Một trường hợp hội chứng vành cấp kèm tăng cholesterol máu gia đình

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

MỘT TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
KÈM TĂNG CHOLESTEROL MÁU GIA ĐÌNH
Nguyễn Trường Duy*, Vương Anh Tuấn**, Lê Thanh Liêm**

TÓM TẮT
Mở đầu:Hội chứng vành cấp là một cấp cứu nội khoa cần được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực, kịp thời.
Tăng cholesterol máu gia đình là một bệnh lý ít gặp, gây nhiều biến chứng nguy hiểm trên hệ mạch máu, nhất là
động mạch vành. Chúng tôi báo cáo một trường hợp hội chứng vành cấp trên bệnh nhân nữ trẻ tuổi có tăng
cholesterol máu gia đình.
Từ khóa: hội chứng vành cấp, tăng cholesterol máu gia đình, xanthoma, xanthelasma.

SUMMARY
ACUTE CORNARY SYNDROME AND FAMILIAL HYPERCHOLESTEROLEMIA: A CASE REPORT
Nguyen Truong Duy, Vuong Anh Tuan, Le Thanh Liem
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 30 - 34
Acute coronary syndrome is a medical emergency which needs rapid diagnosis and timely treatment. Familial
hypercholesterolemia is a rare disease and causes multiple dangerous complications on the arterial system,
especially the coronary arteries. We hereby report a case of acute coronary syndromein a young female patient
with familial hypercholesterolemia.
Keywords: Acute coronary syndrome, familial hypercholesterolemia, xanthoma, xanthelasma
ECG: nhịp xoang, theo dõi thiếu máu cơ tim.

GIỚI THIỆU BỆNH ÁN
∆

Bệnh nhân Phan Thị V., sinh năm 1995 (22
tuổi). Nghề nghiệp: nội trợ.

Nhập viện ngày 29-06-2017.
Lý do nhập viện: đau ngực trái.
Bệnh nhân (BN) đã được chẩn đoán tăng
cholesterol máu gia đình năm 10 tuổi, điều trị
liên tục với thuốc không rõ loại, tự ý bỏ trị # 5
năm nay.
Cách nhập BV. Chợ Rẫy 2 ngày: BN đang
làm việc nhẹ trong nhà thì đau ngực trái liên tục,
dữ dội kiểu đè nặng và bóp nghẹt, không lan,
không tư thế giảm đau, khó thở liên tục tăng dần
kèm vã mồ hôi. BN nhập BV. tỉnh Bến Tre. Ghi
nhận tại BV. tỉnh:
BN tỉnh, còn đau ngực + khó thở.

Glucose
5,4 mmol/L
NT-Pro BNP
3809 pg/mL

Creatinine
48,3µmol/L
Cholesterol TP
14 mmol/L

Troponin I
5,04 ng/mL
LDL-Cholesterol
9,7 mmol/L

Chẩn đoán: Nhồi máu cơ tim không ST

chênh lên – Rối loạn lipid máu.
Xử trí: Lovenox, Aspirin, Plavix, Imidu,
Atorvastatin, Pantoprazole  chuyển BV. Chợ
Rẫy.
Ghi nhận tại BV. Chợ Rẫy:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, giảm đau ngực
M: 80 l/ph

HA: 120/80 mmHg

Tim: T1, T2 đều rõ. Phổi: trong, không rale
Nhiều mảng xanthoma + xanthelasma. Có
cung mỡ tại kết mạc mắt 2 bên

* Bộ môn Nội – Đại Học Y Dược TP. HCM, khoa Nội Tim Mạch – BV. Chợ Rẫy
** Khoa Nội Tim Mạch – BV. Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Trường Duy
ĐT: 0907021198
Email:

30

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

Hình 1: Nhiều mảng xanthoma + xanthelasma. Có cung mỡ tại kết mạc mắt 2 bên

ECG tại BV. Chợ Rẫy

Siêu âm tim
Van ĐMC vôi hóa tại vị trí mép van cả 3 lá
vành (P), vành (T) và không vành
Hẹp van ĐMC trung bình (AVA = 1,24 cm2).
Hở van ĐMC độ I
Giảm động vách liên thất, thành trước và
vùng mỏm
EF = 53% (Simpson)
∆: Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên
ngày 2 killip I chưa biến chứng, nguy cơ trung
bình (TIMI = 2đ) – Hẹp van ĐMC trung bình Rối loạn lipid máu gia đình.

Xử trí
BN được tối ưu hóa điều trị nội khoa với
enoxaparin, aspirin, clopidogrel, enalapril,
rosuvastatin 40mg và ezetimbe 10 mg.
Hình 2: ECG: ST chênh xuống lan tỏa nhiều chuyển
đạo (DI, DII, DIII, aVF, V2 V6). ST chênh lên tại
aVR.
Xét nghiệm khác:
Troponin
Cholesterol
ALT
HDL-C LDL-C Triglyceride
I
TP
3,96
ng/mL

19
U/L

490 mg/dL

19
456,3
mg/dL mg/dL

Chuyên Đề Nội Khoa

59 mg/dL

Vì BN thuộc nhóm nguy cơ cao (TIMI = 2đ,
có tăng men tim) nên theo hướng dẫn về chẩn
đoán và xử trí hội chứng vành cấp không ST
chênh lên (2015) của Hội Tim Châu Âu (ESC),
BN có chỉ định chụp mạch vành cấp cứu. Kết
quả chụp mạch vành:
LMCA: không hẹp
LAD I-II: hẹp 90 – 95%
LCX II: hẹp 80%

31


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

Ostium RCA: hẹp 80%

Anh ruột: LDL-C = 191,2 mg%

RCA II: hẹp 70%

Tiến hành điều trị cho 3 thành viên khác
trong gia đình với rosuvastatin 20mg/ngày.

RCA III: hẹp 80%
Can thiệp ostium RCA – RCA II bằng DES/
CRE8 2,5 x 31mm.
Siêu âm tim sau can thiệp:
Không tràn dịch màng ngoài tim
Giảm động thành trước, vách liên thất và
vùng mỏm
EF = 63%
BN được siêu âm mạch máu tầm soát hẹp
động mạch tại các vị trí khác:
Hẹp 60% ĐM cảnh chung (P). Hẹp 65% ĐM
cảnh chung (T) do xơ vữa
ĐM chi trên không hẹp
ĐM 2 chân xơ vữa, không hẹp
ĐM chủ bụng không hẹp
ĐM thận không hẹp
BN được xuất viện sau 7 ngày. Toa thuốc ra
viện: aspirin 81mg, clopidogrel 75mg,
candesartan 16 mg, nebivolol 5mg, rosuvastatin
40mg, ezetimibe 10mg. Chế độ ăn: hạn chế tối đa
mỡ động vật, tăng cường đạm thực vật và cá.

BN tái khám: tình trạng ổn, không đau ngực
khi gắng sức, không khó thở.
Bảng 1. Kết quả xét nghiệm sau 2 tháng
Cholesterol
TP
567 mg%

HDL-C

LDL-C

Triglyceride

ALT

46

497

118

76

BN được tiếp tục điều trị với aspirin 81mg,
clopidogrel 75mg, candesartan 16 mg, nebivolol
5mg, rosuvastatin 40mg, ezetimibe 10mg. Bổ
sung thêm: niacin 0,5g x 2, omega-3 1v x 3.
Do hoàn cảnh kinh tế khó khăn nên BN chưa
đủ điều kiện để can thiệp các nhánh LAD và
LCX.

Tầm soát rối loạn lipid máu cho các thành
viên gia đình, ghi nhận:
Cha ruột: LDL-C = 185,8 mg%
Mẹ ruột: LDL-C = 322,7 mg%

32

BÀN LUẬN
Tăng cholesterol máu gia đình là 1 bệnh lý di
truyền đặc trưng bởi tăng cholesterol máu đơn
thuần kèm theo hình ảnh lắng đọng cholesterol
ngoài da (xanthoma, xanthelasma) và bị bệnh
động mạch vành sớm. Nồng độ LDL-Cholesterol
máu tăng cao do tăng sản xuất LDL từ IDL và
giảm thải trừ LDL (do đột biến gen khiến không
tổng hợp được thụ thể bắt giữ LDL(3)
Có 2 thể tăng cholesterol máu gia đình: đồng
hợp tử và dị hợp tử. Các bệnh nhân thể đồng
hợp tử thường khởi phát bệnh khi còn trẻ tuổi
với nhiều mảng xanthoma tại tay, cổ tay, khuỷu,
gối, cẳng chân và mông; có xanthelasma quanh
hốc mắt, hình ảnh cung mỡ quanh mống mắt
(arcus cornealis). Những bệnh nhân này thường
có nồng độ LDL-C rất cao ([LDL-C] > 500
mg/dL). Biến chứng nguy hiểm nhất của tăng
cholesterol máu gia đình thể đồng hợp tử là quá
trình xơ vữa động mạch tiến triển nhanh,
thường bắt đầu tại gốc động mạch chủ, có thể
gây hẹp tại van hoặc trên van động mạch chủ.
Điều này lý giải được tình trạng hẹp van động

mạch chủ (AVA = 1,24 cm2) của bệnh nhân này.
Xơ vữa có thể lan đến lỗ xuất phát của động
mạch vành hoặc đồng thời gây xơ vữa và hẹp
dần lòng động mạch vành. Bệnh nhân thường
khởi phát bệnh mạch vành có triệu chứng trước
tuổi trưởng thành(3).
Những bệnh nhân hoàn toàn không có thụ
thể LDL-C hiếm khi sống quá 20 tuổi. Những
bệnh nhân có ít thủ thể LDL-C có tiên lượng tốt
hơn một chút nhưng cũng hiếm khi sống quá 30
tuổi vì bệnh lý xơ vữa mạch tiến triển nặng. Xơ
vữa và hẹp động mạch cảnh, động mạch chậu và
động mạch thận thường xuất hiện muộn hơn(3).
Do đó, nên nghĩ đến chẩn đoán tăng
cholesterol máu gia đình trên bệnh nhân trẻ
tuổi, đặc biệt là nữ giới, bị bệnh mạch vành và
có nhiều mảng xanthoma, xanthelasma. Hội

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018
Tim Châu Âu (ESC) khuyến cáo chẩn đoán xác
định dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán tăng

Nghiên cứu Y học

cholesterol máu gia đình của Dutch Lipid
Clinical Network(1):

Bảng 2:
Tiêu chuẩn
Có người thân thế hệ thứ nhất bị bệnh mạch vành sớm (nam: < 55 tuổi, nữ: < 65
tuổi) hoặc
Có người thân thế hệ thứ nhất có LDL-C trên bách phân vị thứ 95
Có người thân thế hệ thứ nhất có xanthoma, xanthelasma hoặc cung mỡ mắt hoặc
Có con < 18 tuổi với LDL-C trên bách phân vị thứ 95
2) Bệnh cảnh lâm sàng
Mắc bệnh mạch vành sớm (nam: < 55 tuổi, nữ: < 65 tuổi)
Mắc bệnh mạch máu sớm (nam: < 55 tuổi, nữ: < 65 tuổi)
3) Triệu chứng lâm
Xanthoma
sàng
Cung mỡ mắt ở người < 45 tuổi
4) Nồng độ LDL-C
LDL-C ≥ 8,5 mmol/L (325 mg/dL)
LDL-C = 6,5 – 8,4 mmol/L (251 - 325 mg/dL)
LDL-C = 5,0 – 6,4 mmol/L (191 - 250 mg/dL)
LDL-C = 4,0 – 4,9 mmol/L (155 - 190 mg/dL)
5) Phân tích DNA
Đột biến gen tổng hợp thụ thể LDL, ApoB hoặc PCSK9
Chẩn đoán xác định tăng cholesterol máu gia đình: > 8 điểm
Chẩn đoán có khả năng tăng cholesterol máu gia đình: 6 - 8 điểm
Chẩn đoán có thể tăng cholesterol máu gia đình: 3 - 5 điểm

Điểm

1) Tiền căn gia đình

Theo tiêu chuẩn trên thì bệnh nhân có tổng

cộng 17 điểm  đủ để chẩn đoán xác định tăng
cholesterol máu gia đình. Theo hướng dẫn của
ESC về điều trị rối loạn lipid máu, nên tầm soát
rối loạn lipid máu cho các thành viên khác trong
gia đình có quan hệ huyết thống với bệnh nhân
(mức khuyến cáo IC).
Điều trị tăng cholesterol máu gia đình bao
gồm: hạ LDL-C và điều trị hậu quả của tiến
trình xơ vữa động mạch (thường gặp nhất tại
động mạch vành). Điều trị với các thuốc hạ
cholesterol máu nên được khởi động càng sớm
càng tốt một khi đã thiết lập chẩn đoán(1,3).
Theo ESC, mục tiêu cần đạt là LDL-C < 100
mg/dL hoặc < 70 mg/dL nếu đã có bệnh lý tim
mạch. Mục tiêu này có thể đạt được bằng cách
dùng statin liều cao và trong một số trường
hợp, phải dùng đến các nhóm thuốc ngoài
statin(1). Trên bệnh nhân này, do cả 3 nhánh
mạch vành đều hẹp và nồng độ LDL-C rất cao
nên chúng tôi đã phối hợp statin liều cao
(rosuvastatin 40 mg/ngày) kết hợp với
ezetimibe 10 mg/ngày nhằm cản trở sự hấp
thu cholesterol tại ruột, song song với chế độ
ăn hạn chế chất béo nghiêm ngặt. Sau 8 tuần
điều trị, nồng độ LDL-C không giảm thậm chí

Chuyên Đề Nội Khoa

1
2

2
1
6
4
8
5
3
1
1

còn tiếp tục tăng. Do đó, chiến lược điều trị kế
tiếp có thể lựa chọn là sử dụng thuốc ức chế
PCSK9, lọc máu tách lipid, hoặc ghép gan cho
bệnh nhân(3). Trong đó, nhóm thuốc ức chế
PCSK9 là 1 giải pháp hợp lý tiếp theo trên
bệnh nhân này. Các nghiên cứu OSLER-1,
OSLER-2 và ODYSSEY cho thấy nhóm thuốc
này hạ được 62% mức LDL-C ban đầu(4,5).
Nghiên cứu RUTHERFORD-2 cho thấy:
evolocumab giảm được 60 – 65% mức LDL-C
ban đầu cho những bệnh nhân tăng
cholesterol máu gia đình thể dị hợp tử. Sau 12
tuần điều trị, có đến 68% bệnh nhân đạt được
mức LDL-C < 70 mg/dL(2).

KẾT LUẬN
Tăng choletserol máu gia đình là 1 bệnh cảnh
hiếm gặp. Nên nghĩ đến thể bệnh này trên bệnh
nhân trẻ tuổi có bệnh mạch vành và có các triệu
chứng gợi ý như nhiều mảng xanthoma,

xanthelasma hoặc cung mỡ tại mắt. Việc chẩn
đoán có thể dựa trên tiêu chuẩn của Dutch Lipid
Clinical Network(1,3).
Điều trị tăng choletserol máu gia đình gồm:
hạ LDL-C và điều trị hậu quả của tiến trình xơ
vữa động mạch. Mục tiêu LDL-C cần đạt < 70

33


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

mg/dL trên bệnh nhân đã có biến chứng trên hệ
tim mạch. Điều trị nội khoa bao gồm: statin liều
cao và các thuốc ngoài statin (ezetimibe, ức chế
PCSK9) song hành cùng việc điều chỉnh lối sống
và chế độ ăn nghiêm ngặt. Lọc máu tách lipid và
ghép gan có thể đặt ra khi không đáp ứng với
điều trị nội khoa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

34

Catapano AL, Graham I, et al. (2016), “ESC/EAS 2016

Guidelines for the Management of Dyslipidaemias”, European
Heart Journal; 37: 2999–3058.
Frederick J, Evan A, et al. (2015),“PCSK9 inhibition with
evolocumab (AMG 145) in heterozygous familial
hypercholesterolaemia (RUTHERFORD-2): a randomised,

3.

4.

5.

double-blind, placebo-controlled trial”, The Lancet, 385: 331340.
Rader DJ, Hobbs H (2015), “Disorders of lipoprotein
metabolism. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine
19th”,The McGraw-Hill, Chapter 421: 2435-2449.
Robinson JG, Farnier M, at al. (2015),“Efficacy and Safety of
Alirocumab in Reducing Lipids and Cardiovascular Events”,
N Engl J Med, 372:1489-1499.
SabatineMS, Giugliano RP, et al. (2015),“Efficacy and Safety of
Evolocumab in Reducing Lipids and Cardiovascular Events”,
N Engl J Med, 372:1500-1509.

Ngày nhận bài báo:

16/11/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

21/11/2017

Ngày bài báo được đăng:

15/03/2018

Chuyên Đề Nội Khoa