Bài giảng Bệnh tim cường giáp - PGS.TS. Nguyễn Thị Nhạn

BỆNH TIM CƯỜNG GIÁP
PGS. TS. Nguyễn Thị Nhạn


Trục sinh lý Hypothalamic-Pituitary-Thyroid
Hypothalamus

–

TRH

Tuyến yên
–

TSH

T4

Mô đích

T3

TIM

T4

T3

TR

Tuyến giáp

GAN-THẬN
CƠ XƯƠNG

T4 è T3
GAN
Adapted from Merck Manual of Medical Information. ed. R Berkow.hinhanhykhoa.com
704:1997.

HỆ THỐNG TK-NÃO BỘ


ĐỊNH NGHĨA
● Bệnh tim nhiễm độc giáp (NĐG) được ĐN là tổn thương cơ tim
do nhiễm độc lượng lớn hormone giáp (Report of the 1995
WHO/ISFC), Kết quả là:
➢ Tổn thương sản xuất năng lượng của tb cơ tim
➢ Rối loạn chuyển hóa nội bào (protein synthesis)
➢ RL chức năng co sợi cơ tim (Klein, 1990).

●Biểu hiệu chính của bệnh cơ tim NĐG là phì đại thất trái, RL
nhịp tim thường là rung nhỉ, dãn buồng tim và suy tim, tăng áp
phổi, và RL chức năng tâm trương


Mitochondrial effects:
mRNA transcription
Na-K-ATPase synthesis
BMR/Basal Metabolic Rate
Cellular energy use:

GLC absorption
Glycolysis
Gluconeogenesis
Insulin secretion
Cellular-GLC uptake
Lipolysis
Lipids metabolism
Chol to bile èserum
Chol/ TG/PL.


DỊCH TỄ HỌC
● Basedow thường gặp, tỉ lệ hiện mắc: 1%.
➢ Gặp 60–80% của những ca nhiễm độc giáp
● Nhịp nhanh xoang 42%-73%, cả khi ngủ [Burggraaf J et al 2001,
Cacciatori V, et al. 1996].
● Tim to gặp 35 % trong nhóm bn lớn tuổi có nhiễm độc giáp (tiền sử không
có bệnh tim rõ)
● Rung nhỉ găp 48% gặp ở bn có tim lớn và 10% có kích thước tim bình
thường
● <1% bn nhiễm độc giáp sẽ phát triển bệnh cơ tim dãn với tổn thương
chức năng tâm thu thất trái (left ventricular systolic function)


BIỂU HIỆU TIM MẠCH CỦA CƯỜNG GIÁP

Cardiovascular manifestation of hyperthyroidism
Symptoms
1. Palpitations
a. sinus tachycardia

b. atrial fibrillation
2. Exercise intolerance
3. Dyspnea
4. Fatigue
5. Pedal edema

Prevalence
85%
90%
5 – 15%
65%
50%
50%
30%

Modified from Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Sixth Edition. W.B.
Saunders Company, U.S. 2001.


DẤU CHỨNG TIM MẠCH TRONG CƯỜNG GIÁP
Cardiovascular signs in hyperthyroidism
Signs

1. Tachycardia
2. Bouncing pulses
3. wide pulse pressure
4. hyperactive precordium
5. systolic murmur
6. systolic hypertension

Prevalence
90%
75%
75%
75%
50%
30%

Modified from Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Sixth Edition. W.B. Saunders Company,
U.S. 2001.


CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIM CƯỜNG GIÁP
Cơ chế tế bào của hoạt động hormone giáp /Cellular Mechanisms of Thyroid Hormone Action
● T3 được chuyển vận vào tb cơ tim qua thụ thể T3 (TRs), (Figure 1).
➢Thụ thể này điều hòa sao chép bằng cách gắn kết thành phần đáp ứng
hormone giáp (Thyroid hormone Response Elements /TREs) trong vùng
hoạt hóa gene điều hòa dương
● Gene điều hòa âm như:- myosin chuỗi nặng và phospholamban (Table 2).
● Tác dụng của hormone giáp trên tế bào cơ tim được phối hợp chặt chẻ với
chức năng tim theo con đường điều hòa và biểu hiệu gene
➢Gene Myosin chuỗi nặng mang code 2, gây co thắt, dày sợi cơ tim
● Sarcoplasmic reticulum-Ca2-ATPase, phospholamban, điều hòa vòng Ca+
nội bào. Tất cả làm tăng đáp ứng co cơ tim, dãn tâm trương
● Adrenergic receptors và (Na+ - K+) ATPase cũng dưới sự điều hòa của T3
(Table 2).
Thyroid Disease and the Heart; Circulation October9, 2007

TREs: Thyroid hormone Response Elements

Figure 1. Tác dụng của T3 trên tế bào cơ tim.
T3 có hiệu quả lên cả genomic và nongenomic của
tế bào cơ tim
● Cơ chế genomic liên quan sự gắn T3 với TRs,
điều hòa sự sao chép genes tim đặc hiệu.
● Cơ chế nongenomic bao gồm sự điều biến trực
tiếp của kênh ion màng tế bào và MM (theo mũi
tên chỉ)
● Cả 2 nongenomic và genomic của hoạt động T3
đều điều hòa chức năng tim và huyết động tim
mạch

CIRCULATION – AHA-2007

TREs: Thyroid hormone Response Elements
AC: Adenylyl Cyclase; -AR: Adrenergic Receptor;
Gs: Guanine nucleotide binding protein; Kv, voltage-gated potassium
channels; NCX, sodium calcium exchanger; and PLB, phospholamban).


CƠ CHẾ BỆNH SINH (tt)

Cellular Mechanisms of Thyroid Hormone Action

Table 2. Effect of Thyroid Hormone on Cardiac Gene Expression
Positively Regulated
Negatively Regulated
- Myosin heavy chain
- Sarcoplasmic reticulum Ca2

- Na+/K+-ATPase
- Adrenergic receptor
- Atrial natriuretic hormone
- Voltage-gated potassium channels
- (Kv1.5, Kv4.2, Kv4.3)

- ATPase Phospholamban
- Adenyl cyclase catalytic subunit
- Thyroid hormone receptor α-1
- Na+ /Ca2+ exchanger

Thyroid Disease and the Heart; Circulation October 9, 2007
hinhanhykhoa.com


CƠ CHẾ BỆNH SINH (tt)

Tác dụng của Hormone giáp trên huyết động tim mạch
●Hormone giáp t/d trên tim và MM ngoại biên:
➢Giảm đề kháng toàn bộ MM (SVR)
➢ Tăng tần suất tim, cả khi nghĩ ngơi, tăng co thất trái và MM
(Figure 2).
➢ Giảm đề kháng các ĐM nhỏ ngoại biên là do tác dụng trực
tiêp trên cơ trơn MM (VSM)
➢ Ở thận, hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và
tăng hấp thụ sodium ở thận.

SVR: Systemic Vascular Resistance
VSM: Vascular Smooth Muscle

Thyroid Disease and the Heart; Circulation October 9, 2007


CƠ CHẾ BỆNH SINH (tt)

Tác dụng của hormone giáp trên huyết động tim mạch (tt)
● Natriuretic peptides và B-type Natriuretic peptides được tiết bởi tế bào cơ tim
➢ điều hòa cân bằng muối và nước, và điều hòa HA
➢ Biểu hiệu gene cho mỗi natriuretic peptide là được điều hòa bởi hormone
giáp và bị thay đổi bởi HA và tình trạng chức năng tim bị tổn thương
● T3 cũng tăng tổng hợp erythropoietin.
➢Tăng hồng cầu, gây tăng thể tích máu và tăng tiền gánh,
➢Mặc dù hematocrit và Hb còn bt (do tăng đồng thời với thể tích máu)
➢ Tăng suất lượng tim 50% - 300% cao hơn người bình thường

Thyroid Disease and the Heart; Circulation October 9, 2007
hinhanhykhoa.com


Figure 2: Thyroid Hormone Actions on the Cardiovascular System

Klein I, Danzi S. Circulation 2007; 116:1725


Tác dụng của hormone giáp trên hệ thống TM và kết cục
Lưu thông máu
ngoại biên
Tăng thể tích
máu toàn thể

Giảm đề kháng
toàn bộ MM
(SVR/ systemic
vascular
resistance)

Quá tải thể tích

Tăng thời gian nghĩ tâm
trương /Diastolic relaxation
Tăng thể tích tâm trương và
làm đầy thất trái
Tăng tính co bóp

Giảm đảo ngược co bóp
Contractile reverse

Giảm thể tích cuối kỳ tâm thu
thất trái (LVESV/ left
ventricular end systolic volume)

Tăng đột quỵ

Tăng nhịp tim
Tăng CO

Heart 2000;84:455–460

KẾT CỤC

TIM

Giảm thời gian làm
đầy tâm trương
SUY TIM TĂNG CUNG LƯỢNG

Thyroid Disease
and the Heart; Circulation October 9, 2007
hinhanhykhoa.com


TIM

XƯƠNG

MẠCH MÁU

HR, contractility èCO
O2 consumption, CO2
production èVt, RR

/ PTH levels èbone
turnover (i.e. formation/
catabolism)

Vasodilation
Blood flow
Megha Poddar

Chest X-ray, PA view showing cardiomegaly with left ventricular
configuration and pulmonary congestion
hinhanhykhoa.com

Ahmad S. Al-Ghamdi1 and Naji
Aljohani


TỔN THƯƠNG HUYẾT ĐỘNG TIM MẠCH TRONG CƯỜNG GIÁP

Alterations in cardiovascular hemodynamics in hyperthyroidism
Increases in:
heart rate
cardiac contractility
myocardial oxygen consumption
blood volume
cardiac output
systolic blood pressure

Reduction in:
systemic vascular resistance
diastolic pressure

Modified from Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Sixth Edition. W.B.
Saunders Company, U.S. 2001.


Nhịp nhanh xoang trong cường giáp

●Ở tim, tạo nhịp sinh lý là nút xoang nhỉ

● Trong cường giáp, nhịp nhanh xoang do nhiều NN phối hợp:
➢ Kích thích thụ thể adrenergic là NN gây tăng tín hiệu thứ phát nội
bào, cAMP, điều này làm tăng khử cực nhanh kỳ tâm trương và
tăng nhịp tim.
➢ Hoạt động của tb xoang nhỉ (sinoatrial cells) và tb nhỉ (the atrial
cells) ngắn lại
➢ Điều này có xu hướng dễ gây rung nhỉ.

hinhanhykhoa.com


Nhịp nhanh xoang trong cường giáp (tt)
●Có sự tương tác giữa hormone giáp và ht giao cảm adrenergic và
nhiều biểu hiệu lâm sàng của cường giáp: nhịp nhanh, THA, run tay
giống như cường adrenergic trong pheochromocytom.
➢ Tuy nhiên n/độ catecholamin trong ht và nước tiểu bt hay thậm chí thấp, nhưng
➢ Tăng tính nhạy cảm thụ thể α1-adrenergic đối với catecholamine tại cơ tim

● Hormone giáp và catecholamines hoạt động độc lập ở mức tế bào,
nhưng cùng theo một con đường tín hiệu
➢ Điều này giải thích tại sao dùng đối vận thụ thể α1-adrenergic không chọn lọc
như propranolol hoặc nadolol, có cải thiện nhưng không làm mất các triệu
chứng LS của cường giáp


Biểu hiệu BMV trong cường giáp

● TMCT có lẽ do tăng nhu cầu của cơ tim nhiễm độc giáp.
● Tuy nhiên, co thắt mach vành có thể là yếu tố phối hơp và NMCT có
thể xảy ra mà không có mãng vữa xơ

● ECG thường là bt, nhưng trong cường giáp nặng đoạn ST và sóng T
thay đổi, TMCT mà không đau ngực.
● Phù kín đáo ở chân mà không do suy tim, do giảm tỉ tiết sodium
ngày-đêm ở thận

hinhanhykhoa.com


Tác dụng hormone giáp trên điều hòa HA
●Nhiều NC cho rằng HA bị ảnh hưởng, phụ thuộc vào chức năng TG
●Asvold et al. có tương quan giữa TSH và cả HATT và HATTr, trong
khi đó có NC cho rằng không có tương quan
● Hormone giáp làm tăng tỉ chuyển hóa cơ bản ở hầu hết các mô và
cơ quan của cơ thể
➢ Khi tăng chuyển hóa thì tăng suất lượng tim, tăng SVR, và THA
➢ Giống đáp ứng sinh lý khi tập luyện thể dục
● Biên độ HA rộng là đặc hiệu trong cường giáp
● Gần đây người ta thấy ở bn cường giáp có gia tăng xơ cứng ĐM,
mặc dù SVR thấp.
➢ tăng hormone giáp quá nhiều là NN làm tăng HA tâm thu và
tăng nguy cơ ở người lớn tuổi có sẳn tổn thương xơ vữa ĐM
Thyroid Disease and the Heart; Circulation October 9, 2007


RUNG NHỈ TRONG CƯỜNG GIÁP
●Rung nhỉ và nhịp nhanh thất cũng đã được mô tả trong cường giáp,
nhưng đa phần là RUNG NHỈ
●10–15% bn NĐG có rung nhỉ; tuy nhiên tỉ này giảm dần do bn được
phát hiện bệnh sớm
●Tần suất tăng theo tuổi và cao hơn ở nam giới bị NĐG >60 tuổi, có tác

giả ghi nhận 50%
● Rung nhỉ hiếm ở bn <40 tuổi, ngoại trừ khi bị NĐG nặng kéo dài hay
có phối hợp bệnh lý tim trước đó


RUNG NHỈ TRONG CƯỜNG GIÁP (tt)
● Có 13% bn bị RN “không rõ NN” vào khám tại PK tim mạch, và
được phát hiện là do cường giáp rõ hay cường giáp tiền lâm
sàng
● RN có thể gặp ở bn cường giáp tiền LS với TSH cực nhạy
thấp, nhưng T3 và T4 bt
●Theo NC của Framingham, ở người già có LS bình giáp, nhưng
có TSH thấp thì nguy cơ:
➢ RN tăng gấp 3 lần,
➢ 28% trong số họ sẽ bị RN trong suốt 10 năm theo dõi.

●60% bn cường giáp có RN sẽ trở về nhịp xoang sau vài tuần
điều trị kháng giáp, XN chức năng giáp về bt


Hyperthyroidism. Risk of Atrial Fibrillation or Flutter
A Population-Based Study

Frost, L. et al. Arch Intern Med 2004;164:1675-1678

.


Hyperthyroidism, Risk of Atrial Fibrillation or Flutter
A Population-Based Study

Frost, L. et al. Arch Intern Med 2004;164:1675-1678

.