Sự cải thiện một số chỉ số dinh dưỡng sau can thiệp dinh dưỡng tiền phẫu ở bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa có suy dinh dưỡng nặng

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

SỰ CẢI THIỆN MỘT SỐ CHỈ SỐ DINH DƯỠNG
SAU CAN THIỆP DINH DƯỠNG TIỀN PHẪU Ở BỆNH NHÂN
PHẪU THUẬT TIÊU HÓA CÓ SUY DINH DƯỠNG NẶNG
Phạm Văn Nhân*, Nguyễn Tấn Cường**, Lưu Ngân Tâm***

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Suy dinh dưỡng (SDD) nặng trước đại phẫu tiêu hóa ảnh hưởng lên kết quả phẫu thuật (PT).
Hỗ trợ dinh dưỡng (DD) tiền phẫu với hy vọng cải thiện tình trạng DD để từ đó cải thiện kết quả PT. Chúng tôi
thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá sự cải thiện một số chỉ số DD sau can thiệp DD tiền phẫu ở bệnh nhân
(BN) PT tiêu hóa có SDD nặng.
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng với so sánh trước - sau, n=54 ca. Sàng lọc các BN
đại phẫu tiêu hóa theo chương trình kèm SDD nặng, mô tả các đặc điểm bệnh lý ở BN. Thực hiện hỗ trợ DD tiền
phẫu tích cực bằng nuôi ăn tĩnh mạch kết hợp tiêu hóa trong 7-10 ngày. Ghi nhận kết quả nuôi dưỡng về mặt kỹ
thuật. Đánh giá sự cải thiện DD bằng cách so sánh giữa trước và sau can thiệp DD tiền phẫu một số chỉ số sinh
hóa và lâm sàng về DD như : prealbumin, albumin, CRP, CRP/prealbumin, bạch cầu lympho, số điểm SGA, lực
bóp tay và cân nặng.
Kết quả: Tuổi trung bình là 67,4; hầu hết mắc bệnh ung thư tiêu hóa giai đoạn muộn; mỗi BN trung bình 4
bệnh kèm. Năng lượng trung bình hàng ngày đạt 111,3±18,8% so với mục tiêu. Sau can thiệp DD tiền phẫu, tất
cả các chỉ số DD trung bình trong nghiên cứu đều thay đổi theo hướng tích cực. Trong đó, các chỉ số prealbumin,
albumin, CRP/prealbumin, số điểm SGA, lực bóp tay, cân nặng cùng thay đổi có ý nghĩa thống kê.
Kết luận : Mặc dù BN lớn tuổi, mắc các bệnh tiêu hóa nặng và nhiều bệnh kèm, can thiệp DD tiền phẫu
bằng cách kết hợp nuôi ăn tiêu hóa và tĩnh mạch cho những BN SDD nặng này cho thấy vẫn cải thiện được một
số chỉ số DD về sinh hóa và lâm sàng.
Từ khóa : dinh dưỡng tiền phẫu, phẫu thuật tiêu hóa.

ABSTRACT
IMPROVEMENT OF SOME OF THE NUTRITIONAL CRITERIA AFTER PREOPERATIVE

NUTRITIONAL SUPPORT FOR DIGESTIVE SURGICAL PATIENTS WITH SEVERE MALNUTRITION
Pham Van Nhan, Nguyen Tan Cuong, Luu Ngan Tam
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 438-444
Objectives: Severe malnutrition before gastrointestinal surgery impacts negatively on surgical outcome.
Preoperative nutritional support can improve nutritional status, which contributes to the improvement in
surgical outcome. We conducted this study to evaluate the improvement of some of the nutritional criteria after
providing preoperative nutritional support for gastrointestinal surgical patients with severe malnutrition.
Methods: This has been a before-after study, n = 54 cases. Firstly, we conducted the screening of patients
undergoing elective digestive surgery who had severe malnutrition, describing their pathological characteristics.
Secondly, we provided preoperative nutritional support by parenteral and enteral feeding for 7-10 days, recorded
the technical results of nutritional support. Finally, we evaluated the nutritional improvement by comparing
*Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch- TP. Hồ Chí Minh **Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
***Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: ThS. BS. Phạm Văn Nhân ĐT: 0903630352
Email:

438

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

before-after results on some of the nutritional criteria such as prealbumin, albumin, CRP, CRP / prealbumin,
lymphocytes, SGA score, hand force and weight.
Results: Patients’ average age was 67.4 years. Most of severely undernourished patients had digestive
cancers with far-advanced stages. Each patient had an average of 4 comorbidities. Mean daily energy delivery
accounted for 111,3±18,8% of the energy target. After supporting preoperative nutrition, all average nutritional

criteria in this study changed positively. In particular, the changes of variables of prealbumin, albumin, CRP /
prealbumin, SGA score, hand force and weight were statistically significant.
Conclusion: Although patients were elderly with severe digestive deseases and multiple comorbidities, the
preoperative nutritional support by parenteral and enteral feeding illustrated the improvement of some of the
biochemical and clinical nutritional criteria.
Keywords: preoperative nutritional support, gastrointestinal surgery
Tuy nhiên, BN đại phẫu tiêu hóa với SDD nặng
ĐẶT VẤN ĐỀ
thường lớn tuổi, bệnh đường tiêu hóa hay gặp là
Vai trò của dinh dưỡng (DD) trong ngoại
bệnh ung thư và có bệnh kèm, đang trong quá
khoa được bắt đầu nghiên cứu từ giữa thế kỷ
trình dị hóa(9,10). Can thiệp DD tiền phẫu trong
XIX khi các bác sỹ theo dõi tiến trình lành vết
vòng 10 ngày với kết hợp nuôi ăn tiêu hóa và
thương của các binh sĩ trong chiến tranh. Từ đó
tĩnh mạch trong điều kiện như vậy liệu có đảo
đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu trên lĩnh vực
ngược được quá trình dị hóa và cải thiện các chỉ
này với nhận định chung: Suy dinh dưỡng
số DD không là vấn đề cần đặt ra.
(SDD) làm gia tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong
Trong nghiên cứu này chúng tôi dựa theo
sau mổ, gia tăng chi phí và thời gian nằm viện.
các khuyến cáo chính từ Hiệp hội dinh dưỡng
Đối với phẫu thuật (PT) tiêu hóa, SDD làm hạn
lâm sàng Châu âu (ESPEN)(1,2,15,19). Mục tiêu
chế khả năng phẫu thuật, tăng tỷ lệ bục xì miệng
nhằm đánh giá sự cải thiện một số chỉ số DD sau
nối và nhiễm trùng hậu phẫu(2,4,12,14,18).

can thiệp DD tiền phẫu ở BN phẫu thuật tiêu
Hai mục tiêu cơ bản khi hỗ trợ DD cho các
hóa có SDD nặng, gồm 2 mục tiêu chuyên biệt
BN bị SDD nặng đó là phục hồi chức năng tế
như sau :
bào, chức năng sinh lý các cơ quan trong ngắn
Mô tả một số đặc điểm bệnh lý ở BN phẫu
hạn, và khôi phục lại các mô bị mất trong suốt
thuật tiêu hóa có SDD nặng.
quá trình SDD trong dài hạn. Việc cải thiện chức
Đánh giá kết quả về mặt kỹ thuật nuôi
năng tế bào và các cơ quan trong cơ thể xảy ra
dưỡng
và sự cải thiện một số chỉ số sinh hóa và
trong vòng 10 ngày đầu hỗ trợ DD. Sự phục hồi
lâm sàng về DD sau khi can thiệp DD tiền phẫu.
tương đối nhanh này không liên quan đến sự
tăng tương đương khối nạc cơ thể, nhưng chắc
ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
chắn có liên quan đến sự bồi hoàn các thiếu hụt
Thiết kế nghiên cứu
và phục hồi chức năng tế bào. Hỗ trợ DD tiền
Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng với
phẫu nhắm vào mục tiêu ngắn hạn nhằm cải
so sánh trước - sau (nghiên cứu trước-sau).
thiện kết quả phẫu thuật(10).
Cỡ mẫu
Các bệnh đường tiêu hóa nằm trong nhóm
Chúng tôi tính cỡ mẫu theo công thức tính
có tỷ lệ SDD cao hơn hẳn(13,14) do nó tác động trực

cỡ mẫu trước – sau, với biến số có độ nhạy và độ
tiếp lên khả năng tiêu hóa và hấp thu của BN(2,18).
đặc hiệu cao, khách quan và thay đổi nhanh nhất
Vì vậy, việc đánh giá mức độ SDD làm cơ sở cho
trong hỗ trợ DD ngắn hạn là chỉ số prealbumin(5).
kế hoạch can thiệp DD tiền phẫu ở BN phẫu
n = (2C (1-r)) / (ES)2
thuật tiêu hóa phải được tích hợp vào quá trình
Với C = 7,85 ( với α = 0,05; β = 0,2; Power = 0,8); r = 0,8
chẩn đoán và điều trị toàn diện cho mỗi BN(12).

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

439


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

ES=d/SD; chọn sai số d = 1,5 mg%; độ lệch chuẩn của biến
prealbumin: SD = 6 mg%(5)

Ta tính được n = 50,24. Vậy cỡ mẫu n = 51
BN, ở đây chúng tôi thực hiện được 54 BN.
Đối tượng nghiên cứu
Các BN đại phẫu chương trình các bệnh
đường tiêu hóa có kèm theo suy dinh dưỡng
nặng tại Khoa ngoại tổng quát, Bệnh viện
Nguyễn Tri Phương, TP Hồ Chí Minh từ tháng

10/2014 đến tháng 7/2018.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các BN có SDD nặng cần phẫu thuật chương
trình các bệnh tiêu hóa, mà cụ thể là các phẫu
thuật có miệng nối trên ống tiêu hóa, kể cả
miệng nối mật - ruột hay tụy - ruột.
Tiêu chuẩn loại trừ
Các BN cần chỉ định mổ cấp cứu, xơ gan
mất bù, suy thận nặng do các bệnh thận mạn
tính trước đó, bệnh lý hô hấp hay tim mạch
mạn tính đang điều trị được các Bác sỹ chuyên
khoa đánh giá là có nguy cơ cao với phẫu
thuật, BN sa sút trí tuệ nặng hay rối loạn tâm
thần mà không hợp tác được, BN không đồng
ý tham gia nghiên cứu.
Phương pháp thực hiện nghiên cứu và thu thập
số liệu
Đầu tiên là sàng lọc các BN sắp mổ chương
trình có miệng nối tiêu hóa. Chọn các BN có
SDD nặng dựa trên sự hiện diện ít nhất 1 trong 4
tiêu chuẩn SDD sau : đánh giá tổng thể chủ quan
có SDD mức độ nặng (SGA.C), sụt cân trên 10%
trong vòng 6 tháng, BMI < 18 Kg/m2, Albumin
máu < 30g/l(1). Tất cả các BN này đều tự đứng
được trên bàn cân đo hoặc đứng với sự trợ giúp
của người nhà và nhân viên y tế. Đồng thời đánh
giá DD theo phương pháp tầm soát nguy cơ
dinh dưỡng NRS (Nutrition Risk Screening) (6)
để so sánh. Đánh giá nguy cơ hội chứng nuôi ăn

lại để phòng tránh và tính toán nhu cầu năng
lượng khởi đầu(15). Xác định bệnh chính, bệnh
kèm, biến chứng.
Thực hiện hỗ trợ DD tiền phẫu tích cực bằng
nuôi ăn đường tĩnh mạch bổ sung sau khi đã tận

440

dụng tối đa khả năng nuôi ăn tiêu hóa trong
khoảng 7-10 ngày. Thực hiện nuôi ăn tiêu hóa
đến 6 giờ và nuôi dưỡng tĩnh mạch đến 2 giờ
trước mổ(1). Giải thích sự cần thiết, hiệu quả của
nuôi ăn tiêu hóa, đồng thời động viên BN ăn
uống nhiều nhất có thể. Nuôi ăn tiêu hóa bằng
chế độ ăn tiêu chuẩn giàu đạm toàn phần từ
Khoa DD, hoặc là sữa có đậm độ năng lượng từ
1-1,5 kcal/ml. Ngoại trừ 1 ca nuôi qua sonde
hỗng tràng vì BN trước đó đã được đưa hỗng
tràng cao ra da, có lấy dịch đầu trên bơm vào
đầu dưới, còn lại đều nuôi ăn qua đường miệng,
uống sữa đến 6 giờ trước khi gây mê theo lịch
mổ đã định trước. Không truyền Albumin.
Năng lượng mục tiêu cần đạt được cho DD
tiền phẫu là 30Kcal/kg/ngày, với tỷ lệ đạm- béođường hợp lý, riêng thành phần đạm đạt 11,5g/kg. Trong đó trị số cân nặng được tính theo
giá trị chuyển đổi, bằng trung bình cộng của cân
nặng thực tế và cân nặng lý tưởng(3). Cân nặng
lý tưởng tính theo công thức của tác giả
Robinson JD và cộng sự(15) :
Bệnh nhân nam: P (kg) = 51,65 + 1,85 [chiều
cao (cm) x 0,39 – 60] .

Bệnh nhân nữ: P (kg) = 48,67 + 1,65 [chiều cao
(cm) x 0,39 – 60] .
BN được khám mỗi ngày ít nhất 2 lần, đánh
giá lâm sàng, ghi nhận các chỉ số năng lượng
dung nạp hàng ngày theo từng đường nuôi ăn,
điều chỉnh khối lượng nuôi dưỡng tiêu hóa và
tĩnh mạch sao cho đạt được năng lượng mục
tiêu, theo dõi và điều chỉnh đường huyết, đánh
giá độ dung nạp DD ngày hôm qua để làm cơ sở
lập kế hoạch nuôi dưỡng ngày hôm nay sao cho
vừa đạt năng lượng mục tiêu, tận dụng tối đa
khả năng nuôi ăn tiêu hóa cũng như phòng
tránh biến chứng. Biến chứng ở giai đoạn nuôi
dưỡng tiền phẫu bao gồm biến chứng liên quan
đến kỹ thuật nuôi ăn tiêu hóa hay tĩnh mạch, hội
chứng nuôi ăn lại, tăng đường huyết, biến chứng
nội ngoại khoa không liên quan đến DD nhưng
xảy ra trong giai đoạn trì hoãn PT để can thiệp
DD tiền phẫu.
Đánh giá sự cải thiện DD thông qua sự cải

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
thiện một số chỉ số DD, bằng cách so sánh giữa 2
thời điểm trước và sau khi can thiệp DD tiền
phẫu về các chỉ số DD trung bình như:
prealbumin(5,11), albumin(11), CRP(11), tỷ lệ
CRP/prealbumin(7), bạch cầu lympho(3,17), số điểm

SGA(13), lực bóp tay(17), cân nặng(1,19). Đối chiếu
một số trị số trung bình này với các giá trị tham
chiếu theo lý thuyết.
Prealbumin trong máu tăng nhanh khi nuôi
dưỡng đầy đủ và khôi phục đồng hóa, có độ
nhạy và độ đặc hiệu cao trong nghiên cứu nuôi
dưỡng ngắn hạn. BN với SDD khi prealbumin
<20mg%, DD bình thường khi prealbumin
≥20mg%(5,11).
Albumin trong máu tăng chậm trong đáp
ứng DD vì thời gian bán hủy kéo dài, albumin <
30g/l khi SDD nặng, SDD trung bình khi
albumin từ 30 – 35 g/l(11).
CRP trong máu tăng trong nhiều bệnh lý, các
đặc điểm bệnh lý ở BN trong lô nghiên cứu đều
có thể cùng tham gia, trong đó có SDD. Khi cải
thiện SDD, CRP giảm(11).
Tỷ lệ CRP/prealbumin tăng khi suy các cơ
quan do SDD, khi SDD cải thiện và phục hồi
chức năng các cơ quan thì tỷ lệ này giảm(7).
Số lượng tuyệt đối bạch cầu lympho trong
công thức máu tăng khi cải thiện DD(3,17).
Lực bóp tay được đo ở tay thuận khi không
vướng dây tiêm truyền bằng lực kế bóp tay, đo 3
lần và lấy trị số trung bình, lực bóp tay tăng khá
nhanh khi đồng hóa phục hồi(17).
Cân nặng tăng khi nuôi dưỡng đầy đủ, song
phải cần nhiều thời gian(1,19).
Số điểm SGA được tính theo tác giả Phạm
Thu Hương. Để hạn chế tính chủ quan trong

đánh giá SGA, tác giả Phạm Thu Hương sử
dụng SGA theo cách tính điểm sau(13):
Stt

Các dấu
chứng
1
Giảm cân
trong 6 tháng
2 Thay đổi chế
độ ăn
3 Triệu chứng
tiêu hóa

2 điểm

1 điểm

0 điểm

Không

Từ 5 - 10 %

Trên 10 %

Không Cháo đặc / dịch đủ Dịch năng
năng lượng
lượng thấp
Không

Chán ăn
Buồn nôn,
nôn

Stt

Các dấu
chứng
4 Giảm chức
năng
5 Stress chuyển
hóa
6
Khám lâm
sàng

Nghiên cứu Y học
2 điểm

1 điểm

0 điểm

Bình
thường
Không

Giảm vừa

Liệt giường

Vừa

Nặng

Bình Giảm lớp mỡ dưới
thường da, giảm khối cơ

Phù, cổ
chướng

Tính tổng số điểm cho mỗi BN ở các cột và
phân loại SGA như sau(13):
SGA-A: từ 9 - 12 điểm, dinh dưỡng tốt.
SGA-B: từ 4 - 8 điểm, SDD trung bình hay
nghi ngờ SDD.
SGA-C: từ 0 - 3 điểm, suy dinh dưỡng nặng.
Phương pháp phân tích xử lý số liệu
Các số liệu được thu thập và xử lý thống kê.
Sử dụng phép kiểm summarize trên phần mềm
Stata12 để tính giá trị trung bình và độ lệch
chuẩn các biến số, phép kiểm t trên phần mềm
Stata 12 để so sánh các giá trị trung bình cặp đôi,
với khoảng tin cậy 95%. Sự cải thiện các chỉ số
DD sau can thiệp DD tiền phẫu được xác định
khi các chỉ số DD trước và sau can thiệp có thay
đổi theo hướng tích cực và có ý nghĩa thống kê,
đồng thời có tham chiếu với một số ngưỡng đã
được nêu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Một số đặc điểm bệnh lý ở BN phẫu thuật tiêu
hóa có SDD nặng
Tổng cộng 54 trường hợp. Tuổi trung bình là
67,4±12,7 tuổi, nhỏ nhất là 43 tuổi, lớn nhất là 89
tuổi. Trong đó nữ chiếm 63%, nam chiếm 37%.
Bảng 1: Sự phân bố các tiêu chuẩn SDD ở 54 BN
SDD nặng
Số BN
SDD
nặng
1
3
3
3
3
3
3
12

CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SUY DINH
DƯỠNG NẶNG
Sụt cân
BMI
Albumin
SGA.C
2
>10%/6 tháng <18kg/m
<30g/l
X

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

441


Nghiên cứu Y học
Số BN
SDD
nặng
2
6
1
14
54

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SUY DINH
DƯỠNG NẶNG
Sụt cân
BMI
Albumin
SGA.C
2
>10%/6 tháng <18kg/m
<30g/l
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
44 (81,5%)
35 (64,8%) 39 (72,2%) 32 (59,3%)

STT Phân loại bệnh kèm và biến chứng
10
11
12

13
14
15
16

Tất cả các BN đều có số điểm NRS ≥ 4, điểm
NRS trung bình là 5 ± 0,58.

17

Nguy cơ hội chứng nuôi ăn lại có 32 BN,
chiếm tỷ lệ 59,3%.

18
19

Bảng 2: Sự phân bố các bệnh chính
STT
1
2
3

4
5
6
7
8
9
10
11

12
13
14
TC

Phân loại bệnh chính

Số lượng
BN
K đại trực tràng (T≥3N≥1M0,1)
33
K dạ dày (T≥3N≥1M0,1)
9
K tá tràng do lymphoma lan tỏa /
1
hậu phẫu tắc ruột non do
Lymphoma
K ruột non (GIST)
1
K đầu tụy (T4N1M1)
1
K bóng Vater (T3N1M0)
1
K túi mật (T4N2M1)
1
Rò ruột non – đại tràng – ra da
1
phức tạp
Rò đại tràng – bàng quang
1

Bệnh Crohn ruột non
1
Lao manh tràng
1
Hậu môn nhân tạo do xoắn đại
1
tràng chậu hông
Đưa hồi tràng ra da / K trực tràng
1
thấp đã phẫu thuật
Đưa hỗng tràng ra da do thủng / mổ
1
áp-xe phần phụ phức tạp tái phát
54

Tỷ lệ
(%)
61,11
16,67
1,85

1,85
1,85
1,85
1,85
1,85
1,85
1,85
1,85
1,85

1,85
1,85
100

Số BN ung thư chiếm tỷ lệ 88,9%.
Bảng 3: Sự phân bố bệnh kèm và biến chứng
STT Phân loại bệnh kèm và biến chứng
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Số
Tỷ lệ
lượng (%)
Suy dinh dưỡng nặng
54
100
Thiếu máu
52
96,30
Bán tắc ruột, bán hẹp môn vị, bán tắc
31
57,41
tâm vị do K

Cao huyết áp
19
35,19
Xuất huyết tiêu hóa
9
16,67
Tiểu đường
8
14,81
COPD, lao và các bệnh phổi khác
7
12,96
Bệnh mạch vành, rối loạn nhịp, suy tim
6
11,11
Di chứng tai biến mạch máu não,
4
7,41
Parkinson

442

20
21
22
23
24
25
26
27

Số
Tỷ lệ
lượng (%)
Di căn gan đa ổ
3
5,56
K buồng trứng, u buồng trứng
3
5,56
Tắc mật
3
5,56
Loét dạ dày
3
5,56
Suy thượng thận
2
3,70
Rối loạn điện giải trầm trọng
2
3,70
Nhiễm trùng quanh hậu môn nhân tạo,
2
3,70
sa trực tràng
Rò đại tràng-tử cung, đại tràng ra da do 2
3,70
K đại tràng xâm lấn
Bán tắc ruột do dính

1
1,85
Hội chứng ruột ngắn, bệnh gan do suy
1
1,85
ruột
Tràn dịch dưỡng trấp phúc mạc
1
1,85
K vú giai đoạn muộn
1
1,85
Ổ tụ dịch, dị vật túi cùng Douglas (rò
1
1,85
đại tràng- bàng quang)
Suy thận
1
1,85
Xơ gan còn bù do viêm gan B
1
1,85
Huyết khối xoang Valsava
1
1,85
Khiếm thị (mù 2 mắt)
1
1,85
Viêm khớp
1

1,85

Hầu hết BN SDD nặng kèm thiếu máu
nhược sắc với chỉ số trung bình của Hemoglobin
là 91,1±18,1g/l, sắt huyết thanh là 6,2±5,4 µmol/l
(bình thường 10,7 – 32 µmol/l).
Số bệnh kèm hay biến chứng trung bình trên
mỗi BN là 4,1±1,4, ít nhất là 2, nhiều nhất là 7
bệnh kèm.
Kết quả về kỹ thuật nuôi dưỡng và sự cải thiện
một số chỉ số DD
Bảng 4: Một số kết quả về kỹ thuật của nuôi dưỡng
tiền phẫu
Nội dung (giá trị trung bình)
Trị số
Thời gian hỗ trợ DD tiền phẫu
8,3±1,6 ngày
Tỷ lệ năng lượng nuôi ăn hàng ngày / năng 111,3±18,8 %
lượng mục tiêu
Tỷ lệ năng lượng nuôi ăn tiêu hóa / tổng
53,2±23,7%
năng lượng nuôi dưỡng
Số BN truyền albumin
0

Có 49 ca kết hợp nuôi ăn tiêu hóa đến 6 giờ
trước mổ với nuôi ăn tĩnh mạch chiếm tỷ lệ
90,7%, 1 ca nuôi ăn kết hợp nhưng không kéo
dài nuôi ăn tiêu hóa đến 6 giờ trước mổ được vì
ói chiếm tỷ lệ 1,9%, có 4 ca nuôi ăn tĩnh mạch

toàn phần vì bán tắc đường tiêu hóa trên tiến
triển đến tắc chiếm tỷ lệ 7,4%.

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
Bảng 5: Các biến chứng trong giai đoạn nuôi dưỡng
tiền phẫu
STT
1
2
3
4
5
6

Biến chứng
Nôn ói do bán tắc ruột, bán hẹp
môn vị, bán tắc tâm vị
Xuất huyết tiêu hóa
Tăng đường huyết
Biến chứng nuôi ăn lại
Biến chứng nuôi ăn tiêu hóa
Biến chứng nuôi ăn tĩnh mạch

Số
lượng

%

8

14,81

2
1
0
0
0

3,70
1,85
0
0
0

Bảng 6: So sánh các chỉ số DD trung bình giữa trước
và sau can thiệp DD tiền phẫu
Chỉ số DD

Trước can Sau can
Phép
thiệp
thiệp
kiểm t
Prealbumin (mg%)
14,3 ± 5,2 19,9 ± 6,7 P<0,0005
Albumin (g/l)
29,1 ± 4,7 31,1 ± 4,5 P<0,0005

CRP (µg/l)
36,1±44,9 24,3±27,1 P=0,057
CRP/Prealbumin(µg/g) 355,2±497,1 169,6±227,5 P=0,005
Số bạch cầu
1634 ± 646 1759 ± 648 P=0,204
3
lympho/mm máu
Số điểm SGA
3,1 ± 1,4
5,4 ± 1,6 P<0,0005
Lực bóp tay (kg)
13,7 ± 5,9 15,4 ± 6,4 P<0,0005
Cân nặng (kg)
42,4 ± 9
42,8 ± 8,8 P=0,003

Ngoại trừ biến số CRP và số lượng bạch cầu
lympho trong máu có thay đổi theo hướng tích
cực nhưng không có ý nghĩa thống kê, còn lại
các biến số khác đều thay đổi theo hướng tốt lên
có ý nghĩa thống kê.

BÀN LUẬN
Đa số các BN phẫu thuật tiêu hóa với SDD
nặng trong nghiên cứu có đồng thời các tiêu
chuẩn SDD nặng cùng lúc. Tất cả đều có số
điểm theo phương pháp đánh giá NRS từ 4 trở
lên, trung bình là 5 điểm. Điều này cho thấy sự
lựa chọn các BN có SDD nặng là khá xác đáng,
bởi việc sàng lọc sẽ là tối ưu khi áp dụng nhiều

phương pháp đánh giá DD cùng lúc vì không
có phương pháp nào là tuyệt đối chính xác,
mặc dù công việc này đòi hỏi nhiều thời gian
và công sức.
Kết quả cho thấy các BN trong nghiên cứu có
tuổi trung bình lớn, hầu hết mắc các bệnh ung
thư đường tiêu hóa giai đoạn muộn hay các
bệnh mạn tính nặng đường tiêu hóa, nhiều bệnh
kèm hay biến chứng. Điều này cũng phù hợp
với các báo cáo trước đây(9,10). Tuy nhiên trong

Nghiên cứu Y học

nghiên cứu này bệnh khá nặng và ở vào giai
đoạn muộn hơn. Các đặc điểm này làm tăng
thêm khó khăn cho hỗ trợ DD tiền phẫu, nhất là
nuôi ăn tiêu hóa. BN có nguy cơ hội chứng nuôi
ăn lại được bắt đầu nuôi dưỡng năng lượng
thấp, song nếu theo dõi sát và điều chỉnh kịp
thời những ngày sau đó thì kết quả nuôi dưỡng
vẫn tốt.
Tuy thời gian can thiệp DD tiền phẫu không
quá dài (8,3 ngày), nhưng nuôi dưỡng đạt khối
lượng vượt năng lượng mục tiêu, trong đó nuôi
ăn tiêu hóa đạt hơn 50%, và biến chứng trong
giai đoạn nuôi dưỡng tiền phẫu nhẹ là những
yếu tố lý giải khả năng thành công của nuôi
dưỡng tiền phẫu. Nuôi ăn đường tiêu hóa nếu
thực hiện được bao giờ cũng hợp với sinh lý
hơn, mang lại nhiều lợi ích không chỉ về khía

cạnh DD mà còn ở khía cạnh miễn dịch, phục
hồi chức năng các cơ quan, ít tác dụng phụ(8,19).
Có đến 90,7% BN được nuôi ăn tiêu hóa hiệu
quả đến 6 giờ trước phẫu thuật. Tuy nhiên, nuôi
ăn tiêu hóa trước PT tiêu hóa ở BN có SDD nặng
thường không đáp ứng đủ nhu cầu năng lượng,
do đó trong nghiên cứu này tất cả các BN cần
phối hợp với nuôi dưỡng tĩnh mạch, kể cả nuôi
dưỡng tĩnh mạch toàn phần trước mổ.
Kết quả về mặt DD sau hỗ trợ DD tiền phẫu
đã được thấy rõ khi tất cả các chỉ số DD trung
bình trong lô nghiên cứu này đều thay đổi theo
hướng tích cực. Riêng các chỉ số prealbumin,
albumin, CRP/prealbumin, số điểm SGA, lực
bóp tay và cân nặng cùng thay đổi có ý nghĩa
thống kê. Trong đó, chỉ số có giá trị nhất là
prealbumin thay đổi từ ngưỡng SDD (14,3mg%)
đến ngưỡng sát bình thường (19,9mg%).
Albumin tăng không nhiều vì thời gian can thiệp
DD chưa đủ lâu, nhưng cũng từ ngưỡng SDD
nặng (29,1g/l) lên ngưỡng SDD trung bình
(31,1g/l). Số điểm SGA tuy được đánh giá có
phần mang tính chủ quan nhưng cũng có thay
đổi từ ngưỡng của SGA.C (3,1 điểm) đến
ngưỡng của SGA.B (5,4 điểm). Tất cả nói lên
rằng BN đã ổn định chuyển hóa, quá trình đồng
hóa được phục hồi, mục tiêu phục hồi chức năng

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

443


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

tế bào và các cơ quan của hỗ trợ DD tiền phẫu ở
BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng đã đạt
được. Điều này cũng phù hợp với các khuyến
cáo của ESPEN về dinh dưỡng trong ngoại khoa.

8.

KẾT LUẬN

10.

Mặc dù BN trong lô nghiên cứu lớn tuổi,
mắc các bệnh ung thư đường tiêu hóa giai đoạn
muộn, hay các bệnh đường tiêu hóa mạn tính
nặng, và nhiều bệnh kèm, nhưng can thiệp DD
tiền phẫu tích cực bằng cách kết hợp nuôi ăn tiêu
hóa và tĩnh mạch cho những BN SDD nặng này
cho thấy vẫn cải thiện được một số chỉ số DD về
sinh hóa và lâm sàng như : prealbumin,
albumin, CRP/prealbumin, số điểm SGA, lực
bóp tay, cân nặng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.
2.

3.

4.

5.

6.

7.

Braga M et al (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:
Surgery. Clinical Nutrition, 28:pp 378-386.
Cerantola Y et al (2011). Perioperative Nutrition in Abdominal
Surgery: Recommendations and Reality. Gastroenterology
Research and Practice. Article ID 739347.
Cooper Z, Kelly E (2013). Preoperative and postoperative
management. In: Zinner MJ, Ashley SW (12). Maingot’s
Abdominal Operations, Mc Graw Hill Medical, pp.7-29.
Dang Tran Khiem (2011). Tình trạng dinh dưỡng chu phẫu và
kết quả sớm sau mổ các bệnh gan mật tụy. Luận văn tốt nghiệp
Bác sỹ nội trú chuyên ngành Ngoại khoa. Đại học Y dược Thành
phố Hồ Chí Minh.
Devoto G et al (2006). Prealbumin Serum Concentrations as a
Useful Tool in the Assessment of Malnutrition in Hospitalized
Patients. Clinical Chemistry, 52(12):pp.2281–2285.
Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z (2003).
Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on

an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition,
22(3):pp.321-336.
Le Banh (2006). Serum Proteins as Markers of Nutrition:What
Are We Treating?. Nutrition Issues in Gastroenterology, series 43,
Practical Gastroenterology, School of Medicine, University of
Virginia.

444

9.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.
19.

Lewis SJ, Andersen HK, and Thomas S (2009). Early enteral
nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later

commencement of feeding: a systematic review and metaanalysis. Journal of Gastrointestinal Surgery., 13(3):pp.569–575.
Lim SC, Koh AJH (2017). Nutrition and the Elderly Surgical
Patients. MOJ Surg, 4(5):pp.0088.
Lubos Sobotka (Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa, Doãn
Uyên Vi dịch) (2014). Hỗ trợ dinh dưỡng trong các trường hợp
lâm sàng khác nhau. In: Những vấn đề cơ bản trong dinh
dưỡng lâm sàng, Xuất bản lần thứ 4. Nhà xuất bản y học TP Hồ
Chí Minh, tr.433-694.
Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa (2010). Những vấn đề
dinh dưỡng lâm sàng. Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí
Minh, tr. 11-17.
Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M (2008). Prognostic
impact of disease-related malnutrition. Clinical Nutrition,
27(1):pp.5-15.
Phạm Thu Hương, Nguyễn Thị Lâm, Nguyễn Bích Ngọc, Trần
Châu Nguyên, Nghiêm Nguyệt Thu, Phạm Thắng và cs (2006).
Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện khoa Tiêu hóa
và Nội tiết tại Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí dinh dưỡng và thực
phẩm, tập 2-số 3-4.
Pham Van Nang (2009). Nutritional factors predicting
postoperative infectious complications in the Mekong Delta,
Vietnam. Luận án Tiến sỹ Y học. Đại học Maastricht, Hà Lan.
Robinson JD, Lupkiewicz SM, Palenik L, Lopez LM, Ariet M
(1983). Determination of ideal body weight for drug dosage
calculations. Am J Hosp Pharm, 40(6):pp.1016-9,
Stanga Z, Sobotka L (Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa,
Doãn Uyên Vy dịch) (2014). Hội chứng nuôi ăn lại. Những vấn
đề cơ bản trong dinh dưỡng lâm sàng. Nhà xuất bản Y học TP Hồ
Chí Minh, tr.427-431.
Van Bokhorst, de van der Schueren MAE, Soeters PB, Reijven

PLM, Allison S, Kondrup J (Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị
Quỳnh Hoa, Doãn Uyên Vi dịch) (2014). Chẩn đoán suy dinh
dưỡng – Tầm soát và đánh giá. In: Những vấn đề cơ bản trong
dinh dưỡng lâm sàng. NXB Y học TP Hồ Chí Minh, tr.21-32.
Ward N (2003). Nutrition support to patients undergoing
gastrointestinal surgery. Nutrition Journal, 2:pp.18.
Weimann A et al (2006). ESPEN Guidelines on Enteral
Nutrition: surgery including organ transplantation. Clinical
Nutrition, 25:pp.224–244.

Ngày nhận bài báo:
Ngày phản biện nhận xét bài báo:

12/02/2019
27/02/2019

Ngày bài báo được đăng:

20/04/2019

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch