Kết quả phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP NỘI SOI
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HOÁ
Đỗ Hữu Liệt*, Đoàn Tiến Mỹ*, Nguyễn Thái Tuấn*, Dương Thuỳ Linh*, Lê Thị Ngọc Hạnh*,
Huỳnh Thanh Phong*, Nguyễn Thị Kim Loan*, Nguyễn Thị Ngọc Ngân*, Nguyễn Thị Thủy*,
Bùi Thị Hồng Lợi*, Nguyễn Thị Minh Thu*,Vương Bảo Vân Bình*, Nguyễn Thị Mỹ Liên*,
Nguyễn Thị Hồng Điệp*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi gần đây được áp dụng nhiều trong phẫu thuật tuyến giáp. Chúng tôi phát
triển kỹ thuật cắt toàn bộ tuyến giáp nội soi kèm nạo vét hạch trung tâm với tiếp cận từ một bên và hai bên trong
điều trị ung thư tuyến giáp biệt hoá.
Phương pháp: Chúng tôi phân tích 44 trường hợp ung thư tuyến giáp thể biệt hoá được phẫu thuật hoàn
toàn qua ngã nội soi từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2016 tại khoa ngoại Gan Mật Tuỵ bệnh viện Chợ Rẫy. Chúng
tôi dùng 3 trocar – 1 trocar 10mm, 2 trocar 5mm, tiếp cận đường nách và quầng vú cùng bên ung thư giáp, tiến
hành cắt thuỳ, bệnh phẩm được bỏ vào bao lấy qua lỗ trocar 10mm. Trong trường hợp tiếp cận 2 bên thì bên còn
lại được phẫu tích tương tự. Sau mổ ghi nhận tai biến, biến chứng và đo thyroglobulin trong máu sau 1 tháng
phẫu thuật. Sau đó bệnh nhân có thể được nhận điều trị tiếp với I131 và hocmon tuyến giáp. Bệnh nhân được theo
dõi tái khám mỗi 6 tháng.
Kết quả: Từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm 2016, tại khoa ngoại Gan Mật Tuỵ bệnh viện Chợ Rẫy,
chúng tôi thực hiện được 44 trường hợp, có 4 nam (9,1%) và 40 nữ (90,9%). Đường kính trung bình của bướu
giáp là 1,5 ± 0,62 (0,5-3)cm.Tất cả bệnh nhân đều được thực hiện thành công với phương pháp mổ nội soi. Có 27
trường hợp (61,1%) bướu thùy phải, 11 trường hợp bướu thùy trái (25%), và 6 trường hợp (13,6%) bướu 2
thùy; 100% trường hợp được làm FNA trước mổ. Chúng tôi thực hiện cắt toàn bộ tuyến giáp cho 41 trường hợp,
cắt thuỳ (P) 2 trường hợp (4,5%), 1 trường hợp (2,3%) cắt thuỳ (T). Tất cả đều được nạo hạch trung tâm. Thời
gian mổ trung bình là 64,5 ± 15,7 (42-110) phút. Không có biến chứng do CO2 gây ra. Có 14 trường hợp (31,8%)
bị khàn tiếng tạm thời sau mổ với thời gian hồi phục dưới 6 tuần. 7 trường hợp (15,9%) hạ calci máu tạm thời với
thời gian bù calci nhỏ hơn 2 tuần. Thời gian nằm viện trung bình 2,7 ± 1,06 (1-7) ngày. Nồng độ thyroglobulin

(Tg) sau mổ 1 tháng 2,4 ± 1,11 (0,1-5) ng/ml. Điều trị I131 cho 41 trường hợp với liều khởi đầu 30mCi. Hiện tại
tất cả bệnh nhân đều khoẻ mạnh chưa trường hợp nào phát hiện di căn.
Kết luận: Việc phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi với tiếp cận một bên và 2 bên để điều trị ung thư tuyến giáp
thể biệt hoá hoàn toàn có thể thực hiện dễ dàng, ít biến chứng trừ khàn tiếng và hạ calci máu thoáng qua, kết quả
tương đương với phẫu thuật mở thường qui, không những đáp ứng được giá trị thẫm mỹ cao cho bệnh nhân mà
còn đáp ứng được về mặt kết quả ung thư học trong điều trị ung thư. Chúng tôi tin tưởng kỹ thuật này ngày
càng phát triển trong tương lai.
Từ khoá: Cắt tuyến giáp nội soi, ung thư thề biệt hoá, nạo hạch trung tâm.

*Khoa Ngoại Gan Mật Tuỵ - Bệnh viện Chợ Rẫy.
Tác giả liên lạc: TS. BS. Đỗ Hữu Liệt,
ĐT: 0913 849 434,

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017

57


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017

ABSTRACT
RESULTS OF ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY IN EFFERENTIATED THYROID CANCER
TREATMENT
Do Huu Liet, Doan Tien My, Nguyen Thai Tuan, Duong Thuy Linh, Le Thi Ngoc Hanh,
Huynh Thanh Phong, Nguyen Thi Kim Loan, Nguyen Thi Ngoc Ngan, Nguyen Thi Thuy,
Bui Thi Hong Loi, Nguyen Thi Minh Thu,Vuong Bao Van Binh, Nguyen Thi My Lien,

Nguyen Thi Hong Diep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 57 - 63
Background: Endoscopic techniques have recently been applied to thyroid surgery. We developed the
unilateral and bilateral axillo-breast (UAB and BAB) approaches for total thyroidectomy within differentiated
thyroid cancer (DTC) treatment. The aims of this study were to evaluate the completeness of this approach for
total thyroidectomy and prophylactic central lymph node dissection, applied with the differentiated thyroid
cancers.
Methods: We analyzed 44 patients who underwent endoscopic thyroidectomy for differentiated thyroid
cancers between January 2010 and December 2016 at Cho Ray Hospital. We inserted 3 trocars with two 5mmtrocar and 10mm-trocar at ipsilateral axilla and the other at upper margin of breast areola. Specimen was put into
an endobag and pulled out through the axillary skin incision and similar to contralateral lobe approach.
Complications such as hypocalcaemia or vocal cord palsy, bleeding… were also evaluated. The postoperative
thyroglobulin (TG), TSH, FT4, PTH, calci levels and ultrasound were used to assess the completeness of this
method after one month. The patients were drunk some I131 capsules, levothyroxine and follow-up for each 6month period.
Results: From January 2010 to december 2016 at Cho Ray Hospital, 44 patients who underwent endoscopic
thyroidectomy and central lymph node disection for differentiated thyroid cancers. The mean diameter of tumor
was 1.5 ± 0.62 (0.5-3)cm. All patients were successfully performed with endoscopic procedure. There were 27
cases (61.1%) from right lobe, 11 cases (25%) from left lobe, 6 cases (13.6%) from bilateral site and 100% cases
underwent FNA previous operation. Endoscopic procedures were 3 lobectomies, 41 total thyroidectomies and
central lymph node disection. The mean operating time was 64.5 ± 15.7 (42-110) minutes. No CO2 gas-related
complications, such as subcutaneous emphysema or hypercapnia. There were 14 cases (31.8%) of hoarseness due
to recurrent laryngeal nerve injury but she recovered for 6 weeks, 7 cases had transient hypocalcaemia and also
recovered for 2 weeks. The mean length of the hospital stay was 2.7 ± 1.06 (1-7) days. The mean serum Tg level
was 2.4 ± 1.11 (0.1-5) ng/ml after postoperative one month. There were 41 cases to be received 30mCi I131 with
the first time. Now, all patients are not recurrence or metastasis during follow-up.
Conclusions: The unilateral and bilateral axillo-breast (UAB and BAB) approaches for endoscopic
thyroidectomy shows insignificant postoperative complications, except transient vocal cord palsy. The endoscopic
thyroidectomy results are similar to conventional open thyroidectomy but more than cosmetic results. It is also a
feasible method for total thyroidectomy. Therefore, the UBA and BAB approaches for endoscopic total
thyroidectomy can be the surgical treatment of choice for selected cases of thyroid cancer in future.
đối với nữ, tỷ lệ này ngày càng tăng trong vài
ĐẶT VẤN ĐỀ

thập kỷ qua(1,12). Tại Mỹ, ung thư giáp dạng nhú
Ung thư giáp thể biệt hoá là bệnh lý ác tính
(PTC) thường gặp nhất trong những năm gần
chiếm khoảng 1-2% ung thư ở người, tỷ lệ bệnh
đây, tỷ lệ tăng hơn 240% với 62.980 trường hợp
mới mắc trung bình hằng năm trên thế giới trên
mới trong năm 2014(2,7).
100.000 dân khoảng 1,2-2,6 đối với nam và 2-3,8

58

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017
Trước đây, điều trị chủ yếu là phẫu thuật mở
kèm nạo vét hạch vùng cổ theo phương pháp
thường qui. Gần đây, với sự phát triển về dụng
cụ nội soi, kỹ thuật, phẫu thuật nội soi cắt tuyến
giáp ngày càng phát triển mạnh mẽ và trở thành
thường qui cho những bướu giáp lành tính bởi
phẫu thuật nội soi có ưu điểm hơn về chức năng,
thẫm mỹ và lành vết thương nhanh chóng.
Hiện nay, việc áp dụng phẫu thuật nội soi
cho điều trị ung thư tuyến giáp vẫn còn nhiều
tranh cãi. Tuy nhiên, từ khi Miccoli và cộng sự
năm 2002 đã thực hiện phẫu thuật cắt toàn bộ
tuyến giáp qua ngã nội soi cho bệnh nhân PTC
có nhiều công trình nghiên cứu sau đó đã
được công bố(8,11). Tại Việt Nam, các công

trình nghiên cứu về vấn đề này được công bố
rất ít. Chính vì thế chúng tôi nghiên cứu đề tài
này nhằm đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt
tuyến giáp qua ngã nội soi trong điều trị ung
thư tuyến giáp.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi
trong điều trị ung thư tuyến giáp.
Xác định tai biến, biến chứng của phẫu thuật.
Hiệu quả của việc điều trị sau 1 tháng qua
chỉ số thyroglobulin và siêu âm.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Can thiệp lâm sàng không nhóm chứng.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Ung thư giáp nhú hoặc nang qua FNA hoặc
qua cắt lạnh trong mổ.
Không xâm lấn tại chỗ, không di căn xa.
ASA-1 hoặc ASA-2.
Chức năng tuyến giáp trong giới hạn bình
thường.

Tiêu chuẩn loại trừ
Bướu thòng xuống trung thất.
Ung thư thể tuỷ và thể không biệt hoá.
Di căn hạch nhóm I, nhóm hạch cổ bên.

Nghiên cứu Y học

Qui trình thực hiện
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, nằm
ngữa, kê gối nhỏ dưới vai.
Chúng tôi sử dụng 3 trocar cho phẫu thuật
này.Trocar 10mm được đặt ở hõm nách đường
nách trước ngay quầng vú, rút nhẹ trocar để tạo
đường hầm, bơm CO2 áp lực 10mmHg. Một
trocar 5mm được đặt ở đường gấp giữa náchchỗ nếp gấp của cánh tay và thành ngực. Khi đặt
xong 2 trocar này chúng tôi dùng mốc đốt tạo
khoảng trống dưới da trước cơ ngực lớn. Khi có
khoảng trống đủ rộng, trocar còn lại 5mm được
đặt phía trên quầng núm vú.Tất cả các trocar đều
ở cùng bên với bướu của tuyến giáp.
Duy trì CO2 với áp lực 10mmHg và nâng
tốc độ bơm khoảng 15 lít/ phút. Chúng tôi
dùng mốc đốt và ống hút để tạo phẫu trường
từ ngực lên đến cổ, bộc lộ toàn bộ thùy và
bướu của tuyến giáp.
Sau đó, chúng tôi dùng dao siêu âm phẫu
tích các cực của tuyến giáp, bộc lộ tuyến cận giáp
và thân kinh thanh quản quặc ngược trước khi
cắt thùy tuyến giáp. Tuỳ vào kết quả FNA trước
mổ, nếu kết quả là nghi ngờ ung thư giáp chúng
tôi tiến hành cắt thuỳ chứa bướu nghi ngờ gởi
cắt lạnh, chờ kết quả khoảng 15 phút, nếu kết
quả cắt lạnh lành tính chúng tôi kết thúc cuộc
phẫu thuật như phẫu thuật nội soi trong bướu
lành tính. Nếu kết quả cắt lạnh là PTC hoặc ung
thư giáp dạng nang (FTC), chúng tôi thực hiện

cắt trọn thuỳ còn lại kèm nạo vét hạch trung tâm
thường qui (nhóm VI) dù lâm sàng có phát hiện
hay không. Trong trường hợp kết quả FNA
trước mổ là ung thư giáp nhú hoặc nang chúng
tôi thực hiện cắt giáp toàn bộ ngay từ đầu kèm
nao hạch trung tâm cùng lúc mà không cần cắt
lạnh. Việc cắt thuỳ còn lại có thể thực hiện cùng
bên hay hai bên thuỳ vào bướu đơn nhân hay da
nhân.Trong trường hợp bướu chỉ đơn nhân
chúng tôi thực hiện cắt thuỳ còn lại cùng bên mà
không cần thêm trocar. Nếu bướu là đa nhân hai
thuỳ chúng tôi chọn thêm trocar bên đối diện và
cắt tương tự.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017

59


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017

Sau khi cắt xong toàn bộ tuyến giáp kèm
nạo vét hạch trung tâm, chúng tôi kiểm tra
chảy máu, cho bệnh phẩm vào bao, đặt 1 ống
dẫn lưu nhỏ qua lỗ trocar 5mm đường nách
trước, lấy bệnh phẩm qua lỗ trocar 10mm và
tất cả được gởi giải phẫu bệnh có đánh số
phân biệt giữa hạch và mô bướu giáp. Các lỗ

trocar được khâu với chỉ vicryl 4.0 tan nhanh
hoặc nilon 4.0, băng ép toàn bộ phẫu trường
đã phẫu tích giữ ít nhất 48 giờ sau mổ. Ống
dẫn lưu được rút sau mổ 1 ngày.
Theo dõi và ghi nhận tất cả biến chứng sau
mổ nếu có bao gồm: chảy máu, hạ calci, khàn
tiếng, tụ máu, tụ dịch,…

Tất cả bệnh nhân đều được tái khám sau
Một tuần- đánh giá về tình trạng vết mổ,
kiểm tra tình trạng tụ dịch qua siêu âm và hướng
dẫn bệnh nhân tập vùng cổ chống dính.
Bốn tuần – siêu âm đánh giá hiệu quả phẫu
thuật(tuyến giáp còn sót lại, tụ dịch, hạch…),
kiểm tra chức năng tuyến giáp, PTH, calci toàn
phần và Thyroglobulin(Tg).
Sau 4 tuần bệnh nhân sẽ được điều trị tiếp
bằng I131.
Sau đó bệnh nhân được uống hocmon giáp
và tái khám định kỳ mỗi 6 tháng.

KẾT QUẢ
Từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm
2016, tại khoa ngoại Gan Mật Tuỵ bệnh viện
Chợ Rẫy, chúng tôi thực hiện được 44 trường
hợp, có 4 nam (9,1%) và 40 nữ (90,9%). Đường
kính trung bình của bướu giáp là 1,5 ± 0,62
(0,5-3)cm.Tất cả bệnh nhân đều được thực
hiện thành công với phương pháp mổ nội soi.
Có 27 trường hợp (61,1%) bướu thùy phải, 11

trường hợp bướu thùy trái (25%), và 6 trường
hợp (13,6%) bướu 2 thùy; 100% trường hợp
được làm FNA trước mổ trong đó ung thư
giáp nhú 28 trường hợp(63,%), nghi ngờ ung
thư giáp nhú 13 trường hợp (29,6%), 3 trường
hợp (6,8%) không phải ung thư giáp nhưng
khi thực hiện sinh thiết lạnh trong mổ đều

60

được trả lời ung thư giáp. Chúng tôi thực hiện
cắt toàn bộ tuyến giáp cho 41 trường hợp, cắt
thuỳ (P) 2 trường hợp (4,5%), 1 trường hợp
(2,3%) cắt thuỳ (T). Tất cả đều được nạo hạch
trung tâm. Giải phẫu bệnh sau mổ có 40
trường hợp (90,9%) ung thư giáp dạng nhú, 4
trường hợp ung thư giáp dạng nang, 13
trường hợp (29,5%) có di căn hạch. Tiếp cận từ
1 bên 34 trường hợp (77,3%), từ 2 bên 10
trường hợp (22,7%). Thời gian mổ trung bình
là 64,5 ± 15,7 (42-110) phút. Không có biến
chứng do CO2 gây ra. Có 14 trường
hợp(31,8%) bị khàn tiếng tạm thời sau mổ với
thời gian hồi phục dưới 6 tuần. 7 trường hợp
(15,9%) hạ calci máu tạm thời với thời gian bù
calci nhỏ hơn 2 tuần. Thời gian nằm viện
trung bình 2,7 ± 1,06 (1-7) ngày. Nồng độ
thyroglobulin (Tg) sau mổ 1 tháng 2,4 ± 1,11
(0,1-5) ng/ml. Điều trị I131 cho 41 trường hợp
với liều khởi đầu 30mCi. Hiện tại tất cả bệnh

nhân đều khoẻ mạnh chưa trường hợp nào
phát hiện di căn.

BÀN LUẬN
Điều trị ung thư thể biệt hoá (DTC) hiện nay
là sự kết hợp đa mô thức là sự phối hợp của
phẫu thuật viên, bác sĩ nội tiết, bác sĩ y học hạt
nhân và thỉnh thoảng có thể là những chuyên gia
về xạ trị. Hiện nay, phẫu thuật trong DTC còn
nhiều tranh cãi, đặc biệt là đối với ung thư kích
thước nhỏ, chưa xâm lấn võ bao, u biệt hoá tốt, u
có kích thước nhỏ hơn 1cm(14).
Đối với khối u có đường kính lớn hơn 1cm
được chẩn đoán trước mổ, hầu hết phẫu thuật
viên được khuyến cáo cắt toàn bộ tuyến giáp(4).
Phẫu thuật triệt để cắt toàn bộ tuyến giáp được
dựa trên đặc tính sinh học và phương pháp điều
trị hiện nay, Với DTC, đặc biệt là ung thư giáp
dạng nhú (PTC), khuynh hướng phát triển là đa
ổ, với hơn 80% bệnh nhân có nhiều khối u và
hơn 60% u ở 2 bên khi thực hiện giải phẫu
bệnh(23,17). Cắt giáp toàn phần là phương pháp
điều trị dđầu tiên nhằm loại bỏ tất cả tế bào ung
thư tránh tái phát, tiếp đến là phẫu thuật viên

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017
phải giảm tối đa các biến chứng thần kinh và suy

tuyến cận giáp vĩnh viễn với tỷ lệ ít hơn 2%(9,21).
Điều trị Iod phóng xạ diệt tất cả tế bào giáp còn
lại hầu hết rất hiệu quả. Đo TG và xạ hình toàn
thân là cần thiết trong quá trình theo dõi và đánh
giá tái phát(17,23).
Hầu hết ung thư có nguy cơ thấp có tiên
lượng tốt bất kể phạm vi phẫu thuật cắt bỏ tuyến
giáp. Hiện nay, chưa có nghiên cứu tiền cứu
ngẫu nhiên để so sánh hiệu quả của cắt giáp toàn
phần (TT) hay cắt thuỳ (TL) ở nhóm bệnh nhân
này. Thêm vào đó, Iod phóng xạ có tác dụng hạn
chết trên những bệnh nhân nguy cơ thấp(22,23). Vì
những lý do này nên cắt thuỳ tuyến giáp (là
thích hợp nhất cho bệnh nhân nguy cơ thấp.
Theo Shaha(15) báo cáo kết quả theo dõi 20 năm
trên 465 bệnh nhân nguy cơ thấp DTC mặc dù
nhóm cắt thuỳ có tái phát nhiều hơn so với
nhóm cắt giáp toàn phần (4% so với 1%) tuy
nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Tương tự, những nhóm nghiên cứu khác cũng
không chứng minh được bất kỳ hiệu quả nào
trên tỷ lệ sống còn(19). Ngược lại, nhiều nghiên
cứu hồi cứu cho thấy có sự cải thiện về tái phát ở
nhóm TT so với TL. Theo nghiên cứu của
Mazzaferri và cộng sự trên 1355 bệnh nhân được
theo dõi trong 15,7 năm cho thấy tỷ lệ tái phát ở
nhóm TT là 26% và ở nhóm TL là 40% sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,02, và tỷ lệ tử
vong là 6% so với 9%, p=0,02(10). Những nghiên
cứu gần đây vẫn khuyến cáo TT hoặc cắt gần

toàn bộ cho những u có kích thước < 4cm, chỉ
một u, u biệt hoá tốt, không có di căn hạch hoặc
xâm lấn ra ngoài tuyến giáp(4). Chúng tôi lựa
chọn những bệnh nhân không có di căn hạch
hoặc chỉ di căn hạch nhóm VI dựa vào khám lâm
sàng và siêu âm trước mổ. Tuy nhiêm chúng tôi
vẫn nạo vét hạch trung tâm theo hướng dẫn của
ATA 2015(6). Việc nạo vét hạch nhóm VI qua ngã
nội soi cũng được thực hiện dễ dàng vì phẫu
trường được phóng đại và rõ ràng.
Một tranh luận nóng khác liên quan đến
phạm vi nạo hạch của phẫu thuật lần đầu tiên
trong DTC là vai trò của nạo phòng ngừa hạch

Nghiên cứu Y học

cổ trung tâm. Mặc dù, hướng dẫn của ATA năm
2006 nêu rõ nạo hạch cổ trung tâm phòng ngừa
sẽ được cân nhắc trong DTC(3), nhưng hầu hết
hướng dẫn gần đây đều sửa lại khuyến cáo rằng:
“Nạo hạch cổ trung tâm phòng ngừa có thể được
thực hiện đặc biệt đối với những khối u đã tiến
triển” và “ cắt giáp toàn phần không nạo hạch
phòng ngừa có thể áp dụng thích hợp cho bệnh
nhân T1 và T2, không xâm lấn, bệnh nhân không
có hạch trên lâm sàng”(4). Theo Shindo(16), nhóm
hạch cổ trung tâm là những nhóm hạch được
phân loại ở nhóm VI, bao gồm hạch cạnh khí
quản, quanh tuyến giáp, hạch trước bó mạch
cảnh. Những hạch này được tìm thấy phía sau

thần kinh quặt ngược và xung quanh phía tuyến
cận giáp dưới. Mặc dù trên đại thể hạch nhóm VI
được tìm thấy khoảng 10% trường hợp nhưng
khi nạo hạch phòng ngừa khoảng 32-69% bệnh
nhân có di căn vi thể. Chúng tôi chọn giải pháp
nạo hạch trung tâm thường qui dù trên lâm sàng
có dấu hiệu của di căn hạch hay không, kết quả
là sau mổ có 13 trường hợp có di căn hạch cổ
mặc dù trên siêu âm trước mổ chỉ phát hiện
được 9 trường hợp (20,5%) có hạch cổ. Điều này
khẳng định nạo hạch trung tâm phòng ngừa
trong DTC là rất cần thiết. Những người đề nghị
nạo hạch phòng ngừa trung tâm cho rằng phẫu
thuật lần đầu là thời gian an toàn nhất loại bỏ
nhóm hạch trung tâm ngăn ngừa tái phát tại chỗ
và những biến chứng liên quan đến lần mổ lại.
Thật vậy, hạch cổ trung tâm khó đánh giá với
siêu âm trước mổ khi tuyến giáp nằm ở vị trí của
nó. Wada và cộng sự tìm thấy tỷ lệ tái phát ở
bệnh nhân nạo hạch cổ điều trị là 21% trong khi
những bệnh nhân trãi qua nạo hạch cổ phòng
ngừa tỷ lệ tái phát thấp khoảng 0,65%. Quan
trọng là những bệnh nhân không phát hiện hạch
trên lâm sàng và cũng không được nạo hạch
phòng ngừa thì tỷ lệ tái phát là 0,65%, sự khác
biệt này là rất nhỏ(18). Một số nghiên cứu khác
cũng ủng hộ khái niệm rằng những hạch cổ
được phát hiện trên vi thể hiếm dẫn đến tái phát,
đặc biệt là sau quá trình diệt giáp sau mổ(5,13).
Thật vậy, việc tranh luận về nạo hạch phòng

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017

61


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017

ngừa có liên quan chặc chẽ đến việc sử dụng
đồng vị phóng xạ. Nạo hạch cổ phòng ngừa
trung tâm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát, loại bỏ
hoặc giảm sự cần thiết sử dụng Iod phóng xạ
nhưng liên quan đến suy giáp sau mổ.
Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp vẫn được
thực hiện theo những bước cơ bản trong quá
khứ, tuy nhiên gần đây có nhiều kỹ thuật mới
mang tính thẫm mỹ hơn đã được áp dụng mà
không làm tăng biến chứng cũng như đảm bảo
được sự an toàn trong phẫu thuật ung thư như
phẫu thuật nội soi, phẫu thuật robot…Các
phương tiện cầm máu cũng đã thay đổi tạo nên
cuộc cách mạng trong phẫu thuật, trước đây
thay vì cột, clip và cắt thì hiện tại có thể dùng
thiết bị năng lượng để cầm máu như dao
Harmonic, dao Ligasure,… điều này làm giảm
đáng kể chảy máu sau mổ và rút ngắn thời gian
phẫu thuật đáng kể. Trong nghiên cứu, chúng tôi
thực hiện phẫu thuật 100% qua đường tiếp cận

từ 1 bên cho những bệnh nhân có ung thư giáp 1
thuỳ và đơn nhân. Các trường hợp ung thư giáp
có đa nhân 2 thuỳ chúng tôi chọn giải pháp tiếp
cận từ 2 bên để đảm bảo lấy trọn được 2 thuỳ
tuyến giáp. Việc tiếp cận 1 bên hay 2 bên không
gặp nhiều khó khăn trong phẫu thuật. Tuy
nhiên, tiếp cận từ 1 bên giúp thời gian mổ rút
ngắn lại. Thời gian mổ chung của chúng tôi là
64,5 ± 15,7 (42-110) phút là đương đương mổ mở.
Nếu không chờ thời gian cắt lạnh chúng tôi nghĩ
thời gian phẫu thuật sẽ còn ngắn hơn nhiều.
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có
trường hợp nào bị tai biến trong mổ. Có 14
trường hợp(31,8%) bị khàn tiếng tạm thời sau
mổ với thời gian hồi phục dưới 6 tuần, việc
khàn tiếng sau mổ có nhiều nguyên nhân
trong đó phải kể đến sự va chạm, thiếu máu,
phù nề và sức nóng dao siêu âm trong quá
trình phẫu thuật. Để khắc phục chúng tôi chọn
giải pháp cắt ngoài bao, chú ý nạo hạch cành
nóng của dao siêu âm phải xa thần kinh (ít
nhất 3mm).Tuy nhiên, vì khi phẫu thuật
chúng tôi luôn tuân thủ phải tìm thần kinh
trước khi cắt tuyến giáp và nạo hạch, cho nên

62

tất cà các trường hợp khàn tiếng này không
đáng ngại. Chúng tôi chỉ điều trị nội khoa, tập
vật lý trị liệu và tất cả bệnh nhân đều hồi phục

trong thời gian 6 tuần. Có 7 trường hợp
(15,9%) hạ calci máu tạm thời. Cùng với khàn
tiếng, hạc calci máu thường xảy ra do tuyến
cận giáp bi thiếu máu trong quá trình phẫu
tích tuyến giáp và nạo vét hạch cổ. Theo kinh
nghiệm của chúng tôi, việc phẫu thuật cắt toàn
bộ tuyến giáp kèm nạo vét hạch cổ trung tâm,
điều quan trọng là phải bảo tồn cho được
tuyến cận giáp trước khi phẫu tích xa hơn.
Chúng tôi cho rằng việc bảo tồn tuyến cận
giáp còn quan trọng hơn bảo vệ thần kinh
quặt ngược thanh quản vì tuyến cận giáp nhỏ,
khó phân biệt với mô mỡ, rất dễ bị thiếu máu
nuôi trong quá trình phẫu tích do nó được
nuôi dưỡng bởi một nhánh động mạch rất nhỏ
từ tuyến giáp. Trong nghiên cứu của chúng
tôi, có 7 trường hợp bị thiếu calci có biểu hiện
trên lâm sàng và được bù với thời gian bù
calci trong 2 tuần. Tất cả sau đó đều trở về
bình thường cả trên lâm sàng và sinh hoá.
Thời gian nằm viện của chúng tôi Thời gian
nằm viện trung bình 2,7 ±1,06 (1-7) ngày, lâu
hơn trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp
lành tính và tương đương với mổ mở(20).
Nồng độ thyroglobulin(Tg) sau mổ 1 tháng
2,4±1,11(0,1-5) ng/ml. Nồng độ Tg sau 1 tháng
đều trong giới hạn bình thường, tất cả bệnh
nhân đều được siêu âm cổ kiểm tra, không
trường hợp nào phát hiện hạch cổ di căn. Có
41 trường hợp được điều trị I131 với liều khởi

đầu 30mCi. Tất cả bệnh nhân đều được theo
dõi và tái khám định kỳ tại khoa y học hạt
nhân. Hiện tại tất cả bệnh nhân đều khoẻ
mạnh chưa trường hợp nào phát hiện di căn.

KẾT LUẬN
Tóm lại, việc phẫu thuật cắt tuyến giáp nội
soi để điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá
hoàn toàn có thể thực hiện dễ dàng, kết quả
tương đương với phẫu thuật mở thường qui
không những đáp ứng được giá trị thẫm mỹ cao
cho bệnh nhân mà còn đáp ứng được về mặt kết

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017
quả ung thư học trong điều trị ung thư. Chúng
tôi tin tưởng kỹ thuật này ngày càng phát triển
trong tương lai.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

1.

2.
3.

4.

8.

Agate L, Lorusso L, Elisei R (2012). New and old knowledge
on differentiated thyroid cancer epidemiology and risk
factors. J Endocrinol Invest, 35, pp 3–9.
Conzo G, Circelli L, Pasquali D, Sinisi A, Sabatino L,
Accardo G (2012). Lessons to be learned from the clinical
management of a MEN 2A patient bearing a novel
634/640/700 triple mutation of the RET protooncogene. Clin
Endocrinol. Vol77(6), pp 934–936.
Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL,
Mandel SJ (2006). Management guidelines for patients with
thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid.
16, pp 109–142.
Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ,
Mazzaferri EL (2009). Revised American Thyroid
Association management guidelines for patients with

thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid.
19, pp 1167–11214.
Gemsenjager E, Perren A, Seifert B, Schuler G, Schweizer I,
Heitz PU (2003). Lymph node surgery in papillary thyroid
carcinoma. J Am Coll Surg. 197(2), pp 182–190.
Haugen BR (2016). 2015 American Thyroid Association
Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid
Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, Vol 26,
N(1), pp 1-133.
Kim HJ, Sohn SY, Jang HW, Kim SW, Chung JH (2013).
Multifocality, but not bilaterality, is a predictor of disease
recurrence/persistence of papillary thyroid carcinoma. World
J Surg. 37(2), pp 376–84.
Lombardi CP, Raffaelli M, Princi P, De Crea C, Bellantone R
(2007). Minimally invasive video-assisted functional lateral
neck dissection for metastatic papillary thyroid carcinoma.
American Journal of Surgery. Vol. 193(1), pp. 114–118.
Mazeh H, Chen H (2011). Advances in surgical therapy for
thyroid cancer. Nat Rev Endocrinol. 7, pp 581–588.
Mazzaferri EL, Jhiang SM (1994). Long-term impact of initial
surgical and medical therapy on papillary and follicular
thyroid cancer. Am J Med. 97, pp 418–28.
Miccoli P, Elisei R, Materazzi G, Capezzone M, Galleri D,
Pacini F, Berti P, Pinchera A (2002). Minimally invasive
video-assisted thyroidectomy for papillary carcinoma: a
prospective study of its completeness. Surgery. Vol. 132(6),
pp. 1070–1074.
Pellegriti G, Frasca F, Regalbuto C, Squatrito S, Vigneri
R(2013). Worldwide increasing incidence of thyroid cancer:
update on epidemiology and risk factors. J Cancer Epidemiol.

Vol 96, pp 55-62.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

Nghiên cứu Y học

Roh JL, Park JY, Park CI (2007). Total thyroidectomy plus
neck dissection in differentiated papillary thyroid carcinoma
patients: pattern of nodal metastasis, morbidity, recurrence,
and postoperative levels of serum parathyroid hormone.

Ann Surg. 245(4), pp 604–610.
Schneider DF, Chen H (2013). New developments in the
diagnosis and treatment of thyroid cancer. CA Cancer J Clin.
63(6), pp 373–394.
Shaha AR, Shah JP, Loree TR (1997). Low-risk differentiated
thyroid cancer: the need for selective treatment. Ann Surg
Oncol. 4(4), pp 328–33.
Shindo M, Wu JC, Park EE, Tanzella F (2006). The
importance of central compartment elective lymph node
excision in the staging and treatment of papillary thyroid
cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 132(6), pp 650–654.
Sippel RS, Chen H (2009). Controversies in the surgical
management of newly diagnosed and recurrent/residual
thyroid cancer. Thyroid. 19(12), pp 1373–1380.
Wada N, Suganuma N, Nakayama H, Masudo K, Rino Y,
Masuda M (2007). Microscopic regional lymph node status
in papillary thyroid carcinoma with and without
lymphadenopathy and its relation to outcomes. Langenbeck's
Arch Surg. 392, pp 417–422.
Wanebo H, Coburn M, Teates D, Cole B (1998). Total
thyroidectomy does not enhance disease control or survival
even in high-risk patients with differentiated thyroid cancer.
Ann Surg. 227(6), pp 912–21.
Wang YC, Zhu JQ, Liu K, Xiong JJ, Xing TF, Han QQ, Peng
B (2015). Comparison of Conventional O pen
Thyroidectomy and Endoscopic Thyroidectomy via Breast
Approach for Papillary Thyroid Carcinoma. International
Journal of Endocrinology, pp 1-5.
Yip L, Stang MT, Carty SE (2011). Thyroid carcinoma: the
surgeon's perspective. Radiol Clin North Am. 49(3), pp 463–

471.
Yu XM, Wan Y, Sippel RS, Chen H (2011). Should all
papillary thyroid microcarcinomas be aggressively treated?
An analysis of 18,445 cases. Ann Surg. 254(4), pp 653–660.
Zarebczan B, Chen H (2010). Multi-targeted approach in the
treatment of thyroid cancer. Minerva Chir. 65(1), pp 59–69.

Ngày nhận bài báo:

15/02/2017

Ngày phản biện đánh giá bài báo:

28/02/2017

Ngày bài báo được đăng:

05/04/2017

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017

63