KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG IN VITRO VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI TRONG ĐỢT KỊCH PHÁT COPD docx

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG IN VITRO
VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI TRONG ĐỢT KỊCH PHÁT
COPD


TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm và sự đề kháng in vitro vi khuẩn gây
viêm phổi trong đợt kịch phát COPD tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.
Phương pháp: Các bệnh nhân người lớn viêm phổi trong đợt kịch
phát COPD điều trị tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương thời gian 1/2005 đến
9/2006, có kết quả cấy đàm dương tính, gồm 161 bệnh nhân
Kết quả: Vi khuẩn gram âm chiếm đa số (76%) so với vi khuẩn gram
dương (24%). Thường gặp nhất là chủng Pseudomonas spp. (29%) và
Acinetobacter spp. (5,5%) ; Streptococcus pneumonia (17%); sau đó là các
chủng Klebsiella spp. (8%), Hemophyllus influenza (8%), Moraxella
catarrhalis (8%), Proteus mirabilis (7%),Staphylococcus aureus (7%), Với
vi khuẩn gram âm: Nhóm đề kháng cao: PNC ; Piperazin/Tazobactam;
Cephalosporin thế hệ 3; Aminoside; Quinolone, TMS. Nhóm đề kháng thấp:
Cephalosporin thế hệ 4, Vancomycin. Với vi khuẩn gram dương: Nhóm đề
kháng cao: PNC ; Aminoside; Quinolone, TMS. Nhóm đề kháng thấp:
Piperazin/Tazobactam; Cephalosporin thế hệ 3,4; Vancomycin.
Kết luận: Vi khuẩn gram âm chiếm đa số so với vi khuẩn gram
dương. Thường gặp nhất là chủng Pseudomonas spp. và Acinetobacter spp. ;
sau đó là các chủng Streptococcus pneumonia, Klebsiella spp., Hemophyllus
influenzae, Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis, S. aureus Các vi
khuẩn đề kháng mạnh với nhiều loại kháng sinh.
ABSTRACT
Objective: Investigating characteristics and in-vitro resistance of
bacteria causing pneumonia in COPD exacerbation at Nguyen Tri Phuong
Hospital.
Methods: Adult community- acquired pneumonia patients in COPD

exacerbation admitted Nguyen Tri Phuong Hospital from January 2005 to
September 2006, having positive sputum culture, including 161 patients.
Results: Gram- negative bacteria (76%) are majority to gram-
positive bacteria (24%). The most popular generations are Pseudomonas spp.
(27%) and Acinetobacter spp. (5%) ; Streptococcus pneumonia (17%);after
that, Klebsiella spp. (8%), Hemophyllus influenza (8%), Moraxella
catarrhalis (8%), Proteus mirabilis (7%),Staphylococcus aureus (7%), With
Gram-negative bacteria: High resistant groups: PNC ;
Piperazin/Tazobactam; Cephalosporin 3
rd
generation; Aminoside;
Quinolone, TMS. Low resistant groups: Cephalosporin 4
th
generation,
Vancomycin. With Gram-positive bacteria: High resistant groups: PNC ;
Aminoside; Quinolone, TMS. Low resistant groups: Piperazin/Tazobactam;
Cephalosporin 3
rd,
4
th
generation; Vancomycin.
Conclusion: Gram- negative bacteria are majority to gram- positive
bacteria. The most popular generations are Pseudomonas spp. and
Acinetobacter spp. ; after that, Streptococcus pneumonia, Klebsiella spp.,
Hemophyllus influenzae, Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis, S.
aureus Bacteriae are being high resistance to a lot of antibiotics.
ĐẶT VẤN ĐE
Trong các nguyên nhân gây đợt kịch phát COPD thì nhiễm khuẩn
chiếm 1/3 các trường hợp. Tình hình vi khuẩn gia tăng đề kháng kháng sinh
đang trở thành một vấn đề toàn cầu và làm cho việc điều trị các bệnh nhiễm

trùng ngày càng khó khăn và tốn kém. Chỉ riêng tại Hoa kỳ, việc vi khuẩn gia
tăng đề kháng kháng sinh đã khiến chi phí chăm sóc sức khỏe hàng năm phải
tăng ít nhất 100 triệu Mỹ kim
(1,5)
. Theo nghiên cứu 1996 –1997 của ANSORP,
vùng Châu Á (Việt Nam, Hàn Quốc, Nhật Bản, Thái Lan, Hồng Kông) có tỉ lệ
phế cầu kháng thuốc rất cao
(7,8)
. Một số nghiên cứu trong nước cũng cho thấy
tình hình vi khuẩn gây bệnh cũng thay đổi đặc điểm và gia tăng đề kháng
kháng sinh rất trầm trọng. Các nghiên cứu tại miền Nam và miền Bắc nước ta
đều cho thấy vi khuẩn gây viêm phổi đã đề kháng gần như hoàn toàn với các
kháng sinh thông thường, và thậm chí còn đề kháng với cả các kháng sinh thế
hệ sau
(2,3,4,9)
.
Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích khảo sát đặc điểm và sự đề
kháng in vitro vi khuẩn gây viêm phổi ở đợt kịch phát COPD tại Bệnh viện
Nguyễn Tri Phương.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Các bệnh nhân người lớn viêm phổi ở đợt kịch phát COPD điều trị nội
trú tại Bệnh viện (BV) Nguyễn Tri Phương thời gian 1/2005 đến 9/2006, có
kết quả cấy đàm tìm thấy vi khuẩn gây bệnh, gồm 161 bệnh nhân với 108
bệnh nhân ở đợt kịch phát COPD trung bình và 53 bệnh nhân ở đợt kịch phát
COPD nặng.
Phương pháp nghiên cứu
Đây là nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang. Phương pháp lấy mẫu thuận
tiện.
Xử lý mẫu bệnh phẩm

Bệnh phẩm là mẫu đàm được lấy bằng cách vỗ lưng và hướng dẫn
bệnh nhân khạc đàm, có khi phải hổ trợ bằng cách cho bệnh nhân xông khí
dung với NaCl 0,9% trước khạc đàm. Bệnh phẩm được đựng ở lọ nhựa trong
và gởi đến ngay phòng xét nghiệm vi sinh BV Nguyễn Tri Phương do TS.BS
Phạm Hùng Vân phụ trách. Mẫu đàm được chọn cấy khi đủ độ tin cậy: < 10
tế bào biểu bì, > 25 bạch cầu / quang trường ´ 100.
Xử lý số liệu và tính toán thống ke
Tất cả bệnh nhân nghiên cứu được thu thập số liệu theo một biểu mẫu
thống nhất có sẵn đã được lập trình. Các số liệu, tỉ lệ phần trăm đựợc thể
hiện ở các bảng.
KẾT QUA
Tần suất vi khuẩn gây VP đợt kịch phát COPD (n = 161)
Vi khuẩn n Tỉ
lệ %
VI KHUẩN GRAM ÂM
Pseudomonas
spp
47 29
Vi khuẩn n Tỉ
lệ %
Acinetobacter
spp.
9 5,5

Klebsiella
spp.
13 8
Enterobacter
spp.
9 5,5

Providencia
spp.
2 1,3

E. coli 4 2,5

Serratia spp 2 1,3

Proteus
mirabilis
11 7
H. influenzae

13 8
M. 13 8
Vi khuẩn n Tỉ
lệ %
catarrhalis
Tổng VKGA

123

76
VI KHUẨN GRAM DƯƠNG
S. pneumonia

27 17
S. aureus 11 7
T

ổng VK
gram dương
38 24
Tổng cộng
161

100

Kết quả kháng sinh đồ của VK gram âm ở bệnh nhân VP đợt kịch
phát COPD (n=123)
Nhóm KS Kháng
sinh
Nhạy Trun
g gian
Khán
g
PNC Oxacilli 0 (%) 1(10% 9(90%
n ) )
Amoxic
lav
4(100
%)
Piperazi
n/
Tazo
20
(64,5%)
3(10%
)
8(25,5

%)
Ceftriax
on
59(63%
)
3(3%)

32(34
%)
Cephalospori
n 3
Ceftazid
im
17(81%
)
0(0%)

4(19%
)
Cefepim

63(79%
)
5(6%)

12(15
%)
Cephalospori
n 4
Imipene

m
87(90%
)
2(3%)

7(7%)

Aminoglyco
side
Amikaci
n
75(76%
)
6(6%)

17(18
%)
Cipro 47(47%
)
17(17
%)
36(36
%)
Quinolone
Ofloxac
in
37(47%
)
12(15
%)

30(38
%)
Vanco 8(89%)

1(11%
)
0(0%)

Khác
TMS 29(30,5
%)
5(5,5
%)
61(64
%)
Kết quả kháng sinh đồ của VK gram dương ở bệnh nhân VP đợt
kịch phát COPD (n= 38)
Nhóm
kháng sinh
Kháng sinh nhạy

tru
ng gian
khán
g
Oxacillin 5(14
%)
7(20
%)
23(6

6%)
PNC
Piperazin/Tazob
actam
22(9
6%)
0(0
%)
1(4%
)
Nhóm
kháng sinh
Kháng sinh nhạy

tru
ng gian
khán
g
Ceftriaxone 14(8
2%)
0
(0%)
3
(18%)
Cephalospo
rin 3
Ceftazidim 12(8
6%)
0
(0%)

2
(14%)
Cefepim 17(8
9%)
0
(0%)
2
(11%)
Cephalospo
rin 4
Imipenem 24(8
9%)
0
(0%)
3
(11%)
Aminoglyc
oside
Amikacin 11(3
3%)
6(19
%)
16(4
8%)
Ciprofloxacin 15(4
3%)
8(23
%)
12
(34%)

Quinolone
Ofloxacin 8(44
%)
3(17
%)
7
(39%)
Nhóm
kháng sinh
Kháng sinh nhạy

tru
ng gian
khán
g
Vancomycin 36(9
7%)
1
(3%)
0(0%
)
Khác
TMS 4(14
%)
4(14
%)
22(7
2%)
BÀN LUẬN
Tần suất vi khuẩn gây VP đợt kịch phát COPD (n = 161)

VK gram âm chiếm đa số (76%) so với VK gram dương (24%).
Trong các tác nhân gây viêm phổi đợt kịch phát COPD, thường gặp
nhất là chủng Pseudomonas spp. (29%) và nếu kết hợp với chủng
Acinetobacter spp. (5,5%) thì tỉ lệ này cao (34,5%); trong khi Streptococcus
pneumonia (17%); sau đó là các chủng Klebsiella spp. (8%), Hemophyllus
influenza (8%), Moraxella catarrhalis (8%), và Proteus mirabilis (7%),
Staphylococcus aureus (7%). Ít gặp hơn là các chủng Enterobacter spp., E.
coli, Providencia, Serratia spp. Trong nghiên cứu này, chúng tôi không có
điều kiện để xác định các tác nhân vi khuẩn không điển hình gây viêm phổi
đợt kịch phát COPD.
Như vậy, khác với y văn cho rằng các tác nhân gây VP đợt kịch phát
COPD thường là Streptococcus pneumonia, Hemophyllus influenza và
Moraxella catarrhalis; nghiên cứu này ghi nhận tác nhân thường gặp nhất là
Pseudomonas spp. và các VK gram âm khác. Cũng cần lưu ý là các bệnh
nhân COPD, nhất là ở giai đoạn nặng, thường có nhiều cơn kịch phát,
thường xuyên nằm điều trị nội viện và thời gian nằm viện thường rất lâu,
thường phải sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng, thường có nhiều bệnh
đi kèm, và đây có thể là nguyên nhân khiến các bệnh nhân dễ bị nhiễm
khuẩn bệnh viện với các VK gram âm, độc lực cao.
Theo Đinh Ngọc Sỹ và cs, nghiên cứu tại Viện lao và bệnh phổi trung
ương, vi khuẩn gây VPCĐ chủ yếu thuộc nhóm Enterobacteriacae (72%),
sau đó là M. catarrhalis (14%), S. aureus (7%); S. pneumoniae và H.
influenzae chiếm tỉ lệ thấp (6% và 2%)
(9)
. Theo Ngô Quý Châu và cs, nghiên
cứu tại BV Bạch Mai, Hà Nội, cho thấy K. pneumoniae là nguyên nhân gặp
nhiều nhất (42,1%), các nguyên nhân khác ít gặp hơn là P. aeruginosae
(13,2%); H. influenzae (10,5%); S. pneumoniae (10,5%)
(2)
. Theo hoạt động

“Theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt
Nam ASTS” năm 2004 cho thấy ở bệnh nhân VPCĐ chủ yếu là do S.
pneumoniae và H. influenzae, nhưng ở cả BV Bạch Mai và BV Chợ Rẫy thì
cả hai VK này được phân lập rất ít so với P. aeruginosae và Acinetobacter,
sau đó là Klebsiella
(13)
.
Trong nghiên cứu tại BV Nguyễn Tri Phương 2001-2002, vi khuẩn
VPCĐ được nhận diện thường ở khoa lâm sàng (64,6%) với tác nhân gây
bệnh thường là M. catarrhalis, P. aeruginosa, S. pneumonia, S. aureus,
gram (-). Vi khuẩn nhận diện ở khoa Hồi sức cấp cứu (35,4%), đặc biệt có tỉ
lệ cao của hai tác nhân thường gặp trong viêm phổi bệnh viện là
Pseudomona spp. (26,8%) và S. aureus (3%), là những tác nhân có độc lực
cao
(4)
.
Kết quả kháng sinh đồ của VK gram âm ở bệnh nhân VP đợt kịch
phát COPD (n=123)
Nhóm PNC gần như bị đề kháng hoàn toàn (90-100%). Riêng đối với
Piperazin/Tazobactam thì tỉ lệ đề kháng là 25 - 35%.
Nhóm Cephalosporin thế hệ 3 cũng bị đề kháng khá cao: Ceftri. 34 -
37%; nhưng Cefta.19% ít bị đề kháng hơn so với Ceftri. Nhóm
Cephalosporin thế hệ 4 bị đề kháng ít: Cefe. 15-21% ; Imi. 7 - 10% ít bị đề
kháng nhất.
Nhóm Aminoside bị đề kháng khá cao: Ami. 18 - 24%. Nhóm
Quinolone bị đề kháng cao: Cipro. 36 - 54%; Oflox. 38 - 53%. TMS bị đề
kháng rất cao 64 - 70%. Vancomycin bị đề kháng ít 11% (kháng trung gian).
Theo Phạm Hùng Vân và cs, đối với các trực khuẩn gram âm,
Enterobacteriaceae và non-Enterobacteriaceae cho thấy vi khuẩn đề kháng
cao với Ampicillin (87%), TMS (54%), Chloramphenicol (48%),

Tetracycline (35%) và Gentamycin (30%). Tỷ lệ vi khuẩn đề kháng với
Ceftriaxone và Levofloxacin là 26%. Vi khuẩn non-Enterobacteriaceae đề
kháng kháng sinh cao hơn Enterobacteriaceae: đề kháng TMS trên non-
Enterobacteriaceae là 65% so với 39% trên Enterobacteriaceae, đề kháng
Chloramphenicol là 52% so với 43%, Gentamycin là 39% so với 17%, và
Levofloxacin là 29% so với 22%
(11,12)
. Theo Đặng Văn Ninh, đối với nhóm
VK gram âm ở bệnh nhân VPCĐ, Ampicillin bị đề kháng hoàn toàn. Hầu hết
các Cephalosporin (trừ Ceftazidim và Cefepim) bị đề kháng cao. Trong
nhóm Quinolone, chỉ có Levofloxacin là bị đề kháng thấp 17%. Trong nhóm
Aminoside, chỉ có Neltimycin và Tobramycin ít bị đề kháng nhất. Imipenem
là kháng sinh duy nhất không bị đề kháng. Các kháng sinh khác có độ nhạy
cao là PZ-TZ và Ticarcillin/Clavulanate
(6)
. Theo hoạt động “Theo dõi sự đề
kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam ASTS”
năm 2004 cho thấy ở bệnh nhân VPCĐ, ở cả BV Bạch Mai và BV Chợ Rẫy,
thường phân lập được P. aeruginosae và Acinetobacter, sau đó là Klebsiella;
các vi khuẩn này đều đề kháng ở mức độ cao với các kháng sinh thường
được sử dụng (do đề kháng tự nhiên hay thu được)
13)
.
Theo nghiên cứu tại BV Nguyễn Tri Phương 2001-2002, ở bệnh nhân
VPCĐ, P. aeruginosa đề kháng mạnh với tất cả kháng sinh, chỉ còn đề
kháng tương đối ít với Amiklin. Các Enterobacteriaceae và trực khuẩn Gram
(-) cũng gia tăng đề kháng kháng sinh
(4)
.
Kết quả kháng sinh đồ của VK gram dương ở bệnh nhân VP đợt

kịch phát COPD (n= 38)
Nhóm PNC bị đề kháng cao (66 - 86%). Riêng với PZ/TZ đề kháng
rất thấp 4%.
Nhóm Cephalosporin thế hệ 3, 4 bị đề kháng thấp: Ceftri.18%;
Cefta.14%; Cefe.11%; Imi.11%.
Nhóm Aminoside, Quinolone, TMS bị đề kháng cao: Ami. 48 - 67% ;
Cipro. 34 - 57%; Oflox. 39 - 56%; TMS 72 - 86%. Vancomycin gần như
không bị đề kháng: 3% (kháng trung gian)
Trong nghiên cứu của ANSORP (1996-1997) cho thấy tỉ lệ
S.pneumoniae kháng PNC (gồm PRSP và PISP) tại Hàn Quốc, Nhật, Việt
Nam và Thái Lan lên đến 50%; và trên các chủng Việt Nam cho thấy dù hãy
còn nhạy cảm nhưng đã có 17% giảm nhạy cảm với Ceftriaxone và 32%
giảm nhạy cảm với Imipenem
(8,9)
. Theo Phạm Hùng Vân, không có vi khuẩn
nào nhạy với PNC trong đó PRSP là 27% và PISP là 73%. Ngoài ra vi khuẩn
cũng đề kháng cao với TMS, erythromycin, tetracycline và azithromycin;
nhưng còn đến 86% nhạy cảm với Levofloxacin
(11)
.Theo Hà Mai Dung và
cs, tại BV CR năm 1998, sự đề kháng kháng sinh của MRSA như sau: ery
100%, clari 100%, gent 96,6%, ami 72%, chloram 56,1%, cipr 83,3%, clinda
57,1%, doxy 89,6%, fusi 32,6%, linco 68,6%, rif 15,3%, spira 54,3%, TMS
41,3%, vanc 0%; Sự đề kháng kháng sinh của MSSA như sau: ery 27,1%,
clari 6,9%, gent 13,1%, ami 2%, chloram 40%, cipr 9,6%, clinda 10,6%,
doxy 24,6%, fusi 26,8%, linco 22,4%, rif 2%, spira 10,4%, TMS 21,6%,
vanc 0%
(3)
.
Trong nghiên cứu tại BV Nguyễn Tri Phương 2001-2002, ở bệnh

nhân VPCĐ, S. pneumoniae đề kháng mạnh với Macrolid, Aminoside, TMS.
Đặc biệt, đề kháng hoàn toàn với oxacillin nên có khả năng đề kháng với b
lactam. Đề kháng ít với b lactam, C2, Vanco, Quinolone 2. Với S. aureus,
MRSA đề kháng mạnh: b lactam, macrolid, aminoside (gentamycin), TMS,
Quinolone 2; đề kháng ít: C3, carbapenem, aminoside ( amiklin); đặc biệt
không đề kháng với C4,Vancomycin. MSSA còn nhạy cảm với nhiều loại
kháng sinh. Nhóm S.aureus tại khoa HSCC có tỉ lệ đề kháng cao hơn nhóm
S. aureus ở các khoa lâm sàng
(4)
.
Theo Nguyễn Văn Thành, nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa Cần Thơ,
với 90 lần phân lập được vi khuẩn VPCĐ thì Streptococcus spp. là vi khuẩn
chủ yếu, sau đó là trực khuẩn Gram âm (22,2%) và S. aureus (15,6%), P.
aeruginosae (10%); Và tình hình kháng thuốc của vi khuẩn cũng không quá
bi quan
(10)
; nhưng đây là nghiên cứu được thực hiện tại một bệnh viện tỉnh.
KẾT LUẬN
Vi khuẩn gram âm chiếm đa số so với vi khuẩn khác.
Trong các tác nhân gây viêm phổi đợt kịch phát COPD, thường gặp
nhất là chủng Pseudomonas spp. và nếu kết hợp với chủng Acinetobacter
spp. thì tỉ lệ này rất cao; sau đó là các chủng Streptococcus pneumonia,
Klebsiella spp., Hemophyllus influenzae, Moraxella catarrhalis, Proteus
mirabilis, S. aureus
Vi khuẩn gram âm đề kháng mạnh với nhiều loại kháng sinh; chỉ đề
kháng ít với C3(Ceftazidim), C4, Amikacin, Vancomycin.
Vi khuẩn gram dương đề kháng mạnh với nhiều loại kháng sinh; chỉ
đề kháng ít với C3; không đề kháng với Piperazin/Tazobactam, C4,
Vancomycin.