Khảo sát đặc điểm vi trùng học kháng thuốc trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát ở bệnh nhân xơ gan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

Nghiên cứu Y học

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VI TRÙNG HỌC KHÁNG THUỐC
TRONG VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
Lê Thanh Quỳnh Ngân*, Võ Hồng Minh Công*, Trần Xuân Linh*, Trần Thị Thu Cúc**,
Trần Phạm Phương Thư*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan.
Tử năn 1970, lần đầu khi phát hiện đến nay, tử suất đã giảm từ 80% xuống 30% do chẩn đoán và điều trị thích
hợp. Trong những năm gần đây, ngày càng có nhiều báo cáo về tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới
nhưng vẫn chưa có nghiên cứu nào được công bố trên bệnh nhân xơ gan ở Việt Nam.
Mục tiêu: xác định tỉ lệ, tác nhân vi sinh và đặc điểm vi trùng học kháng thuốc trong viêm phúc mạc nhiễm
khuẩn nguyên phát. Tìm ra kháng sinh nhạy cảm nhất hện nay với phổ vi trùng thường gặp.
Kết quả: Tỉ lệ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là 11,3%. trong đó có 0,7% nguồn gốc từ nhiễm
trùng bệnh viện, 44% cấy (+). Tác nhân vi sinh thường gặp là E.coli (38%), Klebsiella (16,7%), Aeromonas
hydrophilla (16,7%); Staphylococcus (16,7%), Streptococcus (8%), Pseudomonas (4%). Tỉ lệ đề kháng kháng sinh
với cephalosporin thế hệ 3 là 75% với phổ vi khuẩn cộng đồng, 100% với nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế và
nhiễm khuẩn bệnh viện. Kháng sinh nhạy cảm với vi trùng là Amikacin (90- 100%), Imipenem (90- 100%);
Meropenem (100%) với Gr (-), Vancomycin, Teicoplanine (100%) với Staphylococcus.
Kết luận: có tình trạng kháng kháng sinh cao trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát ở bệnh nhân
xơ gan. Nhóm kháng sinh còn nhạy cảm là Carbapenem, Amikacin, Teicoplanin, Vancomycin.
Từ khóa: viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, vi sinh, đề kháng kháng sinh.

ABSTRACT
CHARACTERS OF ANTIBIOTIC RESISTANCE IN SPONTANEOUS
BACTERIAL PERITONITIS IN CIRRHOSIS
Le Thanh Quynh Ngan, Vo Hong Minh Cong, Tran Xuan Linh, Tran Thi Thu Cuc,

Tran Pham Phương Thư *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 6 - 2016: 19 - 28
Background: spontaneous bacterial peritonitis is a major complication of cirrhosis. Since 1970, when SBP
was first described and up to the present, the mortality rate has been decreasing from 80% to 30%, due to prompt
diagnosis and the adequate treatment. In recent years, many studies of resistance to antibiotic have reported in
globe but there are limited data in Viet Nam.
Methods: To evaluate the prevalence, characters of antibiotic resistance in spontaneous bacterial peritonitis
and to find out the most sensitive antibiotics with the common microbial resources.
Results: The rate of spontaneous bacterial peritonitis is 11.3 %, 0.7% from nosocomical, 44% of infection
was culture positive. Microbial resources are E.coli (38%), Klebsiella (16.7%); Staphylococcus (16.7%);
Aeromonas hydrophylla (16.7%); Streptococcus (8%); Pseudomonas (4%). The prevalence of third- generation
cephalosporin- resistant was 75% with community acquired infections, 100% with health care associated
infections, 100% with nosocomial acquisition. The most sensitive of antibiotics are Amikacin, Carbapenem with
*Khoa Nội Tiêu Hóa - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Tác giả liên lạc: Ths. BS. Lê Thanh Quỳnh Ngân
ĐT: 0918801536

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016

Email:

19


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

Gr-), Vancomycin, Teicoplanine with Staphylococcus.
Key words: spontaneous bacterial peritonitis, microbiology, antibiotic resistance.
Ceftriaxone(4).Theo báo cáo của tác giả Nguyễn

ĐẶT VẤN ĐỀ
Văn Kính và Hội Truyền Nhiễm Việt Nam
Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là
9/2015 cho biết tỉ lệ sử dụng kháng sinh trong
một trong những biến chứng thường gặp ở bệnh
bệnh viện từ 60- 100%, đã có 70% trực khuẩn Grnhân xơ gan. Viêm phúc mạc nguyên phát xảy ra
đường ruột kháng Gentamicin và Ciprofloxacin;
ở 9% bệnh nhân xơ gan nhập viện và chiếm 25%
70% phế cầu kháng Penicillin; trên 90% phế cầu
trong các loại nhiễm trùng nói chung(4). Nhiễm
kháng với Erythromycin; trên 40% E.coli,
trùng thường có nguồn gốc từ vi trùng đường
K.pneumonia và Pseudomonas kháng với 3 loại
ruột hoặc các cơ quan lân cậnđường tiêu hóa
kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3,
theo hệ thống mạch bạch huyết và 90% là do một
Aminoglycoside,
Fluroquinolones.
Kháng
loại vi khuẩn gây ra. Tổn thương hàng rào miễn
Carbapenem xảy ra ở 5% E.coli, 10% K.pneumonia
dịch tại chỗ và toàn thân thúc đẩy sự chuyễn
và 30% P.aeruginos(10).Tuy vậy,gần 10 năm nay,
dịch của vi khuẫn đường ruột theo tuần hoàn
trong khi tình hình kháng kháng sinh đang tăng
bàng hệ vào trong dịch báng. Viêm phúc mạc
cao vẫn chưa có nghiên cứu nào về tình hình
nhễm khuẩn nguyên phát làm thay đổi tuần
kháng thuốc trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn
hoàn hệ thống do tăng tác động xấu dãn mạch

nguyên phát và chưa có hướng dẫn mới cho sử
của các cytokine làm rối loạn chức năng thận có
dụng kháng sinh hợp lý ở bệnh nhân xơ gan.
thể dẫn đến hội chứng gan thận(4,17). Chẩn đoán
Mục tiêu nghiên cứu
viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát khi
Xác định tỷ lệ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn
bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng
nguyên phát trong nhóm bệnh nhân xơ gan
bụng trên 250/mm3, vi trùng thường gặp là do
nhập viện tại bệnh viện NDGD từ 1/2015- 4/2016.
các vi khuẩn đường ruột gây ra, thường gặp
nhất là E. coli, Klebsiella và các vi khuẩn Gr- khác.
Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
Cấy máu dương tính trong 50% trường hợp.
yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh nhân xơ gan có
trước đây, kháng sinh chọn lựa theo khuyến cáo
viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát.
là Cephalosporin thế hệ 3(4,17). Một vài báo cáo
Khảo sát tác nhân vi sinh và đặc điểm vi
gần đây cho thấy có sự giảm nhạy cảm đối với
trùng học kháng thuốcở bệnh nhân có
kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 3 do sự
VPMNKNP (nhạy cảm, trung gian, đề kháng).
hiện diện nhiều chủng vi trùng đa kháng thuốc
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
và do việc sử dụng kháng sinh phòng ngừa
nhiễm trùng lâu dài(4,10).
Thiết kế nghiên cứu
Năm 2006, tác giả Quách Trọng Đức đã báo

cáo tỉ lệ đáp ứng của viêm phúc mạc nhiễm
khuẩn nguyên phát trên 43 bệnh nhân xơ gan tại
Bệnh viện Nhân Dân Gia Định với 3 kháng sinh
Ceftriaxone, Ceftazidime, Cefataxime đạt 87%(14).
Năm 2001, theo Hồ Xuân Thọ và cộng sự, tỉ lệ
nhạy cảm của vi trùng gây viêm phúc mạc
nhiễm khuẩn nguyên phát với Ceftriaxone,
cefotaxime, Cefoperazone, Ceftazidime là
78%(7).Năm 2012, ở Tây Ban Nha, đã có 22% bệnh
nhân trên 246 trường hợp xơ gan đề kháng với

20

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu, thời
gian 1.5 năm từ từ 1/ 2015 đến4/2016.

Cỡ mẫu
Áp dụng công thức:

Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu cần thiết.
: hệ số tin cậy với
= 1,962 tương ứng với α
= 0,05 (KTC 95%). d: sai số chọn mẫu: 5%; p: tỷ lệ bệnh
nhân XG nhập viện bị VPMNK. Theo các nghiên cứu

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016
trước, tỉ lệ đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân XG bị viêm

phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát thay đỏi từ 1322%(4,14,10)

Thay vào công thức ta ước lượng được cỡ
mẫu tối thiểu cần thiết: 173 – 263.
Chọn n= 300.

Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân xơ gan nhập viên từ 1/2015
đến 4/ 2016.

Phương pháp tiến hành: lấy mẫu thuận tiện
Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Tất cả các trường hợp xơ gan nhập viện vào
khoa Nội tiêu hóa có báng bụng đều được chọc
dò màng bụng kiềm tra trong 24- 48 h đầu nhập
viện. Thu thập hồ sơ tất cả các trường hợp xơ
gan nhập viện từ 1/2014 đến 1/2016 được chọc dò
dịch bang.

- Các trường hợp xơ gan có báng bụng
không do chênh áp (báng bụng dịch tiết).
- Các trường hợp cấy dịch màng bụng có
nhiều hơn một loại vi trùng hoặc do viêm phúc
mạc thứ phát.

Tiến trình nghiên cứu
- Dữ liệu thu thập gồm dấu hiệu sinh tồn lúc
nhập viện, bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm,
sinh hóa. Bệnh nhân xơ gan có báng bụng khi
nhập viện sẽ được chọc dò dịch báng 10 ml kiểm

tra: sinh hóa, tế bào, Albumin dịch báng, ADA
và cấy vào chai cấy máu Bactec.
Chẩn đoán nhiễm trùng dịch báng khi(4,5):
Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phúc mạc nhiễm
khuẩn nguyên phát
STT
1

Tiêu chuẩn loại trừ
- Các trường hợp xơ gan không được chọc dò
dịch bang.
NHẬP VIỆN

DẦU HIỆU LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG

Nghiên cứu Y học

2
3

Loại
BCĐNTT Cấy
Điều trị
VPMNKNP
≥ 250 (+)
Điều trị kháng sinh
cấy (+)
VPMNKNP
Điều trị kháng sinh tiên

≥ 250
(-)
cấy (-)
lượng tốt hơn loạ1 1
NTDB,
Có thể tiến triển
≤ 250 (+)
cấy (+) 1 loại
VPMNKNP

XƠ GAN
CHỌC DÒ DỊCH BÁNG

MẪU NC

NHIỄM TRÙNG:
NEU>250; HOẶC NEU<250; cấy
DMB +TC + CẤY DMB:1 LOẠI VT

ĐIỀU TRỊ

48- 72 H ĐÁNH GIÁ
KHÔNG ĐÁP ỨNG

ĐÁP ỨNG

KHÁNG SINH ĐỒ:
NHẠY, TRUNG GIAN, KHÁNG

Sơ đồ 1: Sơ đồ nghiên cứu

Ghi nhận các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm
sàng của bệnh. Bệnh nhân có nhiễm trùng dịch
báng được làm kháng sinh đồ, theo dỏi đáp ứng
lâm sàng, sinh hóa sau điều trị, kết quả vi trùng
học trên kháng sinh đồ.

- Có 3 nguồn gốc nhiễm trùng được mô tả:
Nguồn gốc cộng đồng
Triệu chứng nhiễm trùng và xét nghiệm dịch
báng nhiễm trùng trong 48h đầu nhập viện.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016

21


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

Nguồn gốc liên quan chăm sóc y tế(4 5)
- Có tiếp xúc với dịch vụ chăm sóc hoặc thủ
thuật y tế hoặc ở các trung tâm chăm sóc sức
khỏe, viện dưỡng lão trong vòng 90 ngày (sống ở
viện dưỡng lão, trung tâm lọc máu hoặc nhập
viện trên 2 ngày).
Nhiễm trùng bệnh viện
- Sau 48 giờ nhập viện
Gọi là đáp ứng điều trị khi kết quả chọc dò
dịch báng: bạch cầu đa nhân trong dịch báng

giảm hơn 25% so với ban đầu sau 48 giờ.
Chẩn đoán kháng thuốc khi sau 48 giờ, bạch
cầu đa nhân trung tính trong dịch màng bụng
kiểm tra không giảm hơn 25%; Kháng sinh đồ:
ghi nhận vi trùng kháng hoặc giảm nhạy với
kháng sinh đang điều trị.

KẾT QUẢ
Tỉ lệ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên
phát bệnh viện
Trong thời gian từ tháng 1/2015 đến 4/2016
đã có 432 bệnh nhân xơ gan nhập viện có báng
bụng được chọc dò dịch báng trong 48 giờ đầu
sau nhập viện. Có 49 trường hợp có bạch cầu đa
nhân trung tính trong dịch báng >250/mm3 và có
6 trường hợp bạch cầu đa nhân trung tính trong
dịch báng <250 /mm3 nhưng cấy dịch báng có vi
khuẩn và trên lâm sàng có triệu chứng viêm
phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát thỏa mãn
tiêu chuẩn du khuẩn báng như trên.
Tỉ lệ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên
phát 49/432 = 11,3%.
Tỉ lệnhiễm trùng dịch báng cấy (+) 6/432
=1,3%.
Có 3 trường hợp trong 48 giờ đầu lượng
bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch báng
<250/ mm3 nhưng sau 48h bệnh có triệu chứng
lâm sàng của viêm phúc mạc nhiễm khuẩn
nguyên phát được chọc dò dịch báng vào thời
điểm 72 giờ, lượng bạch cầu đa nhân trung tính

trong dịch báng tăng trên 250 con thỏa mãn tiêu
chuẩn viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên

22

phát nguồn gốc từ bệnh viện và đã có 2/3 trường
hợp này cấy dịch báng ở thời điểm sau 72 h vào
viện có vi trùng. Vậy tỉ lệ VPMNKNP từ bệnh
viện 3/432= 0,7%.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm
bệnh nhân xơ gan có viêm phúc mạc nhiễm
khuẩn nguyên phát
Khảo sát nguyên nhân xơ gan trên 432 bệnh
nhân xơ gan nhập viện chúng tôi nhận thấy
đứng đầu là virus viêm gan C chiếm 27,45, sau
đó là viêm gan virus B chiếm 24,4%, xơ gan do
rượu chỉ chiếm 12,6%.
Bảng 2: Các nguyên nhân xơ gan
Nguyên nhân
Viêm gan siêu vi B
Viêm gan siêu vi C
Rượu
Viêm gan B, C
Rượu + viêm gan B, C
Không rõ

n
107
120

46
9
12
134

%
24,4
27,4
10,5
2,1
2,7
30,6

Khảo sát mối liên quan giữa viêm phúc mạc
nhiễm khuẩn nguyên phát với một số yếu tố
nguy cơ, cho thấy khi protein dịch báng <10
gr/dl, Bilirubin toàn phần >4 mm/l, cretinine >
1mg% và Albumin máu <25 gr/dl là các yếu tố
thuận lợi gây viêm phúc mạc nhiễm khuẩn
nguyên phát, có sự khác biệt rõ giữa 2 nhóm với
OR lần lượt là 3,7; 2,7; 2,6 và 2,7.
Bảng 3: Một số yếu tố nguy cơ của viêm phúc mạc
nhiễm khuẩn nguyên phát
Yếu tố nguy cơ Không VPMNKNP VPMNKNP p OR
Pro db<10 g/dl
68/381 (18)
22/49 (45) 0,001 3,7
Bil máu ≥2.5mmol/l
166/382 (43)
38/49 (78) 0,002 2,7

Creatinine ≥1mg%
59/381 (16)
16/49 (33) 0,003 2,6
Albumin máu <25
211/381 (55)
41/49 (84) 0,001 2,7

Bảng 4: Một số yếu tố nguy cơ của viêm phúc mạc
nhiễm khuẩn nguyên phát (tt)
Yếu tố
Không VPMNKNP
VPMNKNP
p
nguy cơ
MELD
17,1 (16,5- 17,8)
23,2 (21- 25,4) 0,001
CHILD PUGH
8,6 (8,5- 8,8)
10,8 (10,3- 11,3) 0,001
Số ngày
8,55 (7,9- 9,2)
8,03 (7,2 – 8,8) 0,32
nằm viện
TB : 133,8
TB: 130
Natri máu
0,02
(132- 135)
(139- 132)

INR
TB: 1,5 (1,43- 1,56) TB: 2,1 (1.43- 2.8) 0,001

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016
Yếu tố
Không VPMNKNP
nguy cơ
Bạch cầu máu
TB 7,07 k
Mức độ
Nhẹ đến TB
báng bụng
337/381 (88%)

VPMNKNP

p

TB 8,06 k
TB đến nhiều
7/49 (14%)

0,132
0,02

Khi điểm MELD VÀ Child Pugh càng cao,
nguy cơ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên

phát càng cao với p= 0,001. Hạ natri máu, INR
kéo dài và mức độ báng bụng càng nhiều là
nguy cơ xuất hiện của viêm phúc mạc nhiễm
khuẩn nguyên phát (p<0,05). Tuy nhiên, không
có sự khác biệt về số ngày nằm viện và Bạch cầu
máu lúc nhập viện của 2 nhóm.

Khảo sát tác nhân vi sinh và đặc điểm vi
trùng học kháng thuốc trong viêm phúc
mạc nhiễm khuẩn nguyên phát ở bệnh
nhân xơ gan
432 bệnh nhân xơ gan nhập viện được chọc
dò dịch báng trong 48 giờ đầu, nếu có viêm phúc
mạc nhiễm khuẩn nguyên phát hoặc có biểu
hiện lâm sàng nghi ngờ viêm phúc mạc nhiễm
khuẩn nguyên phát sau nhập viện đều được
chọc lại dịch báng ở thời điểm 48 – 72 giờ để làm
xét nghiệm sinh hóa và cấy dịch màng bụng
trong môi trường Bactec ghi nhận có:
Tỉ lệ cấy DMB (+) trong VPMNKNP 18/ 49 =
38%.
Tỉ lệ cấy DMB (-) trong VPMNKNP 31/49 =
62%.
Tỉ lệ sử dụng kháng sinh cephalosporin
(Ceftriaxone, Ceftazidim, Cefoperazzone) trong
48 giờ đầu nhập viện ở bệnh nhân nghi ngờ
viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là
33/49 = 67%, các kháng sinh sử dụng còn lại là
Ciprofloxacin, Levofloxacin và Imipenem.
Những ca có viêm phúc mạc nhiễm khuẩn

nguyên phát được chọc dò dịch báng ở thời
điểm 48- 72h, tỉ lệ không đáp ứng với kháng sinh
sau 48 giờ đầu 7/49= 14%.
Sau 48- 72 giờ nhập viện, do bạch cầu đa
nhân trung tính trong dịch báng không giảm
hơn 25% hoặc lâm sàng không đáp ứng (thể hiện
qua 3 triệu chứng sốt, đau bụng, CRP tăng), mặc

Nghiên cứu Y học

dù kết quả cấy dịch màng bụng (-), tỉ lệ phối hợp
kháng sinh hoặc chuyển đổi kháng sinh sau 48
giờ đầu 20/49 = 41%. Tất cả 20 trường hợp này
đều đang sử dụng nhóm Cephalosporin thế hệ 3,
(phối hợp được ghi nhận là cephalosporin thế hệ
3 kết hợp Ciprofloxacin, Levofloxacin, Amikacin,
Vancomycin hoặc chuyển sang Imipenem,
Meropenem).

Các vi khuẩn thường gặp trong VPMNKNP
Bảng 5: Các vi khuẩn thường gặp trong VPMNKNP
Vi khuẩn 24
E.coli
9 (38%)
Klebsiella
4 (16,7%)
Staphylococcus
4 (16,7%)
Streptococcus
2 (8%)

Aeromonas
4 (16,7%)
Pseudomonas
1 (4%)

VPMNKNP
VPMNKNP VPMNKNP
từ CĐ
liên quan CSYT từ BV
3ESBL(+) và 2
2 ESBL (+) 2 ESBL (+)
ESBL (-)
1 ESBL(+) và
1ESBL (+)
2 ESBL (-)
3

1
2

2

2

1

0

Trong 24 trường hợp cấy dịch màng bụng (+)
có 9 trường hợp nhiễm E.coli với 7 trường hợp

E.coli tiết ESBL và 2 trường hợp viêm phúc mạc
nhiễm khuẩn nguyên phát nguồn gốc từ cộng
đồng đều có ESBL (-), 3 trường hợp VPMNKNP
liên quan đến chăm sóc y tế đều có ESBL (+), 2
trường hợp viêm phúc mạc nhiễm khuẩn
nguyên phát nguồn gốc từ bệnh viện có ESBL
(+).
Bảng 6: Kháng sinh đồ của E.coli nhiễm khuẩn từ
cộng đồng
E.coli từ cộng đồng
CEFTRIAXONE
CEFTAZIDIM
CEFOPERAZONE
CEFOPIME
TAZOBACTAM
TICARCILLIN
CIPRO
LEVOFLOXXACIN
IMIPENEM
MEROPENEM
ERTAPENEM
AMIKACIN

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016

Nhạy % Trung gian
1/4 (25)
1/4 (25)
1/4 (25)
1/4 (25)

2/4 (50)
1/4 (25)
1/4 (25)
2/3 (67)
2/3 (67)
4/4 (100)
4/4 (100)
4/4 (100)
4/4 (100)

Kháng
3/4 (75)
3/4 (75)
3/4 (75)
3/4 (75)
1/4 (25)
3/4 (75)
1/3 (33)
1/3 (33)

23


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

Nghiên cứu Y học

Kháng

nhóm Imipenem, meropenem. 25% trường hợp

kháng cephalosporin thế hệ 3 là ở nhóm
Klebsiella có ESBL (+) liên quan chăm sóc y tế.

3/3 (100)
3/3 (100)
3/3 (100)
3/3 (100)
1/3 (33)
2/3 (67)
2/3 (67)
1/3 (33)

Có 4 trường hợp cấy (+) với Aeromonas, trong
đó có tới 2 trường hợp là du khuẩn báng, 2
trường hợp từ nhiễm khuẩn cộng đồng,2 trường
hợp từ nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế cho
thấy nhạy cảm 100% với nhóm Cephalosporin
thế hệ 3, Imipenem, meropenem và kháng 100%
với nhóm Ticarcillin.

Bảng 7: Kháng sinh đồ của E.coli nguồn nhiễm liên
quan chăm sóc y tế
E.coli. ESBL (+)
liên quan CSYT
CEFTRIAXONE
CEFTAZIDIM
CEFOPERAZONE
CEFOPIME
TAZOBACTAM
TICARCILLIN

CIPRO
LEVOFLOXXACIN
IMIPENEM
MEROPENEM
ERTAPENEM
AMIKACIN

Nhạy %
0
0
0
0
1/3 (33)
1/3 (33)
1/3 (33)
1/3 (33)
3/3 (100)
3/3 (100)
3/3 (100)
1/3(33)

Trung gian

1/3 (33)

1/3 (33)

Bảng 9: Kháng sinh đồ của Aeromonas
2/3 (67)

Như vậy, tỉ lệ nhạy cảm với Cephalosporin
thế hệ 3 và 4 của E. coli nhiễm từ cộng đồng là
25% và 0% đối với ESBL (+) liên quan chăm sóc y
tế.Tỉ lệ nhạy cảm với Levofloxacin và
Ciprofloxacin lần lượt là 67% với nhiễm từ cộng
đồng và 33% liên quan với nhiễm khuẩn từ
nguồn gốc chăm sóc y tế. Tỉ lệ nhạy cảm với
nhóm Imipenem, meropenem và Amikacincòn
rất cao (90, 100%). Chúng tôi ghi nhận có sự đề
kháng 67- 75% với nhóm Ticarcillin dù không có
trường hợp xơ gan nào được điều trị với nhóm
này.
Có 4 trường hợp cấy (+) với Klebsiella , 3
trường hợp ESBL (-) có nguồn gốc từ nhiễm
khuẩn cộng đồng, có 1trường hợp ESBL (+) từ
nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế và 1
trường hợp ESBL (-) từ du khuẩn bang.
Bảng 8: Kháng sinh đồ của Klebsiella
CEFTRIAXONE
CEFTAZIDIME
CEFOPERAZONE
TAZOBACTAM
CIPRO
LEVO
IMIPENEM
ERTAPENEM
TICARCILLIN
AMOX- CLAVU

Nhạy

3/4 (75)
3/4 (75)
3/4 (75)
4/4 (100)
4/4 (100)
4/4 (100)
4/4 (100)
4/4 (100)
2/4 (50)
2/4 (50)

Trung gian

Kháng
1/4 (25)
1/4 (25)
1/4 (25)

2/4 (50)
2/4 (50)

Nhạy
3/3 (100)
4/4 (100)
3/3 (100)
3/3 (100)
4/4 (100)

Trung gian

Kháng

3/3 (100)
2/2 (100)
4/4 (100)
4/4 (100)

Có 4 trường hợp cấy (+) với Staphylococcus,
trong đó 1 trường hợp là du khuẩn báng.
Staphylococcus nhạy cảm 100% với vancomycin,
teicolpanin và Lenizolid, kháng 67% với oxacillin
và 33% với Clindamycin.
Bảng 10: Kháng sinh đồ của Staphylococcus
Staphylococcus
OXACILLIN
CLINDAMYCIN
VANCOMICIN
TEICOPLANIN
LENIZOLID

Nhạy
1/3 (33)
2/3 (67)
4/4 (100)
3/3 (100)
3/3 (100)

Trung gian

Kháng

2/3 (67)
1/3 (33)

Có 2 trường hợp cấy (+) với Streptococcus, cả 2
trường hợp này là du khuẩn báng. Tỉ lệ nhạy
cảm với Vancomycin là 50%.
Bảng 11: Kháng sinh đồ của Streptococcus
Streptococcus
VANCOMYCIN
TERACYCLINE

Klebsiella nhạy cảm 75% với nhóm
cephalosporin thế hệ 3 và nhạy cảm 100% với

24

Aeromonas
CEFTRIAXONE
CEFTAZIDIME
CIPRO
LEVOFLOXACIN
AMIKACIN
TICARCILLIN
TAZOBACTAM
IMIPENEM
MEROPENEM

Nhạy
1/2 (50)

Trung gian
1/2 (50)

Kháng
2/2 (100)

Bảng 12: Kháng sinh đồ của VPMNKNP nguồn gốc
từ bệnh viện
Kháng sinh
CEFTRIAXONE
CEFTAZIDIM
CEFOPERAZONE

Nhạy

Trung gian

Kháng
2/2 (100)
2/2 (100)
2/2 (100)

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016
TAZOBACTAM
TICARCILLIN
CIPRO
LEVO

AMIKACIN
IMIPENEM
ERTAPENEM
MEROPENEM

1/2 (50)

1/2 (50)
2/2 (100)

1/2 (50)
1/2 (50)
2/2 (100)
2/2 (100)
2/2 (100)
2/2 (100)

Như vậy, 2 trường hợp viêm phúc mạc
nhiễm khuẩn nguyên phát nguồn gốc từ bệnh
viện do E.coli ESBL (+) và 1 trường hợp cấy (-).
100% E.coli ESBL kháng cephalosporin thế hệ 3
và nhóm Ticarcillin. 50% kháng với Tazobactam,
Ciprofloxacin và Levofloxcain, nhạy cảm 100%
với Amikacin và Imipenem, meropenem.
Các yếu tố thuận lợi dự đoán tình trạng đề
kháng kháng sinh ở nhóm bệnh nhân không đáp
ứng điều trị.
Bảng 13: Hồi quy đa biến khảo sát các yếu tố dự đoán
đề kháng kháng sinh ở nhóm bệnh nhân VPMNKNP
không đáp ứng điều trị

Yếu tố dự đoán
Sốt lạnh run
Đau bụng
Tiêu chảy
SIRS lúc nhập viện
Mức độ báng
Điểm Child Pugh
Điểm MELD
Albumin máu
Protein dịch báng

p
0,01
0,02
0,4
0,84
0,03
0,1
0,8
0,25
0,01

Hồi quy đa biến
0,01
0,6
0,2
0,8
0,01
0,3
0,02

0,8
0,03

Như vậy, sốt lạnh run, đau bụng , mức độ
báng bụng lúc nhập viện, nồng độ protein dịch
báng có liên quan đến tiên lượng đáp ứng điều
trị của viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên
phát. Tuy nhiên, khi phân tích hồi quy đa biến
chỉ có biểu hiện sốt lạnh run, mức độ báng bụng
lúc nhập viện, nồng độ Protein dịch báng, điểm
MELD có liên quan đến đáp ứng kháng sinh
trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyến phát.

BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ viêm
phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là 11,3%, tỉ
lệ này cũng phù hợp theo nghiên cứu của Mai
Hữu Thạch và cộng sự là 9,3% tại trường Đại

Nghiên cứu Y học

Học y Dược Cần Thơ(9), và theo các báo cáo trong
y văn từ 10 – 30%.
Tiền sử Viêm gan siêu vi C cao nhất chiếm tỉ
lệ 27,4% điều này cũng phù hợp với kết quả
nghiên cứu của Hồ Xuân Thọ và cộng sự thực
hiện tại BV Nhân dân Gia Định năm 2001(7),
trong đó tỉ lệ nhiễm HBV chiếm 33% và nhiễm
HCV chiếm 33%. Tỉ lệ nhiễm siêu vi B của chúng
tôi là 24,4% có thấp hơn các nghiên cứu

trước(8,7,9,14) do chỉ khảo sát những trường hợp có
HbsAg(+) và chưa chú ý đến những trường hợp
nhiễm siêu vi B đã thải trừ miễn dịch (không
khảo sát anti Hbc và anti Hbs).
Tỉ lệ cấy dịch màng bụng (+) đạt 44% thấp
hơn so với nghiên cứu của Hồ Xuân Thọ (60%)(7).
Do là nghiên cứu hồi cứu, một số trường hợp lấy
dịch màng bụng sau khởi động kháng sinh trong
12- 24 giờ nên tỉ lệ nhạy cảm chưa cao, nghiên
cứu của Hồ Xuân Thọ(7) thực hiện tiến cứu nên
tuân theo protocol sử dụng kháng sinh sau lấy
dịch màng bụng. Vì vậy, để nâng tỉ lệ cấy (+) lên,
chúng ta nên chọc dịch màng bụng trước khi chỉ
định kháng sinh và có thể cấy 2 mẫu ngay lúc
chọc dò.
Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng dịch báng
được ghi nhận gồm có Protein dịch báng <10
gr/dl; Bilirubin máu >2.5mmol/l; creatinine máu
≥ 1mg%, nồng độ natri máu thấp. Theo Pierre
Nahon và cộng sự, nồng độ Albumin và natri
máu thấp và là yếu tố tiên lượng độc lập dự
đoán nguy cơ tử vongdo biến chứng trên bệnh
nhân xơ gan(13). Theo Terg R và cộng sự, nồng độ
Bilirubin > 4mg/dl và Creatinine máu > 1mg/ dl
là yếu tố nguy cơ độc lập phát triển SBP trên
81(64%) bệnh nhân, đồng thời tiến triển suy thận
ở 23% so với 2,6% ở nhóm đối tượng không có
nguy cơ này(20), khi truyền Albumin làm giảm rõ
rệt nguy cơ trên những đối tượng này. Theo tác
giả Javier Fernadez, Miquel Navasai khi so sánh

trên hai nhóm có Protein dịch báng< 15 gr/l,
điểm Child Pugh ≥9, Bilirubin ≥3 mg/dl,
Creatinine ≥ 1,2 mg/dl, Natri máu <130 mmol/l có
và không có sử dụng Norfloxacin phòng ngừa
SBP cho thấy nhóm có các tiêu chuẩn trên dẫn

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016

25


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

đến SBP với tỉ lệ cao hơn (p=0,02), tần suất tái
phát SBP ở nhóm có phòng ngừa Norfloxacin
cũng thấp hơn trong thời gian theo dõi 1 năm(4).
Vì vậy, cần chỉ định truyền Albumin ở những
bệnh nhân viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên
phát có các tiêu chuẩn nặng như Creatinine
>1mg% và Bilirubin >4 mmol/l ngay khi có viêm
phúc mạc nguyên phát ở thời điểm nhập viện
mà chưa cần có biẻu hiện suy thận(15,18,17,20), đồng
thời có chỉ định phòng ngừa SBP với những
trường hợp Protein dịch báng <10 gr/dl(4,20).
Điểm trung bình MELD và Child Pugh ở
nhóm có viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên
phát lần lượt là 23 và 10,3 tương ứng với xơ gan
child C. Đồng thời, nhiễm trùng báng cũng cao

hơn ở những bệnh nhân có báng bụng lượng
nhiều.Điều này cho thấy tỉ lệ viêm phúc mạc
tăng ở những bệnh nhân xơ gan có suy chức
năng gan nặng, tương tự như nghiên cứu của
Hoàng Trọng Thảng và Trần Thị Bình Minh(8).
Khi điểm MELD trung bình là 25 và xếp loại
Child Pugh giai đoạn C, có biến chứng nhiễm
trùng báng, bệnh não gan và hội chứng gan thận
cao hơn và là yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh
nhân xơ gan.
Không có sự khác biệt về số ngày nằm viện
và bạch cầu máu lúc nhập viện ở hai nhóm, đó là
do nhóm bệnh nhân còn lại nhập viện vì những
biến chứng khác của xơ gan như nhiễm trùng
tiểu, viêm phổi, xuất huyết tiêu hóa, bệnh não
gan hoặc hội chứng gan thận. Bạch cầu máu
không tăng trong nhiễm trùng ở bệnh nhân xơ
gan có suy gan nặng. Vì vậy, đây không phải là
chỉ số có giá trị để theo dõi và đánh giá tình
trạng nhiễm trùng của bệnh nhân xơ gan.
Tác nhân vi sinh thường gặp là Gr (-) chiếm
71% (gồm có E.coli, Klebsiella, Pseudomonas,
Aeromonas), 29% Gr (+).Điều này cũng phù hợp
theo y văn và các nghiên cứu trước đâydo nguồn
gốc vi trùng thường là Gram (-) đường ruột.
Nguồn gốc từ nhiễm khuẩn cộng đồng có 2/4
trường hợp E.coli ESBL (-) và 2/4 trường hợp
E.coli ESBL (+). Như vậy, đã có sự thay đổi trong
tác nhân vi sinh từ nhiễm khuẩn cộng đồng,

26

nguy cơ có khả năng xuất hiện vi khuẩn E.coli
tiết ESBL kháng thuốc cao trong cộng đồng cần
được khảo sát.Tất cả trường hợp VPMNKNP
nguồn gốc từ bệnh viện và liên quan chăm sóc y
tế đều có E.coli tiết ESBL và Klebsiella ESBL (+). 4
trường hợp nhiễm Aeromonas có 3 trường hợp
đồng thời kết hợp với nhiễm trùng tiểu, trong đó
2/4 trường hợp là du khuẩn báng, có thể xem
nguồn gốc của nhiễm trùng khởi đầu từ đường
tiểu. 2 trường hợp nhiễm Streptococcus vì du
khuẩn báng đã có tiền căn nhập viện trước đó 1
tháng vì viêm phổi, đây có thể là yếu tố thuận
lợi. Tác nhân vi sinh phù hợp với kết quả nghiên
cứu của Hồ Xuân Thọ (2001) với 77,7% E.coli, còn
lại là Pseudomonas và Staphylococcus. Kết quả này
cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Wu J
Chault và cộng sự ở Hàn Quốc 2009 với
Aeromonas là một vi khuẩn Gr (-) mới phát hiện
diễn tiến phức tạp gây nhiều biến chứng thường
kèm với viêm mô tế bào, viêm hoại tử cơ nên cần
có nhiều khảo sát hơn nữa về khả năng lây bệnh
ở Việt Nam(22). Tuy nhiên, độ nhạy cảm kháng
sinh với Cephalosporin thế hệ 3 đã giảm nhiều,
từ 87% vào năm 2005 (Quách Trọng Đức) hiện
chỉ còn 25% với nhóm E.coli mắc phải từ cộng
đồng không tiết ESBL và 0% đối với nhóm liên
quan chăm sóc y tế và nhiễm khuẩn bệnh viện.
Kết quả này cũng phù hợp với báo cáo của tác

giả Nguyễn Văn Kính với trên 40% E. Coli và
Klebsiella kháng cephalosporin thế hệ 3, 70%
kháng nhóm Ciprofloxacin. Tuy nhiên có sự
khác biệt giữa kháng thuốc trên invivo và trên
invitro. Trên lâm sàng, có 14% không đáp ứng
với nhóm kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 sau
48 giờ đầu và được chuyển sang nhóm
Imipenem hoặc phối hợp thêm một nhóm khác
(Ciprofloaxacin, levofloxacin). 41% trường hợp
kém nhạy cảm với kháng sinh nhóm
Cephalosporin thế hệ 3cho thấy khả năng kháng
thuốc trên lâm sàng là 41%. Kết quả kháng sinh
đồ cho thấy nhóm Kebsiella còn nhạy cảm cao
với nhóm Cephaloporin thế hệ 3 là 75%, độ nhạy
cảm với Imipenem, carbapenem ở cả ba nguồn
gốc nhiễm trùng Gr- là 100%.và 100% nhạy cảm

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016
với Vancomycin, Teicoplanin ở nhóm Gr (+).
Qua bảng kháng sinh đồ của vi trùng cấy được
ta thấy tỉ lệ nhạy cảm E.coli trên kháng sinh đồ
của Cephalosporin chỉ 25%, Klebsiella là 75%,
nhưng khi kết quả cấy (-) tỉ lệ này là 41%. Như
vậy khi bệnh nhân xơ gan nhập viện với điểm số
MELD cao, báng nhiều, protein dịch báng thấp
<10 gr/dl, đặc biệt có sốt lạnh run lúc nhập viện
nghĩ nhiều do Gr (-) đa kháng nên khởi đầu

bằng các nhóm phổ rộng như Imipenem,
Carbapenem hoặc có thể chọn lựa phối hợp
kháng
sinh
với
nhóm
Ciprofloxacin,
Levofloxacin
hoặc
Aminoglycoside
như
Amikacin nhưng phải theo dõi sát biến chứng
thận. Điều này cũng nên sử dụng cho trường
hợp sau 48 giờ đầu dùng kháng sinh mà lâm
sàng không cải thiện nên chuyển qua kháng sinh
nhóm phổ rộng ngay khi chưa có kết quả kháng
sinh đồ. Nếu nghĩ do nhiễm trùng Gr (+), đặc
biệt khi đi kèm viêm phổi trước đó nhóm
Vancomycin hoặc Teicoplanin vẫn là lựa chọn
thích hợp đối với Staphylococcus hoặc
Streptococcus. Năm 2016, Tác giả Piano S,Fasotalo
đã nhấn mạnh 75% trường hợp kháng
cephalosporin thế hệ 3 ở nhóm vi khuẩn tại bệnh
viện và liên quan chăm sóc y tế(11). Khi so sánh
hiệu quả của cephalosporin thế hệ 3 với
Meropenem và Datomycin, cho thấy nhóm
Mero/Dato có hiệu quả hơn hẳn nhóm
Cephalosporin 3: 86,7% so với 25%, tuy nhiên
không có sự khác biệt về tử suất sau 30 ngày
hoặc 90 ngày sau ghép gan. Vì vậy, tác giả cho

rằng nên khởi động kháng sinh phổ rộng cao
nhất Meropenem/ Datomycin ở dòng vi khuẩn
từ bệnh viện, tuy nhiên cần quan tâm đến tình
trạng đa kháng trong bệnh viện. Tác giả cũng đề
nghị có thể khởi đầu nhóm cephalosporin thế hệ
3 nhưng thay đổi ngay kháng sinh mạnh nếu sau
48h không đáp ứng ở dòng vi khuẩn cộng đồng
hoặc liên quan chăm sóc y tế, như vậy sẽ có ít
nhất 25% bệnh nhân còn đáp ứng với
cephalosporin 3 không cần chịu nhóm kháng
sinh phổ rộng, tuy nhiên vấn đề gây lo ngại làm
tăng tỉ lệ tử vong nếu sử dụng kháng sinh không

Nghiên cứu Y học

thích hợp. Nghiên cứu của Piano(12) chứng minh
rằng không gây gia tăng tử suất nếu chuyển đổi
từ Ceftazidim sang Meropenem sau 48h nhưng
tác giả nhấn mạnh rằng cần phải dựa vào tình
trạng vi trùng học kháng thuốc ở từng cộng
đồng cụ thể để quyết định kháng sinh phù hợp
nhất. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy có
tình trạng đề kháng chéo của vi khuẩn gây viêm
phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát với
Ticarcillin, dù không trường hợp nhiễm trùng
nào được sử dụng nhưng có đến 75% vi khuẩn
E.coli từ cộng đồng, 100% Aeromonas, 50%
Klebsiella và 100% vi khuẩn gây viêm phúc mạc
nhiễm khuẩn từ bệnh viện đề kháng Ticarcillin,
dù chưa có báo cáo về tình trạng đề kháng chéo

Ticarcillin nhưng đây vẫn là vấn đề cần lưu ý để
hảo sát thêm và thận trọng khi dùnh nhóm
Ticarcillin trên bệnh nhân xơ gan.
Mức độ báng bụng từ trung bình đến nhiều,
Protein dịch báng thấp <10 gr/dl. Sốt lạnh run lúc
nhập viện, triệu chứng đau bụng lúc nhập viện
có liên quan với nguy cơ đề kháng kháng sinh sử
dụng, tuy nhiên khi khảo sát hồi quy đa biến thì
chỉ có Protein dịch báng, điểm MELD, sốt lạnh
run, và mức độ báng được coi là yếu tố nguy cơ
độc lập dự đoán kháng thuốc. Điểm MELD càng
cao, Protein dịch báng càng thấp, báng lượng
nhiều nguy cơ đề kháng kháng sinh càng cao,
đây là những bệnh suy gan nặng, thường ra vào
viện nhiều lần, có khả năng nhiễm trùng báng tái
phát nhiều lần nên nguy cơ cao nhiễm
trùngbệnh viện kháng đa kháng sinh. Một phân
tích tổng hợp gồm 18 nghiên cứu đã cho thấy
suy thận, điểm MELD được xem là yếu tố dự
đoán khả năng tử vong của VPMNKNP(19).
Protein dịch báng thấp đã là yếu tố tiên lượng tái
phát và tử vong của VPMNKNP từ lâu, tuy
nhiên sốt lạnh run lúc nhập viện có thể là một
triệu chứng chủ quan hồi cứu ghi nhận nhưng
chưa được báo cáo trong y văn nên cần nhiều
khảo sát hơn nữa để thấy được giá trị tiên lượng
trong VPMNKNP.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016

27


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Adreu M, Sola R et al (1993), Risk factors for spontaneous
bacteria peritonitis in cirrhotic patients with ascites.
Gastroenterology, 104; 1133- 1138
2. Ariza X, Castellote J, Lora Tamayo J,Salord S (2012), Risk factors
for resistance to ceftriaxone and its impact on mortality in
community, healthcare and nosocomial spontaneous bacterial
peritonitis, J hepatol, , 56 (4);825.
3. Cezar Alanis, Randolph E (2009), Spontaneous bacteria
peritonitis, PT, 34 (4)2.
4. Fernandez J, Navasa M, Gomez J, et al. (2002)Bactering
infections in cirrhosis: epidemiological changes with invasive
procedures and norfloxacin prophylaxis. Hepatology; 35:140.
5. Friedman Andy, Kaye Ks, Stout RE (2002), Healthcare associated
bloodsstream infections in adults : a reason to change the accept
definition of CA infections ; Ann Intern Med;137; 7916. Garcia-Tsao G (2004) Spontaneous bacterial peritonitis: a
historical per-spective. J Hepatol;41:
7. Hồ Xuân Thọ, Trần Ánh Tuyết, Vũ Thị Châu Hải, Bùi Mai Minh
Châu (2011), Chẩn đoán vi trùng học trong viêm phúc mạc
nguyên phát do vi trùng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng, Báo cáo
toàn văn Hội nghị khoa học Bệnh viện Nhân Dân Gia Định,107113
8. Hoàng Trọng Thảng, Trần Thị Bình Minh (2014), Giá trị của chỉ
số MELD trong đánh giá độ nặng và tiên lượng ở bệnh nhân xơ

gan, tạp chí gan mật Việt Nam, số 30, ,25-33
9. Mai Hữu Thạch, Nguyễn Trung Kiên, Nghiên cứu đặc điểm
nhiễm trùng dịch báng ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng tại bệnh
viện đa khoa trung ương Cần Thơ
10. Nguyễn Văn Kính, (2015) ,Sử dụng kháng sinh và kháng kháng
sinh tại Việt Nam,Tạp chí của Hội Truyền Nhiễm Việt Nam, 08667829, tr 33- 34
11. Piano S et al (2016), Empiric antibiotic treatment of nosocomical
spontaneous bacterial peritonitis: Should we start direct broaderspectrum antibiotics or not?, Turk J Gastroenterol, , 27, 294-5
12. Piano S, Fasolato S, Salinas F, The empirical antibiotic treatment
of nosocomical spontaneous: results of a randomized, controlled
clinical trial. Hepatology 2016; 63: 1299- 309
13. Pierre Nahon, Nathalie Ganne, Francois E Degoise et col, (2005),
Gastroentérologie Clinique et Biologiquie, vol 29, N4

28

14. Quách Trọng Đức, Hiệu quả của Ceftriaxone trong điều trị viêm
phúc, mạc nguyên phát trên bệnh nhân xơ gan, Y học Thành Phố
Hồ Chí Minh 2006, tập 10, số 1
15. Ricart E, Soriano G, Novella M, et al (2000). Amoxicillinclavulanic acid versus cefotaxime in the therapy of bacterial
infections in cirrhotic patients. J Hepatol; 32:596. with albumin.
Hepatology 2006;44(Suppl. 1):441A
16. Rimola A, Salmeron JM, Clemente G, et al. Two different
dosages of cefotaxime in the treatment of spontaneous bacterial
peritonitis in cirrhosis: results of a prospective, randomized,
multicenter study.Hepatology 995;21: 674.
17. Salerno F, Gerbes A, Gines P, et al (2007). Diagnosis, prevention
and treat-ment of the hepatorenal syndrome in cirrhosis. A
consensus work-shop of the international ascites club.
Gut;53:1310

18. Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. (1999) Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with
cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J
Med;341:403
19. Tandon P, zgarcia Tsao (2011), Renal dysfunction is the most
important independenent predictor of mortality in cirrhotic
patients with spontaneous bacterial peritonitis. Clin gastro
Hepatol: 9; 260- 265
20. Terg R, Gadano A, Lucero R, et al . Serum creatinine and
bilirubin levels at admission are useful to select patients with
SBP who should be treated with plasma expansion
21. Vũ Văn Khiên (2012), Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát ở
bệnh nhân xơ gan, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, tập VII, số
27, 1812- 1817
22. Wu CJ, Lee HC, Chang TT , Aeromonas spontaneous bacterial
peritonitis: a high fatal infectious in patients with advanced liver
cirrhosis, J Formos Med ASS, 108 (4), 293- 300

Ngày nhận bài báo:

15/08/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

14/09/2016

Ngày bài báo được đăng:

15/11/2016

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016