SỬ DỤNG THUỐC TRONG điều TRỊ báo cáo CA lâm SÀNG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
NHÓM 1 - TỔ 123 - LỚP N1K67

6/24/16

Rheumatoid arthritis

1


THÔNG TIN BỆNH NHÂN
Thông tin chung:

Bệnh nhân nữ, 50 tuổi, nặng 48 kg, cao 160cm.

Bệnh sử:

Bệnh nhân đã mãn kinh và không có gì bất thường.

Lối sống:

Không có gì đặc biệt.

Tiền sử gia đình:

Ông nội bệnh nhân có biểu hiện tương tự và đã mất cách đây nhiều năm.

Tiền sử dị ứng:

Không có gì đặc biệt.

6/24/16

Rheumatoid arthritis

2


QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ

Bệnh nhân tự uống thuốc giảm đau và thuốc nam

2 tuần nay, các khớp sưng đau nhiều hơn,

hơn 1 tháng nhưng không đỡ

bệnh nhân vào viện.

1 năm trước

Bệnh nhân đi khám,

Bệnh nhân sưng đau các khớp ở bàn tay, cổ tay, cổ chân, khớp

được chẩn đoán viêm khớp dạng

gối 2 bên, cứng khớp buổi sang khoảng 2h.

thấp

6/24/16

Rheumatoid arthritis

3


LÚC NHẬP VIỆN

Lâm sàng:



Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da hơi xanh, niêm mạc hồng, đi lại thấy đau nên phải di chuyển bằng xe đẩy.
Kết quả khám cơ xương khớp: đau, sưng các khớp nhỏ ở bàn tay và các khớp nhỡ (đau 5 khớp và sưng 6 khớp trong 28 khớp cần kiểm
tra), có tính chất dối xứng, đau khớp háng phải, cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.

6/24/16

Rheumatoid arthritis

4


LÚC NHẬP VIỆN

Cận lâm sàng: Xét nghiệm huyết học:
Tên

6/24/16

Giá trị BT

Kết quả

RBC

3,9 - 5,4 T/l

3.5

HGB

125 - 145 g/l

115

HCT

0,38 - 0,47 l/l

0.32

PLT

150 - 450 G/l

329

WBC

4,0 - 10,0 G/l

10.71

Rheumatoid arthritis

5


LÚC NHẬP VIỆN

Cận lâm sàng: Xét nghiệm hóa sinh máu:
Tên
Creatinin

Giá trị BT

Kết quả

44 - 80 µmol/l

Calci ion hóa

1,17 - 1.29 mmol/l

68
0.95

ALAT

<31 U/l

32

ASAT

<31 U/l

29

RF

<14

224.0

CRP

<0.5 mg/dl

10.30

Thanh thải creatinin (tính theo công thức Cockcroft-Gault là: 66,3 ml/phút)
6/24/16

Rheumatoid arthritis

6


ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN VKDT
Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987:
Áp dụng cho thể biểu hiện nhiều khớp và thời gian diễn biến viêm khớp trên 6 tuần
Tiêu chuẩn

Đánh giá

Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.

Có

Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp

Có

cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân.

Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.

Có

Viêm khớp đối xứng.

Có

Hạt dưới da.
Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.

Có

Dấu hiệu X quang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất

Có

khoáng đầu xương.

Chẩn đoán xác định: Khi có lớn hơn bằng 4 tiêu chuẩn.
6/24/16

Rheumatoid arthritis

7


ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN VKDT
Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010:
A. Biểu hiện tại khớp

Điểm

1 khớp lớn

0

2-10 khớp lớn

1

1-3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn)

2

4-10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn)

3

> 10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ)

5

B. Huyết thanh ( Ít nhất phải làm một xét nghiệm)

Điểm

RF và anti CPP âm tính

0

RF dương tính thấp hoặc anti CCP dương tính thấp

2

RF dương tính cao hoặc anti CCP dương tính cao

3

6/24/16

Rheumatoid arthritis

Đánh giá
0 (khớp háng phải)

3 (đau 5 sưng 6)

Đánh giá

3: RF dương tính cao (lớn hơn 3 lần): 224 (14)

8


ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN VKDT
Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010:
C. Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần ít nhất 1 xét nghiệm)

Điểm

CRP bình thường và tốc độ máu lắng bình thường

0

CRP tăng hoặc tốc độ máu lắng tăng

1

D. Thời gian biểu hiên triệu chứng

Đánh giá

1: CRP=10.30 (<0.5)

 Điểm

< 6 tuần

0

≥ 6 tuần

1

Đánh giá

1 (1 năm)

Chẩn đoán xác định: khi số điểm ≥6/10
Bệnh nhân: 8/10 điểm
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định VKDT

6/24/16

Rheumatoid arthritis

9

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN BỆNH
Đánh giá giai đoạn bệnh: (ACR 2012 Bảng 2 – Trang 629):
+ Giai đoạn sớm (early): Khoảng thời gian bị bệnh VKDT < 6 tháng
+ Giai đoạn bệnh được thiết lập (establish): Khoảng thời gian bị bệnh VKDT ≥ 6 tháng hoặc theo tiêu chuẩn của ACR 1987.
(Thời điểm tính từ lúc bắt đầu có biểu hiện do BN thông báo tại thời điểm khám).

Bệnh diễn biến từ 1 năm nay
→ VKDT giai đoạn bệnh được thiết lập

6/24/16

Rheumatoid arthritis

10


ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ BỆNH:
Disease Activity Score in 28 joints:
Remission: <2.6
Low activity: ≥ 2.6 to 3.2
Moderate activity: ≥3.2 to ≤ 5.1
High activity: >5.1
Mức độ hoạt động:
DAS 28-CRP(3): 5,12
DAS 28-ESR(3): 5,73

Ảnh: />
BỆNH HOẠT ĐỘNG MỨC ĐỘ MẠNH

6/24/16

Rheumatoid arthritis

11


ĐÁNH GIÁ ĐỢT CẤP VKDT
 Chưa có định nghĩa chuẩn về đợt cấp của VKDT.






>50% nặng hơn ở các khớp sưng và đau.
Tăng DAS28 trên 1,2 đơn vị hoặc trên 0,6 đơn vị mà DAS28 > 5,1
Bất kì tình trạng bệnh nào làm bác sĩ phải thay đổi phác đồ điều trị.

Có đợt cấp của VKDT không đồng nghĩa với việc không có đáp ứng điều trị.

•

Đợt cấp có thể xảy ra khi các triệu chứng đang được kiểm soát, sau stress hoặc sau nhiễm khuẩn, sau vận động mạnh hoặc sau
ngừng thuốc,…

Nguồn: />
6/24/16

Rheumatoid arthritis

12


ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

6/24/16

Rheumatoid arthritis

13


ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
Không có thông tin:
Thời điểm kê đơn thuốc.
Tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
Mức độ hoạt động của bệnh trong vòng 6 tháng qua.
Do đó, chưa đánh giá được đáp ứng điều trị.
Nói cách khác, chưa có đủ căn cứ để thay đổi phác đồ DMARD của bệnh nhân.

-

6/24/16

Rheumatoid arthritis

14


ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG CỦA ĐIỀU TRỊ

BYT - 2015 đề cập đến các biến chứng sau:

-

Loét dạ dày tá tràng do NSAID.
Loãng xương do corticoid.
Thiếu máu.

Bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu:

Tên

6/24/16

Giá trị BT

Kết quả

RBC

3,9 - 5,4 T/l

3.5

HGB

125 - 145 g/l

115

HCT

0,38 - 0,47 l/l

0.32

Rheumatoid arthritis

15


ĐÁNH GIÁ CÁC BỆNH MẮC KÈM
Tiêu chí

Đánh giá

Viêm gan:

Không

+ Viêm gan C.
+ Viêm gan B mạn tính không được điều trị hoặc được điều trị mà ở mức Chiid B hoặc cao hơn.

Ung thư:

Không

+ Ung thư khối u cứng đã điều trị > 5 năm hoặc ung thư da nonmelanoma đã điều trị > 5 năm.
+ Ung thư khối u cứng đã được điều trị trong 5 năm trước hoặc ung thư da nonmelanoma đã điều trị trong 5 năm trước.
+Melanoma da đã điều trị.

+Lymphoproliferative ác tính đã điều trị.

Suy tim sung huyết: NYHA độ III/IV có phân suất tống máu dưới 50%

6/24/16

Không

Rheumatoid arthritis

16


ĐÁNH GIÁ TƯƠNG TÁC THUỐC
Cặp tương tác

Methotrexat >< Meloxicam

Drugs.com

Stockley Drug Interaction

Major: Dùng đồng thời có thể tăng nồng độ Methotrexat trong máu và tăng độc tính.

Methotrexat không bị ảnh hưởng bởi meloxicam và không

Quản lí: Theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng của ức chế tủy xương,thận và nhiễm

làm tăng độc tính.

độc tủy xương.

Methotrexat >< Rabeprazol

6/24/16

Major: Dùng đồng thời 2 thuốc làm tăng nồng độ methotrexat trong máu.

Chỉ báo cáo về Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol nhưng

Quản lí: Ức chế bơm proton nên được dừng lại vài ngày trước khi sử dụng

đề cập đến hầu hết thuốc ức chế bơm Proton đều làm tăng

methotrexate

nồng độ Methotrexat.

Rheumatoid arthritis

17


6/24/16

Rheumatoid arthritis

18

3

2

• Các biện pháp không dùng thuốc
1

• Xử trí tác dụng không mong muốn.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ


1. CÁC THUỐC SỬ DỤNG
Theo ACR-2015, khuyến cáo 11 cho bệnh nhân VKDT giai đoạn đã thiết lập: Nếu gặp triệu chứng cấp khi đang điều trị bằng DMARD cổ
điển, thêm corticoid ngắn hạn liều thấp.

Corticoid

6/24/16

NSAIDs

Rheumatoid arthritis

DMARDs

19


CORTICOID
Theo BYT - 2015:






Chỉ định khi có đợt tiến triển, thể tiến triển cấp, nặng.
Lựa chọn: Methylprednisolon.
Bắt đầu từ 500 – 1000 mg truyền tĩnh mạch trong 30 – 45 phút, điều trị 3 ngày liên tục.
Sau đó chuyển về liều thông thường (liều thấp nhất có hiệu quả). Chú ý: Thời gian dùng tối đa 6 tháng, giảm liều từ từ trước khi
ngừng hẳn. (EULAR 2013)

6/24/16

Rheumatoid arthritis

20


NSAIDs
Theo BYT - 2015:



Các thuốc kháng viêm ức chế chọn lọc COX2, được chọn lựa đầu tiên vì thường phải sử dụng dài ngày và ít có tuơng tác bất lợi với
methotrexat.



Meloxicam: 15 mg uống ngày một lần.

Theo Pharmacotherapy:



Sử dụng NSAIDs và DMARDs có thể giảm liều corticoid.

6/24/16

Rheumatoid arthritis

21


DMARDs
-

Những thông tin về tiền sử chưa cho thấy cần phải thay đổi DMARDs.
Nếu tiền sử cho thấy bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị sau 6 tháng, thực hiện chuyển DMARDs.
Nếu trước đó bệnh nhân đã giảm liều thuốc nào thì cần tăng liều trở lại:
ACR2015: Bệnh nhân sau khi đạt remission có thể giảm liều, nhưng giảm liều có nguy cơ gây ra đợt cấp. (P13)
Nếu bệnh nhân chưa tuân thủ tốt, cần cải thiện tuân thủ.
Nếu không có hoặc không rõ các yếu tố trên, cần duy trì phác đồ trong 6 tháng và đánh giá lại.
Sau 6 tháng, nếu không đạt mục tiêu điều trị, mới tiến hành chuyển DMARDs.

-

6/24/16

Rheumatoid arthritis

22


PHÁC ĐỒ CHUYỂN DMARDs
Theo BYT - 2015 - Trang 10 - 11:





Kết hợp methotrexat và sulfasalazin
Kết hợp: methotrexat, sulfasalazin và hydroxychloroquine nếu kết hợp trên không hiệu quả
Ở thể nặng kháng trị với các DMARDs kinh điển (không có đáp ứng sau 6 tháng) cần kết hợp với các DMARDs sinh học. Khuyến cáo kết hợp MTX + 1
trong 3 thuốc : Kháng IL-6, anti-TNF, Kháng Lympho B



Sau 3 – 6 tháng điều trị bằng thuốc sinh học thứ nhất không có hiệu quả, có thể xem xét thuốc sinh học thứ 2, tương tự vậy có thể xem xét thuốc
sinh học thứ 3 nếu sau 3-6 tháng điều trị bằng thuốc sinh học thứ 2 không hiệu quả.

6/24/16

Rheumatoid arthritis

23


PHÁC ĐỒ CHUYỂN DMARDs
Theo ACR 2012- Trang 8:

 Chuyển giữa các DMARDs kinh điển: Sau 3 tháng sử dụng kết hợp MTX với 1 DMARDs khác, BN vẫn còn ở mức độ hoạt động bệnh
trung bình hoặc cao thì kết hợp thêm một DMARDs (không phải MTX) khác hoặc thay bằng 1 DMARDs khác (không phải MTX).
 Phác đồ kết hợp 2 DMARDs: MTX + SFS
 Phác đồ kết hợp 3 DMARDs : MTX + HCQ + SFS

6/24/16

Rheumatoid arthritis

24


PHÁC ĐỒ CHUYỂN DMARDs
Theo ACR 2012- Trang 8:

 Nếu BN có mức độ hoạt động bệnh trung bình hoặc cao sau 3 tháng dùng DMARDs kết hợp có thể kết hợp hoặc chuyển sang dùng 1
anti-TNF sinh học : Adalimumab, etanercept, infliximab, golimumab.
 Chuyển giữa các DMARDs sinh học do không đạt được hiệu quả điều trị: Sau 3 tháng sử dụng anti-TNF sinh học BN vẫn ở mức trung
bình hoặc cao chuyển sang anti-TNF sinh học khác hoặc DMARDs sinh học học không phải TNF.
 DMARDs non-TNF: abatacept, rituximab, tocilizumab

6/24/16

Rheumatoid arthritis

25