Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thành

MỤC LỤC

trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................... 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt.................... 3
1.1.1. Danh pháp các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt .......................... 3
1.1.2. Nguyên lý chung các lớp vùng mặt .................................................... 7
1.1.3. Cấu tạo chung năm lớp của vùng mặt................................................. 8
1.2. Những khái niệm và nghiên cứu về cấu trúc dây chằng, sợi dính, vách
ffffff ở vùng mặt................................................................................................ 14
1.2.1. Mảng McGregor ............................................................................... 14
1.2.2. Dây chằng vùng quanh tai ................................................................ 16
1.2.3. Dây chằng vùng cơ cắn ..................................................................... 20
1.2.4. Dây chằng gò má .............................................................................. 22
1.2.5. Dây chằng quanh ổ mắt .................................................................... 24
1.2.6. Các dây chằng nâng đỡ của vùng thái dương ................................... 24
1.2.7. Dây chằng hàm dưới ......................................................................... 25
1.3. Các nghiên cứu khoang vùng mặt hiện nay ............................................. 26
1.3.1. Khoang tiền cơ cắn ........................................................................... 27


1.3.2. Khoang má và lớp mỡ má ................................................................. 29
1.4. Các nghiên cứu về liên quan dây thần kinh mặt với các lớp vùng mặt ... 30

1.4.1. Các dạng thay đổi nguyên ủy của dây thần kinh mặt ....................... 30
1.4.2. Đặc điểm dạng thay đổi giải phẫu các nhánh dây thần kinh mặt ..... 32
1.5. Các nghiên cứu về lớp cân cơ nông vùng mặt, dây chằng và dây thần
aaaa kinh mặt trong nước. ................................................................................ 37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 39
2.2. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................... 39
2.3. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 41
2.3.1. Phẫu tích đại thể các lớp vùng mặt, dây chằng, khoang và dây thần
aaaaaaa

kinh mặt ............................................................................................ 41

2.3.2. Khảo sát vi thể các lớp, dây chằng vùng mặt và thần kinh mặt ....... 56
2.4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ................................................... 60
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................... 61
3.1. Đặc điểm giải phẫu cân cơ nông vùng mặt và ranh giới giữa các
aa

aa

vùng ......................................................................................................... 61
3.1.1. Lớp da vùng mặt ............................................................................... 61
3.1.2. Lớp mô dưới da vùng mặt................................................................. 62
3.1.3. Lớp cân cơ nông vùng mặt ............................................................... 63
3.1.4. Lớp dưới cân cơ nông ....................................................................... 69
3.2. Mối liên quan hệ thống cân cơ nông vùng mặt với các nhánh dây thần

aaaa kinh mặt ................................................................................................... 76
3.2.1. Đặc điểm chung thần kinh mặt ......................................................... 76

3.2.2. Khảo sát mối tương quan đại thể và vi thể lớp cân cơ nông vùng
aaaaaaa

mặt với các nhánh thần kinh mặt ...................................................... 84

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.................................................................................. 97


4.1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông mặt ........................................ 97
4.1.1. Cấu tạo chung năm lớp vùng mặt ..................................................... 97
4.1.2. Các lớp vùng mặt và các thành phần đi qua ................................... 105
4.2. Mối liên quan của các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng
aaaaa vùng mặt ................................................................................................. 108
4.2.1. Đặc điểm chung các nhánh thần kinh mặt ...................................... 108
4.2.2. Liên quan các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng vùng
aaa

mặt .................................................................................................. 111

KẾT LUẬN ....................................................................................................... 123
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong thời đại ngày nay, cùng với sự phát triển của kinh tế và xã hội những
nghiên cứu thống kê cộng đồng cho thấy tỷ lệ chấn thương vùng mặt gặp trong
những tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt xuất hiện ngày
càng nhiều và thường để lại di chứng sẹo co kéo vùng mặt do tổn thương hệ
thống cân cơ nông. Bên cạnh đó, quá trình lão hóa cũng làm giảm tính đàn hồi
của da gây nên tình trạng dãn da, xuất hiện các nếp nhăn và có hiện tượng tích
tụ mỡ dưới hệ thống cân cơ nông của mặt.
Hiện nay, chuyên ngành phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ đã và đang phát
triển nhanh chóng, vượt bậc. Bên cạnh đó, trình độ chuyên môn của phẫu thuật
viên ngày càng được nâng cao, đạt được nhiều thành tựu trong việc phục hồi
chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc can thiệp vào các tổ
chức ở vùng mặt đôi khi còn hạn chế hoặc gây ra những tổn thương như: liệt
mặt, đứt ống tuyến nước bọt mang tai ... thường là do hạn chế về mặt kỹ năng
và kiến thức của phẫu thuật viên, đặt biệt là về các mốc giải phẫu học ứng dụng
của hệ thống cân cơ nông ở mặt.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sâu về hệ thống cân cơ nông và mối
liên quan với các cấu trúc quan trọng của vùng mặt như tuyến nước bọt mang
tai, thần kinh mặt, động mạch thái dương nông...nhưng vẫn còn chưa thống
nhất. Tuy nhiên, ở Việt Nam vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này và
hệ thống cân cơ nông chỉ mới được đề cập ở khía cạnh mô tả đơn thuần như là
một mạc nông của mặt.
Xuất phát từ những điểm nêu trên, tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm
giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh
mặt trên người Việt trưởng thành” với hai mục tiêu chính:
1. Khảo sát đặc điểm giải phẫu một số cân cơ nông vùng mặt.


2

2. Xác định sự liên quan đại thể và vi thể giữa các nhánh dây thần kinh

mặt với hệ thống cân cơ nông vùng mặt.
Những hiểu biết cặn kẽ, chính xác về các dạng thay đổi mốc giải phẫu và
liên quan của hệ thống cân cơ nông sẽ giúp các phẫu thuật viên trên lâm sàng
có thể xác định được ranh giới của hệ thống này trên người Việt Nam, hạn chế
tối đa những thương tổn có thể xảy ra trong những phẫu thuật ở vùng mặt.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt
1.1.1. Danh pháp các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt
1.1.1.1. Nguyên tắc định danh
Trong quá trình thu thập dữ kiện và hoàn thành cuốn sách BNA, hội đồng
đã nhất trí đưa ra các nguyên tắc sau:
1. Mỗi cấu trúc chỉ được đặt duy nhất một thuật ngữ.
2. Tất cả các thuật ngữ phải bằng tiếng Latin. Mỗi quốc gia có quyền tự
do dịch những thuật ngữ chính thống Latin đó thành tiếng bản xứ của riêng họ.
3. Tất cả các thuật ngữ cần ngắn gọn và đơn giản.
4. Những thuật ngữ sẽ là các dấu hiệu chỉ điểm cho trí nhớ.
5. Các cấu trúc liên quan mật thiết về mặt vị trí và hình thể sẽ phải có các
tên gọi càng giống nhau càng tốt.
6. Các tính từ phân biệt sẽ được sắp xếp thành từng cặp đối lập.
7. Các từ chỉ về tên người sẽ không được sử dụng trong danh pháp giải
phẫu đại thể và vi thể chính thống [1].
* Định nghĩa và phân loại
Khái niệm “dây chằng” theo từ điển y khoa Dorland được định nghĩa là
một dải mô sợi nối giữa xương và sụn, nhằm hỗ trợ và củng cố khớp [2]. Tuy
nhiên, các dây chằng vùng đầu mặt lại được mô tả có nguyên ủy ở xương hoặc

mạc và có bám tận ở da. Vì vậy, nhiều tác giả khi nghiên cứu về dây chằng đã
sử dụng những thuật ngữ khác nhau để mô tả.
Furnas D.W. là người đầu tiên sử dụng danh pháp “dây chằng nâng đỡ”
khi ông mô tả các dây chằng nâng đỡ của vùng má. Về mặt vi thể, ông ghi nhận
cấu trúc của dây chằng có hình ảnh tương tự như cây, với gốc cây là vị trí dày


4

lên ở màng xương hoặc dày lên của mạc sâu, từ đó sẽ phân thành nhiều nhánh
tiếp cận với lớp cân cơ nông và đến bám tận tại lớp da. Mạng lưới các sợi phân
nhánh này được đặt tên là mô liên kết chân bì da, trong đó dây chằng là một
phần của hệ thống các vách ngăn sợi lớn, phức tạp trong lớp dưới da [3]. Cấu
tạo này cũng được Gosain A. K. mô tả trong cấu trúc “lớp mạc - mỡ” của khuôn
mặt, những thành phần của các dây chằng nâng đỡ được mở rộng vào lớp dưới
da nằm nông có thể đóng vai trò trong việc hình thành các vách và phân chia
lớp này thành các khoang mỡ của mặt [4]. Khái niêm này đã nhận được sự đồng
thuận của nhiều tác giả khác do cũng tìm thấy một số ranh giới vách nằm dưới
da chồng lấp lên vị trí các các dây chằng nâng đỡ nằm sâu hơn và ghi nhận các
dây chằng nâng đỡ cùng với các vách sợi dưới da tạo thành các vùng kết dính
sẽ phân chia khuôn mặt thành các khoang nông và sâu [5].

Hình 1.1. Vị trí giải phẫu các dây chằng nâng đỡ trên mặt
* Nguồn: theo Alghoul M. và cs (2013) [6]

Theo Stuzin J.M. và cs, các dây chằng nâng đỡ được phân loại thành: (1)
dây chằng da - xương xuất phát từ màng xương (như dây chằng gò má, dây
chằng hàm dưới) và (2) dây chằng mạc - da (như dây chằng da cơ cắn, dây

5

chằng da tuyến mang tai), những dây chằng này sẽ kết hợp cùng với mạc nông
và mạc sâu của mặt [7], [8].
Tác giả Knize D.M. cùng với Moss C.J. và cs đã mô tả cấu tạo vi thể của
một dây chằng nâng đỡ thực sự là những mô sợi được sắp xếp thành hình trụ
và có cấu trúc giống như mô liên kết chân bì da mà Furnas D.W. đã đề cập ở
trên [3]. Với định nghĩa này, các tác giả đã xem dây chằng gò má và dây chằng
cơ cắn chính là những dây chằng nâng đỡ thực sự [9], [10]. Moss C.J. và cs
cũng đã tìm thấy và mô tả thêm một số những dạng liên kết khác của dạng dây
chằng như: vách hoặc các liên kết dính (chủ yếu được tìm thấy trong vùng thái
dương và vùng quanh ổ mắt), nhưng ông cho rằng các vách và liên kết dính
không phải là những dây chằng nâng đỡ thực sự vì chúng không bám tận trực
tiếp vào lớp da mà thay vào đó các vách lại có liên kết trực tiếp lên hệ thống
cân cơ nông vùng mặt (SMAS) và gián tiếp lên lớp da thông qua mô liên kết
chân bì da [10]. Do đó, các tác giả đã đề xuất sử dụng một thuật ngữ khái quát
hơn là “các dây chằng của lớp mô nông” để bao gồm những dây chằng nâng đỡ
thật sự và các dạng liên kết khác [6].
Như vậy, những dây chằng nâng đỡ khuôn mặt có cấu tạo là những liên
kết sợi rất chắc xuất phát từ màng xương hoặc lớp mạc sâu từ đó xuyên qua,
thẳng góc với các lớp của mặt và bám vào lớp da. Những dây chằng này có vai
trò làm các điểm cố định để nâng đỡ, ổn định da và lớp cân cơ nông (superficial
musculoaponeurotic) vào các lớp mạc sâu nằm bên dưới cũng như phần sọ mặt
tại một số vị trí giải phẫu nhất định [6].Vì vậy, đa số các tác giả đã sử dụng
thuật ngữ “dây chằng nâng đỡ của khuôn mặt” để giải thích các dây chằng đề
cập trước đó trên khuôn mặt [6], [11], [12], [13].


6

1.1.1.2. Danh pháp
Bảng 1.1. Danh pháp các dây chằng nâng đỡ mặt
Danh pháp dây chằng

Từ đồng nghĩa giả định

1. Vùng gò má
- Mảng McGregor

- D/C gò má (Furnas D.W. 1989) [3]

(McGregor M. 1959) [14]

- D/C da gò má (Özdemir R. 2002) [15]

2. Vùng quanh tai
- D/C cơ bám da cổ - tai

- D/C tai - cơ bám da cổ (Botti G. 2012) [18]

(Furnas D.W. 1989) [3]
- D/C da - tuyến mang tai

- Mạc cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W. 1994) [19]

(Stuzin J.M. 1992) [7]
- Mạc cơ bám da cổ - tai

- D/C cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W. 1989) [3]

(PAF, Mendelson B.C.

- D/C da tuyến mang tai (Stuzin J.M. 1992) [7]

2008) [16]

- Mạc cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W. 1994) [19]
- D/C cơ bám da cổ - tai (Botti G. 2012) [18]
- D/C da - tuyến mang tai trước tai (Özdemir R.
2002) [15]

- Mạc thái dương - tuyến

- Mạc Lore (Labbé G. 2006) [20]

mang tai (Lore 1973) [17]

- Mạc thái dương - tuyến mang tai (Labbé G.
2006) [20]

3. Vùng quanh cơ cắn
- D/C da cơ bám da cổ trước - D/C da cơ cắn (Stuzin J.M. 1992) [7]
(Furnas D.W. 1989) [3]

- D/C da tuyến mang tai - cơ cắn (Özdemir R.
2002) [15]

- D/C da cơ bám da cổ
(Özdemir R. 2002) [15]

- Vách xương hàm dưới (Reece E.M. 2008) [21]


7

1.1.2. Nguyên lý chung các lớp vùng mặt
Các lớp của vùng mặt có thể được mô tả qua các chi tiết đặc trưng sau:
- Lớp da đầu là cấu trúc đặc trưng căn bản giúp hiểu rõ giải phẫu vùng
mặt, đây là phần ít biệt hoá nhất của mặt.

Hình 1.2. Các lớp vùng mặt
* Nguồn: theo Mendelson B.C. (2009) [22]

- Mặt được cấu tạo từ nhiều lớp mô mềm phủ lên nền xương phía dưới.
Gồm 5 lớp: da, lớp dưới da, lớp cân cơ nông, lớp mô liên kết lỏng lẻo và lớp
mạc sâu. Các lớp này không đồng nhất hay không cùng nguồn gốc, chúng được
phân hoá thành từng vùng chức năng riêng biệt.
- Vùng có chức năng quan trọng là những vùng nằm trên các hốc xương
trên mặt như mi mắt, gò má và miệng.
- Cấu trúc mô sợi đan chéo giúp hỗ trợ kết dính các lớp da tại các vùng
trên mặt vào xương sọ. Thành phần các sợi của hệ thống này xuyên qua tất cả
các lớp của mặt [2].
- Tại vị trí chuyển tiếp giữa phần xương mặt và các hốc (ổ mắt và ổ miệng)
đều có sự chuyển tiếp về cấu trúc giải phẫu.
- Cấu trúc phức tạp của mặt có được là do sự cân bằng giữa các mô cử
động được và các mô cố định, được hỗ trợ bởi hệ thống các dây chằng.


8

Cấu trúc giải phẫu phức tạp của vùng mặt đều do sự hiện diện của các hốc
xương và các yêu cầu về chức năng của chúng. Có sự chuyển đổi về giải phẫu
tại ranh giới của các hốc xương và nền xương mặt [23], [24], [25].
1.1.3. Cấu tạo chung năm lớp của vùng mặt
1.1.3.1. Lớp da
Chiều dày của lớp da thay đổi tuỳ theo vùng chức năng và thường có xu
hướng tỉ lệ nghịch với khả năng di động của vùng đó. Lớp da mỏng nhất ở vùng
mí mắt, dày nhất ở vùng trán và vùng đỉnh mũi. Các vùng da càng mỏng, nếu
có nhiều cử động sẽ càng có xu hướng thay đổi [26].
Da có 2 lớp chính, phía trên là biểu bì, là lớp biểu mô lát tầng sừng hóa,
tiếp theo là lớp bì tạo bởi mô liên kết sợi collagen có tính đàn hồi, có chứa mạch
máu, thần kinh và các thụ thể cảm giác, có chức năng nâng đỡ lớp biểu bì. Bên
dưới có lớp mô dưới da còn gọi là lớp hạ bì, gồm nhiều lớp mô mỡ. Lớp này
liền kề với cân sâu hoặc màng ngoài xương [27], [28], [29].
1.1.3.2. Lớp xơ – mỡ dưới da
Gồm 2 phần: (1) lớp mỡ dưới da (tạo nên độ dày và khả năng cử động của
da). (2) lớp mạng lưới mô sợi có nhiều mạng liên kết nối lớp da ở trên với
SMAS phía dưới. Hai thành phần trên đều đa dạng về khối lượng, sự cân đối
và cách bố trí tuỳ theo từng vùng cụ thể trên mặt. Từng phân vùng của vùng
giữa mặt sẽ có độ dày mô mỡ dưới da khác nhau: Lớp dưới da mỏng nhất ở
phân vùng mí mắt - gò má, nơi nối với mí mắt; Phân vùng gò má có lớp dưới
da tương đối dày và đồng nhất hơn, trong khi phân vùng mũi - môi có lớp mỡ
dưới da dày nhất vùng mặt. Vùng có lớp mỡ dưới da càng dày thì mô sợi càng
nhiều, càng có nhiều xu hướng chảy xệ và yếu đi theo thời gian [16], [30], [31].
Thuật ngữ “giữa mặt” để chỉ ⅓ giữa mặt, để phân biệt với ⅓ trên và dưới
của mặt, được xác định bằng đường nằm ngang phía trên của cung gò má và


9

kéo dài bắt đầu ngay điểm trên bình tai đến khóe mắt ngoài, và đường ở dưới
kéo dài từ điểm dưới bình tai đến ngay dưới mép miệng.

Hình 1.3. Vùng giữa mặt có mặt trước và mặt bên
* Nguồn: theo Mendelson B.C. và cs (2008) [32]

Vùng gò má giữa là một phần của vùng giữa mặt, ở mặt trước và có giới
hạn trên là mí mắt dưới và giới hạn dưới là rãnh má môi và môi. Gò má giữa
có hình tam giác, hẹp phía dưới do sự tạo góc của nếp mũi môi. Bên trong, gò
má giữa kết hợp một phần nhỏ với cánh mũi. Bờ ngoài của gò má giữa liên tục
với má ngoài, bao quanh phần nhô của xương gò má và phía dưới.
Gò má giữa được hình thành bởi sự hội tụ của 3 phần: phần mi, phần má
và phần mũi môi. Gò má giữa của người trẻ thường có dạng tròn đầy, không
thay đổi, tuy nhiên về mặt cấu trúc sẽ có sự khác biệt giữa người trẻ và người
già [33] . Khi già đi, các phần này sẽ xuất hiện rõ rệt, chúng được phân chia bởi
3 rãnh da ở gò má giữa: rãnh má - mi ở trên ngoài, rãnh mũi - má ở phía trong
và rãnh gò má giữa ở ngoài bên dưới. Ba rãnh này có thể liên tưởng như chữ
“Y”. Rãnh gò má giữa tương ứng với chân “Y” từ gốc định hướng chạy gần
như song song với nếp mũi - môi và là sự tiếp nối của rãnh mũi - má; Rãnh má
- mi tương ứng với nhánh trái của “Y” gắn với gốc gần phần trên gò má giữa
[8], [34], [35].


10

Hình 1.4. Gò má giữa có hình tam giác
* Nguồn: theo Mendelson B.C. (2008) [32]

Trong lớp dưới da, sự liên kết với lớp da phía trên chặt hơn sự liên kết với
lớp mô bên dưới, theo mô hình cây của mô sợi và dây chằng.

Ở trên bề mặt có nhiều sợi mô liên kết, nhưng càng xuống các lớp phía
dưới các mô sợi sẽ tập trung thành các bó lớn hơn nên sẽ tăng về kích thước
nhưng giảm về số lượng và có ít mô mỡ hơn. Do đó, việc bóc tách lớp dưới da
với các lớp sâu sẽ dễ dàng. Sự đa dạng về hướng của các sợi liên kết trong lớp
dưới da sẽ giúp chúng ta giải thích độ khó khác nhau trong việc bóc tách tuỳ
theo từng vùng của mặt [36].

Hình 1.5. Cấu trúc dây chằng đa liên kết sợi của hệ thống nâng đỡ mặt
giống như cấu trúc dạng cây
* Nguồn: theo Mendelson B.C. (2009) [22]


11

1.1.3.3. Lớp cân cơ nông
Vùng mặt có các cơ vân nằm trong lớp mô mềm. Các cơ này có chức năng
biểu hiện cảm xúc trên mặt vì có sự liên kết chặt chẽ giữa cơ và mô mềm. Tất
cả các cơ nông đều nằm ở lớp này và bao cơ có độ dày mỏng khác nhau. Về
bản chất, các cơ này khác với các cơ bám trên xương ở lớp cân sâu khi co rút
sẽ cử động xương. Về mặt phát triển của phôi thai, các cơ đều phát triển từ cung
mang thứ hai, các tế bào nguyên thuỷ sẽ di chuyển về vùng mà sau này sẽ trở
thành miệng, mũi, ổ mắt. Sự di chuyển này xảy ra ở mặt nông so với các cấu
trúc tạo bởi cung mang thứ nhất (xương hàm dưới, các cơ nhai), như vậy sẽ kéo
theo các nhánh thần kinh của cung mang thứ hai là thần kinh mặt về phía trước
và đi đến các cơ mặt ngay dưới da [37], [38], [39], [40]. Trong quá trình phát
triển, các cơ này có thể dần mất đi sự liên tục với nơi xuất thân của mình, nhưng
các nhánh thần kinh mặt đi kèm thì vẫn còn, và có thể cho thấy nguồn gốc ban
đầu của chúng. Điều này thể hiện rất rõ với hình ảnh của cơ chẩm - trán, lớp
mô sợi bao ngoài cơ vùng trán và vùng chẩm chạy liên tục dưới các nang tóc,
trong khi đó các cơ này lại không liên tục. Tại vị trí không có cơ, sẽ có sự hiện

diện của cân trên sọ (galea aponeurotica), đây là bản chất của lớp cân cơ nông
(superficial musculoaponeurotic system: SMAS). Lớp cân nông rất mỏng khi
nó phủ lên mặt ngoài các cơ, ở các nơi như vùng trán các sợi cơ đi sâu vào lớp
cân nông. Ngược lại, lớp cân sâu dày hơn sẽ hỗ trợ cho cơ trượt trên bề mặt của
lớp thứ tư phía dưới [25], [37], [38], [41].
SMAS được mô tả lần đầu bởi Mitz V., Peyronie M. vào năm 1976, và
được dùng để mô tả cho lớp thứ 3 ở vùng giữa mặt và vùng dưới mặt [6], [41].
Lớp cơ nông mỏng chiếm ưu thế tại một số vị trí của lớp thứ ba, còn các vùng
khác là lớp cân chiếm ưu thế. Khi tách lớp da đầu lên, nó sẽ tự động tách ra
khỏi lớp màng ngoài xương sọ, vì dính rất ít với lớp thứ tư. Vì vậy, lớp da đầu
được xem như lớp hợp nhất của ba lớp ngoài cùng và là một đơn vị thống nhất
về chức năng và về giải phẫu, trong đó SMAS là lớp sâu nhất của đơn vị hợp


12

nhất này. Ở vùng giữa mặt và 1/3 vùng dưới của mặt, cấu trúc hỗn hợp này vẫn
còn tuy không còn rõ ràng [22], [42].
Phần cơ của lớp thứ ba có dạng nhiều lớp, phần cơ dẹt tạo nên lớp nông
che phủ phần trước của mặt: cơ trán ở 1/3 trên và cơ vòng mắt ở 1/3 giữa, cơ
bám da cổ, trải dài 1/3 dưới đến phần mặt bên liên quan đến cử động của hàm
cũng là cơ chiếm ưu thế về chức năng ở 1/3 vùng dưới mặt [43], [44]. Lớp cơ
nông liên quan chặt hơn với lớp dưới da bên trên hơn là với các cấu trúc sâu
bên dưới do được cố định gián tiếp rất ít với xương bởi dây chằng nằm ở rìa
ngoài của cơ. Cơ trán được cố định bởi dây chằng trên thái dương, nằm dọc
theo đường thái dương trên, cơ vòng mắt được cố định bởi dây chằng gò má
chính tại bờ dưới bên của nó và cơ bám da cổ được cố định bởi bởi dây chằng
cơ cắn trên tại bờ trên của nó [37], [45], [46].

Hình 1.6. Hệ thống dây chằng, vách, sợi dính ở các lớp vùng mặt

* Nguồn: theo Mendelson B.C. (2009) [22]


13

Hình 1.7. Cấu trúc hệ thống dây chằng vùng thái dương và liên quan
nhánh thái dương với vách thái dương dưới
* Nguồn: theo Mendelson B.C. (2009) [22]

1.1.3.4. Các khoang vùng mặt
Trong phần da đầu, lớp thứ tư có vai trò như một bản trượt nhờ vào cấu
trúc lớp mô lỏng lẻo, cho phép chuyển động giữa lớp hợp nhất và sự co của cơ
chẩm - trán và không có bất kỳ cấu trúc nào khác đi qua lớp này gây cản trở sự
chuyển động. Mặc dù vậy, các nang tóc dính chặt vào phần gốc của nó dọc theo
đường trên thái dương đến tận đường quanh ổ mắt nhờ vào hệ thống dây chằng.
Trong lớp da đầu, cấu trúc giải phẫu lớp này rất đơn giản và an toàn để bóc tách
đến lớp dưới cân trên sọ.
Ngược lại, lớp thứ tư lại là lớp phức tạp và nguy hiểm nhất cho việc bóc
tách ở các vùng còn lại của mặt do có sự nén chặt của các thành phần cũng như
có nhiều cấu trúc bên trong, bao gồm: dây chằng treo giữ, lớp cân sâu của các
cơ nằm sâu bên trong, mô mềm, các vùng không di động được và các nhánh
dây thần kinh mặt. Sự phức tạp về giải phẫu của lớp thứ tư sẽ trở nên đơn giản
nếu hiểu được cách sắp xếp của các cấu trúc này như sau:


14

- Nằm phủ lên xương, lớp này vốn là thành phần của các “khoang” ảo và
các vùng không di động.
- Các khoang ảo là vùng di động chức năng, mỗi khoang có giới hạn riêng

biệt và được cố định ở mức tối thiểu.
- Các dây chằng bố trí bên trong và làm chắc thêm đường ranh giới giữa
các khoang, là vị trí giúp phân biệt từng vùng chức năng khác nhau.
- Các cơ nằm bên trong lớp cân sâu và dính vào xương bên dưới tại các
đường ranh giới. Mặt khác chúng bám vào lớp mô mềm lỏng lẻo của lớp thứ
ba, đây là vùng di động nhất.
- Tất cả các cơ ở lớp sâu dính rõ vào bờ của khoang miệng.
- Dây chằng và nguyên uỷ các cơ đều có chung điểm bám trên xương.
- Luôn có một đường liên tục vốn là phần nối tiếp của các dây chằng chạy
vòng quanh chu vi của các hốc xương [7].
1.1.3.5. Lớp mạc sâu
Có cấu tạo giống như màng xương, nhưng là một lớp màng di động phủ
lên lớp mỡ trên màng xương thật, đi dưới nguyên uỷ của lớp cơ sâu và các dây
chằng vùng mặt. Đối với các mô mềm phủ bên trong các hốc xương mặt, không
có màng xương thì lớp thứ năm không phải là lớp chức năng mà là một đường
giới hạn mỏng có nguồn gốc từ hốc xương đó, có dạng như một lớp kết mạc
hay niêm mạc. Trước đây, lớp mạc sâu là phạm vi cuối cùng của phẫu thuật
thẩm mỹ, nhưng hiện nay lớp dưới màng xương được xem là giới hạn cuối cùng
được áp dụng trong phẫu thuật đục xương để tái tạo lại cấu trúc. Ở vùng cổ,
mạc sâu lõm vào để chứa tuyến dưới hàm.
1.2. Những khái niệm và nghiên cứu về cấu trúc dây chằng, sợi dính, vách
ở vùng mặt
1.2.1. Mảng McGregor
Năm 1959, “mảng McGregor” được mô tả là “một vùng có các liên kết
dải xơ giữa bờ trước của mạc tuyến nước bọt mang tai và lớp da vùng má” [14],


15

[47]. Mảng này có ý nghĩa rất quan trọng và tiềm ẩn nhiều nguy cơ tổn thương

trong quá trình bóc tách vạt da. Những hiểu biết về mảng McGregor sẽ khẳng
định sự tồn tại của các nhánh thần kinh mặt và ống tuyến nước bọt mang tai
chạy bên dưới [2], [47].
Tác giả Alghoul M. và cs nhấn mạnh rằng, khi tiến hành phẫu thuật nếu
thấy mảng McGregor thì phẫu thuật viên phải cẩn thận vì có sự hiện diện nhánh
xuyên động mạch ngang mặt, ống tuyến nước bọt mang tai và nhánh gò má của
thần kinh mặt [6]. Mảng McGregor trải dài từ điểm xuất hiện nhánh xuyên của
động mạch ngang mặt đến vùng bao phủ dây chằng da gò má và dây chằng da
cơ cắn trên. Chiều dài từ trước ra sau khoảng 3cm và từ trên xuống dưới khoảng
3,5cm [2], [47].

Hình 1.8. Mảng McGregor
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]

Kaye B.L. đã xem mảng McGregor là một vùng kết dính trên mỏm gò má
[48]; Furnas D.W. sử dụng thuật ngữ này đồng nghĩa với các dây chằng gò má
[3]; Stuzin J.M. và cs và nhiều tác giả đã sử dụng thuật ngữ “mảng McGregor
có dạng sợi” để mô tả các sợi bao gồm dây chằng gò má mở rộng xuyên qua


16

lớp mỡ đệm gò má [4], [8], [15], [49]; Tác giả Owsley J.Q. cũng đã mô tả mảng
McGregor là một vách mạc dày kéo dài từ xương gò má đi xuyên qua mạc nông
và tới bám tận tại lớp da, cũng có 3 thành phần động mạch ngang mặt, ống
tuyến mang tai, nhánh gò má của thần kinh mặt đi qua [49]. Vì vậy được gọi là
“bộ ba McGregor”. Thuật ngữ “mảng McGregor” ngoài ý nghĩa lịch sử, không
nên sử dụng trong danh pháp giải phẫu hiện đại của các dây chằng nâng đỡ của
khuôn mặt [6], [50].
Về kích thước, Furnas D.W. đo chiều rộng dây chằng gò má khoảng 3mm

và độ dày khoảng 0,5mm [3]; Özdemir R. và cs đo chiều dài khoảng 18 - 34mm
ở nam và 16 - 30mm ở nữ, chiều rộng là 29 - 34mm ở nam và 27 - 33mm ở nữ
[15]; Brandt M.G. và cs tìm thấy những dây chằng này có chiều dài từ 10 14mm, chiều rộng từ 3,5 - 12,2mm và độ dày từ 1,5 - 5mm [51].
1.2.2. Dây chằng vùng quanh tai
1.2.2.1. Dây chằng tai - cơ bám da cổ và dây chằng loa tai - cơ bám da cổ
Tác giả Furnas D.W. nhận thấy: “Bờ sau của cơ bám da cổ co lại, tạo thành
một mạc cô đọng phức tạp và bám vào da phủ trên nó. Cấu trúc này giúp cho
cơ bám da cổ và vùng da của vùng dưới tai liên kết chặt chẽ với nhau” [3]. Theo
O’Brien J.X. và cs, dây chằng tai - cơ bám da cổ là một đoạn trải dài từ loa tai
xuống dưới và dọc theo bờ sau của cơ bám da cổ [52]. Tác giả Botti G. và cs
nhận thấy có một cấu trúc lan toả bắt đầu từ vùng da của dái tai và mạc tuyến
mang tai nông đến gắn vào bờ trên ngoài của cơ bám da cổ và đặt tên là dây
chằng tai - cơ bám da cổ nhằm nhấn mạnh nguyên uỷ của nó [18]. Tuy nhiên,
dây chằng này lại giống với cấu trúc có tên “dây chằng cơ bám da cổ - tai” của
Furnas D.W. [2], [3], [47].


17

Hình 1.9. Dây chằng cơ bám da cổ-tai và dây chằng tai-cơ bám da cổ
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]

Theo phân loại của Stuzin J.M. và cs, dây chằng này được xem như là dây
chằng da tuyến mang tai [7], [8]. Đây là dây chằng đầu tiên phẫu thuật viên sẽ
tiếp cận khi thực hiện phẫu thuật xoá nếp nhăn mặt. Mendelson B.C. đã mở
rộng mô tả dây chằng cơ bám da cổ - tai bao gồm một vùng kết dính phủ trên
tuyến mang tai mở rộng ra tới ngay phía trước sụn tai khoảng 25mm - 30mm
[6], [53].
1.2.2.2. Dây chằng da tuyến mang tai, mạc cơ bám da cổ - tai và dây
chằng da tuyến mang tai trước tai

Năm 1994, Furnas D.W. đã nghiên cứu và nhận thấy mạc cô đọng thực
chất xuất phát từ mạc tuyến mang tai nên ông đã đổi tên thành mạc cơ bám da
cổ - tai [19]. Khi so sánh thuật ngữ “mạc cô đọng” với thuật ngữ “dây chằng da
tuyến mang tai” của Stuzin J.M. và cs (1992) [7] và “dây chằng da tuyến mang
tai trước tai” của Özdemir R. và cs (2002) [15], có thể thấy Furnas D.W. đã
hình thành ý tưởng về một phạm vi các mô sợi liên kết rộng hơn trong vùng
trước tai khi mô tả mạc cơ bám da cổ - tai. Tác giả Alghoul M. và cs cũng nhấn
mạnh: dây chằng hoặc mạc có liên quan tới tuyến mang tai thường sẽ có sự đa


18

dạng về cấu trúc tương ứng với mạc tuyến mang tai phủ lên tuyến mang tai và
thường đa dạng về kích cỡ, mật độ, hình thể tùy thuộc vào kích cỡ và phạm vi
của tuyến mang tai [2], [6], [47].

Hình 1.10. Cấu trúc dạng dây chằng của vùng trước tai
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]

1.2.2.3. Mạc cơ bám da cổ - tai
Furnas D.W. và Mendelson B.C. đều sử dụng thuật ngữ “mạc cơ bám da
cổ - tai” (platysma auricular fascia: PAF), nhưng theo Mendelson B.C. và cs,
cấu trúc này chính là dây chằng cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W. 1989 [3]) hay
tương đồng là dây chằng da tuyến mang tai (Stuzin J.M. 1992 [7]) sẽ kết hợp
với một phần SMAS ở giữa sụn tai và bờ sau của cơ bám da cổ. Điều này chứng
tỏ dây chằng cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W., 1989) hay dây chằng da tuyến
mang tai (Stuzin J.M., 1992) chính là một phần của phần dưới mạc cơ bám da
cổ - tai [3], [7], [16], [47].

19

Hình 1.11. Mạc cơ bám da cổ - tai
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]

Theo Mendelson B.C. và cs [16], vùng mặt bên trước lỗ tai ngoài và kéo
dài xuống đến sụn vành tai dài khoảng 25 - 30mm, không di động là vùng của
mô liên kết dạng dây chằng của mạc cơ bám da cổ - tai (PAF). Lớp PAF do hai
lớp mạc tạo thành, bao gồm vùng chuyển tiếp của dây chằng thuộc lớp thứ tư
sẽ nối SMAS với mạc tuyến mang tai và bao tuyến mang tai. Đồng thời cũng
bao gồm một phần của SMAS ở vùng giữa tai và bờ sau tuyến mang tai. Như
vậy, lớp PAF thuộc cả SMAS và cả lớp dây chằng. Lớp da vùng mặt phủ lên
lớp PAF sẽ không di động do không có một khoảng trống mô mềm nào ở bên
dưới, tuy nhiên phía trước của bờ trên vùng PAF, nơi có tuyến mang tai lại là
lớp mô mềm có khả năng di động [2], [47].
1.2.2.4. Mạc thái dương - tuyến mang tai, mạc Lore và mạc màng nhĩ tuyến mang tai
Theo sách Gray's Anatomy, mạc tuyến mang tai được mô tả là màng có
kích thước dày rộng ở phía trước và mỏng trong suốt ở phía sau [54]. Lore J.M.
[17] đã đặt tên cấu trúc mạc phía trước tai là “mạc thái dương - tuyến mang tai”
và Labbé D. và cs [20] đã đặt một cái tên khác cho cấu trúc này là “mạc màng
nhĩ - tuyến mang tai” (Mạc Lore). Labbé D. và cs cho rằng mạc màng nhĩ tuyến mang tai xuất phát từ rãnh màng nhĩ - xương chũm, tuy nhiên vấn đề này
đã gây nhiều tranh luận trong giới khoa học. Mendelson B.C. và cs đã phủ nhận
khái niệm tách biệt của mạc Lore và cho rằng đó là một phần của mạc cơ bám


20

da cổ - tai ngay ở phía trước phần dưới tai [16]. Nhưng O’Brien J.X. và cs lại
nhận định, mạc Lore thực sự là một cấu trúc khác hoàn toàn với dây chằng cơ
bám da cổ - tai và mạc màng nhĩ - tuyến mang tai đã được tìm thấy ở sâu hơn

mạc cơ bám da cổ - tai và SMAS, che phủ tuyến mang tai [52]. Do vị trí xuất
phát từ rãnh màng nhĩ - xương chũm nên mạc sẽ trở nên dày và thô khi đến gần
với phần dưới dái tai [2], [47].

Hình 1.12. Phẫu tích vùng trước tai trên tử thi
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]

1.2.3. Dây chằng vùng cơ cắn
Furnas D.W. [3] đã tìm thấy các sợi liên kết cân cơ ở vùng cơ bám da cổ
trước với phần da vùng má giữa và má trước. Tương tự, Stuzin J.M. và cs
cũng đã tìm thấy các liên kết dạng sợi kết hợp với cơ bám da cổ có dạng vách
hơn là dạng dây chằng, từ đó đề xuất thuật ngữ “dây chằng da - cơ cắn” là dây
chằng da cơ bám da cổ trước, xuất phát từ bờ trước cơ cắn [2], [7], [47].


21

Hình 1.13. Dây chằng da - cơ bám da cổ trước
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]

Tuy nhiên, Özdemir R. và cs lại không đồng tình về nguyên uỷ của dây
chằng da - cơ cắn và cho rằng các sợi liên kết có thể xuất phát từ bờ trước, hoặc
từ 1-2 cm phía sau bờ trước hay thậm chí là ở phần giữa của cơ cắn [15].

Hình 1.14. Dây chằng da cơ cắn
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]


22

Hình 1.15. Dây chằng da tuyến mang tai - cơ cắn
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]

Sự khác biệt về nguyên uỷ của dây chằng vùng cơ cắn có lẽ sẽ liên quan
tới cấu trúc tương ứng của vùng giao thoa giữa mạc cơ cắn và kích thước mạc
tuyến mang tai khi phủ trên tuyến mang tai, hoặc đã được mô tả bằng các vị trí
giải phẫu khác nhau. Có lẽ vì vậy, các tác giả đã đề nghị nhiều danh pháp khác
nhau cho dây chằng da - cơ cắn [7], [15], [19].
1.2.4. Dây chằng gò má
Những nghiên cứu và phát hiện cấu trúc dưới da của dây chằng da gò má
là cấu trúc dạng sợi chạy dọc theo bờ của cung gò má, bắt đầu xuất phát ngay
trước tai [2], [47] do dây chằng gò má bám từ xương gò má tới lớp da và đi qua
những lớp khác nhau của vùng mặt sẽ giúp phẫu thuật viên áp dụng đúng
phương pháp phẫu thuật dưới SMAS [22], [55].