Báo cáo ca lâm sàng rung nhĩ

Thực tập
DƯỢC LÂM SÀNG

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

RUNG NHĨ
TỔ 2 NHÓM 4
LỚP D4B


NỘI DUNG

Khái niệm - Cơ chế bệnh

Hậu quả - Mục tiêu điều trị

Ca lâm sàng


I. Khái niệm - Cơ chế:
Rung nhĩ
là gì????
1. Khái niệm: Rung nhĩ là tình trạng các sợi cơ nhĩ co bóp không đồng bộ, cùng một thời điểm có một số sợi cơ nhĩ co nhưng một số sợi cơ nhĩ khác lại duỗi
 Rối loạn nhịp tim
2. Cơ chế:

•
•
•

Nút xoang: điều hòa nhịp tim tự nhiên. Nút xoang tạo xung thúc đẩy bắt đầu mỗi nhịp đập của tim.

Nút nhĩ thất: kết nối điện giữa các buồng trên (tâm nhĩ) và buồng dưới (tâm thất) của tim.
Bình thường: Khi tín hiệu đi qua tâm nhĩ, nhĩ co bóp bơm máu từ tâm nhĩ xuống tâm thất. Khi tín hiệu đi qua nút AV đến tâm thất, tâm thất co, bơm máu
cho cơ thể.

•

Trong rung nhĩ: các buồng trên của tim (tâm nhĩ) có tín hiệu điện hỗn loạn. Kết quả là, nó rung lên. Nút AV bị quá tải với xung lực cố gắng để qua đến
tâm thất. Các tâm thất cũng co bóp nhanh chóng, nhưng không nhanh như tâm nhĩ

 Kết quả là nhịp tim nhanh và không đều (100-175 nhịp/phút, bình thường 60 -100 nhịp/phút)


II. Hậu quả - Mục tiêu điều trị:

1. Hậu quả:

•

Với nhịp thất:
Nhịp thất trở nên không đều (loạn nhịp hoàn toàn), thường nhanh

•

Huyết động:

- Cung lượng tim giảm do: Đổ đầy thất giảm (do mất sự co bóp hiệu quả của tâm nhĩ), thất bóp không đều  hiệu quả đẩy máu bị giảm đi, thậm chí có nhát bóp quá yếu (vì
máu ít)  không đẩy mở được van ĐMC  không có máu ra ngoại biên
- Tăng áp lực mao mạch phổi  nguy cơ phù phổi cấp
- Những rối loạn huyết động trên  mệt mỏi, đánh trống ngực, khó thở, lưu lượng máu lên não giảm  nguy cơ tai biến thiếu máu cục bộ ở não (nhất là ở những người cao
tuổi đã có sẵn xơ vữa gây hẹp động mạch não).

•

Huyết khối:

- Ứ huyết khối trong nhĩ trái, nhất là khi có phối hợp các tổn thương van 2 lá do thấp (vd: hẹp 2 lá)
- Huyết khối  Tắc mạch ngoại biên. Tắc mạch não  Đột quỵ.


2. Mục tiêu điều trị:
Nhằm 4 mục tiêu chính:

chậm nhịp thất
• Làm
ngừa tắc mạch
• Phòng
lập và duy trì nhịp xoang
• Tái
• Phòng ngừa tái phát


III. Ca lâm sàng:

Thông tin chung
Tên: Nguyễn Hữu B.
Giới: nam
Tuổi: 71
Lý do gặp dược sĩ/bác sĩ - Lý do vào viện
Bệnh nhân bị hồi hộp, thở dốc.
Diễn biến bệnh

5 ngày trước đây, bệnh nhân cũng bị chóng mặt, hồi hộp và trong 24 giờ gần đây bệnh nhân thấy khó thở, bị ngất với tiền
triệu chứng là chóng mặt và đánh trống ngực và phải nhập viện. Cách đây 2 tháng, bệnh nhân cũng có triệu chứng tương tự
nhưng không đi khám bệnh và hồi phục nhanh chóng sau đó.
Tiền sử bệnh
Tăng huyết áp.
Đái tháo đường (cách đây 5 năm).
Gout.


Tiền sử gia đình
Không có gì bất thường.
Lối sống
Nghề nghiệp: nghỉ hưu.
Hút thuốc lá (> 1 bao/ngày).
Tiền sử dùng thuốc
Lisinopril 20 mg, uống 1 lần/ngày nhưng ít tuân thủ điều trị.
Glyburid 5 mg 1 viên x 2 lần/ngày.
Hydroclorothiazid 25 mg/ngày.
Allopurinol 300 mg/ngày.
Tiền sử dị ứng
Chưa ghi nhận.


Khám bệnh
Cân nặng: 53 kg.
Chiều cao: 1,6 m.
Khám tổng quát.
Bệnh nhân tỉnh, nằm đầu thấp, phù 1+.
Tim loạn nhịp, phổi trong, bụng mềm.
Sinh hiệu:

Huyết áp: 120/70 mmHg.
o
Thân nhiệt: 37 C.
Nhịp thở: 22 lần/phút.
Nhịp tim 155 lần/phút.
SPO2 96%
Thực thể: Tim T1, T2 không đều, nhanh. Phổi không ran. Bụng mềm, không phù.


AST

26

Natri

138

(135-150 mEq/L)

Kali

4,2

(3,5-5 mEq/L)

Clo
Calci

(<40 U/L)

101
4,6

HbA1C

(98-110 mEq/L)
(4,5-5,5 mEq/L)

6,8

(<7%)

Chẩn đoán: Rung nhĩ

XN huyết học:
WBC

5,88

(4-10 K/uL)

RBC

4,86

(3,8-5,5 M/uL)

HGB

13,9

(12-15 g/dL)

HCT

39,3

(35-45%)

MCV

92

(78-100 fL)


Câu hỏi 1: Dịch tễ học của rung nhĩ?




=> Tỉ lệ rung nhĩ tăng lên theo tuổi




Tại Việt nam, tỉ lệ rung nhĩ ở người lớn qua điều tra tại:

 Thành phố Huế là 0.44%
Tại miền Bắc Việt Nam ở người già trên 60 là 1.1%.

Tại Bệnh viện, khoa Tim mạch bệnh viện Bạch Mai rung nhĩ vô căn chiếm 6%, trong
nhồi máu cơ tim là 15%

Tại BVTW Huế rung nhĩ chiếm 28,7% trong số các rối loạn nhịp tim, và 14.2% trong nhồi máu
cơ tim.

Theo thuocchuabenh.vn


Câu hỏi 2: Nêu các triệu chứng và dấu hiệu cho thấy bệnh nhân bị rung nhĩ? Nguyên nhân dự đoán là gì?



Dấu hiệu và triệu chứng bệnh Rung nhĩ:

-Có thể không có triệu chứng gì
-Tuy nhiên, đa số trường hợp RN có thể ghi nhận ngay nhờ cảm giác đánh trống ngực (với những bệnh nhân có rối loạn nhịp vĩnh viễn sẽ giảm không còn đánh trống
ngực sau này nhất là ở những người lớn tuổi). Biểu hiện ban đầu của rung nhĩ cũng có thể là một biến chứng tắc mạch hoặc đợt suy tim nặng lên.

-RN kịch phát: bệnh nhân thấy cơn bắt đầu đột ngột đánh trống ngực, tim đập nhanh không đều làm cho khó chịu choáng váng có khi ngất hoặc đau thắt ngực.
Ngất là biến chứng ít gặp của rung nhĩ, có thể xảy ra trên bệnh nhân chuyển nhịp với hội chứng suy nút xoang hoặc bởi do đáp ứng thất nhanh ở bệnh nhân có bệnh cơ
tim phì đại, bệnh hẹp động mạch chủ, hoặc khi có đường dẫn truyền phụ.

-RN mãn tính:
+ Nếu tần số thất nhanh (100 - 160 ck/ phút): cảm giác hồi hộp, đau đầu nhẹ, chóng mặt, đánh trống ngực, cảm giác tim đập loạn xạ không đều, khó ngủ, khó thở.
+ Nếu tần số thất không nhanh (60 - 90 CK/ phút) thường do điều trị: bệnh nhân dễ chịu, chỉ khi để ý mới thấy nhịp không đều.





-

Trong ca lâm sàng các dấu hiệu và triệu chứng cho thấy bệnh

nhân bị bệnh RN là:

Triệu chứng: bệnh nhân khó thở, đánh trống ngực, hồi hộp, chóng mặt và ngất.
Dấu hiệu: nhịp không đều, nhịp thất nhanh 155 (120-180) lần/phút.
Nguyên nhân: có thể do bệnh nhân bị tăng huyết áp.
Yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, tuổi 71


What causes atrial fibrillation?

•

•

Whilst some cases of atrial fibrillation have no known cause, conditions and lifestyle factors known to lead to atrial
fibrillation include:1,2








Age
High blood pressure

Diabetes mellitus
Having an overactive thyroid gland
Heart failure
Drinking too much alcohol

Atrial fibrillation is more common in people who have heart disease or heart-related conditions like heart failure 2,3

1. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, Larson MG, Levy D, Vasan RS, et al. Circulation 2004; 110:1042-6; 2. 3.
/>

Một số nguyên nhân khác
1. Bệnh van tim do thấp: ở Việt Nam chiếm khoảng 90% các trường hợp RN.

-

Tổn thương van 2 lá do thấp: là nguyên nhân hay gặp nhất
Tổn thương van động mạch chủ đơn thuần

2. Bệnh mạch vành
3. Cường giáp: RN thường gặp ở người > 50 tuổi
4. Viêm màng ngoài tim co thắt: H/C Pick
5. Tăng huyết áp: Bệnh tim do THA ở giai đoạn muộn, suy tim.
6. Bệnh cơ tim và viêm cơ tim: Bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại...
7. Hội chứng nút xoang bệnh lý
8. Hội chứng WPW: RN gặp ở 11% các bệnh nhân WPW.
9. Bệnh bẩm sinh: TLN, Lutembachet, …
10. Bệnh phổi: Viêm phổi, nhồi nám phổi, suy hô hấp trong VPQ mãn.
11. Bệnh hệ thống
12. Sa van 2 lá
13. RN không rõ nguyên nhân: Hay gặp ở người lớn tuổi hơn

14. Sau phẫu thuật tim


Câu hỏi 3: Chiến lược điều trị quyết dịnh ban đầu giúp kiểm soát RN? Chiến lược ưu tiên cho bệnh nhân này là
gì?

Mục tiêu điều
trị


(Theo khuyến cáo điều trị rung nhĩ của Hội tim mạch Việt Nam năm 2006)

1. Kiểm soát tần số thất:
- Kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ làm cải thiện triệu chứng lâm sàng và phòng nguy cơ suy tim do nhịp tim quá
nhanh.
- Kiểm soát nhịp thất cần ổn định trong khi nghỉ ngơi và cả khi gắng sức.
- Không có công thức tiêu chuẩn cho việc dùng thuốc kiểm soát tần số thất mà phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của
bệnh nhân.
- Kiểm soát tần số thất cũng phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, nhưng thông thường đảm bảo khoảng 60 - 80 ck/p khi nghỉ
ngơi và 90 - 115 ck/p khi gắng sức.



-

Thuốc làm giảm khả năng dẫn truyền qua nút nhĩ thất được sử dụng để kiểm soát tần số thất:

Chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi (non dihydropyridine), digoxin. Trong đó, chẹn beta giao cảm là thuốc có hiệu quả nhất
trong kiểm soát tần số thất.
Digoxin có thể ưu tiên dùng cho bệnh nhân có suy tim.

Có thể phối hợp thuốc: chẹn beta giao cảm với chẹn kênh canxi hoặc digoxin khi cần thiết.
Tùy thuộc tình trạng lâm sàng để lựa chọn thuốc và liều lượng thích hợp tránh gây nhịp thất đáp ứng quá chậm.
Bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu <35% cần phải hết sức thận trọng khi dùng chẹn beta giao cảm và chẹn kênh canxi.
Một số thuốc khác sử dụng để duy trì nhịp xoang như sotalol, dronedarone, amiodarone, có thể dùng trong một số trường hợp kiểm
soát đáp ứng tần số thất.
Rung nhĩ trên bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình với dẫn truyền từ nhĩ xuống thất qua đường dẫn truyền phụ
(cầu Kent) chống chỉ định dùng Digoxin và chẹn kênh canxi để kiểm soát nhịp thất.




Triệt đốt nút nhĩ thất:

Triệt đốt nút nhĩ thất và cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn cho những bệnh nhân có nhịp thất đáp ứng quá nhanh, mặc dù đã điều trị bằng
thuốc tối ưu.
Tạo nhịp đồng bộ cơ tim CRT có hiệu quả cải thiện huyết động ở bệnh nhân suy tim nặng có rung nhĩ đã được triệt đốt nút nhĩ thất.