Đánh giá kết quả theo dõi và điều trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản được chẩn đoán sớm trước sinh

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ
HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN SỚM TRƯỚC SINH
Nguyễn Việt Hoa*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả theo dõi sau sinh và chỉ định phẫu thuật bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu
quản được chẩn đoán sớm trước sinh.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu (từ 1/1/2014- 31/12/2018) cho 73 bệnh nhi trong đó 8 bệnh
nhân bị cả 2 bên (13,68%) chẩn đoán trước sinh thận ứ nước, sau sinh tiếp tục được theo dõi hoặc điều trị phẫu
thuật tạo hình theo phương pháp Anderson- Hynes tại khoa Nhi Bệnh viện Việt- Đức.
Kết quả: Tỉ lệ mắc bệnh trẻ trai/ trẻ gái là 6/1, Tỉ lệ bệnh lý thận trái/ thận phải là 3,84. Mức độ ứ nước thận
độ III trên siêu âm trước sinh gặp nhiều nhất chiếm 51,85%. Sau sinh kiểm tra bằng siêu âm ít nhất 2 lần, đường
kính trước sau bể thận (ĐKTSBT) ≥ 26 mm chiếm 71,59% Có 55 bệnh nhi (58 thận) được phẫu thuật tạo hình
(71,6%), tuổi phẫu thuật trung bình là 8 tháng tuổi (từ sơ sinh đến 36 tháng tuổi). Còn lại 21 bệnh nhi với 23
thận (28,4%) vẫn đang được tiếp tục theo dõi. Kết quả tốt sau mổ là 86,21%.
Kết luận: Siêu âm chẩn đoán trước sinh và lập kế hoạch theo dõi sau sinh là chìa khóa quyết định thái độ
điều trị đúng thời điểm để bảo tồn và phục hồi chức năng thận.
Từ khóa: hẹp khúc nối bể thận- niệu quản

ABSTRACT
URERTEROPELVIC JUNCTION OBTRUCTION EARLY DIAGNOSED
DURING THE PRENATAL STAGE: TREATMENTS AND FOLLOW – UP RESULTS
Nguyen Viet Hoa
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 240 – 244
Objective: Evaluation of surgical results and follow- up of postnatal ureteropelvic junction (UPJ)
obstruction detected by antenatal ultrasound.
Subjects and methods: Retrospective study of 73 children with prenatal diagnosis of hydronephrosis being

followed up post- natal or underwent surgical treatment with Anderson- Hynes dismembered pyeloplasty method
at Viet Duc hospital from 1/1/2014 to 31/12/2018.
Results: 73 children with sex ratio 6 male: 1 female, left side/ right side rate 3.84/1. 55 cases (71.6%)
underwent surgical treatment with Anderson- Hynes dismembered pyeloplasty method. The mean age of children
treated surgically is 8 months (from 1 to 36 months). The rest 21 children (28.4%) were followed up surgical
results are favorable with 86.21% good.
Conclusions: The prenatal and postnatal screening by ultrasound plays and important role in treatment
strategies in order to avoid failure of renal function.
Key words: ureteropelvic junction

*Khoa Phẫu thuật Nhi và Trẻ sơ sinh BV Việt- Đức
Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Việt Hoa
ĐT: 0947379955

240

Email:

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
ĐẶTVẤNĐỀ
Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản (BT-NQ)
là một bệnh lý quan trọng trong phẫu thuật
Tiết niệu Nhi vì nhiều lẽ: đây là dạng bệnh lý
bẩm sinh thường gặp nhất, có nhiều nguyên
nhân sinh bệnh và là bệnh lý có nhiều phương
pháp điều trị, áp dụng các kỹ thuật không xâm
lấn đối với trẻ em, đặc biệt trong những năm

gần đây siêu âm chẩn đoán trước sinh trở nên
khá phổ biến. Quan trọng là dựa vào hình ảnh
siêu âm trước sinh để tiên lượng và đưa ra kế
hoạch theo dõi, chỉ định phẫu thuật sau sinh
như thé nào để tránh nguy cơ suy giảm chức
năng thận là cần thiết.
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả theo dõi sau sinh và chỉ
định phẫu thuật bệnh bệnh lý hẹp khúc nối bể
thận- niệu quản được chẩn đoán sớm trước sinh.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP
Nghiên cứu hồi cứu 73 bệnh nhi có siêu âm
chẩn đoán trước sinh là thận ứ nước. Sau sinh
được chẩn đoán hẹp khúc nối BT-NQ và điều trị
tại khoa Nhi Bệnh viện (BV) Việt - Đức trong
thời gian từ 1/1/2014 đến 31/12/2018.
Siêu âm trước sinh phát hiện thận ứ nước ở 3
tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thời kỳ thai
nghén, đánh giá mức độ ứ nước theo phân loại
của Hiệp hội Tiết niệu hai nhi Hoa kỳ (SFU). Sau
sinh được theo dõi và đánh giá lại bằng các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh, chỉ định điều
trị tại khoa Nhi Việt - Đức.

KẾT QUẢ
Trong thời gian 4 năm, có 73 bệnh nhân
được siêu âm trước sinh và chẩn đoán sau sinh
hep khúc nối BT-NQ. Tỉ lệ mắc bệnh trẻ trai/ trẻ
gái là 6/1, trong đó 8 bệnh nhân bị cả 2 bên

(13,68%) như vậy có 81 thận được theo dõi sau
sinh. Tỉ lệ bệnh lý thận trái/thận phải là 3,84
(Bảng 1).
Tất cả các bệnh nhân có siêu âm chẩn đoán
trước sinh đều được làm siêu âm kiểm tra sau
sinh ít nhất 2 lần, nếu đường kính trước sau bể
thận (ĐKTSBT) ≥ 26 mm hoặc có dấu hiệu ứ

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học

Nghiên cứu Y học

nước thận tiến triển thì mới có chỉ định làm các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác (Bảng 2).
Bảng 1. Nơi phát hiện và thời kỳ thai nghén
Nơi phát hiện

3 tháng giữa 3 tháng cuối

∑

BV tuyến huyện

4

16

20(27,39%)

BV tuyến tỉnh

7

17

24(32,87%)

BV Trung Ương

11

18

29(39,72%)

∑

22(30,13%)

51(69,86%)

73

Bảng 2: Mức độ ứ nước trên siêu âm trước sinh theo
SFU
Mức độ ứ nước
Độ II
Độ III
Độ IV
Độ V

N
19
42
12
8

%
23,45
51,85
14,81
9,87

Bảng 3: Mức độ ứ nước thận trước sinh và siêu âm
đo ĐKTSBT sau sinh
Mức độ ư
nước/
SÂ trước
sinh

Siêu âm sau sinh đo ĐKTSBT
≤ 25 mm

Độ II

19

Độ III

4

26-36 m

37-30 mm >50 mm

24

14

3

9

Độ IV
Độ V
∑

8
23(28,39%) 27(33,33%) 23(28,39%) 8(9,87%)

Siêu âm trước sinh thận ứ nước độ V, sau
sinh ĐKTSBT > 50mm. ĐKTSBT > 26 mm sau
sinh chiếm 71,59% (Bảng 3).
Bảng 4: Mức độ ứ nước trước sinh và siêu âm đo độ
dầy nhu mô thận sau sinh
Mức độ ứ nước/
SÂ trước sinh
Độ II
Độ III
Độ IV

Độ V
∑

Độ dày nhu mô sau sinh
1-2 mm
3-5 mm
>5 mm
2
17
26
16
2
8
2
8
10 (12,34%) 36 (44,44%) 35 (43,21%)

Nhu mô thận còn dầy sau sinh ≥ 5 mm
chiếm 43,21% (Bảng 4).
Bảng 5: Triệu chứng lâm sàng
Lâm sàng
Có triệu
chứng

N

%

Bụng to

9

19,18

Sờ thấy u

27

36,98

Nhiễm khuẩn tiết niệu

5

6,85

47

64,38

Không có triệu chứng

241


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

Bảng 6: Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

(CĐHA) thực hiện sau sinh
Các phương pháp CĐHA
Siêu âm sau sinh
Chụp UIV
Chụp CHT
Chụp CLVT
Chụp ĐVPX

N
73
52
8
12
24

%
100
71,23
10,96
16,44
32,87

Bảng 7: Mức độ ứ nước trước sinh và điều trị sau sinh
Mức độ ứ nước/SÂ trước
sinh
Độ II
Độ III
Độ IV
Độ V
∑

Điều trị sau sinh
Phẫu thuật
Đang theo dõi
19
38
4
12
8
58 (71,6%)
23 (28,4%)

Bảng 8: Mức độ ứ nước thận trước sinh và tuổi phẫu
thuật sau sinh
SÂ trước sinh
Độ III
Độ IV
Độ V
∑

Sơ sinh

2-12 tháng 13-36 tháng
26
12
3
9
8*
8
3 (5,17%) 43 (74,18%) 12 (20,68%)

Bảng 9: Kết quả sau phẫu thuật tạo hình
Mức độ ư nước/
SÂ trước sinh
Độ III
Độ IV
Độ V
∑

Tốt
36 (94,74%)
10 (83,33%)
4 (50%)
50 (86,21%)

Kết quả
Trung bình
2 (5,26%)
2 (16,67%)
3 (37,5%)
7 (12,07%)

Xấu

1 (12,5%)
1 (1,72%)

BÀN LUẬN
Siêu âm chẩn đoán sớm
Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản là bệnh lý

thường gặp nhất trong các dị tật bẩm sinh gây ứ
nước thận ở trẻ em. Tỉ lệ mắc bệnh lý này là
1/1500 trẻ sơ sinh(3). Việc tầm soát hay chẩn đoán
sớm thận ứ nước từ khi thai nhi còn nằm trong
bụng mẹ không khó và ngày càng có xu hướng
phát triển ở Việt nam, phần lớn các bệnh nhân
trong nghiên cứu đều được hội chẩn tại Trung
tâm chẩn đoán trước sinh bệnh viện Phụ sản
Trung ương và được tư vấn hướng dẫn để theo
dõi sau sinh. Ở Bảng 1 cho thấy việc chẩn đoán
sớm thận ứ nước ở tuyến huyện, tuyến tỉnh và
tuyến trung ương là gần tương đương nhau với
2/3 số bệnh nhân phát hiện vào 3 tháng cuối cuối

242

thời kỳ thai nghén. Theo các nghiên cứu đã chỉ
ra rằng thận được gọi là ứ nước khi đường kính
trước - sau bể thận ≥ 6 mm đo được ở tuần thứ
20 và ≥ 10mm đo ở tuần thứ 30(1,4). Mức độ ứ
nước thận trên siêu âm trước sinh theo phận loại
của hiệp Hội Tiết niệu thai nhi (SFU) làm 5 độ,
trong nghiên cứu này thận ứ nước độ III gặp
nhiều nhất chiếm tỉ lệ 51,85%, độ IV chiếm
14,81% và độ V là 9,87% (Bảng 2). Nếu siêu âm
trước sinh mà ĐKTSBT > 20 mm thì 94% các
trường hợp có bệnh lý tắc nghẽn sau sinh.
Khoảng 2/3 số trường hợp ứ nước thận độ III
phải can thiệp sau sinh, hầu hết ứ nước thận độ
IV đều phải can thiếp sau sinh. Thận ứ nước độ

II chiếm 23,45%, sau sinh vẫn đang theo dõi.
Siêu âm trước sinh phát hiên sớm và có giá trị
tiên lượng sau sinh đề ra kế hoạch theo dõi, tư
vấn cho bố mẹ bệnh nhi, lựa chọn thời điểm
phẫu thuật khi chưa có suy giảm chức năng thận
là chìa khóa của thành công(2).
Chỉ định điều trị sau sinh
Do các bệnh nhân đều có siêu âm chẩn đoán
trước sinh nên triệu chứng lâm sàng nghèo nàn,
chỉ định điều trị chủ yếu dựa vào các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh.

Triệu chứng lâm sàng
64,38% số bệnh nhân không có triệu chứng
lâm sàng, sờ thấy khối u mạn sườn chiếm
36,98%. Nhiễm khuẩn tiết niệu gặp ở 5 bệnh
nhân (6,85%). Đây là những bệnh nhi sau khi
được làm dẫn lưu thận tạm thời dưới siêu âm
sốt, dẫn lưu ra nước tiểu đục.
Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán sàng lọc
quan trọng, có giá trị và không gây hại cho bệnh
nhân đặc biệt với trẻ nhỏ. Siêu âm đánh giá
ĐKTSBT và độ dầy nhu mô thận sau sinh
ĐKTSBT ≥ 26 mm (71,59%) trong đó gặp nhiều
nhất là các trường hợp ĐKTSBT từ 26 - 36 mm
(33,33%) đối chiếu với siêu âm trước thận ứ nước
độ III 24/42 (57,14%). Thận ứ nước độ IV trước
sinh, sau sinh ĐKTSBT 37 - 50 mm có 9/12
trường hợp (75%), những trường hợp siêu âm

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
trước sinh thận ứ nước độ V, sau sinh đều có
ĐKTSBT > 50 mm (Bảng 3). Đo độ dầy nhu mô
thận sau sinh 3 - 5 mm gặp nhiều nhất chiếm
(44,44%), nhu mô thận còn dầy > 5 mm chiếm
43,21% (Bảng 4). Tất cả các bệnh nhân của chúng
tôi đều được siêu âm sau sinh ít nhất 2 lần, lần
đầu tiên ở các thời điểm: sau sinh 1 tuần, 2 tuần,
1 tháng, … tùy vào mức độ ứ nước thận trên siêu
âm trước sinh. Với ứ nước thận độ I, II có thể
kiểm tra lại sau sinh 1 tháng. Với thận ứ nước độ
III cần siêu âm kiểm tra sau sinh từ ngày thứ 7 –
15 và siêu âm lần 2 sau 1 tháng, nếu có dấu hiệu
tiến triển thì cần thiết phải làm thêm các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh khác để đánh giá chức
năng thận, với thận độ IV và V cần được các bác
sĩ nhi khoa theo dõi sau sinh và có chỉ định can
thiệp sớm. Nếu trước sinh ứ nước thận 1 bên thì
có thể làm siêu âm sau sinh từ tuần thứ 4, tuy
nhiên nếu thận ứ nước nặng hoặc có kèm bệnh
lý khác của thận bên đối diện thì nên tiến hành
siêu âm kiểm tra sớm sau 1 tuần. Thực tế cho
thấy rằng bệnh tiến triển âm thầm do khúc nối
hẹp không hoàn toàn nên thường không có triệu
chứng và dễ bị bỏ qua vì vậy chẩn đoán trước
sinh có tầm quan trọng cho sự bảo tồn chức

năng thận trong bệnh lý hẹp khúc nối BT-NQ ở
trẻ em. Theo tác giả Flasner báo cáo 7 bệnh nhi
có chẩn đoán trước sinh nhưng không có triệu
chứng, sau 33 tháng thận ứ nước nặng với chức
năng thận giảm. Tác giả Ransley theo dõi 142
trường hợp chẩn đoán trước sinh thận ứ nước,
sau sinh 1 tháng kiểm tra lại có 9 bệnh nhi chức
năng thận giảm mà hoàn toàn không có triệu
chứng lâm sàng(5).
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
nhằm đánh giá chức năng và mức độ chit hẹp
khúc nối: Chụp niệu đồ tĩnh mạch cho 71,23% số
bệnh nhi và vẫn là phương pháp đánh giá chức
năng cơ bản trước khi tiến hành các phương
pháp khác. Trong trường thận ứ nước căng to,
ngấm thuốc xấu hoặc không ngẫm thuốc, khó
khăn trong việc đánh giá chức năng thận chúng
tôi tiến hành các phương tiện chẩn đoán hiện
đại: đồng vị phóng xạ thận, cộng hưởng từ hoặc

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học

Nghiên cứu Y học

chụp cắt lớp vi tính có dựng hình, tuy nhiên tất
cả các phương pháp này đòi hỏi trẻ phải nằm
yên nên được gây mê trong lúc tiến hành. Trong
nghiên cứu này, xạ hình thận chỉ thực hiện cho
32,87% số bệnh nhi nhưng đây là phương pháp
thăm dò có giá trị cho phép xác định tình trạng

bài tiết nước tiểu qua khúc nối, mức độ ảnh
hưởng của tình trạng tắc nghẽn lên chức năng
thận. Theo nhiều nghiên cứu gần đây của các tác
giả trên thế giới chỉ định phẫu thuật bệnh lý hẹp
khúc nối BT- NQ dựa trên siêu âm và chụp đồng
vị phóng xạ thận.

Điều trị
Theo dõi: trong nghiên cứu của chúng tôi có
21 bệnh nhi với 23 thận (28,4%) vẫn đang được
theo dõi, sau sinh siêu âm đo ĐKTSBT ≤ 25 mm
và kiểm tra ít nhất 2 lần nếu không có dấu hiệu ứ
nước thận tiến triển thì có thể theo dõi đinh kỳ 3
tháng/lần trong năm đầu và 6 tháng/lần trong
năm tiếp theo. Nếu có đấu hiệu ứ nước thận tiến
triển thì cần thiết phải làm các phương pháp
thăm dò khác để đánh giá chức năng thận và
mức độ chit hẹp húc nối. Đối chiếu với chẩn
đoán trước sinh có 19 bệnh nhân ứ nước thận độ
II và 4 bệnh nhận ứ nước thận độ III nhưng theo
dõi sau sinh ĐKTSBT giảm.
Phẫu thuật tạo hình phương pháp
Anderson- Hynes: cho 55 bệnh nhi với 58 thận
(71,6%). Tuổi được phẫu thuât tạo hình nhiều
nhất là ở tuổi nhũ nhi chiếm 74,18% (Bảng 8).
Phẫu thuật ở giai đoạn sơ sinh cho 3 bệnh nhi
(5,17%), trong đó 1 bệnh nhi bệnh lý 2 bên. Siêu
âm trước sinh thận ứ nước độ IV, sau sinh siêu
âm đo ĐKTSBT 50 mm và có dấu hiệu ứ nước
tiến triển nên chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật

ở thời điểm trước 1 tháng. Trong nghiên cứu
này, có 5 bệnh nhi được dẫn lưu thận tạm thời
sau sinh ngày thứ 10 dưới hướng dẫn của siêu
âm bằng sonde mono J. Đối chiếu với trước sinh
ứ nước thận độ V trong đó có 2 bệnh nhi thận ứ
nước 2 bên, bên đối diện độ III, còn lại 3 bệnh
nhi thận ứ nước căng to > 60 mm, nhu mô thận
mỏng. Sau khi dẫn lưu thận 2 – 4 tuần chúng tôi
tiến hành phẫu thuật tạo hình. Theo nghiên cứu

243


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

gần đây trên thế giới tuổi phẫu thuật càng ngày
có xu hướng giảm do việc chẩn đoán sớm ngày
càng trở nên phổ biến, tuổi phẫu thuật trung
bình là 6-12 tháng(6). Tác giả Mayor và cộng sự
nhận thấy chức năng thận có thể hồi phục gần
như hoàn toàn nếu được phẫu thuật trong năm
đầu tiên. Còn theo Mc Crory những trường hợp
thận ứ nước nặng ở trẻ sơ sinh thì chức năng
thận có khả năng hồi phục tốt nếu được can
thiệp sớm. Kết quả tôt sau phẫu thuật đạt
86,21%, nhu mô thận dầy lên và ĐKTSBT ≤ 20
mm và nhỏ hơn so với trước mổ. Kết quả khá
12,07%, với ĐKTSBT nhỏ lại nhưng đo được

21-26 mm. 1 bệnh nhi phải mổ lại do sau mổ trẻ
có triệu chứng nhiểm khuẩn tiết niệu, siêu âm đo
ĐKTSBT không cải thiện, chụp niệu đồ tĩnh
mạch và động vị phóng xạ có hình ảnh chit hẹp
khúc nối. Bệnh nhi được phẫu thuật lần 2 cho
kết quả tốt. Siêu âm đo kích thước bể thận sau
mổ phần nào phản ánh tình trạng lưu thông
nước tiểu qua khúc nối là thông số quan trọng
để đánh giá và theo dõi sự phục hồi chức năng
thận sau mổ. Ở Bảng 9 cho thấy mức độ ứ nước
thận trước sinh có ảnh hưởng đến kết quả sau
mổ, điều này cho thấy siêu âm trước sinh ngoài
việc phát hiện sớm và giúp cho chỉ định can
thiệp kịp thời để bảo tồn chức năng thận, còn có

244

vai trò tiên lượng về khả năng phục hồi sau
phẫu thuật.

KẾT LUẬN
Siêu âm chẩn đoán trước sinh và lập kế
hoạch theo dõi sau sinh là chìa khóa quyết định
thái độ điều trị đúng thời điểm để baỏ tồn và
phục hồi chức năng thận.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.
5.

6.

Abdelazim IA, Abdelrazak KM, Ramy AR et al (2010).
Complementery roles of prenatal sonography and magnetic
imaging in diagnosis of fetal renal anomalies. Aust NZJ Obstet
Gynaecol, 50(3):237-41.
Cavaliere A, Ermito S, Mammaro A et al (2009). Utrasound
Scanning in fetal renal pelvis dilatation not only
hydronephrosis. J prenat Med, 3(4):60-1.
Dương Đăng Hỷ, Nguyễn Văn Thuận (1997). Chẩn đoán và
điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu quản ở trẻ em. Y học
thực hành, 18:30-34.
Estrada CR (2008). Prenatal hydronephrosis: early evalution.
Curr Opin Uro, 18(4):401-3.
Herndon CD (2012). The role of Utrasound in Predicting
Surgical Intervention for Prenatal Hydronephrosis. J Urol,
187(5):1535-6.
Karnak I, Woo LL, Shah SN et al (2008). Prenatelly detected
ureteropelvic junction obstruction: clinical features and
associated urologic abnormalities. Pedatr Surg Int, 24(4):395-402.

Ngày nhận bài báo:

01/04/2019

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

05/05/2019

Ngày bài báo được đăng:

10/06/2019

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học