Nghiên cứu sự thay đổi các thông số điện sinh lý học tim dưới tác dụng của Atropin

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Nghiên cứu sự thay đổi các thông số điện sinh lý
học tim dưới tác dụng của Atropin

Nguyễn Duy Linh, Phan Đình Phong, Phạm Mạnh Hùng
Viện Tim mạch Việt Nam

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá sự thay đổi các thông số điện
sinh lý học tim dưới tác dụng của Atropin.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu thực
hiện trên 51 bệnh nhân (12 nam, tuổi trung bình:
47,5 ± 11,8 năm) không có rối loạn chức năng nút
xoang được thăm dò điện sinh lý học tim và đốt
điện điều trị rối loạn nhịp tại Viện Tim mạch Việt
Nam trong khoảng thời gian từ tháng 9/ 2015 tháng 11/2016. Các thông số điện sinh lý tim được
đo đạc và đánh giá thay đổi trước và sau tác dụng
của Atropin.
Kết quả: Dưới tác dụng của Atropin với liều 0,5
mg, các thông số thời gian chu kỳ tim, thời gian
phục hồi nút xoang, thời gian dẫn truyền trong nhĩ,
khoảng thời gian dẫn truyền nhĩ – His, độ rộng điện
thế His, thời gian trơ cơ nhĩ và khoảng QT ngắn lại
có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Các chỉ số thời gian
dẫn truyền His - thất, thời gian trơ cơ thất, thời gian
QRS không thay đổi sau tác dụng của Atropin.
Kết luận: Atropin với liều 0,5 mg có tác động
90

trên các thông số điện sinh lý tim là khác nhau tùy

thuộc vào sự phân bố các sợi thần kinh phó giao
cảm trên hệ thống thần kinh tim.
Từ khoá: Atropine, điện sinh lý tim.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Atropin từ lâu được biết đến là thuốc tác dụng
làm tăng nhịp tim sử dụng phổ biến trên lâm sàng.
Cơ chế tác dụng đã được chứng minh thông qua
ức chế hệ thần kinh phó giao cảm. Các nghiên
cứu đã chỉ ra rằng tác động của Atropin lên các
khoảng dẫn truyền tim là khác nhau, liên quan
đến sự phân bố và cơ chế tác động theo nồng độ
trên các thụ thể Acetylcholin. Những năm trước
đây, đã có một số nghiên cứu đánh giá tác động
của Atropin đối với hệ dẫn truyền tim trên His
và cơ thất như của các tác giả Masood Akhatap,
Athony Damato [1], Gravenstein [2]... Hiện nay,
tại các Trung tâm Tim mạch ở nước ta, Atropin là
thuốc được ứng dụng khá rộng rãi trong các thủ
thuật thăm dò điện sinh lý tim trong kích thích

TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.2016


NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

gây khởi phát các rối loạn nhịp cũng như trong
đánh giá kết quả tức thì của triệt đốt rối loạn
nhịp bằng năng lượng sóng có tần số radio. Tuy
nhiên, cho đến nay, chưa có một nghiên cứu nào

đầy đủ về tác động của Atropin lên các thông số
điện sinh lý học tim tại Việt Nam. Do đó chúng
tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: “Đánh giá
sự thay đổi các thông số điện sinh lý học tim dưới
tác dụng của Atropin”.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Bao gồm 51 bệnh nhân đã được thăm dò điện
sinh lý tim và triệt đốt các rối loạn nhịp tim tại Viện
Tim mạch Việt Nam từ tháng 9/2015 đến tháng
9/2016.
Tiêu chuẩn lựa chọn
Các bệnh nhân được làm thủ thuật triệt đốt
ngoại tâm thu thất và cơn tim nhanh trên thất do
đường dẫn truyền phụ nhằm đảm bảo thủ thuật
triệt đốt không tác động tới hệ thống dẫn truyền
bình thường của tim.
Tiêu chuẩn loại trừ
--Các trường hợp có bằng chứng rối loạn chức
năng nút xoang khi thăm dò điện sinh lý tim cơ bản
(trước tiêm Atropine).
--Các trường hợp thủ thuật đốt điện có tác động
vào hệ thống dẫn truyền tim: triệt đốt đường chậm
qua nút nhĩ thất điều trị cơn tim nhanh vào lại nút
nhĩ thất, triệt đốt cuồng nhĩ điển hình...
--BN có tiền sử dị ứng với Atropine.
--Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
--Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật: bệnh

nhân được giải thích và ký cam kết làm thủ thuật.
Các thuốc chống rối loạn nhịp hoặc có ảnh hưởng
tới các thông số điện sinh lý tim được ngừng > 5 lần
thời gian bán hủy trước thủ thuật.

--Gây tê tại chỗ và đưa các điện cực thăm dò
vào các buồng tim: điện cực xoang vành, điện cực
vùng cao nhĩ phải, điện cực mỏm thất phải, điện
cực His.
--Thăm dò điện sinh lý tim trước khi tiêm
Atropine nhằm đánh giá các thông số:
+ Thời gian chu kỳ tim (ms).
+ Các khoảng dẫn truyền tim trên điện đồ His
(ms): thời gian dẫn truyền trong nhĩ (PA), thời
gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất (AH), độ rộng
điện thế His (HH), thời gian dẫn truyền His-thất
(HV), thời gian QRS, khoảng QT.
+ Thời gian phục hồi nút xoang với các tần số
kích thích nhĩ khác nhau (ms).
+ Thời gian trơ cơ nhĩ (ms).
+ Dẫn truyền qua nút nhĩ thất chiều xuôi (điểm
phân ly nhĩ thất).
+ Dẫn truyền qua nút nhĩ thất theo chiều ngược
(điểm phân ly thất nhĩ).
+ Thời gian trơ cơ thất (ms).
- Thăm dò điện sinh lý tim sau khi tiêm tĩnh
mạch 0,5 mg Atropin Sulfat: đánh giá sự thay đổi
của các thông số điện sinh lý tim trước và sau tiêm.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Nghiên cứu được thực hiện trên 51 bệnh nhân.
Độ tuổi trung bình là 47,5 ± 11,8 tuổi, thấp nhất là
17 tuổi và cao nhất là 69 tuổi, các bệnh nhân chủ
yếu nằm trong nhóm tuổi 40-59 tuổi (chiếm 51%).
Bảng 1. Phân bố các rối loạn nhịp tim theo giới tính
Ngoại tâm thu
thất
(n = 38)

Cơn tim nhanh
trên thất
(n = 13)

Nam (n = 12)

5

7

Nữ (n = 39)

33

6

Giới

TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.2016

91

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Bảng 2. Sự thay đổi các thông số điện sinh lý học tim trước và sau tiêm Atropin
Trước tiêm atropin (ms)
X ± SD
(giá trị trung vị)

Sau tiêm Atropin (ms)
X ± SD
(giá trị trung vị)

p

CL

838,8 ± 128,8

671,7 ± 121

0,000

PA

19,4 ± 9,6

17,9 ± 9,6

0,099

AH

74,8 ± 15
(77)

65,9 ± 14,2
(63)

0,000

HH

15,5 ± 3,9
(17)

12,2 ± 3,8
(13)

0,000

HV

49,1 ± 8,6

48 ± 9,4

0,09

QRS

79,6 ± 11,7
(82)

78,1 ± 10,2
(78)

0,368

QT

358,4 ± 29
(359)

330,8 ± 26,9
(329)

0,000

Thông tin
Các thông số

Nhận xét: Có sự khác biệt rõ rệt ở các thông số thời gian chu kỳ tim (CL), AH, HH, QT trước và sau
tiêm Atropin. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Biến số thời gian chu kỳ là biến định lượng
phân bố chuẩn nên bằng việc so sánh trung bình trước và sau tiêm Atropin chúng tôi thấy CL sau tiêm
Atropin giảm đi một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Chúng tôi cũng nhận thấy các khoảng dẫn truyền
AH, HH, QT sau khi tiêm Atropin giảm đi một
cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Điều này cho thấy Atropin làm tăng tần số

tim (rút ngắn thời gian chu kỳ tim) bằng cách rút
ngắn thời gian dẫn truyền nhĩ – His, rút ngắn thời

gian dẫn truyền tại His, rút ngắn khoảng QT.
Các khoảng dẫn truyền tim PA, HV, QRS trước
và sau tiêm Atropin thay đổi không có ý nghĩa thống
kê (p > 0,05). Nghĩa là Atropin không làm thay đổi
thời gian dẫn truyền trong nhĩ và các khoảng dẫn
truyền dưới nút nhĩ thất.

Bảng 3. Thay đổi các thông số thời gian trơ và chức năng nút xoang trước và sau tiêm Atropin
Trước tiêm Atropin (ms)
X± SD
(trung vị)

Sau tiêm Atropin (ms)
X± SD
(trung vị)

p

Wenkeback nút nhĩ thất

378,6 ± 70,7

337,8 ± 82,3

0,000

Thời gian trơ cơ nhĩ

217,8 ± 31,7
220

206,8 ± 34,2
210

0,000

Thông tin
Các thông số

92

TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.2016


NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Thời gian trơ cơ thất

215,1 ± 22,8
220

211,1 ± 23,4
215

0,890

Thời gian PHNX 600 ms

1050,3 ± 193

888,8 ± 201

0,000

Thời gian PHNX 500 ms

1036,6 ± 161,2

878,3 ± 187

0,000

Thời gian PHNX 400 ms

1051,1 ± 180,8

841,8 ± 189,7

0,000

Thời gian PHNX 330 ms

1013,2 ± 157,1

819,7 ± 171,3

0,000

Nhận xét: Các chỉ số Wenkerback nút nhĩ thất,
trơ cơ nhĩ, trơ cơ thất, thời gian phục hồi nút xoang
và thời gian phục hồi nút xoang hiệu chỉnh sau
tiêm Atropin giảm hơn so với trước tiêm Atropin
là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Điều này cho
thấy thời gian dẫn truyền xuôi qua nút nhĩ thất
được rút ngắn lại. Atropin cũng làm thời gian trơ
cơ nhĩ và thời gian phục hồi nút xoang ngắn lại
nhưng không làm thay đổi thời gian trơ cơ thất.
Giả thuyết này đã được tác giả Kurachi đưa ra khi
cơ chế tác dụng của Atropin thông qua phân tử
Acetylcholin, bằng chứng cho thấy các phân tử
nhạy cảm với các kênh kali ở nội bộ cơ tâm nhĩ và
nút nhĩ thất và các tế bào Purkinje, các kênh này
được hình thành bởi liên kết giữa protein GIRK1
và GIRK4 với tỉ lệ 1:1 về cân bằng hoá học[9].
Các kênh này được gắn trực tiếp với các thụ thể
Acetylcholine Muscarinic M2 (M2R) thông qua
Protein G. Sau khi được kích hoạt bởi các phân
tử Acetylcholine do các đầu mút dây thần kinh
phế vị tiết ra, các thụ thể men catalyze chuyển
đổi GTP thành GDP trên các phân tử Protein G
làm kích hoạt kênh acetylcholin và kênh Na – K,
điều này đóng vai trò quan trọng trong việc tăng
phân cực để chống lại quá trình khử cực chậm,
điều này thể hiện tác dụng làm tăng nhịp tim của
các nhóm thuốc huỷ phó giao cảm trong đó có

Isoproterenol và Atropin, bên cạnh đó các giả

thuyết cho rằng Acethylcholine cũng tham gia
trong cơ chế gây các rối loạn nhịp trên thất như
cơn nhịp nhanh nhĩ, rung cuồng nhĩ [10]. Việc
đầu tiên liên quan đến protein G là protein trực
tiếp chỉ huy hoạt động đóng mở kênh ion và gián
tiếp chỉ huy hoạt động các kênh ion trên màng
tế bào cơ tim thông qua điều hoà các phản ứng
phụ thuộc cAMP. Protein G trực tiếp gắn vào và
tham gia điều hoà kênh K+ (GIRK) kênh ion này
được chứng minh chủ yếu có ở cơ tâm nhĩ, nút
xoang, và nút nhĩ thất. Điều này không có nghĩa
rằng các tế bào cơ tâm thất không có tác động của
phản ứng muscarinic mà theo các tác giả Hartzell
1988, McDonald và cộng sự năm 1994 cho thấy ở
hầu hết các động vật có vú phản ứng muscarinic
chỉ được quan sát thấy trong tế bào cơ thất khi
đảm bảo điều kiện nồng đồ cAMP đã được nâng
cao hơn mức cơ bản từ trước đó thông qua một
cơ chế như kích hoạt bởi Beta-adrenegic. Trái
ngược lại thì với tế bào tâm nhĩ, các tế bào nút
xoang, là nơi mà các thụ thể M2 muscarinic có thể
được hoạt hoá ngay bởi những thay đổi nhỏ của
nồng độ cAMP ngay cả trong trường hợp không
có các chất chủ vận kích thích sản xuất cAMP từ
trước (theo Lijima và cộng sự 1985, DiFrancesco
và Troma 1988) điều này hợp lý, lý giải rằng ngay

TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.2016

93

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

cả trong điều kiện cơ bản các tế bào cơ tâm nhĩ
luôn có nồng độ Adenylyl cyclase cao để sản xuất
cAMP và qua đó có thể bị ức chế bởi sự hoạt hoá
các thụ thể Muscarinic (theo Mery và cộng sự
1997). Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi
cũng tương đồng với các nghiên cứu về đáp ứng
nhạy cảm của từng tế bào mô cơ tim với Atropin
ở mức độ phân tử.
Như vậy bằng chứng ưu thế tác dụng trên cơ
nhĩ của các nhóm thuốc hủy giao cảm như Atropin
đã được chứng minh ở góc độ phân tử, tuy nhiên
nghiên cứu của chúng tôi chưa cho thấy được sự
tác động của Atropin lên khoảng thời gian dẫn
truyền trong nhĩ phải (PA). Điều này có thể do cỡ
mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn và bản
thân giá trị của khoảng thời gian PA là 17,9 ± 9,6
ms, đây là một giá trị không lớn và chúng tôi có
thể gặp phải sai số trong quá trình đo đạc hoặc với
liều Atropin cố định 0,5 mg chưa làm biến thiên
khoảng PA một cách có ý nghĩa. Hệ thống máy
EP chúng tôi sử dụng là SJ Medical 4 chanel có sự

sai số cho phép là 3 ms nên kết quả thu được cho
thấy khoảng PA có giảm đi sau tiêm Atropin, tuy
nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa về mặt thống
kê với p = 0,099.

KẾT LUẬN
Atropin là thuốc làm tăng tần số tim thông qua
cơ thế huỷ phó giao cảm. Tuy nhiên mức độ đáp ứng
của từng cấu trúc trong hệ thống dẫn truyền tim với
Atropin là khác nhau vì vậy bằng thăm dò điện sinh
lý tim dưới tác dụng của Atropin, nghiên cứu của
chúng tôi chỉ ra được Atropin làm rút ngắn thời
gian chu kỳ tim (Cycle length) làm tăng tần số
tim, rút ngắn thời gian dẫn truyền nhĩ – His, làm
độ rộng điện thế His ngắn lại, khoảng QT ngắn
lại, nhưng không làm thay đổi dẫn truyền His thất, khoảng QRS. Atropin rút ngắn thời gian trơ
cơ nhĩ nhưng không ảnh hưởng đến thời gian trơ
cơ thất. Kết quả nghiên cứu này giải thích thêm về
cơ chế tác động cũng như các chỉ định của Atropin
trong thực hành lâm sàng.

ABSTRACT
Objectives: This study aimed to assess the changes of various cardiac electrophysiological parameters
under the effect of atropine.
Patients and methods: 51 consecutive patients (13 male, aged: 47,5 ± 11,8 years) underwent
electrophysiological study and radiofrequency catheter ablation of cardiac arrhythmias at the Viet
Nam Heart Institute. Electrophysiological parameters were measured before and after administering
0.5 mg atropine and the change of each parameter was assessed.
Results: Atropine (0.5 mg, intravenously) shortened the cardiac cycle length, sinus node recovery
time, intraatrial conduction time, atrio-His conduction time, atrial refractory period and QT interval
(p < 0.05) while the drug did not have any significant impact on the His-ventricular conduction time,
ventricular refractory period and QRS interval time (p > 0.05).
Conclusions: Atropine has different impacts on the cardiac electrophysiological parameters depending
on the cardiac parasympathetic innervation.

Key words: Atropine, cardiac electrophysiology.
94

TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.2016


NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Masood Akhtar, Anthony N. Damato và Mark E. Josephson (1974). Electrophysiologic Effects of
Atropine on Atrioventricular Conduction Studied by His Bundle Electrogram.
2. Gravenstein M.D., Mario Ariet và and J. I. Thornby Ph.D., Ph.D (1969). Atropine on the electrocardiogram,
University of Florida.
3. Zipes D.P, DiMarco J.P và Gillette P.C (1995). Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological
and catheter ablation procedures. A report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Intracardiac Electrophysiologic
and Catheter Ablation Procedures). J Am Coll Cardiol developed in collaboration with the North American
Society of Pacing and Electrophysiology, 26, 555-573.
4. Trần Tuấn Việt (2015). Lập bản đồ nội mạc bằng phương pháp tạo nhịp và tìm điện thế thất sớm xác định
vị trí đích trong triệt đốt ngoại tâm thu thất từ đường ra thất phải, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học
Y Hà Nội.
5. Yumiko Kanei (2008). Frequent Premature Ventricular Complexes Originating from the Right Ventricular
Outflow Tract Are Associated with Left Ventricular Dysfunction. xxx, 13(1), 81-85.
6. Yasuaki Tanaka (2011). Gender and Age Differences in Candidates for Radiofrequency Catheter
Ablation of Idiopathic Ventricular Arrhythmias. Circulation Journal, 75, 1585 - 1515.
7. Phan Đình Phong, Phạm Quốc Khánh, Phạm Gia Khải (2006). Nghiên cứu điện tâm đồ bề mặt và trong
buồng tim của cơn tim nhanh vào lại nút nhĩ thất hoặc vào lại nhĩ thất. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số
45, trang 14-24.
8. Trần Văn Đồng (2003). Nghiên cứu điện sinh lý và điều trị hội chứng Wolff - Parkinson - White bằng
năng lượng sóng có tần số radio qua catheter. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 8.

9. Kurachi Y (1995). G protein regulation of cardiac muscarinic potassium channel. Am J. Physiol, 269,
821-830.
10. John F. Kennedy Blvd. (2009). CARDIAC ELECTROPHYSIOLOGY: FROM CELL TO BEDSIDE,
Philadelphia,.

TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.2016

95