Mức độ tuân thủ khuyến cáo điều trị hội chứng vành cấp ở một số bệnh viện tại TP hồ chí minh

MỨC ĐỘ TUÂN THỦ KHUYẾN CÁO
ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Ở MỘT
SỐ BỆNH VIỆN TẠI TP. HỒ CHÍ MINH

NHÓM NGHIÊN CỨU
ThS. Nguyễn Thắng
(1),(2)
, TS. Nguyễn Hương Thảo
(3)
,
BSCK2. Phạm Thị Kim Hoa
(4)
, BS. Nguyễn Thị Anh Thư
(5)
,
DS. Huỳnh Minh Khoa
(3)
, DS. Võ Thị Bích Phượng
(3)
,
PGS.TS. Phạm Thị Tâm
(6)
, GS.TS. Katja Taxis
(2)
.
1
Thông tin về nhóm nghiên cứu
(1) Khoa Dược, Trường ĐH Y Dược Cần Thơ.
(2) Khoa Dược, Đại học Groningen, Hà Lan.
(3) Khoa Dược, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
(4) Khoa Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ.

(5) Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh.
(6) Khoa Y tế công cộng, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
2
Nội dung

1. Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu.
2. Phương pháp nghiên cứu.
3. Kết quả và bàn luận.
4. Kết luận.
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
& MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
4
Đặt vấn đề (1)
[1] Finegold et al. Int J Cadiol 2013;168:934-45
[2] Moran et al. Circulation 2014; 129:1483-92
5
[3] Ngo et al. BMC Res Notes 2010; 3:78
Bệnh mạch vành, một trong những
nguyên nhân gây tử vong cao nhất
Thế giới [1,2]
Các nước thu
nhập thấp và
trung bình
[1,2]
Việt Nam [3]
Đặt vấn đề (2)
• Nghiên cứu của Peterson và cs (2006) [1]:
– Tăng 10% mức độ tuân thủ theo khuyến cáo  Giảm 10% tỷ lệ tử
vong nội viện (aOR 0,90, 95% CI 0,84-0,97).

– Tỷ lệ tử vong thấp hơn có ý nghĩa ở các bệnh viện có mức tuân thủ cao
so với BV có mức tuân thủ thấp (4,2% so với 6,3%)
• Nghiên cứu của Shimony và cs (2014) [2]: Bệnh nhân HCVC ở
các nước thu nhập cao khi xuất viện thường nhận được thuốc
theo khuyến cáo hơn (OR 2,32; 95% CI 1,19-4,52)
6
[1] Peterson et al. J Am Med Assoc 2006;295:1912-20
[2] Shimony et al. Am J Cardiol 2014;113:793-97
Mục tiêu nghiên cứu
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu với
mục tiêu xác định: “Mức độ tuân thủ khuyến cáo điều
trị hội chứng vành cấp ở một số bệnh viện tại thành
phố Hồ Chí Minh”.

7
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
8
Phương pháp nghiên cứu (1)
• Nghiên cứu cắt ngang mô tả, hồi cứu HSBA ở 2 bệnh viện
trong 1 năm (tháng 1-12/2013).
• Tiêu chuẩn chọn mẫu: BN có chẩn đoán xuất viện theo ICD-10
là đau thắt ngực không ổn định (I20.0), nhồi máu cơ tim cấp
(I21), nhồi máu cơ tim tái phát (I22).
• Tiêu chuẩn loại trừ: Các BN (1) từ BV khác chuyển viện đến
BV nghiên cứu; (2) chưa hoàn thành liệu trình điều trị tại BV
nghiên cứu (chuyển viện hay trốn viện); (3) thiếu các thông tin
về thuốc được sử dụng khi nhập viện và xuất viện.
9
Phương pháp nghiên cứu (2)
10

Thông tin từ HSBA được ghi nhận:
•
Tuổi, giới, BHYT, thời gian
nằm viện
•
Yếu tố nguy cơ BMV
•
Tiền sử nhồi máu cơ tim và
điều trị xâm lấn
•
Các bệnh mắc kèm
• Điều trị tái thông mạch vành
trong bệnh viện
•
Điểm GRACE
•
Các chỉ số LS và cận LS
•
Thông
tin về thuốc được chỉ
định trong 24 giờ đầu nhập
viện và khi xuất viện: tên
biệt dược/hoạt chất, liều,
dạng dùng, đường dùng và
số lần/ngày
•
Thông tin về chống chỉ định
của các thuốc: ức chế kết tập
tiểu cầu, chẹn beta giao cảm
(BBs), ACEI/ARBs và statin

Phương pháp nghiên cứu (3)
• Các hướng dẫn điều trị của AHA/ACC, ESC và VNHA khuyến
cáo chỉ định các thuốc ASA, clopidogrel, BB, ACEi/ARB và
statin cho BN thích hợp.
– BN thích hợp để được chỉ định thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, ASA liều
nạp, BB hoặc statin là BN không có chống chỉ định với thuốc này.
– BN thích hợp để được chỉ định clopidogrel liều nạp là BN dưới 75 tuổi
và không có CCĐ với thuốc.
– BN thích hợp để được chỉ định ACEi/ARB là BN suy tim, LVEF<40%,
ĐTĐ hoặc THA và không có CCĐ với thuốc.
11
Phương pháp nghiên cứu (4)
• Chống chỉ định của các thuốc/nhóm thuốc được phân tích
dựa trên:
– Các hướng dẫn điều trị của AHA/ACC, ESC và VNHA .
– Dược Thư Quốc Gia Việt Nam (2012).
– AHFS Drug Information (2012).
– Facts and Comparisons (2013).
12
Phương pháp nghiên cứu (5)
Dữ liệu được phân tích để:
(1) Xác định tỷ lệ % BN thích hợp được chỉ định thuốc
theo khuyến cáo khi nhập viện và khi xuất viện;
(2) Xác định các yếu tố liên quan đến sự không tuân
thủ khuyến cáo.
13
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
14
Sơ đồ chọn mẫu
15

- ĐTN không xác
định/ổn định (n= 270)
- Nhập viện lần 2 (n=7)
HSBA của BN HCVC hoặc ĐTN của
BV A (2013) N= 417
HSBA của BN HCVC hoặc ĐTN của
BV B (2013) N= 294
Số BN khảo sát, N = 434
Số BN khảo sát, N = 284
Trường hợp loại trừ (n=150)
1. Chuyển từ BV khác (n=60)
2. Ko hoàn thành điều trị (n= 90)
3. Thiếu thông tin (n=0)
NSTEMI
N = 113 (39.8%)
UA
N = 55 (19.4%)
STEMI
N = 116 (40.8%)
Đặc điểm mẫu nghiên cứu (tóm lược)
• Tuổi trung bình 64 (±14).
• Số thuốc trung bình khi xuất viện 6,9 (±1,5).
• Hơn 2/3 BN là nam và có tăng huyết áp.
• Điều trị tái tưới máu mạch vành: PCI (45,1%), CABG (1,4%),
tiêu sợi huyết (1,1%) và điều trị nội khoa khác (52,4%).
• Điểm GRACE: Hơn 2/3 BN có nguy cơ tử vong ở mức trung
bình/cao trong 6 tháng sau khi xuất viện.
16
[1] Fox et al. Eur Heart J 2002 ;23:1177-89
[2] Chew et al. Intern Med J 2007;37:741-48.

[3] Liosis et al. Clin Res Cardiol 2013;102:671-7
[4] Vermeer et al. J Clin Pharm Ther 2008;33:591-601.
Sử dụng thuốc theo khuyến cáo (1)
17
Khuyến cáo
Số
BN được
chỉ định
Số BN
thích hợp
% BN thích
hợp
được chỉ định
24
giờ đầu nhập viện
Aspirin
191 195 97,9
Ức
chế kết tập tiểu cẩu kép 179 194 92,3
Aspirin
liều nạp 155 195 79,5
Clopidogrel liều
nạp 82 47 55,8
Khi xuất
viện
Aspirin
208 218 96,3
Ức
chế kết tập tiểu cẩu kép 198 216 91,7
[1] Spencer et al. Am Heart J 2005 ;150:838-44

[2] Kassab et al. J Eval Clin Pract 2013 ;19:658-63
[3] Cuisset et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:1339-45
[4] Mehta et al. Lancet 2010;376:1233-43
Sử dụng thuốc theo khuyến cáo (2)
18
Khuyến cáo
Số
BN được
chỉ định
Số BN
thích hợp
% BN thích
hợp
được chỉ định
24
giờ đầu nhập viện
Chẹn
beta giao cảm 84 143 58,7
ACEi/ARB
164 184 89,1
Statin
241 256 94,1
Khi xuất
viện
Chẹn
beta giao cảm 168 219 76,7
ACEi/ARB
171 192 89,1
Statin
253 279 90,7

[1] Flotta et al. PLoS One 2012;7:e48923
[2] Roe et al. Am Heart J 2006;151:1205-13
[3] Syed et al. Ir J Med Sci 2010;179:535-7
[4] Kassab et al. J Eval Clin Pract 2013 ;19:658-63
Các yếu tố ảnh hưởng đến
sự không tuân thủ khuyến cáo
19
Khuyến cáo Yếu tố ảnh hưởng OR 95% CI

p
-
value
Aspirin
liều nạp
-
STEMI (so với UA) 6,1
2,2
-
17,0
0,001

BB
khi nhập viện
-
Nam giới
-
STEMI (so với UA)
-
Suy tim
3,6

0,3
0,2
1,5-8,7

0,1-0,9

0,1-0,8

0,004

0,022

0,026

Ức

chế kết tập tiểu cầu
kép khi xuất viện

-
Điều trị có xâm lấn
-
Thuốc xuất viện > 6
3,8
4,6
1,2
-
11,5
1,5
-

14,0
0,020

0,007

BB khi xuất
viện
-
NSTEMI (so với UA)
-
Điều trị có xâm lấn
0,3
4,0
0,1-0,7

1,9-8,4

0,007

<0,001
ACEi/ARB khi xuất
viện

-
Điều trị có xâm lấn
4,0
1,3
-
12,4
<0,001

[1] AHA/ACC guidelines for ACS
[2] ESC guidelines for ACS
[3] VNHA guidelines for ACS
Những hạn chế của nghiên cứu

• Thông tin có thể được lưu trữ chưa đầy trong HSBA.
• Chọn mẫu đã loại bỏ các trường hợp BN tử vong trong quá
trình nằm viện.
• Nghiên cứu chỉ được thực hiện ở 2 bệnh viện trong thành phố
Hồ Chí Minh.
20
Ý nghĩa của nghiên cứu
• Bước đầu đo lường chất lượng kê đơn cho BN HCVC ở các
bệnh viện tại Việt Nam bằng cách sử dụng các khuyến cáo của
các hội tim mạch có uy tín.
• Các nghiên cứu tiếp theo nên được tiến hành để xác định lý
do không sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị và tìm ra
biện pháp can thiệp hiệu quả nâng cao việc sử dụng HDĐT
trên lâm sàng.
21
KẾT LUẬN
22
Kết luận
Nhìn chung, việc sử dụng thuốc theo các khuyến cáo
trong điều trị hội chứng vành cấp ở một số bệnh viện
tại thành phố Hồ Chí Minh là rất cao. Tuy nhiên, sử
dụng thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm và clopidogrel
liều nạp nên được tối ưu hơn nữa.
23
[1] Fox et al. Eur Heart J 2002 ;23:1177-89

[2] Shimony et al. Am J Cardiol 2014;113:793-7

Cảm ơn sự chú ý theo dõi
của quý thầy cô và các đồng nghiệp!
24