc điên khùng”, rabere cũng có thể xuất hiện sớm hơn trong nguồn gốc của
cuốn sách Sanskrit là rabhas có nghĩa là “bạo lực”. Những người Hy Lạp cổ
đã mô tả trong sách của họ bằng từ lyssa nghĩa là “chứng điên khùng, dồ
Dại”. Điều này cũng được viết trong từ điển Oxford là lyssophobia cũng có
nghĩa là “hội chứng sợ nước, các triệu chứng mô phỏng từ thực tế”. Cũng
không có gì ngạc nhiên rằng các nhà phẫu thuật, nhà viết kịch hay những nhà
triết học của những thế kỷ trước đã mô tả hình ảnh của những con chó bị Dại
4
là những nỗi ám ảnh, sợ hãi cho loài ở vùng Lưỡng Hà vào thế kỷ 23 trước
công nguyên trong đạo luật của Babilon cổ đại đã ấn định những hình phạt
nghiêm khắc đối với những người chủ để chó bị Dại cắn chết người. Đạo luật
thời trung cổ 3000 năm sau đó ghi nhận nhiều tranh cãi liên quan đến những
vấn đề pháp luật và vết cắn bởi con chó. Từ năm 500 đến năm 322 trước công
nguyên, hai nhà triết học Hy Lạp cổ đại Đêmôcrít và Arixtốt đã viết rằng
“bệnh Dại truyền từ những loài động vật bị điên Dại và bất kể loài động vật
nào cũng có thể bị bệnh này nếu bị chó điên tấn công, loại trừ loài người”.
Những lý luận của ông gây ra sự khó hiểu và khiến cho một số nhà bình luận
ở thế kỷ 19 hoài nghi về sự thay đổi hội chứng bệnh Dại qua nhiều thế kỷ qua.
200 năm sau công nguyên Galien đã đề ra phương pháp phẫu thuật cắt bỏ
phần cơ thể bị vết cắn để ngăn ngừa sự phát bệnh Dại.
Cuối thế kỷ 19, nhà Bác học Louis Pasteur đã mở ra một kỷ nguyên thực
sự mới đối với bệnh Dại. Khi ông tiêm truyền vi rút Dại vào não thỏ qua
khoảng hơn 100 lần ông đã tạo ra được một vi rút biến đổi có ái tính thần
kinh, bất hoạt một phần, có thời gian ủ bệnh thu ngắn xuống còn từ 6-7 ngày
và ông gọi đó là vi rút Dại cố định và vi rút sống giảm độc lực này được
dùng làm VX điều trị dự phòng. Đến nay trải qua nhiều công trình cải tiến
và nhờ ứng dụng của kỹ thuật sinh học phân tử đã mang lại nhiều tiến bộ
cho việc sản xuất VX Dại tái tổ hợp chấm dứt tình trạng không dự phòng
được của bệnh Dại.
Ngày nay bệnh Dại được Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa một cách đầy
đủ như sau: Một người có biểu hiện hội chứng thần kinh cấp tính (viêm não)
dưới các thể lâm sàng là kích động (bệnh Dại thể hung dữ) hoặc hội chứng
liệt (bệnh Dại thể trầm cảm) tiến triển đến hôn mê và tử vong, thường là do
suy hô hấp, trong vòng 7-10 ngày sau xuất hiện triệu chứng đầu tiên nếu
không được điều trị tích cực.
5
1.1.2 Đặc điểm dịch tễ học bệnh Dại
1.1.2.1 Nguồn truyền bệnh Dại
Thống kê trên toàn Thế giới cho thấy nguồn truyền bệnh Dại chính là
chó nhà 54%, tiếp đó là động vật hoang dã 42% và dơi 4% [60, 110, 112].
Ổ chứa vi rút Dại trong thiên nhiên là động vật có vú máu nóng, nhất là
ở các động vật như chó sói đồng, chó sói, chó rừng. Ngoài ra ổ chứa vi rút
Dại còn ở mèo, chồn, cầy và những động vật có vú khác [60].
Véc tơ chính của bệnh Dại là chó, đặc biệt là ở các vùng nhiệt đới. Các
biến thể vi rút Dại xuất hiện ở Mexico tuy nhiên dưới tác động của chương
trình kiểm soát bệnh Dại bằng VX đường ăn, vi rút Dại ở động vật máu nóng
đã bị khống chế ở Mỹ. Nguồn truyền bệnh Dại ở các nước Châu Âu, Bắc Mỹ
chủ yếu là động vật hoang dã chiếm tỷ lệ 88% phổ biến nhất là cáo đỏ, gấu
trúc, chồn. Hai nguồn truyền bệnh khác là chó và dơi có tỷ lệ thấp hơn rất
nhiều chiếm khoảng 6% [20], [112]. Biến đổi khí hậu có thể ảnh hưởng đến
sự phân bố và cường độ động vật gây Dại. Tăng nhiệt độ cao hơn dẫn đến
thay đổi đối với loài cáo đỏ và cáo Bắc cực và một số loài khác. Việc này dẫn
đến các chi phí liên quan đến những phản ứng đối với động vật hoang dã gây
bệnh hoặc các chi phí liên quan đến dự phòng bệnh Dại và tăng nguy cơ tử
vong với người và động vật. Ngoài ra biến đổi khí hậu tiềm tàng nguy cơ thúc
đẩy sự lan truyền vi rút Dại chủng 312 đến các nguồn truyền cổ điển như các
loài móng guốc [109].
Ở Nam Mỹ, Trung Mỹ, Châu Mỹ La tinh và Châu Á nguồn truyền chủ
yếu ở chó (93-98%). Ngoài ra còn thấy ở mèo, chuột. Các động vật khác sống
gần người như trâu bò, lợn, dê, cừu, ngựa có thể mắc bệnh Dại và trở thành
nguồn truyền bệnh tạm thời nhưng ít lan truyền bệnh. Năm 1991 ở vùng biên
giới phía đông New York (Mỹ) lần đầu tiên xuất hiện bệnh Dại ở loại gấu trúc
6
Mỹ và sau đó bệnh Dại nhanh chóng lan rộng ở loài này. Ở Châu Mỹ La tinh
có ổ chứa vi rút ở loài dơi hút máu và dơi ăn hoa quả [69].
Tác động trực tiếp và tương tác của biến đổi khí hậu đối với các loài vật
chủ và độc lực bệnh truyền nhiễm thể hiện ở mức độ vĩ mô. Bang Alaska đại
diện cho Hoa Kỳ về biến đổi khí hậu và bệnh tật. Bệnh Dại là bệnh động vật ở
những con cáo Bắc cực. Hầu hết các trường hợp gia súc và động vật hoang dã
bị Dại từ phía Bắc và phía tây Alaska. Giám sát thụ động cho thấy có một xu
hướng rõ rệt theo mùa ở những con cáo điên xảy ra đỉnh cao vào mùa đông và
mùa xuân. Nghiên cứu mô tả các yếu tố khí hậu có liên quan đến sự xuất hiện
của bệnh Dại theo chu kỳ được báo cáo. Dựa trên mô hình xác suất cho thấy
bệnh Dại xuất hiện theo mùa mạnh mẽ hơn trong các con cáo xuất hiện ở vĩ
độ cao hơn ở Alaska và bệnh Dại ở loài cáo ở Bắc cực có vẻ như bị ảnh
hưởng bởi các yếu tố khí hậu so với cáo già. Khi nhiệt độ tiếp tục xu hướng
nóng lên, số lượng cáo ở Bắc cực có thể giảm. Dịch tễ học tổng thể của bệnh
Dại tại Alaska có thể sẽ chuyển sang sự lây truyền virus lan rộng trong số
những con cáo đỏ như là ổ chứa chính trong khu vực. Thông tin về cáo, ngoài
việc tăng cường giám sát bệnh Dại trên quy mô địa lý lớn hơn, sẽ rất quan
trọng để phát triển các mô hình toàn diện hơn về lây truyền bệnh Dại ở khu
vực [44].
Ở các nước Đông Nam Châu Á nguồn truyền bệnh Dại gặp ở nhiều
động vật là vật nuôi trong đó chó nhà chiếm từ 93-96%. Số còn lại là các
động vật khác như mèo, gia súc, khỉ, cầy man gút [56], [114].
Ở Việt Nam, chó là ổ chứa vi rút chủ yếu chiếm 96-97%, sau đó là mèo
với tỷ lệ 3-4%, chưa phát hiện được các động vật khác bị bệnh Dại [12], [34],
[35, 37].
7
1.1.2.2 Phương thức lây truyền
Bệnh Dại được lây truyền qua nước bọt của động vật mắc bệnh bài tiết
ra ngoài và theo vết cắn, vết liếm, vết xước trên da bị rách (hoặc qua màng
niêm mạc còn nguyên vẹn) vào cơ thể người. Thời gian vi rút Dại có thể xuất
hiện trong nước bọt của chó lên tới khoảng 10 ngày thậm chí là 13 ngày (rất
hiếm) trước khi có dấu hiệu khởi phát, chính vì vậy Tổ chức Y tế Thế giới
khuyến cáo khi bị chó cắn song song với việc tiêm VX phòng Dại ngay, có
thể theo dõi được con chó trong vòng 10 ngày nếu chó vẫn bình thường thì có
thể dừng việc tiêm VX phòng Dại. Tại một số quốc gia như Pháp khuyến cáo
theo dõi chó trong vòng 15 ngày. Tại Việt Nam từ năm 1991-2014 cũng áp
dụng việc theo dõi chó cắn người trong vòng 15 ngày kể từ khi bị cắn, tháng
6/2014 áp dụng theo dõi chó trong vòng 10 ngày kể từ khi bị cắn, nếu chó có
biểu hiện bất thường thì tiếp tục tiêm phòng đủ hết phác đồ, nếu chó vẫn bình
thường, không có dấu hiệu thay đổi hành vi thì có thể dừng tiêm phòng [5],
[20], [27], [40].
Vi rút Dại sau khi xâm nhập vào vết thương hở từ đó theo dây thần
kinh đến các hạch và thần kinh trung ương, phá hủy thần kinh trung ương gây
ra các triệu chứng của bệnh. Sự lây truyền bệnh qua đường không khí đã được
chứng minh trong quần thể loài dơi sống ở hang động với những người vào
hang động đó làm việc và người làm việc ở môi trường phòng thí nghiệm.
Tuy vậy trường hợp này cũng rất hiếm khi xảy ra [92].
Sự lây truyền bệnh Dại từ người sang người có thể xảy ra do tiếp xúc
với nước dãi của người bị bệnh Dại, nhưng trên thực tế rất hiếm khi xảy ra.
Chỉ có một trường hợp được công bố bệnh Dại lây từ người sang người là do
cấy ghép giác mạc lấy từ người bị chết vì bệnh Dại mà đã không được chẩn
đoán từ trước [23].
8
1.1.2.3 Khối cảm thụ bệnh Dại
Bệnh Dại là một bệnh của động vật, lây truyền sang động vật và sang
người, người chỉ mắc một cách ngẫu nhiên và không có vai trò dịch tễ. Bệnh
lây truyền qua nước bọt của động vật mắc bệnh bài tiết ra ngoài theo vết cắn,
vết liếm, vết xước trên da bị rách vào cơ thể. Vi rút sẽ theo dây thần kinh
hướng tâm tới hệ thần kinh trung ương và sinh sản ở đó.
Thời kỳ ủ bệnh tương ứng với sự di chuyển và sự nhân lên của vi rút
dài hay ngắn tuỳ thuộc vào vị trí vết thương gần hay xa thần kinh trung ương
và cũng tuỳ theo sự phân bố nhiều hay ít dây thần kinh ở vùng bị cắn. Nếu bị
cắn ở chân thì thời kỳ ủ bệnh dài hơn bị cắn ở đầu và mặt. Ngoài ra còn phụ
thuộc vào chiều rộng, chiều sâu và số lượng vết cắn [3], [35].
Sau quá trình nhân lên trong các trung tâm thần kinh, vi rút sẽ theo các
dây thần kinh hướng tâm tới hệ thần kinh trung ương, sinh sản ở đó làm tổn
thương các tế bào tuỷ sống và não tuy nhiên tại thời điểm này thần kinh chưa
bị tổn thương đáng kể nên chưa xuất hiện biểu hiện của triệu chứng viêm não.
Từ thần kinh trung ương, vi rút theo các dây thần kinh ly tâm tới tuyến nước
bọt để được giải phóng ra ngoài theo sự bong ra của các tế bào thần kinh của
các hạch giao cảm. Do đó ở chó và mèo thường từ 3-7 ngày trước khi có triệu
chứng lâm sàng đã có vi rút trong nước bọt và có mặt tối đa là 13 ngày trước
khi con vật có các triệu chứng bị bệnh [30], [20], [14], [61].
Thời kỳ khởi phát: Bệnh nhân (BN) thường có các biểu hiện như:
+ Mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, sốt, đau cơ …
+ Cảm giác ngứa, đau hay dị cảm ở vết cắn (triệu chứng kiến bò)
+ Thay đổi tính tình.
+ Ít gặp hơn như: Ho, ớn lạnh, đau họng, đau bụng, buồn nôn, tiêu
chảy, tiêu khó …
9
Thời kỳ phát bệnh của bệnh Dại thường kéo dài từ 1-10 ngày và hậu
quả chắc chắn là dẫn đến tử vong.
Triệu chứng toàn phát của bệnh Dại ở người thường bao gồm 2 thể là
thể điên cuồng và thể bại liệt.
+ Thể điên cuồng: người bệnh có biểu hiện kích động, sợ nước, sợ gió,
sợ ánh sáng, sợ tiếng động, co giật, la hét, giẫy dụa và sau đó liệt cơ hô hấp,
ngừng tim rồi dẫn đến tử vong.
+ Thể bại liệt: chiếm khoảng 30% tổng số ca bệnh ở người. Biểu hiện
thể này diễn ra ít kịch tính hơn và thường dài hơn so với dạng điên cuồng. Cơ
bắp dần dần trở nên tê liệt, bắt đầu từ chỗ cắn hoặc cào. Tình trạng hôn mê
chậm phát triển, và cuối cùng là tử vong. Hình thức gây liệt của bệnh Dại
thường bị chẩn đoán sai, gây ra việc thiếu hụt trong báo cáo ca bệnh Dại
[119].
1.1.3 Điều trị dự phòng bệnh Dại
Bệnh Dại rất nguy hiểm khi đã mắc thì hầu như tử vong 100% tuy
nhiên có thể điều trị dự phòng được bệnh Dại bằng biện pháp duy nhất là tiêm
VX phòng Dại và/hoặc huyết thanh kháng dại (HTKD) càng sớm càng tốt sau
khi phơi nhiễm [7].
Tất cả các động vật máu nóng đều là tác nhân có tiềm năng lây truyền
bệnh Dại cho người. Tất cả các vết cắn, cào của các động vật này đều có thể
coi như nghi ngờ lây nhiễm nếu như không thể loại trừ được rằng các động
vật đó không nhiễm Dại bằng xét nghiệm. Bệnh Dại khi đã mắc thì gần 100%
dẫn đến tử vong cho nên việc tiêm VX Dại là rất cấp bách, cần tham khảo ý
kiến các cán bộ y tế (CBYT) ở các điểm tiêm VX Dại.
Định nghĩa phơi nhiễm bệnh dại
Là người bị chó, mèo, động vật dại, nghi dại cắn, cào, liếm hoặc bị
nước bọt dính vào niêm mạc (như mắt, miệng, niêm mạc bị trầy xước) hoặc
