Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn ung thư nguyên bào võng mạc bằng laser diode

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC BẰNG LASER DIODE
Nguyễn Ngọc Châu Trang*, Phan Thị Anh Thư**

TÓM TẮT
Mở đầu: Ung thư nguyên bào võng mạc (UTNBVM) là u ác tính thường gặp nhất ở trẻ em
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của laser diode 810 nm trong điều trị bảo tồn UTNBVM.
Đối tượng - Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu được thực hiện trên tất cả trẻ em bị UTNBVM đến khám
và điều trị tại Khoa Mắt Nhi Bệnh viện Mắt TPHCM từ năm 2006 đến hết năm 2013. Sử dụng laser diode
810nm trên mắt UTNBVM nhóm A, B, C. Dữ liệu thu thập gồm đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm u, đặc điểm laser,
kết quả điều trị.
Kết quả: 54 mắt của 52 bệnh nhi gồm 32 nam (61,5%) và 20 nữ (38,5%) được chẩn đoán UTNBVM nhóm
A, B, C. Sau thời gian theo dõi trung bình 32,39 ± 16,31 tháng (3 – 77 tháng), trong 27 mắt UTNBVM nhóm A
có 74,1% u thoái triển hoàn toàn, 25,9% u tái phát tại vị trí sẹo laser cũ hoặc phát triển ở vị trí mới, 21 mắt
UTNBVM nhóm B có 42,9% mắt đáp ứng tốt, 57,1% u tái phát trên nền u cũ hoặc u phát triển ở vị trí mới, 6
mắt UTNBVM nhóm C có 3 mắt đáp ứng tốt, 3 mắt u phát triển thêm trong thời gian theo dõi phải cắt bỏ nhãn
cầu 2 mắt.
Kết luận: Laser diode là tia hồng ngoại an toàn cho mắt trẻ em. Việc điều trị ung thư nguyên bào võng mạc
bằng nhiệt liệu pháp qua lỗ đồng tử cho thấy có hiệu quả khi u còn ở giai đoạn A, B theo phân loại quốc tế.
Từ khóa: Ung thư nguyên bào võng mạc, laser diode.

ABSTRACT
DIODE LASER IN THE TREATMENT OF RETINOBLASTOMA
Nguyen Ngoc Chau Trang, Phan Thi Anh Thu
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - Supplement of No 1 - 2016: 89 - 93
Background: Retinoblastoma is the most common malignant tumor in children
Objectives: To evaluate the results of diode laser 810 nm in the treatment of retinoblastoma.

Method: This prospective study was carried out on all the children who attended Pediatric ophthalmology
Department, Eye Hospital Ho Chi Minh City from year 2006 to 2013. Diode laser was applied on retinoblastoma
in group A, B, C. The following parameters were included: characteristics of patients, tumors and laser diode
(duration and power), results of treatment.
Results: Fifty four eyes of 52 patients, 32 boys (61.5%) and 20 girls (38.5%), were diagnosed of
retinoblastoma group A, B, C. After a median follow-up of 32.39 ± 1.31 months (3 – 77 months), among 27 eyes
group A 74.1% of the tumors totally regressed, 25.9% of the tumors recurred. Among 21 eyes group B, 42.9% of
the tumors totally regressed, 57.1% of the tumors recurred. Among 6 eyes group C, 3 eyes had good results, 3 eyes
had recurrent tumors which required enucleation of 2 eyes.
Conclusion: Diode laser is a safe infrared red laser for children’s eye. Transpupillary thermotherapy is
effective for retinoblastoma group A, B (International Classification for Intraocular Retinoblastoma)
*

Khoa Mắt Nhi – Bệnh viện Mắt TPHCM ** Bộ môn Mắt – Đại học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: BSCK2. Nguyễn Ngọc Châu Trang ĐT: 0949144199
Email:

Mắt

89


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016

Key words: retinoblastoma, diode laser

MỞ ĐẦU
Ung thư nguyên bào võng mạc (UTNBVM)

là u ác tính thường hay gặp chủ yếu ở trẻ em,
tiên lượng thường nặng, hầu hết dẫn đến mù
lòa, tử vong. Ở Việt Nam hiện nay biện pháp
điều trị chủ yếu là cắt bỏ nhãn cầu. Việc điều
trị bảo tồn ngoài giữ được một phần thị lực
(quan trọng trong UTNBVM hai mắt) còn
tránh được biến dạng khuôn mặt của trẻ. Hiện
nay trên thế giới có nhiều phương pháp điều
trị bảo tồn được áp dụng như laser diode,
laser quang đông, đĩa xạ, hóa nhiệt trị đem lại
một số kết quả khả quan(4). Khả năng bảo tồn
nhãn cầu của các nước có nền y học tiến bộđã
lên đến trên 90%(1,2,3,4,8,9,10,12,8,13). Do đó chúng tôi
thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu
quả của laser diode 810 nm (có hoặc không
phối hợp với hóa trị toàn thân) trong điều trị
bảo tồn UTNBVM.

Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá hiệu quả của laser diode 810 nm
(có hoặc không phối hợp với hóatrị toàn thân)
trong điều trị bảo tồn UTNBVM

ĐỐITƯỢNGPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu.

năm 2006 đến hết năm 2013. Chọn những mắt
UTNBVMnhóm A, B, C theo phân loại quốc tế.

Cỡ mẫu
50 mắt

Phương pháp thực hiện
Thực hiện:
Khám qua soi đáy mắt trực tiếp, gián tiếp
Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm, xác
định mức độ xâm lấn, di căn dựa vào CT Scan.
Xác định giai đoạn bệnh theo phân loại
quốc tế.
Chụp hình đáy mắt (ở trẻ lớn hợp tác tốt)
hoặc chụp RETCAM
Có thể gởi hóa trị toàn thân phối hợp trước
khi điều trị laser
Laser tại chỗ bằng máy Laser Diode 810nn
Đánh giá kết quả: dựa trên lâm sàng (khám
gây mê) và siêu âm.
Thời gian và cường độ laser phụ thuộc kích
thước u.
Khám gây mê đánh giá kích thước u qua lâm
sàng và siêu âm
Tiến hành cắt bỏ nhãn cầu đối với những
trường hợp điều trị bảo tồn thất bại, u chuyển
sang giai đoạn D, E.

Đối tượng nghiên cứu
Tất cả trẻ em bị UTNBVM đến khám và điều
trị tại Khoa Mắt Nhi Bệnh viện Mắt TPHCM từ
Bảng 1: Phân loại quốc tế UTNBVM(7)
Nhóm

A

Đặc điểm chung
Khối u nhỏ, xa gai thị và hố trung tâm

B

Tất cả các u còn khu trú tại võng mạc

C

“Seeding” khu trú trong pha lê thể hay dưới
võng mạc

D

U lan rộng trong nhãn cầu

E

Có ít nhất 1 triệu chứng tiên lượng xấu

90

Chi tiết
U có đường kính lớn nhất <3mm, còn khu trú tại võng mạc
Cách hố trung tâm ít nhất 3mm và cách gai thị ít nhất 1,5mm
Tất cả những u còn khu trú tại võng mạc mà không thuộc nhóm A
Dịch dưới võng mạc < 3mm từ khối u
Không có “seeding” dưới võng mạc và pha lê thể

“seeding” trong pha lê thể hay dưới võng mạc cách khối u < 3mm
Dịch dưới võng mạc có thể hiện diện ở 1 cung phần tư.
“seeding” trong pha lê thể hay dưới võng mạc lan toả
U xuất nội hay xuất ngoại rõ rệt
Bong võng mạc lớn hơn 1 cung phần tư.
Glôcôm tân mạch
U xâm lấn bán phần trước

Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016
Nhóm

Đặc điểm chung

Chi tiết
U to đến thể thuỷ tinh
U thâm nhiễm lan toả
Xuất huyết nội nhãn nhiều.
Viêm tổ chức hốc mắt vô trùng
Teo nhãn

Phân tích thống kê
Tất cả các số liệu thu thập được trên các bệnh
nhân sẽ được xử lý, phân tích và tổng hợp bằng
chương trình Stata 10.0 với mức ý nghĩa p < 0,05.

đến 12 tháng tuổi, 19 mắt (35,2%) trên 12
tháng tuổi.

Bảng 2: Thời gian theo dõi
Thời gian theo dõi
≤ 12 tháng
13 – 24 tháng
25 – 36 tháng
37 – 48 tháng
49 – 60 tháng
> 60 tháng
Tổng cộng

KẾT QUẢ
Nghiên cứu được thực hiện trên 54 mắt của
52 bệnh nhi trong đó có 32 nam (61,5%) và 20 nữ
(38,5%), độ tuổi trung bình là 13,75 ± 10,59 tháng
tuổi, nhỏ nhất là 1 tháng tuổi và lớn nhất là 38
tháng tuổi.
20
20

Nghiên cứu Y học

19

15

15
10

Số mắt
8

9
14
12
8
3
54

%
14,81
16,67
25,93
22,22
14,81
5,56
100,00

Thời gian theo dõi trung bình là 32,39 ±16,31
tháng, ngắn nhất là 3 tháng, lâu nhất là 77 tháng.
Trong đó khoảng 50% số mắt theo dõi từ 2 đến 4
năm, 8 mắt theo dõi được 4 – 5 năm và 3 mắt
theo dõi trên 5 năm với tình trạng sẹo laser ổn
định, mắt yên và được bảo tồn.
Bảng 3: Số lượng u trong mắt

5
0
< 6 tháng

6 - 12
tháng

> 12 tháng

Số mắt

Số lượng u trong mắt
1
2
3
4
Tổng cộng

Số mắt
39
6
4
5
54

%
72,22
11,11
7,41
9,26
100,00

Đa số mắt chỉ có 1 khối u (72,22%), tuy nhiên
cũng có trường hợp mắt có 2, 3 hoặc 4 u.

Hình 1: Phân bố số mắt theo nhóm tuổi

Nếu chia theo các nhóm tuổi thì có 15 mắt
(27,8%) dưới 6 tháng tuổi, 20 mắt (37,0%) từ 6

Bảng 4: Đường kính lớn nhất của u và các chỉ số laser sử dụng
Đường kính (mm) Số lượng u
≤3
51
3–6
21
>6
11
Tổng cộng
83

%
61,45
25,30
13,25
100,00

Thời gian Laser trung bình (phút)
6,25 ± 3,41
14,33 ± 2,87
17,00 ± 3,58
R = 0,75

Đa số u có đường kính lớn nhất nhỏ hơn
hoặc bằng 3mm chiếm 61,45%. Thời gian và
năng lượng laser sử dụng trung bình có mối
tương quan thuận rất cao với đường kính lớn

Mắt

Năng lượng Laser trung bình (mW)
602,94 ± 143,67
864,29 ± 89,64
881,82 ± 40,45
R = 0,65

nhất của khối u. Hệ số tương quan lần lượt là R =
0,75 và 0,65.

91


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

Bảng 5: Chiều dày u và các chỉ số laser sử dụng
Chiều dày u (mm) Số lượng u
%
≤2
71
85,54
2–4
11
13,25
>4
1

1,21
Tổng cộng
83
100,00

Thời gian Laser trung bình (phút)
8,80 ± 5,25
15,09 ± 4,13
16,00 ± 0,00
R = 0,72

Đa số u nằm sát võng mạc, chiều dày nhỏ
hơn hoặc bằng 2mm. Thời gian và năng lượng
laser sử dụng trung bình có mối tương quan
thuận rất cao với chiều dày khối u. Hệ số tương
quan lần lượt là R = 0,72 và 0,71.
Bảng 6: Diễn tiến của u theo từng nhóm bệnh:
Diễn tiến

Tái phát / u mới U thoái triển Tổng cộng

Nhóm A

7 (25,9%)

20 (74,1%)

27 (50,0%)

Nhóm B

12 (57,1%)

9 (42,9%)

21 (38,9%)

Nhóm C

3 (50,0%)

3 (50,0%)

6 (11,1%)

Tổng cộng

22 (40,7%)

32 (59,3%)

54 (100,0%)

Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có:
50% là mắt bị UTNBVM nhóm A, trong
nhóm này 74,1% mắt có u thoái triển hoàn toàn
sau chiếu laser trong thời gian theo dõi.
38,9% mắt bị UTNBVM nhóm B trong nhóm
này 42,9 % mắt có u thoái triển hoàn toàn sau
chiếu laser trong thời gian theo dõi.

6 mắt (11,1%) bị UTNBVM nhóm C trong đó
có 3 mắt u thoái triển sau laser, 3 mắt có u tái
phát, phải cắt bỏ nhãn cầu 2 mắt do u chuyển
sang giai đoạn D – E.

BÀN LUẬN
Điều trị bảo tồn ung thư nguyên bào võng
mạc đã được mở ra trong vài thập kỉ gần đây, từ
chiếu xạ ngoài, hóa trị giảm thể tích khối u, đến
các phương pháp điều trị tại chỗ. Một phương
pháp điều trị tại chỗ quan trọng đã được ứng
dụng ở nhiều nơi trên thế giới mà hiện tại Bệnh
viện Mắt TPHCM đang sử dụng là nhiệt liệu
phápqua lỗ đồng tử bằng laser diode.
Sử dụng Laser diode bán dẫn 810 nm với
năng lượng thấp, kích thước điểm chiếu lớn và
thời gian chiếu dài sẽ giúp đạt được sự tăng
nhiệt độ khối u dưới mức nhiệt độ quang đông
kết quả là duy trì lượng nhiệt đi sâu vào u gây
độc tế bào trực tiếp và chết tế bào. Các tế bào

92

Năng lượng Laser trung bình (mW)
674,65 ± 174,21
890,91 ± 30,15
900,00 ± 0,00
R = 0,71

biểu mô sắc tố võng mạc bên dưới sẽ giúp hấp

thu và chuyển nhiệt đến các khối u nhỏ (giai
đoạn A) do tia laser diode được hấp thu bởi sắc
tố melanin. Các u lớn hơn từ giai đoạn B trở đi
nhiệt liệu pháp có thể phối hợp với hóa trị nhằm
làm giảm thể tích khối u và tăng nhạy cảm của tế
bào u với nhiệt liệu pháp(13). Trong nghiên cứu
của chúng tôi việc phối hợp với hóa trịliệu còn
phụ thuộc vào tình trạng của mắt kia. Nếu mắt
kia bị ung thư nguyên bào võng mạc giai đoạn
đã xâm lấn thần kinh thị giác hoặc thành nhãn
cầu thì vẫn phải dùng sử dụng hóa trị toàn thân
mặc dù mắt bảo tồn chỉ bị ung thư nguyên bào
võng mạc giai đoạn A.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về điều
trị bảo tồn nhãn cầu bị UTNBVM được công bố
với những thành công đáng kể: Theo Friedman
D.L. và cộng sự(6) khi thực hiện hóa trị liệu toàn
thân kết hợp với điều trị tại chỗ trên 75 mắt của
47 trẻ, kết quả có 74% mắt không phải cắt bỏ
nhãn cầu hay xạ trị ngoài sau 13 tháng theo dõi,
trong đó kết quả rất cao ở nhóm 1, 2, 3 theo phân
loại Reese-Ellsworth. Theo Yang H.K. và cộng
sự(14) khi thực hiên hóa trị liệu toàn thân kết hợp
với điều trị tại chỗ bằng nhiệt liệu pháp qua lỗ
đồng tử trên 59 u ở 15 mắt của 11 trẻ tuổi trung
bình là 7,4 ± 6,9 tháng, có 96,6% u thoái triển sau
22,3 ± 10,7 tháng theo dõi. Ông đã đưa ra kết
luận nhiệt liệu pháp kết hợp với hóa trị liệu là
phương pháp hiệu quả điều trị bảo tồn
UTNBVM, trong đó đường kính ban đầu của

khối u là yếu tố tiên lượng sự thành công của
điều trị. Theo Carol L. Shields và cộng sự(11),
nhiệt liệu pháp được thực hiện trên 188 khối u ở
80 mắt của 58 bệnh nhi, u có đường kính trung
bình 3 mm và dày trung bình 2 mm, không có
gieo rắc trong thể pha lê và dưới võng mạc, kết
quả cho thấy 86% u không tái phát sau trung
bình 1 năm theo dõi, trong đó u lớn hơn 3 mm

Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016
phải điều trị với cường độ mạnh hơn và có nguy
cơ biến chứng như teo mống khu trú và đục thể
thủy tinh khu trú.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thực hiện
trên 54 mắt với thời gian theo dõi trung bình là
32,39 ±16,31 tháng tỉ lệ mắt có u thoái triển hoàn
toàn khác nhau tùy vào phân nhóm A, B, C trước
điều trị. Mắt ung thư nguyên bào võng mạc
nhóm A có tỉ lệ u đáp ứng điều trị laser cao nhất
với u thoái triển hoàn toàn sau khi thực hiện
nhiệt liệu pháp qua lỗ đồng tử chiếm 74,1%, còn
25,9% u tái phát trên nền sẹo cũ hoặc phát triển ở
vị trí mới nhưng vẫn đáp ứng hoàn toàn với các
lần điều trị laser tiếp theo do đó vẫn bảo tồn
được nhãn cầu trong thời gian theo dõi. Mắt ung
thư nguyên bào võng mạc nhóm B có tỉ lệ u thoái
triển hoàn toàn thấp hơn nhóm A chiếm 42,9 %,

còn 57,1% u tái phát trên nền sẹo cũ hoặc phát
triển ở vị trí mới nhưng vẫn kiểm soát được
bằng laser do đó vẫn bảo tồn được mắt trẻ trong
thời gian theo dõi. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ
có 6 mắt bị ung thư nguyên bào võng mạc nhóm
C đã được hóa trị giảm thể tích khối u trước khi
laser thì có 3 mắt đáp ứng nhiệt liệu pháp, 3 mắt
có u tái phát, trong đó 2 mắt u phát triển sang
giai đoạn D – E phải thực hiện cắt bỏ nhãn cầu.
Thời gian và năng lượng sử dụng khi chiếu laser
có mối tương quan thuận rất cao với kích thước
khối u.

hợp nhiều u, theo dõi sát bệnh nhi để có những
xử trí kịp thời.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.
12.

KẾT LUẬN

13.

Laser diode là một loại tia hồng ngoại an
toàn cho mắt trẻ em. Việc điều trị ung thư
nguyên bào võng mạc bằng nhiệt liệu pháp qua
lỗ đồng tử đơn giản ít tốn kém và rất hiệu quả
khi u còn ở giai đoạn A, B theo phân loại quốc tế.
Phương pháp này đòi hỏi chủ yếu phải là người
bác sĩ nhãn nhi có kinh nghiệm thăm khám và
đánh giá chính xác các giai đoạn tổn thương
cũng như không bỏ sót u trong những trường

14.

Mắt

Nghiên cứu Y học

Akhiwu WO and Igbe AP (2012). "Epidemiology of
Retinoblastoma." An Update On Clinical, Genetic Counseling,
Epidemiology And Molecular Tumor Biology: 75-80.
Bowman RJ, Mafwiri M, Luthert P and et al. (2008). "Outcome
of retinoblastoma in east Africa." Pediatr Blood Cancer 50: 160162.
Broaddus E, Topham A and Singh AD (2009). "Incidence of
retinoblastoma in the USA: 1975–2004." Br J Ophthalmol 93:
21–23.
Chang CY, Chiou TJ, Hwang B and et al. (2006).
"Retinoblastoma in Taiwan: survival rate and prognostic
factors.." Jpn J Ophthalmol 50: 242-249.
Chawla B, Jain A, Azad R (2013). "Conservative treatment
modalities in retinoblastoma." Indian Journal of
Ophthalmology 61(9): 479-485.
Chintagumpala M, Chevez-Barrios P, Paysse EA, Plon
SE, Hurwitz R. (2007). "Retinoblastoma: Review of Current
Management." The Oncologist 12: 1237-1246
Friedman DL and et al. (2000). " Chemoreduction and local
ophthalmic therapy for intraocular retinoblastoma." J Clin
Oncol. 18(1): 12-7.
Kiss S, Leiderman YI, Mukai S. (2008). "Diagnosis,
Classification,
and
Treatment
of
Retinoblastoma."
INTERNATIONALOPHTHALMOLOGYCLINICS 48(2): 135147.
Kivela T (2009). "The epidemiological challenge of the most
frequent eye cancer: retinoblastoma, an issue of birth and
death." Br J Ophthalmol 93: 1129-1131.

Samuel “Steve” Houston and Murray TG (2010). "Emerging
Developments in the Understanding and Treatment of
Retinoblastoma." RETINA TODAY: 47-52.
Shields CL, et al (1999). "Thermotherapy for Retinoblastoma."
Arch Ophthalmol. 117(7): 885-893.
Swaminathan R, Rama R and Shanta V (2008). "Childhood
cancers in Chennai, India, 1990-2001: incidence and survival."
Int J Cancer 122: 2607-2611.
Wilson
MW
(2010).
"Treatment
of
Intraocular
Retinoblastoma." Pediatric Oncology Springer: 91-99.
Yang HK, Kim JH, Choung HK, Kim SJ and Yu YS. (2008).
"Combination of Chemotherapy and Transpupillary
Thermotherapy for Retinoblastoma." J Korean Ophthalmol
Soc 49(10): 1619-1628.

Ngày nhận bài báo:

24/11/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

27/11/2015

Ngày bài báo được đăng:

01/02/2016

93