Báo cáo ca lâm sàng: Tổn thương đám rối thắt lưng cấp sau gây tê trục thần kinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018

Nghiên cứu Y học

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI
THẮT LƯNG CẤP SAU GÂY TÊ TRỤC THẦN KINH
Lưu Kính Khương*, Lê Thị Bích Trâm*

TÓM TẮT
Gây tê tủy sống là một phương pháp vô cảm phổ biến và được sử dụng rộng rãi. Đây là một kỹ thuật
đơn giản, dễ thực hiện, tương đối rẻ tiền và hiệu quả để tạo ra tình trạng mất cảm giác và vận động khá tốt
cho phẫu thuật vùng bụng dưới và hai chi dưới, cũng như giảm đau sau mổ với tỷ lệ thành công khá cao.
Một số lợi ích của gây tê tủy sống bao gồm giảm huyết khối tĩnh mạch sâu, giảm mất máu trong khi mổ,
cũng như phòng ngừa hít sặc trong trường hợp mổ cấp cứu, đặc biệt ở những bệnh nhân có vấn đề về
đường hô hấp tiềm ẩn và các bệnh lý đường hô hấp mà không thể gây mê nội khí quản được. Do tính chất
xâm lấn của tê tủy sống, có một số loại biến chứng có thể xảy ra với tỷ lệ khác nhau. Tổn thương thần kinh
trung ương hiếm nhưng thường đe dọa tính mạng, trong đó xuất huyết gây chèn ép tủy cấp chiếm
1/220.000. Tổn thương thần kinh thoáng qua thường gặp hơn tùy thuộc vào nhiều yếu tố như kỹ thuật, loại
thuốc tê sử dụng… nhưng thường ít khi phục hồi tốt. Qua ca lâm sàng chúng tôi báo cáo một trường hợp
tổn thương đám rối thần kinh cấp tính sau phẫu thuật thay khớp háng.
Ca lâm sàng: Bệnh nhân nam, 35 tuổi, tiền sử khỏe, được chẩn đoán thoái hóa khớp háng phải. Xét nghiệm
tiền phẫu bình thường cho phép gây tê tủy sống ở khoang liên đốt sống L3L4 phối hợp gây tê ngoài màng cứng
phẫu thuật thay khớp háng phải. Sau phẫu thuật bệnh nhân yếu và mất cảm giác chân bên trái. Kết quả MRI cột
sống thắt lưng không cản từ: không ghi nhận tổn thương tủy chóp cùng hoặc chèn ép rễ thần kinh. Kết quả EMG
lần 1: gợi ý tổn thương dây thần kinh mác, rễ L5. Kết quả EMG lần 2: tổn thương cấp tính đám rối thần kinh thắt
lưng cùng bên trái, trong đó tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng là chủ yếu, còn tổn thương đám rối thần
kinh thắt lưng cùng thấp mức độ nhẹ. Bệnh nhân được điều trị kháng viêm giảm đau và tập vật lý trị liệu tích
cực. Kết quả EMG lần 3 sau 4 tuần điều trị: tổn thương sợi trục cấp tính đám rối thần kinh thắt lưng cùng bên
trái, trong đó tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng nặng hơn đám rối thần kinh thắt lưng cùng dưới. Bệnh
nhân đang có dấu hiệu phục hồi so với lần đo trước. Sau 06 tháng điều trị bệnh nhân phục hồi.
Kết luận: Nhiều biến chứng khác nhau có thể xảy ra trong gây tê trục thần kinh và có liên quan đến kỹ thuật

hoặc các loại thuốc được sử dụng trong suốt quá trình. Tổn thương trục thần kinh hiếm nhưng thường vĩnh viễn
do đó cần theo dõi sát phát hiện sớm và xử trí khẩn cấp khi tổn thương thần kinh trung ương còn có khả năng hồi
phục. TNPs thường gặp nhưng tổn thương hiếm khi kéo dài. Đa số các tổn thương thần kinh thoáng qua hồi phục
tốt với điều trị thuốc kháng viêm và tập vật lý trị liệu tích cực.
Từ khóa: Tổn thương thần kinh trung ương, Tổn thương thần kinh thoáng qua (TNSs), thay khớp háng.

ABSTRACT
CASE REPORT: LUMBAR RADICULOPATHY AFTER NEUROXIAL ANESTHESIA
Lưu Kinh Khuong, Le Thi Bich Tram * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 3- 2018: 155- 162
Spinal anesthesia is one of the most popular and widely used anesthetic procedures. It is a simple, cost
effective and efficient technique that provides complete sensory and motor block, as well as postoperative analgesia
with a high success rate. Several advantages of spinal anesthesia include a decreased incidence of deep vein
thrombosis, reduced intraoperative blood loss, as well as the prevention of pulmonary aspiration in case of
emergency, especially in patients with potential airway problems and known respiratory diseases. Due to the
* Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Nhân Dân 115
Tác giả liên lạc: BS CKII Lưu Kính Khương,
ĐT: 0913769849; Email:

155


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018

invasive nature of spinal anesthesia, there are several types of complications that may occur with different
incidence. At least some of these problems appear to be inevitable Central nerve damage is rare but usually lifethreatening, the incidence of this condition has been accepted as 1 in 220,000 patients undergoing spinal
anesthesia. Transient neurologic problems are more common depending on a variety of factors such as the
technique, the local anesthetics, additive medicines used ... but rarely and good recovery. In our case report, we
report a case of radiculopathy after hip arthroplasty.

- Case report: A 35 years old men, healthy history, is diagnosed with right hip degeneration. Normal
preoperative laboratories allow spinal anesthesia in the L3L4 intervertebral compartment to be combined with
epidural anesthesia to operative the right hip arthroplasty. After surgery the patient had motor weakness and
sensory loss on the left leg. Magnetic resonance imaging (MRI): normal. Results of EMG 1: suggesting damage to
the peroneal nerve, L5 root. Results of the second EMG: acute left lumbar plexopathy, in which lumbar
pflexopathy is more than lower lumbosacral plexopathy. Patients were treated for analgesia and physical therapy.
Results of the third EMG after 4 weeks of treatment: acute left lumbar pflexopathy, in which lumbar pflexopathy
is more than lower lumbosacral plexopathy. Patients are showing signs of recovery compared to the first result.
After 6 months of treatment patients recovered.
Conclusion: Various complications can occur during neuraxial anesthesia and are widely related to the
procedure itself or drugs used during the procedure. Spinal hematoma following spinal anesthesia is a severe
complication that requires early surgical intervention to prevent permanent neurological damage. Transient
neurologic problems are common but the lesions are seldom prolonged. Most transient neurologic problems
recovered well to anti-inflammatory drugs and active physical therapy
Key words: Central nervous system injury, transient neurologic problems, hip arthroplasty.
tỷ lệ khác nhau. Ít nhất một số trong những biến
ĐẶT VẤN ĐỀ
chứng này dường như không thể tránh khỏi và
Gây tê tuỷ sống kỷ niệm tròn 120 năm ra đời
do đó, không thể loại bỏ tất cả. Trong những
vào năm nay 2018 và vẫn là một trong những
ngày đầu gây tê tủy sống, nó được cho là một
phương pháp gây tê vùng hiện đại. 1898, August
phương pháp rất an toàn và đã được sử dụng
Bier từ Đức là người đầu tiên báo cáo về gây tê
thành công với tỷ lệ tử vong thấp. Sau sự phổ
tủy sống thành công đầu tiên với cocaine cho
biến rộng rãi ban đầu, một số sự kiện bi thảm
bạn mình và trợ lý Hildebrandt. Kể từ đó, gây tê
xảy ra với gây tê tủy sống. Nổi tiếng nhất của

tủy sống trở thành một trong những kỹ thuật
những bi kịch này là vụ Woolley và Roe đã bị liệt
gây tê phổ biến nhất và được sử dụng rộng rãi.
hai chi dưới sau khi tê tủy sống đối với các phẫu
Đây là một kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện,
thuật tương đối nhỏ(4). Tuy nhiên, hiếm khi xảy
tương đối rẻ tiền và hiệu quả để tạo ra tình trạng
ra các biến chứng về thần kinh nghiêm trọng
mất cảm giác và vận động khá tốt cho phẫu
như tử vong, bệnh thần kinh, viêm màng não và
thuật vùng bụng dưới và hai chi dưới, cũng như
chấn thương thần kinh vĩnh viễn. Tỷ lệ các biến
giảm đau sau mổ với tỷ lệ thành công khá cao.
chứng thần kinh gia tăng khi có gây tê ngoài
Một số lợi ích của gây tê tủy sống bao gồm giảm
màng cứng phối hợp.
huyết khối tĩnh mạch sâu, giảm mất máu trong
Trong một cuộc điều tra tầm quốc gia được
khi mổ, cũng như phòng ngừa hít sặt trong
thực hiện ở Anh, tỷ lệ tổn thương thần kinh vĩnh
trường hợp mổ cấp cứu, đặc biệt ở những bệnh
viễn và tử vong dao động từ 0,7 - 1,8/100.000
nhân có vấn đề về đường hô hấp tiềm ẩn và các
bệnh nhân(3). Mặt khác, lựa chọn bệnh nhân thích
bệnh lý đường hô hấp mà không thể gây mê nội
hợp, chú ý tỉ mỉ đến tiền sử bệnh, những thay
khí quản được. Do tính chất xâm lấn của tê tủy
đổi liên quan đến bệnh nhân và trong trường
sống, có một số loại biến chứng có thể xảy ra với

156


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018
hợp khó khăn, sử dụng các kỹ thuật hình ảnh (Xquang, và siêu âm) để hướng dẫn có thể giúp
ngăn ngừa hoặc giảm các biến chứng. Bệnh nhân
có bệnh lý nội khoa đi kèm, các thuốc dùng
chung, phẫu thuật các bệnh lý ác tính tiến triển,
bệnh nhân bị suy giảm hệ thống miễn dịch, cũng
như trường hợp nhiễm trùng gây ra một thách
thức thực sự khi tê tủy sống. Bệnh nhân có dị tật
cột sống thoái hóa hoặc đã trải qua các cuộc
phẫu thuật cột sống trước đây cũng là những
trường hợp khó khăn; điều này đòi hỏi phải
đánh giá thêm, và việc tăng cường các nỗ lực
thực hiện gây tê tủy sống và giảm đau sau mổ
trong các tình huống này có thể gây ra những
hậu quả không mong muốn.

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 35 tuổi, nhập viện 26/4/2017.
Chẩn đoán hoại tử chỏm xương đùi phải. Các xét
nghiệm tiền phẫu trong giới hạn bình thường.
Ngày 04/5/2017 tiến hành phẫu thuật thay khớp
háng phải. Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống
và gây tê ngoài màng cứng phối hợp tại khoang
liên đốt sống L3-4, đâm kim dễ, luồn catheter
vào khoang ngoài màng cứng 4cm, thuốc gây tê
tủy sống 12 mg chirocain + 2mcg sufentanil, sau
gây tê bệnh nhân tê tốt được tiến hành phẫu

thuật. Tư thế người bệnh nằm nghiêng trái. Cuộc
mổ kéo dài từ 11giờ 15phút – 14giờ 30phút (3
tiếng 15 phút). Trong quá trình phẫu thuật sinh
hiệu ổn, máu mất khoảng 350ml, bù 1000ml dịch
tinh thể + 500ml dung dịch keo. Sau mổ bệnh
nhân được truyền hai đơn vị máu.
Diễn biến sau mổ: Ra hậu phẫu lúc 14 giờ 30
đến 16 giờ bệnh nhân than đau buốt vùng hông
phải lan xuống chân phải, nhấc được chân trái,
cử động được cổ chân phải: xử trí cho
paracetamol 1G TTM + thuốc giảm đau ngoài
màng cứng: Chirocain + sufentanil 4ml/giờ (#
chirocain 4mg + sufentanil 2mcg).
Chuyển khoa chấn thương chỉnh hình 8
giờ 30 phút ngày 05/05/2017: cảm giác đau
giảm, cử động được hai chi dưới. tại khoa

Nghiên cứu Y học
bệnh nhân được cho thuốc giảm đau
paracetamol và kháng sinh.
Ngày 06/05/2017: bệnh nhân được cho rút bỏ
catheter ngoài màng cứng, cho thêm xarelto 15
mg 1 viên uống. Đến 13 giờ 30 bệnh nhân than tê
và yếu chân trái. Bác sỹ gây mê khám lúc 14 giờ:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, tê hai
chân, yếu chân trái, chân phải còn đau.
+ Ngoại thần kinh khám: tê hai chân, chân
trái yếu, hạn chế cử động.
+ Kết quả MRI cột sống thắt lưng không cản
từ: không ghi nhận tổn thương tủy chóp cùng

hoặc chèn ép rễ thần kinh.
+ Nội thần kinh: theo dõi tổn thương đám rối
thắt lưng/hậu phẫu thay khớp háng bên phải.
Kết quả EMG: gợi ý tổn thương dây thần kinh
mác, rễ L5. (Đề nghị đo lại điện cơ sau 01 tuần do
thời gian tổn thương sớm). Xử trí: solumedrol 40
mg 01 lọ x 2 TMC; panangin 01 viên x 2 uống.
07/5/2017: Ngưng xarelto. Tiếp tục
solumedrol + tập vật lý trị liệu (điện xung kích
thích cơ đùi trái, bàn chân trái, tập vận động có
trợ giúp hai chân, tập vận động đoạn chi).
08/5/2017: Sức cơ chân trái vùng cẳng chân
trước và sau M3, cơ tứ đầu đùi M0, cơ thắt lưng
chậu M0, mất cảm giác toàn bộ chân trái. Chân
phải vùng cẳng chân M3, đùi trước và sau M3.
Solumedrol + tập vật lý trị liệu.
09-11/5/2017: Sức cơ không đổi, Solumedrol +
Arcoxia + tập vật lý trị liệu.
12-17/5/2017: Sức cơ cải thiện
paracetamol + Arcoxia + tập vật lý trị liệu.

nhẹ,

18/5/2017: Sức cơ chân trái vùng cẳng chân
trước và sau M4, cơ tứ đầu đùi M0, cơ thắt lưng
chậu M0. Kết quả EMG tổn thương cấp tính đám
rối thần kinh thắt lưng cùng bên trái, trong đó
tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng là chủ
yếu, còn tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng
cùng thấp mức độ nhẹ. Tiếp tục điều trị kháng

viêm + giảm đau + vật lý trị liệu.
6/6/2017: kết quả EMG tổn thương sợi trục
cấp tính đám rối thần kinh thắt lưng cùng bên

157


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018

trái, trong đó tổn thương đám rối thần kinh thắt
lưng nặng hơn đám rối thần kinh thắt lưng cùng
dưới. Bệnh nhân đang có dấu hiệu phục hồi so
với lần đo trước.
Hội chẩn ngoại viện với các chuyên gia chỉnh
hình và nội thần kinh kết luận: bệnh lý rễ thần
kinh sau gây tê tủy sống phối hợp gây tê ngoài
màng cứng, khả năng do phản ứng với thuốc
gây tê. Hướng xử trí tiếp theo: thuốc kháng viêm
+ bổ sung thuốc hỗ trợ thần kinh + tập vật lý trị
liệu tích cực. Đề nghị siêu âm mạch máu vùng
đùi-khung chậu kiểm tra tắc nghẽn.
+ Kết quả siêu âm hai chi dưới (07/6/2017):
suy tĩnh mạch sâu hai chi dưới, hiện không thấy
huyết khối hệ tĩnh mạch.
- 07/6/2017: Neurontine + Tập vật lý trị liệu
(Điện châm + hồng ngoại + tập vận động trợ
giúp + tập mạnh cơ đùi).
20/7/2017: bệnh nhân tạm ổn có thể tự đi lại

bằng nạng cho xuất viện.

Chẩn đoán ra viện
Tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng bên
trái sau gây tê trục thần kinh thay khớp háng
bên phải do thoái hóa.

BÀN LUẬN
Schneider và các cộng sự báo cáo đầu tiên
về các tổn thương thần kinh thoáng qua
(TNPs) sau khi gây tê tủy sống với thuốc
lidocaine 5% vào năm 1993. Kết luận này sau
đó đã được xác nhận bởi một số nghiên cứu
khác(2). Trước một bệnh nhân có rối loạn cảm
giác, yếu hoặc liệt một hoặc hai chân sau gây
tê trục thần kinh đầu tiên người bác sĩ gây mê
phải nghĩ ngay đến nguyên nhân ngoại khoa.
Máu tụ tủy sống hay trong khoang ngoài
màng cứng, áp xe… sau tê trục thần kinh là
một biến chứng nghiêm trọng đòi hỏi sự can
thiệp phẫu thuật sớm để ngăn ngừa tổn
thương thần kinh vĩnh viễn. Tỷ lệ xuất huyết
sau gây tê tủy sống là 1/220.000. Các yếu tố
nguy cơ như bệnh nhân lớn tuổi, giới tính nữ,
bệnh nhân dùng thuốc có ảnh hưởng quá trình

158

đông máu, khó khăn trong việc thực hiện đâm
kim và đặt catheter. Một nghiên cứu điều tra

các biến chứng thần kinh sau khi gây tê trục
thần kinh, được thực hiện ở Thụy Điển trong
khoảng thời gian 10 năm, cho thấy tỉ lệ gia
tăng ở những bệnh nhân nữ được phẫu thuật
thay khớp háng với tỉ lệ 1/22.000 so với
1/480.000 khi tất cả các bệnh nhân được gây
tê(7). Hematoma thường gặp hơn với gây tê
ngoài màng cứng hoặc đặt catheter vì sự gia
tăng mạch máu của khoang ngoài màng cứng.
Nghĩ tới máu tụ khi bệnh nhân liệt vận động
kéo dài hơn so với dự tính hoặc chậm phục
hồi sau gây tê. Phẫu thuật thần kinh trong
vòng tám giờ sau khi bị máu tụ ngoài màng
cứng là bắt buộc để phục hồi chức năng vận
động mà không có tổn thương thần kinh. Nếu
nghi ngờ có tổn thương hệ thần kinh cần chụp
cắt lớp vi tính hoặc tốt nhất là MRI, nên được
thực hiện càng sớm càng tốt. Thật không may,
kết quả phục hồi thần kinh tương đối nghèo
nàn ở phần lớn bệnh nhân, ngay cả khi phẫu
thuật đã được thực hiện trong vòng tám giờ.
Các catheter tủy sống nên được coi như là
catheter ngoài màng cứng, trong đó việc đặt
hoặc rút bỏ đòi hỏi sự tuân thủ nghiêm ngặt
theo các hướng dẫn rút catheter để tránh ảnh
hưởng đến liệu pháp chống đông máu. Nhiều
loại thuốc ảnh hưởng quá trình đông máu,
cầm máu do đó yêu cầu tuân thủ các khuyến
nghị để rút catheter trục thần kinh. Các thuốc
chống viêm non-steroid được coi là an toàn,

nhưng sử dụng thuốc cùng một lúc có thể tăng
nguy cơ máu tụ. Vì vậy, bệnh nhân nhận
nhiều hơn một loại thuốc ảnh hưởng đến
đông, cầm máu cần được đánh giá cẩn thận.
Ngoài ra, một số loại thuốc thảo dược đơn độc
hoặc kết hợp với thuốc chống đông máu có thể
làm tăng nguy cơ tụ máu tủy sống hay khoang
ngoài màng cứng. Gây tê trục thần kinh ở
bệnh nhân có rối loạn huyết học trước đó hoặc
bệnh ảnh hưởng đến đông máu dường như
không phải là một vấn đề đáng kể. Trong bài
đánh giá, Choi và Brull (8) đã điều tra kết quả


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018
của gây tê trục thần kinh ở những bệnh nhân
bị rối loạn đông máu thông thường. Tổng
cộng có 78 ca tê tuỷ sống, 53 ca chọc dò thắt
lưng chẩn đoán và hai ca kết hợp gây tê tủy
sống và gây tê ngoài màng cứng. Không có
biến chứng chảy máu, ngoại trừ một đứa trẻ
sơ sinh, một người không biết bị haemophilia
A trước đó, đã bị tụ máu tủy sống và cần phẫu
thuật giải ép. Gây tê tủy sống có vẻ an toàn ở
những bệnh nhân được biết có rối loạn đông
máu, với điều kiện là tình trạng đông máu cần
được theo dõi. Mặc dù không có sự đồng
thuận về số lượng tiểu cầu an toàn, 50.000 –
80.000/ mm3 thường được coi là một số liệu
quan trọng đối với tê tủy hoặc gây tê ngoài

màng cứng. Cần đánh giá bệnh nhân riêng lẻ
được thực hiện ở những bệnh nhân có số tiểu
cầu thấp hơn.(5)
Theo Brull và cộng sự, báo cáo một loạt các
biến chứng thần kinh, cho thấy tỷ lệ tổn thương
thần kinh vĩnh viễn sau gây tê tuỷ sống khác
nhau từ 0- 4,2/10.000 bệnh nhân. Trong một cuộc
khảo sát của Pháp, chấn thương thần kinh vĩnh
viễn khác mà không phải là do xuất huyết là phổ
biến hơn và bao gồm cả thương tích chóp tủy, và
nguy cơ ước tính được là 1/78.660 bệnh nhân gây
tê tuỷ sống. Các bệnh lý tủy sống có trước đó
làm tăng tỷ lệ mắc phải các biến chứng thần kinh
sau gây tê trục thần kinh. Gây tê lặp đi lặp lại
hoặc tư thế không đúng của bệnh nhân có thể
tạo thuận lợi làm tổn thương thần kinh. Hẹp ống
sống thắt lưng là yếu tố góp phần gây ra các kết
cục thần kinh bất lợi. Sự xuất hiện của chứng vẹo
cột sống có hoặc không có phẫu thuật trước đó
gây khó khăn cho việc gây tê tủy sống. Khi so
với gây tê tủy sống, tỷ lệ gây tê ngoài màng cứng
thành công thấp hơn, do khó khăn về kỹ thuật
và sự phân bố không phù hợp của thuốc gây tê.
Mặc dù cơ chế chính xác không được xác định,
áp suất thủy tĩnh trong suốt thời gian gây tê
ngoài màng cứng đã được chỉ ra như là một
nguồn có thể gây tổn thương. Mặt khác, chấn
thương thần kinh trực tiếp do kim gây tê là một
trong những lý do có thể dự phòng cho biến

Nghiên cứu Y học
chứng thần kinh. Tốt nhất là rút kim trong
trường hợp bệnh nhân dị cảm, mà nó có liên
quan nhiều đến tổn thương thần kinh sau phẫu
thuật và tránh lặp lại phương pháp gây tê cục bộ
để ngăn ngừa tình trạng ngộ độc do nồng độ
thuốc trong tủy sống.
Reynolds đã báo cáo một loạt các trường hợp
chấn thương chóp tủy gồm 01 bệnh nhân nữ
không liên quan sản khoa và sáu bệnh nhân nữ
liên quan sản khoa, dẫn đến tổn thương hệ thần
kinh lâu dài. Gây tê tủy sống được thực hiện ở
ba bệnh nhân, trong khi tê tủy sống kết hợp với
gây tê ngoài màng cứng đã được thực hiện ở
phần còn lại của các bệnh nhân khác. Chỉ có một
bệnh nhân bị đau trong khi đâm kim. Những lý
do có thể lý giải cho điều này là đâm nhầm kim
ở phần thấp của tủy sống, không xác định được
đường Tuffier hoặc màng nhện có thể đã dính
vào chóp tủy như một mạng lưới. Tác giả kết
luận rằng đường Tuffier là một phương pháp
không đáng tin cậy để xác định khoảng liên đốt
sống chính xác. Ở người béo phì, hoặc trong
trường hợp mang thai do tăng lớp mỡ dưới da
vùng mào chậu có thể sai lầm dẫn đến việc đâm
kim ở khoang liên đốt sống cao hơn. Thật vậy,
Broadbent và cộng sự chứng minh rằng một bác
sỹ không xác định chính xác khoang liên đốt
sống bằng cách sờ. Khoang liên đốt sống đã
được xác định chính xác chỉ có 30% bệnh nhân

bằng cách sờ và trong 71% khi sử dụng siêu
âm(1). Trong một nghiên cứu MRI của 690 bệnh
nhân, Kim và công sự. cho thấy rằng nên thực
hiện thận trọng khi lựa chọn khoảng liên đốt
sống thích hợp, đặc biệt là ở người béo phì và
bệnh nhân cao tuổi. Mức chóp tủy có thể thấp
hơn dự kiến ở phụ nữ có xẹp hay gãy đốt sống
ngực. Bác sĩ lâm sàng nên đặc biệt chú ý đến
những thay đổi giải phẫu học. Hình ảnh siêu âm
giúp hướng dẫn hoàn thành gây tê trục thần
kinh. Mặc dù kết quả đầy hứa hẹn đã được công
bố về việc tạo điều kiện gây tê thần kinh trong
những trường hợp khó khăn bằng cách giảm
thời gian và số lần cố gắng đâm kim,(6) cho đến
nay vẫn chưa thể kết luận rằng sử dụng siêu âm

159


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018

hướng dẫn có thể giảm các biến chứng. Các bác
sĩ gây mê cũng nên thận trọng liên quan đến
bệnh nhân với các bệnh kèm theo như bệnh
mạch máu ngoại biên và đái tháo đường, có thể
có những bệnh thần kinh tiềm ẩn có thể khiến
cho bệnh nhân tổn thương thần kinh sau gây tê
tủy sống(9).

Khử trùng da bằng chlorhexidine đã chứng
minh là tốt hơn iodopovidone. ASRA khuyên sử
dụng chlorhexidine trong dung dịch cồn trước
khi thực hiện tất cả các biện pháp gây tê vùng để
ngăn ngừa các biến chứng nhiễm trùng. Tuy
nhiên, sử dụng chlorhexidine không phải hoàn
toàn không có nguy cơ. Bogod báo cáo hai
trường hợp chlorhexidine gây ra thương tích
thần kinh vĩnh viễn. Trong một trường hợp,
dung dịch chlorhexidine đã được đưa vào
khoang ngoài màng cứng. Trong trường hợp thứ
hai, 0.1 mL dung dịch kháng khuẩn
(chlorhexidine) pha nhầm với thuốc gây tê rồi
tiêm vào khoang dưới nhện. Tác giả khuyên sử
dụng dạng phun để sát trùng da, cảnh báo với
nồng độ cao [> 2%]. Chỉ cần xịt một nhát và chờ
cho tới khi da khô là được.
Ngoài tổn thương thần kinh trực tiếp, do
máu tụ thì tổn thương thần kinh còn có thể do
ngộ độc thuốc tê, thiếu máu thần kinh thứ phát
do căng giãn thần kinh đặc biệt là tư thế
lithotomy, thiếu máu nuôi do nhồi máu, co mạch
máu nuôi tủy sống, do thuốc test catheter ngoài
màng cứng có chứa epinephrine nồng độ cao, tụt
huyết áp kéo dài, lôi kéo trong lúc phẫu thuật…
Trong gần 60 năm, lidocaine đã được chứng
minh là an toàn và đáng tin cậy cho gây tê tuỷ
sống với dung dịch lidocaine 5% ưu trọng(5) đã
được xem là nguyên nhân gây ra hội chứng
chùm đuôi ngựa, liên quan đến việc sử dụng các

micro-catheter. Tần số các triệu chứng TNPs
được quan sát thấy nhiều ở bệnh nhân phẫu
thuật ngoại trú và tư thế mổ lithotomy(8).
Sau các báo cáo ban đầu về TNPs với
lidocaine, triệu chứng này cũng có liên quan tới
các thuốc gây tê khác. Tỷ lệ TNPs do lidocaine
5% đã được ghi nhận từ 10% - 37%. Nguy cơ đối

160

với TNPs cao nhất với lidocaine cũng như
mepivacaine và có vẻ như dùng lidocain có nguy
cơ cao hơn 7 lần sau khi dùng bupivacaine,
prilocaine, procaine, levobupivacain thấp hơn
bupivacain. Người ta cho rằng khi gây tê tủy
sống bằng thuốc tê có nồng độ cao có thể là một
yếu tố đóng góp quan trọng gây TNPs(1). Bởi vì
độc tính được cho là có liên quan mật thiết với
nồng độ, một cách tiếp cận hợp lý để giải quyết
vấn đề này là xem xét dùng thuốc tê lidocaine có
nồng độ thấp khi tê tủy sống. Tuy nhiên, trong
các nghiên cứu lâm sàng, giảm nồng độ
lidocaine từ 5% xuống 2% không ngăn cản sự
phát triển của TNPs.
Tỷ lệ TNPs sau khi tiêm mepivacain 4% gây
tê tủy sống khá cao và lên đến 30%. Ba nghiên
cứu ngẫu nhiên kết hợp cho một tỷ lệ tương tự
TNPs giữa mepivacaine so với lidocaine. Tỷ lệ
những triệu chứng này với tetracaine 0,5% có
pha phenylephrine là 12,5%, nhưng chỉ 1,0% khi

dùng tetracaine 0,5% không có pha
phenylephrine.(11) Tỷ lệ TNPs sau khi dùng
bupivacaine tăng trọng 0,5% hoặc 0,75% là 0% 3%.(12) Thời gian tồn tại các triệu chứng sau gây tê
tuỷ sống bằng bupivacaine ít hơn 12 giờ so với
12-120 giờ sau khi gây tê tủy sống bằng
mepivacaine. Đối với prilocaine tỷ lệ mắc TNPs
thấp từ 0% đến 4%.
Ngoài các tác động độc hại của thuốc gây tê
tại chỗ, tư thế lithotomy trong suốt quá trình
phẫu thuật góp phần gây TNPs. Vị trí phẫu thuật
lithotomy gây TNPs bằng cách kéo căng chùm
đuôi ngựa và và dây thần kinh tọa, làm giảm
cung cấp máu và tăng tính dễ tổn thương của sợi
thần kinh. Trong quá trình phẫu thuật khớp gối,
vị trí của chân phẫu thuật bị thay đổi và việc kéo
căng thần kinh có thể xảy ra, làm tăng nguy cơ bị
TNPs. Tỉ lệ TNPs cao hơn sau phẫu thuật khớp
gối so với điều trị thoát vị bẹn.
Các thuốc co mạch phối hợp trong gây tê có
thể liên quan đến thiếu máu cục bộ hoặc làm gây
tê kéo dài do giảm sự hấp thu thuốc tê. Thêm
phenylephrine vào tetracaine làm tăng tần số các
triệu chứng thần kinh thoáng qua. Tetracaine


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018
trong ống sống làm tăng lưu lượng máu tủy
sống và ảnh hưởng có thể được đảo ngược hoặc
ngăn ngừa bằng epinephrine(9). Lidocaine gây ra
giãn mạch trong tủy sống ít hơn và bupivacaine

là thuốc co mạch. Epinephrine được thêm vào
lidocaine đã không làm tăng tỷ lệ TNPs so với
lidocaine mà không có epinephrine. Mặc dù,
nồng độ khác nhau của lidocaine (5% có
epinephrine và 2% không có epinephrine) đã
được dùng.
Chấn thương do kim thường là một bên và
có liên quan chặt chẽ với việc đâm kim hoặc tiêm
thuốc tê. TNPs xuất hiện sau khi gây tê tủy sống
bình thường và không có tương quan với dị cảm
và tỷ lệ xuất hiện triệu chứng đã được tìm thấy.

Nghiên cứu Y học
Một nghiên cứu hồi cứu tại Pháp của
Auroy Y, và công sự về biến chứng gây tê
vùng, Đăng trên tạp chí Anesthesiology
1997;87:479 ghi nhận rằng:
Bảng 1: Biến chứng gây tê vùng theo nghiên cứu của
Auroy Y tại Pháp (1997).
Kỹ thuật

Hội chứng chùm Liệt hai chi Bệnh lý rễ
đuôi ngựa
dưới
thần kinh

Gây tê tủy
sống
Gây tê ngoài
màng cứng

05

00

19

00

01

05

Một nghiên cứu khác ở Thụy Điển của Moen
và cộng sự ghi nhận đang trên tạp chí
Anesthesiology, 2004; 101: 1274-1280 ghi nhận:

Bảng 2: Biến chứng thần kinh của gây tê vùng theo nghiên cứu của Moen tại Thụy Điển (2004)
Kỹ thuật
Tụ máu tụ sống
Hội chứng chùm đuôi ngựa
Viêm màng não mủ
Áp xe ngoài màng cứng
Tổn thương tủy sống
Liệt hai chi dưới
Máu tụ dưới màng cứng não

Gây tê ngoài màng cứng CSE* Gây tê tủy sống
21
04

07
08
04
18
05
01
20
12
01
08
01
03
01
03
02

Gây tê tủy sống liên tục Tổng cộng
01
33
02
32
03
29
13
09
04
05

*CSE: combined spinal and epidural anesthesia: gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng phối hợp.

Hầu hết những bệnh lý rễ thần kinh sau gây
tê trục thần kinh thường hồi phục tốt sau khoảng
sáu tháng với điều trị bằng corticoid hay kháng
viêm non-steroid và tập vật lý trị liệu tích cực.

KẾT LUẬN
Nhiều biến chứng khác nhau có thể xảy ra
trong gây tê trục thần kinh và có liên quan đến
kỹ thuật hoặc các loại thuốc được sử dụng trong
suốt quá trình. Người bác sỹ gây mê có thể được
giảm bớt các biến chứng này bằng cách hỏi bệnh
sử cẩn thận và thực hiện thủ thuật một cách tỉ
mỉ, chú ý đến các chi tiết trong suốt thời gian
thực hiện gây tê. Thực hiện dưới hướng dẫn của
siêu âm có thể giúp việc giảm các biến chứng
trong các trường hợp khó khăn. Để giảm các
biến chứng nghiêm trọng, lựa chọn bệnh nhân
và tuân thủ các hướng dẫn cơ bản. Tổn thương
trục thần kinh hiếm nhưng thường vĩnh viễn do
đó cần theo dõi sát phát hiện sớm và xử trí khẩn

cấp khi tổn thương thần kinh trung ương còn có
khả năng hồi phục, TNPs thường gặp nhưng tổn
thương ít khi kéo dài, vĩnh viễn đa số đáp ứng
tốt với thuốc kháng viêm và tập vật lý trị liệu
tích cực.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.
5.

Bainton C, Strichartz GR. (1994) Concentration dependence of
lidocaine-induced irreversible conduction loss in frog nerve.
Anesthesiology 8: p 657–667.
Beardsley D, Holman S, Gantt R, et al. (1995) Transient
neurologic deficit after spinal anesthesia: local anesthetic
maldistribution with pencil point needles? Anesth Analg 81: p.
314–320.
Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW. (2009) Major
complication of central neuraxial block: report on the third
national audit project of the Royal College of Anaesthetists. Br
J Anaesth. 102: p. 79-90.
Cope RW. The Woolley and Roe case. (1954) Anaesthesia
9:249–270.
Dahlgren N, Törnebrandt K. (1995) Neurological
complications after anaesthesia. A follow-up of 18,000 spinal
and epidural anaesthetics performed over three years. Acta
Anaesthesiol Scand; 39: p.872–880.

161


Nghiên cứu Y học
6.

7.

8.

9.

10.

162

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018

Gerancher J. (1997) Cauda equina syndrome following a
single spinal administration of 5% hyperbaric lidocaine
through a 25-gauge Whitacre needle. Anesthesiology 87: p.687–
689.
Hampl K, Schneider M, Thorin D, et al. (1995)
Hyperosmolarity does not contribute to transient radicular
irritation after spinal anesthesia with hyperbaric 5% Anaesth
75: p. 3–5.
Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. (2004) Regional
anesthesia in the anticoagulated patient: defi ning the risks.
Reg Anesth Pain Med 29: p. S1–S11.
Kozody R, Palahniuk RJ, Cumming MO. (1985) Spinal cord
blood flow following subarachnoid tetracaine. Can J Anaesth
32: p.23–29.
Rodriguez-Chinchilla R, Rodriguez-Pont A, Pintanel T, et al.
(1996) Bilateral severe pain at L3-4 after spinal anaesthesia
with hyperbaric 5% lignocaine. Br J Anaesth 76: p.328–329.

11.

12.

Sakura S, Sumi M, Sakaguchi Y, et al. (1997) The addition of
phenylephrine contributes to the development of transient
neurologic symptoms after spinal anesthesia with 0.5%
tetracaine. Anesthesiology 87: p.771–778.
Tarkkila P, Huhtala J, Tuominen M, Lindgren L. (1996)
Transient radicular irritation after bupivacaine spinal
anesthesia. Reg Anesth 2: p.26–29.

Ngày nhận bài báo:

17/01/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

09/02/2018

Ngày bài được đăng:

10/05/2018