Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thủng đại tràng

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

NGUYÊN NHÂN, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THỦNG ĐẠI TRÀNG
Nguyễn Việt Thành*, Nguyễn Đình Lâm**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các nguyên nhân thủng đại tràng (TĐT) không do chấn thương.Mô tả đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị TĐT.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu bệnh án của những bệnh nhân TĐT đã được điều trị phẫu thuật tại
bệnh viện Nhân Dân Gia Định – Thành phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian 6 năm, từ tháng 01 năm 2009
đến cuối tháng 01 năm 2015.
Kết quả: Trong 90 trường hợp có 54 nam (60%) và 36 nữ (40%), tuổi thường gặp là 52 ± 18 tuổi. Nguyên
nhân gây thủng ruột thường gặp là viêm túi thừa (46,1%), ung thư (28,9%) và viêm đại tràng(18,9%). Biểu
hiện lâm sàng thường gặp: sốt (82,2%), đau bụng (97,8%), dấu kích thích phúc mạc (97,8%), bụng trướng
(34,4%). Phát hiện hơi tự do ổ bụng trong 26,8% trường hợp trên X-quang và47,3% trên chụp cắt lớp vi tính.Tỉ
lệ biến chứng, tỉ lệ tử vong sau mổ lần lượt là 33,3% và15,6%. Các phương pháp mổ thường áp dụng: phẫu
thuật Hartmann (25,6%), cắt nối ngay (36,7%), khâu lỗ thủng (27,8%). Trong đó mổ mở là 55,6%, nội soi là
33,3% và nội soi chuyển mở là 11,1%.
Kết luận: Viêm túi thừa và ung thưvẫn là nguyên nhân thường gặp nhất gây thủng đại tràng. Bệnh
thường được chẩn đoán trước mổ là thủng tạng rỗng với biểu hiện viêm phúc mạc và hình ảnh hơi tự do trong ổ
bụng. Chẩn đoán được cải thiện nhờ khả năng của chụp cắt lớp vi tính. Tuy nhiên, bệnh còn tiên lượng nặng vì
biến chứng và tỷ lệ tử vong cao. Phẫu thuật nội soi hỗ trợ và cắt nối ngay trong cấp được thực hiện ở nhiều bệnh
nhân thích hợp.
Từ khóa: Thủng đại tràng.

ABSTRACT
CAUSES, CLINICAL AND SUBCLINICAL FEATURES AND RESULTS OF SURGICAL TREATMENT
IN COLONIC PERFORATION

Nguyen Viet Thanh, Nguyen Dinh Lam
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - Supplement of No 1 - 2016: 168 - 175
Objectives: To define rate of causes in non-traumatic colonic perforation. To describe clinical and subclinical
features and results of surgical treatment in non-traumatic colonic perforation.
Methods: A retrospective review of all patients who underwent operative intervention for non-traumatic
colonic perforation at NDGD hospital from January in 2009 to January in 2015 was performed. Causes of colonic
perforation were identified from histopathological findings.
Results: There were 90 patients including 54 males (60%) and 36 females (40%) with median age 52 ± 18
years. Common causes included diverticulitis (46.1%), cancer (28.9%) and colitis (18.9%). Noticeable clinical
manifestations were: fever in 82.2%, abdominal pain (97.8%), sign of inflammatory peritoneum (97.8%).
Pneumoperitoneum was revealed by radiology in 26,8% and by computed tomography scan in 47.3%.
Postoperative complication rate was 33.3%, postoperative mortality rate was 15.6%.The common surgical
methods were Hartmann (25.6%), primary anastomosis(36.7%), suture of the perforation(27.8%). The open
* Bộ môn Ngoại tổng quát, ĐHYD TPHCM
** Bệnh viện 4, Quân đoàn 4
ĐT: 0913869049
E-mail:
Tác giả liên lạc: TS BS. Nguyễn Việt Thành

168

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

technique was 55.6%, laparoscopic technique in 33.3%.
Conclusions: Diverticulitis and cancer were still the most common causes. The disease was usually

diagnosed before surgery with clinical peritonitis and image of intraperitoneal gas. Diagnosis is improved by the
ability of CT scan that detects pneumoperitoneum compared to radiology. However, the disease is still worse
prognosis because of high complications and mortality, Laparoscopic assisted surgery and primary anastomosis
were indicated in appropriated patients.
Key words: Non-traumatic colonic perforation.

MỞ ĐẦU
Thủng đại tràng (TĐT) là một cấp cứu ngoại
khoa nặng với tỷ lệ biến chứng và tử vong còn
cao dù hiện tại có nhiều tiến bộ trong phương
tiện chẩn đoán, trong kỹ thuật mổvà phương
tiên hồi sức sau mổ(3,9,10). Đặc điểm nguyên nhân
và phương pháp phẫu thuật điều trị thủng đại
trànghiện nay trong y văn chủ yếu được ghi
nhận từ các nghiên cứu củaphương Tây, có ít
nghiên cứu ở Châu Á và Việt Nam(2,3,5,13). Chúng
tôi muốn nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng,
hình ảnh học, kết quả của điều trị với tỷ lệ biến
chứng, tử vong và phương pháp phẫu thuật
thủng đại tràng ở Việt Nam.

ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
Chúng tôi tiến hành hồi cứu bệnh án của
những bệnh nhân bị TĐT đã được điều trị phẫu
thuật tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TP
HCM trong khoảng thời gian 6 năm, từ tháng 01
năm 2009 đến cuối tháng 01 năm 2015. Nguyên
nhân thủng trong mổ được xác nhận bằng kết
quả giải phẫu bệnh.

Tần số (n)
1
1
90

Nguyên phát(do phân)
Lạc nội mạc tử cung
Tổng N (%)

Tỉ lệ (%)
1,1
1,1
100

Triệu chứng lâm sàng
Bảng 2. Triệu chứng cơ năng và thực thể.
Đau bụng
Buồn nôn hoặc nôn
Rối loạn tính chất
phân:
Bí trung, đại tiện
Có dấu kích thích phúc
mạc
Sốt

Tần số(n)
88
41
42

Tỉ lệ(%)
97,8
45,6
46,7

31
88

34,4
97,8

74

82,2

Đặc điểm cận lâm sàng
Xét nghiệm công thức bạch cầu
Bảng 3. Kết quả của công thức bạch cầu

ngàn

BC < 4 / µl
ngàn
BC từ 4 – 10 / µl
ngàn
BC> 10 / µl
Tổng N (%)

BCĐNTT BCĐNTT bình Tổng n
Tăng n thường n (%)

(%)
(%)
1(50)
1(50)
2(100)
15(60)
10(40)
25(100)
56(88,9)
7(11,1)
63(100)
72(80)
18(20)
90(100)

Chẩn đoán hình ảnh

KẾT QUẢ
Trong 6 năm, chúng tôi có 90 trường hợp
TĐT. Trong đó, nam (60%) gặp nhiều hơn
nữ(40%). Lứa tuổi nhỏ nhất là 15 tuổi và cao
nhất là 88 tuổi, tuổi trung bình là 52 ± 18.

Về nguyên nhân
Bảng 1. Nguyên nhân theo kết quả giải phẫu bệnh
Ung thư
Viêm túi thừa
Viêm đại tràng
Lao
Bệnh Crohn

Thiếu máu cục bộ đại tràng

Ngoại Tổng Quát

Tần số (n)
25
41
17
1
3
1

Tỉ lệ (%)
28,9
46,1
18,9
1,1
3,4
1,1

Biểu đồ 1. Tỷ lệ khí tự do phát hiện trên chẩn đoán
hình ảnh

169


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

Bảng 5. Phương pháp mổ
Hartmann
Cắt nối ngay
Không mở thông hồi tràng
Có mở thông hồi tràng
Khâu lỗ thủng đơn thuần
Khâu lỗ thủng + hậu môn tạm
Cắt đoạn ĐT+ hậu môn tạm
Đưa lỗ thủng ra làm hậu môn tạm
Rửa ổ bụng, dẫn lưu
Tổng (N)

Bảng4. Thương tổn chẩn đoán được trên phim cắt
lớp vi tính
U đại tràng
U đại tràng thủng
Dày thành đại tràng
Túi thừa đại tràng
Túi thừa đại tràng thủng
Áp xe khu trú quanh đại tràng
Áp xe khu trú quanh đại tràng có
thủng đại tràng
Viêm đại tràng
Viêm ruột thừa
Thủng tiểu tràng
Thủng tá tràng
Không khảo sát được
Tổng N(%)

Tần số (n) Tỉ lệ (%)

4
5,1
4
5,1
16
20,5
23
29,5
8
10,3
9
11,5
5
6,4
1
4
1
1
2
78

Điều trị
Phương pháp phẫu thuật

1,3
5,1
1,3
1,3
2,6
100

Tần số (n) Tỉ lệ (%)
23
25,6
33
36,7
22
24,4
11
12,3
25
27,8
1
1,1
1
1,1
4
4,4
3
3,3
90
100

Kết quả điều trị
Bảng 6. Biến chứng sớm sau phẫu thuật
Tần số (n)
5
18
2
1

12
16

Chảy máu vết mổ
Nhiễm trùng vết mổ
Bung vết mổ
Xì rò miệng nối
Nhiễm trùng máu
Suy đa tạng

Tỉ lệ (%)
5,6
20
2,2
1,1
13,3
17,8

Bảng 7. Tỉ lệ tử vong
Khỏi ra viện
Tử vong
Nặng xin về
Tổng (N)

Tần số (n)
76
13
1
90

Tỉ lệ (%)
84,4
14,4
1,2
100

BÀN LUẬN
Nguyên nhân thủng
Nguyên nhân gây thủng đại trực tràng của
chúng tôi đa dạng, trong đó viêm túi thừa và
ung thư chiếm tỉ lệ cao nhất (Bảng 4).
- Tỷ lệ ung thư của chúng tôi là 28,9%
(Bảng 4), cao hơn so với nghiên cứu của So
Sopheaktra(11) tại bệnh viện Chợ Rẫy (19,97%,
tác giả chỉ có 61% có kết quả giải phẫu bệnh).
Tỷ lệ này của Tan KK(12) là 34,9%, của Park
KH(8) là 36%.
- Thủng đại tràng do viêm túi thừa của
chúng tôi là 45,6% (Bảng 4), cao hơn kết quả của
So Sopheaktra(11)(4,9%), có thể do tác giả chỉ có
61% được làm giải phẫu bệnh. Tỷ lệ này của
Park KH(8) là 46%, của Tan KK(12) là 47,1%, của
Kriwanek S(4) là 65% tại Mỹ.

Biểu đồ 2. Phương pháp mổ (N=90)

170

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
- Thủng đại tràng do viêm, thiếu máu cục bộ
thành đại tràng của chúng tôi là 18,9%.Nguyên
nhân này của So Sopheaktra(11) là 68,9%, sự khác
biệt này có thểdo tỉ lệ được làm giải phẫu bệnh
của tác giả chỉ có 61%. So sánh với các tác giả
Châu Á thì tỉ lệ của chúng tôi gần tương đương
với Keon Hwan Park(8), cao hơn của Tan KK(12),
có thể trong những trường hợp túi thừa đơn độc
bịviêm hoại tử, nên giải phẫu bệnh chỉ cho kết
quả viêm không đặc hiệu.
Các nguyên nhân ít gặp của chúng tôi như
lao (1,1%), bệnh Crohn (3,3%), nguyên phát
(1,1%), thiếu máu cục bộ đại tràng (1,1%), lạc nội
mạc tử cung (1,1%). Chúng tôi không gặp các
nguyên nhân do amip, lymphoma.
Có hai trường hợp (2,2%) được nhập viện
điều trị với bệnh lý đột quị và viêm đa khớp,
đang được điều trị bằng liệu pháp corticoid liều
cao và phát hiện thủng đại tràng. David(5) báo
cáo có sự liên quan giữa sử dụng corticoid với
thủng đại tràng, tỉ lệ là 20%.

Đặc điểm lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng trong thủng đại
tràng là tình trạng nhiễm trùng toàn thân và
nhiễm trùng ổ bụng, có thể là khu trú hay lan
tỏa. Biểu hiện bằng các triệu chứng sau:

Đặc điểm toàn thân
- Dấu hiệu sốt gặp ở 88,2%, trong đó sốt
trên 38o là 30%, còn lại chủ yếu sốt dao động từ
37,5o đến 38o.
- Sốc trong thủng đại trực tràng là tình trạng
sốc nhiễm trùng và nhiễm độc do dịch phân từ
đại tràng chứa nhiều vi khuẩn có độc tố cao gây
ra. Chúng tôi chỉ gặp 6,7% có sốc trước mổ,tỉ lệ
không cao, nhưng là yếu tố gợi ý viêm phúc mạc
do thủng đại tràng và tiên lượng nặng với tỉ lệ tử
vong (nặng xin về) ở nhóm này là 50%, cao hơn
rất nhiều so với nhóm không có sốc (phép kiểm
chính xác Fisher, p = 0,046). Theo So
Sopheaktra(11) tỉ lệ bệnh nhân có sốc trước mổ là
12%, tỉ lệ tử vong ở nhóm này lên tới 91,7%. Tỉ lệ
sốc trước mổ, tỉ lệ tử vong của Park KH(8) lần
lượt là 24,3% và 90%.

Ngoại Tổng Quát

Nghiên cứu Y học

Triệu chứng cơ năng
Đau bụng gặp trong hầu hết các trường hợp
(97,8%). Chỉ có hai bệnh nhân (2,3%) không có
đau bụng mà bệnh nhân vào viện với triệu
chứng đau ngực và đột quị được điều trị tại
khoa nội. Khi khám phát hiện bụng chướng cho
chụp cắt lớp vi tính mới phát hiện thủng đại
tràng. Đau bụng lan tỏa khắp bụng khi có viêm

phúc mạc toàn thể (34,4%) hoặc đau khu trú
(63,3%) khi có viêm phúc mạc khu trú. Nghiên
cứu của so Sopheaktra(11)có tỷ lệ đau bụng là
100%, trong đó đau khắp bụng là 80%, đau một
vùng trên ổ bụng là 20%.
Thời gian đau bụng đến nhập viện trước 24
giờ chỉ có 23 trường hợp chiếm 25,6%, thời gian
đau bụng đến nhập viện từ 1 -3 ngày chiếm tỉ lệ
cao nhất là 48,9%, đau bụng trên 3 ngày có
23,3%, đặc biệt có 4 trường hợp đau bụng trên 7
ngày mới nhập viện.
Nôn hay buồn nôn gặp trong 45,6%, cũng là
triệu chứng thường gặp. Tỷ lệ này của So
Sopheaktra(11) là18%, theo David(5) là 60%.
Triệu chứng bí trung đại tiện là 34,4%. Triệu
chứng này thường gặp trong những trường hợp
viêm phúc mạc lan tỏa, có liệt ruột, hay khi có
biến chứng tắc ruột. Trong nghiên cứu của So
Sopheaktra(11) bí trung đại tiện là 47%.
Triệu chứng rối loạn tính chất phân như đi
cầu phân lỏng hay đi cầu phân có máu là
46,7% (Bảng 2), đây là triệu chứng rất gợi ý
đến các tổn thương trên đại tràng, hay gặp
trong các bệnh lý như: ung thư, lỵ, polip đại
tràng, viêm túi thừa…
Triệu chứng thực thể
Dấu kích thích phúc mạc chiếm tỉ lệ là 97,8%
(Bảng 2), là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán
viêm phúc mạc. Dấu hiệu kích thích phúc mạc
bao gồm dấu cảm ứng phúc mạc (95,6%) hoặc đề

kháng thành bụng (93,3%). Đau bụng và kích
thích phúc mạc giúp chẩn đoán tình trạng viêm
phúc mạc. Một dấu hiệu khác của kích thích
phúc mạc là co cứng cơ thành bụng là 27,8%,
thường chỉ xuất hiện ở giai đoạn trễ của viêm

171


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

phúc mạc toàn thể và dần mất đi, nên triệu
chứng này không phải thường xuyên có. Trong
nghiên cứu của So Sopheaktra(11) triệu chứng đề
kháng thành bụng là 98%, co cứng cơ thành
bụng là 14%, của David(5) dấu kích thích phúc
mạc là 80%, kết quả nghiên cứu của chúng tôi
gần tương đương.
Vậy đặc điểm lâm sàng của thủng đại trực
tràng là tình trạng viêm phúc mạc, gặp ở nhiều
bệnh lý khác nhau, không có triệu chứng đặc
hiệu cho thủng đại tràng, nên việc chẩn đoán chỉ
dựa vào lâm sàng là rất khó khăn.

Đặc điểm cận lâm sàng
Đặc điểm của bạch cầu trong xét nghiệm
máu
Đa số bệnh nhân có tăng bạch cầu trên

10.000/ml, chiếm 70%. Tuy nhiên, số lượng bạch
cầu trong giới hạn bình thường 4-10 ngàn/mm3
cũng chiếm tỉ lệ khá cao 27,7%, đặc biệt có 2,3%
BC giảm <4 ngàn/mm3. Tỉ lệ bạch cấu đa nhân
trung tính tăng là 80%.
Khí tự do trong khoang phúc mạc
- Tỷ lệ phát hiện khí tự do trong ỗ bụng trên
X quang bụng đứng là 26,8% (11/41 bệnh nhân).
Tỉ lệ phát hiện khí tự do trong ổ bụng của So
Sopheaktra(11) là 52,78%,. Sự khác biệt này do đa
số bệnh nhân của chúng tôi ở giai đoạn viêm
phúc mạc khu trú, tạo áp xe quanh lỗ thủng, tỉ lệ
được chụp X quang của chúng tôi cũng thấp hơn
(45,5% so với 90%).
- Tỷ lệ phát hiện khí tự do trong bụng trên
cắt lớp vi tính là 47,4% (37/78 bệnh nhân). Tỉ lệ
này của So Sopheaktra(11) là 57,1% (42% bệnh
nhân được chụp cắt lớp vi tính).
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phát hiện khí tự
do ỗ bụng của chụp cắt lớp vi tính cao hơn X
quang bụng đứng. Nếu tính tất cả các trường
hợp có khí tự do trong ổ bụng trên cả hai nhóm
X quang và cắt lớp vi tính thì tỉ lệ có khí tự do
trong ổ bụng là 74,2%, số còn lại có thể lượng khí
trong ổ bụng quá ít, hoặc mạc nối và các tạng
bao quanh lỗ thủng tạo ổ áp xe khu trú.

172

Trong nghiên cứu của Nguyễn Võ Vĩnh Lộc

(2013) về thủng dạ dày do nguyên nhân ung thư
tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định thì tỉ lệ phát
hiện khí tự do trên X quang và cắt lớp vi tính lần
lượt là 75,5% và 100%. Tỷ lệ này trong thủng
ruột non theo báo cáo của Eleven lần lượt là
48,9% và 73,9%. Như vậy tỉ lệ phát hiện được khí
tự do do thủng đại tràng trên phim X quang và
cắt lớp vi tínhthấp hơn so với thủng dạ dày và
ruột non.

Chẩn đoán hình ảnh
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ phát
hiện viêm túi thừa là 39,7% ( 31/78), so sánh với
kết quả giải phẫu bệnh lý thì độ nhạy của cắt lớp
vi tính là 75,6% (31/41). Tỉ lệ phát hiện u là 10,3%
(8/78), so sánh với kết quả giải phẫu bệnhthì độ
nhạy của cắt lớp vi tính là 32% (8/25). Tỉ lệ phát
hiện dày thành đại tràng là 20,6%, áp xe khu trú
quanh đại tràng là 17,9% (đặc biệt có 5/14 ca có
tụ dịch, khí quanh đại tràng).
Như vậy, chụp cắt lớp vi tính bụng là một
phương tiện hữu hiệu để khảo sát các bệnh lý
thủng đại tràng, giúp cho các phẫu thuật viên có
chẩn đoán chính xác và có kế hoạch cụ thể trong
phẫu thuật và điều trị.
Phương pháp và kỹ thuật mổ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 55,6% mổ
mở, 33,3% mổ nội soi và 11,1% mổ nội soi
chuyển mổ mở (Biểu đồ2 ). Mổ nội soi chủ yếu
nằm ở nhóm viêm túi thừa, chiếm 58,6% và chủ

yếu ở giai đoạn Hinchey II-III, MPI < 21 điểm và
ASA I-II. Tỉ lệ biến chứng ở nhóm phẫu thuật
nội soi chỉ gặp 3,3% (1/30), do xì rò miệng nối và
tỉ lệ tử vong ở nhóm này là 3,3%. Uematsu
D.nghiên cứu 16 trường hợp mổ nội soi viêm
phúc mạc phân do ung thư đại tràng thủng,
không có tai biến trong mổ, tỉ lệ khỏi ra viện là
87,5%, tử vong chu phẫu là 12,5%.
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán,
phương tiện hỗ trợ phẫu thuật, kháng sinh,
chăm sóc đặc biệt sau phẫu thuật, nhưng lựa
chọn kỹ thuật mổ trong viêm phúc mạc do

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
thủng đại trực tràng cũng còn chưa thống nhất,
vì tỉ lệ tử vong còn rất cao.
Nghiên cứu của Biondo(1) có 156 bệnh nhân
viêm phúc mạc do thủng đại tràng bệnh lý được
phẫu thuật, thì phẫu thuật cắt nối ngay là
74(47,4%) ở nhóm ASA I-III, HyncheyI-III, không
có suy cơ quan trước phẫu thuật, không có viêm
phúc mạc phân. Phẫu thuật Hartmann là
69(44,2%), cắt gần toàn bộ đại tràng là 9(5,8%) và
cắt đoạn đại tràng làm hậu môn tạm là 4(2,6%)
cho nhóm còn lại (Hynchey IV, ASA IV, suy tạng
trước mổ, viêm phúc mạc phân). Kết quả có
57,2% có biến chứng sau mổ, trong đó rò phân ổ

bụng là 1,9% (3 ca: Có 2 ca do khâu nối ngay). Tỉ
lệ tử vong là 22,4%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi: phẫu thuật
cắt nối ngay là 36,7%, phẫu thuật Hartmann là
25,6%, phẫu thuật khâu lỗ thủng là 28,9%, cắt
đoạn đại tràng đưa hai đầu ra làm hậu môn tạm
là 1,1%, đưa lỗ thủng ra làm hậ môn tạm là 4,5%,
rửa ổ bụng và dẫn lưu lỗ thủng là 3,4% (Bảng 5).
Tỉ lệ có hậu môn tạm hay mở thông hồi tràng
44,5%, tái lập lưu thông ngay mà không có hậu
môn tạm hay mở thông hồi tràng 51,9% và 3,6%
rửa ổ bụng dẫn lưu, trong nghiên cứ của Tân
KK(13) tỉ lệ có hậu môn tạm hay mở thông hồi
tràng là 68,9%, không có hậu môn tạm hay mở
thông hồi tràng là 31,1%.
- Kỹ thuât mổ cắt nối ngay chiếm 36,7%
(33/90), trong đó có 12,3% có mở thông hồi tràng.
So sánh với vị trí thủng, thì tỉ lệ phẫu thuật cắt
nối ngay chiếm tỉ lệ cao ở nửa đại tràng phải
(60,6%), còn ở nửa đại tràng trái là 33,3% và ở
đại tràng ngang là 6%. Về nguyên nhân, thì tỉ lệ
phẫu thuật cắt nối ngay do viêm túi thừa là
45,5% (15/33) (tất cả ở nhóm Hinchey II-III), do
ung thư là 21,2% (7/33) các nguyên nhân khác là
33,3% (11/33). So sánh với chỉ số phân loại MPI,
thì tỉ lệ phẫu thuật cắt nối ngay chủ yếu nằm ở
nhóm có MPI<21 là 90,9% (30/33) và không có
trường hợp nào ở nhóm MPI>29. Tỉ lệ biến
chứng của phương pháp này chiếm 3,3% (1/33)
là một trường hợp dò phân chỗ nối, tỉ lệ khỏi ra

viện là 96,9%. Nghiên cứu của Tan KK(12) thì tỉ lệ

Ngoại Tổng Quát

Nghiên cứu Y học

phẫu thuật cắt nối ngay là 44,2%,Biodo(1) là
47,7%, của Park HK(8) là 54,6%. So sánh với các
tác giả trên thì tỉ lệ cắt nối ngay của chúng tôi
thấp hơn. Trong một nghiên cứu của Ogawa
phẫu thuật cắt nối ngay điều trị cấp cứu thủng ở
đại tràng trái lên tới 91%,g nghiên cứu của So
Sopheaktra(11) không có trường hợp nào phẫu
thuật cắt nối ngay, có thể do tác giả có tỉ lệ
MPI>21 chiếm đa số (71%).
Như vậy, phẫu thuật cắt nối ngay là một lựa
chọn chiếm đa số trong các nghiên cứu hiện nay,
tránh cho bệnh nhân phải mang hậu môn tạm và
thêm một lần phẫu thuật nữa, tuy nhiên đòi hỏi
phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm và lựa
chọn bệnh nhân phù hợp. Nhưng trong thủng
đại tràng trái điều trị tối ưu còn nhiều bàn cãi,
phẫu thuật Harmann vẫn còn phổ biến trong
những thập kỹ vừa qua.
- Phương pháp phẫu thuật Hartmann chiếm
tỉ lệ 25,6% (23/90) (Bảng 5). Về nguyên nhân, thì
phẫu thuật Hartmann chủ yếu ở nhóm ung thư,
tỉ lệ là 52,2% (12/23), do túi thừa là 39,1% (9/23)
(8 trường hợp ở giai đoạn Hinchey IV, 1 trường
hợp Hinchey III). Về chỉ số viêm phúc mạc, thì ở

nhóm MPI<21 tỉ lệ phẫu thuật Hartmann là
16,7%, nhóm MPI từ 21 điểm trở lên tỉ lệ phẫu
thuật Hartmann là 50%. Tỉ lệ tử vong ở nhóm
phẫu thuật Hartmann là 26,1% (6/23), chiếm tới
41,9% tỉ lệ tử vong chung. Tỷ lệ phẫu thuật
Hartmann của So Sopheaktra(11) là 38%, Tan
KK(12) là 43,4%, Park H K(8) là 33,33%, Biondo(1) là
42,2%. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng
tôi thấp hơn của các tác giả, có thể do trong
nghiên cứu của chúng tôi nhóm có MPI<21
chiếm tỉ lệ cao (73,3%), nhóm viêm túi thừa ở
giai đoạn Hinchey II-III chiếm tới 80,5%.
- Khâu lỗ thủng chiếm 28,9%. Về nguyên
nhân, phương pháp khâu lỗ thủng ở nhóm viêm
túi thừa chiếm tỉ lệ cao nhất, là 65,4% (17/26), do
nguyên nhân ung thư là 7,7% (2/26). Lý giải hai
trường hợp này là: có một trường hợp do phẫu
thuật viên không chẩn đoán được ung thư trong
lúc mổ và một trường hợp viêm phúc mạc nặng,
ung thư giai đoạn cuối nên phẫu thuật viên chọn

173


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

phương pháp khâu lỗ thủng và dẫn lưu. Không
có trường hợp nào xì dò chỗ khâu, tỉ lệ tử vong ở

nhóm này là 7,6%. Trong nghiên cứu của Tan
KK(13) tỉ lệ khâu lỗ thủng là 0,8% (một ca thủng
manh tràng do hoại tử gốc ruột thừa), Park HK(8)
là 7,3% (có 2 ca khâu đơn thuần và một ca kết
hợp làm HMNT), So Sopheaktra(11) có một
trường hợp khâu lỗ thủng kết hợp làm hậu môn
tạm. Vậy tỉ lệ khâu lỗ thủng trong nghiên cứu
của chúng tôi cao hơn các tác giả khác, điều này
lý giải do tỉ lệ viêm túi thừa của chúng tôi cao
(45,6%), chủ yếu nằm ở nửa đại tràng phải
(61%), giai đoạn Hinchey II-III chiếm 80,5%, mức
độ viêm phúc mạc có MPI<21 là 73,3%.
Đối với nguyên nhân ung thư, chúng tôi
thực hiện cắt đoạn đại tràng có khối u, kèm hạch
vùng và nối thì đầu (6/25 ca). Làm hậu môn
nhân tạo (13/25 ca) tùy theo mức độ viêm phúc
mạc (thang điểm MPI), tình trạng bệnh nhân
(phân độ ASA) như đã bàn ở trên.
Đối với nguyên nhân do viêm túi thừa,
chúng tôi khâu lỗ thủng (18/41 ca), cắt đoạn
đại tràng mang lỗ thủng và nối ngay thì đầu
(15/41 ca). Làm hậu môn nhân tạo (8/41 ca) tùy
theo mức độ viêm phúc mạc (thang điểm MPI,
phân độ Hinchey), tình trạng bệnh nhân (phân
độ ASA) như đã bàn ở trên.
Điều trị viêm phúc mạc do thủng đại trực
tràng có nhiều lựa chọn phương pháp phẫu
thuật, phẫu thuật cắt nối ngay là lựa chọn
trong các nghiên cứu gần đây, nhưng thủng
đại tràng trái, đặc biệt do nguyên nhân ung

thư phẫu thuật Hartmann vẫn là lựa chọn tối
ưu. Trong nghiên cứu của chúng tôi với
những trường hợp thủng ở nửa đại tràng
phải, do nguyên nhân lành tính, có MPI<21,
ASA I-II, chỉ số Hinchey II-III có tiên lượng
tốt, có thể mổ nội soi, khâu lỗ thủng hoặc
phẫu thuật cắt nối ngay. Còn những trường
hợp thủng đại tràng trái, có MPI>21, ASA IIIIV, HyncheyIV và nguyên nhân ung thư thì
tiên lương không tốt, phẫu thuật Hartmann
vẫn là lựa chọn chính.

174

Kết quả điều trị
Chúng tôi không có trường hợp nào có biến
chứng trong mổ.
Tỉ lệ tử vong là 15,6%, tương đương với
nghiên cứu của Tan KK(12) và Park KH(8), nhưng
thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của So
Sopheaktra(11).
Ngày nằm điều trị trung bình của chúng tôi
là 10 ngày, 61,1% có ngày nằm điều trị là 9 – 12
ngày. Tương đương với các tác giả khác,
Biondo(1) là 8 ngày, So Sopheaktra(11) là 10 ngày,
Tan KK(12) là 8,5 ngày.

KẾT LUẬN
Viêm túi thừa và ung thư vẫn là nguyên
nhân thường gặp nhất gây thủng đại tràng. Bệnh
thường được chẩn đoán trước mổ là thủng tạng

rỗng với biểu hiện viêm phúc mạc và hình ảnh
hơi tự do trong ổ bụng. Chẩn đoán được cải
thiện nhờ khả năng của chụp cắt lớp vi tính. Tuy
nhiên, bệnh còn tiên lượng nặng vì biến chứng
và tỷ lệ tử vong cao. Phẫu thuật nỗi soi hỗ trợ và
cắt nối ngay trong cấp được thực hiện ở nhiều
bệnh nhân thích hợp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Biondo S, Ramos E, Deiros M, Raguo JM, De Oca J, Moreno P,
Farran L, jaurrieta E (2000). Prognostic factors for mortality in
lefl colonic peritonitis: a new scoring. J Am coll surg, 191(6):
635-642.
Correia MM, Thuler LCS, VelascoVEM, Schanaider A, (2001).
Prediction of death using the Mannheim peritonitis Index in
oncologic patients. Rivista Brasileira de Cancerologia, 47(1):

63-68.
Hinchey EJ, Schaal PG, and Richard GK (1978). Treatment of
perforated diverticular disease of the colon. Advances in
surgery, 12: 85-109.
Kriwanek S, Armbruster C, Dittrich K, Beckerhinn P (1996).
Perforation colorectal cancer. Dis Colum Rectum, 39(12): 14091414.
Morris CR, Harvey IM, Stebbings WS, Speakman CT, et al
(2002). Epidemiology of perforated colonic diverticular
disease. Postgrad Med J. Nov;78(925):654-8.
NahrworldDL, Demuth WE (1997). Diverticulitis with
perforation into the peritoneal capvity. Dipartmant of surgery,
College of Medicine, The Pennsylvania state University J, 185,
p. 80-83.
Notash Ali Yaghoo, Javad Salimi, Hosein Rahimian, Mojgan
Sada Hashemi Fasharaki, Ali Abbasi (2005). Evaluation of
Mannheim peritonitis Index and multiple organ fairlure score
in partients with peritonitis. Indian Journal of
Gastroenterology, 24: 197-200.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
8.

9.

10.

Park KH, Choi PW, Kim JI, Noh TH, Heo TG, Park JH, Lee

MS, Kim CN, Chang SH (2009). Prognostic factors for
complication and mortality of colonic perforation. J Korean
Soc Coloproctol, 25(3): 143-149.
Sawayama H, Shinjiro Tomiyasu, Kiichiro Kanemitsu,
Takatsugu Matsumoto, Hideyuki Tanaka, Hideo Baba (2011).
Colonic perforation due to colorectal cancer: predicting
postoperative organ failure with a preoperative scoring
system and selecting the optimal surgical method based on
the prognosis. Study was presented at the 110th Annual
Congress of the Japan Surgical Society in 2010.
Shinkawa H, Yasuhara H, Naka S, Yanagie H, Nojiri T,
Furuya Y, Ariki K, Niwa H (2003). Factors affecting the early
mortality of partients with nontraumatic colorectal
perforation. Surg Today, 33(1): 13-17.

Ngoại Tổng Quát

11.

12.

13.

Nghiên cứu Y học

So Sophaektra (2012). Kết quả sớm của việc điều trị viêm
phúc mạc do đại trực tràng bệnh lý. Luận văn Thạc sĩ, Đại học
Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
Tan KK, Hong CC, Zhang J, Liu JZ, Sim R (2011). Predictors of
Outcome Following Surgery in Colonic Perforation: An

Institution’s Experience Over 6 Years. Journal of
Gastointestinal Sugery, 15(2): 277-284.
Wolters U, Woif T, Stutzer H, Schroder T (1996). ASA
classification and perioperative variables as predictions of
postoperative outcome. Br J Anaesth, 77: 217-222.

Ngày nhận bài báo:

24/11/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

30/11/2015

Ngày bài báo được đăng:

15/02/2015

175