Giá trị của xét nghiệm MR-proANP trong tiên lượng tử vong ngắn hạn trên bệnh nhân khó thở cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM MR-proANP TRONG TIÊN LƯỢNG
TỬ VONG NGẮN HẠN TRÊN BỆNH NHÂN KHÓ THỞ CẤP
Lê Xuân Trường*, Nguyễn Chí Thanh**

TÓM TẮT
Mở đầu: Bệnh nhân nhập khoa cấp cứu vì khó thở có nhiều nguyên nhân, dẫn đến dự hậu sẽ rất khác nhau.
Nhiều dấu ấn sinh học mới, trong đó có MR-proANP có giá trị cao trong tiên lượng trên những đối tương này.
Mục tiêu: Đánh giá giá trị tiên lượng của MR-proANP (mid regional pro atrial natri uretic peptide) trên
bệnh nhân khó thở cấp.
Đối tượng- phương pháp nghiên cứu: Thiết kế kiểu quan sát cắt dọc. Có 230 bệnh nhân nhập khoa cấp cứu
do khó thở cấp tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2015, chia thành 2 nhóm tử vong và còn sống.
Kết quả: Có 11 bệnh nhân tử vong trong 30 ngày. Điểm cắt cho tiên lượng sống còn trong 30 ngày của MRproANP là 392 pmol/l với độ nhạy và độ đặc hiệu theo thứ tự là 82% và 72%. Phân tích đa biến bằng phương
pháp hồi qui Cox , cho thấy MR-proANP có giá trị độc lập tiên lượng sống còn sau 30 ngày với hệ số may rủi
hiệu chỉnh là 5,5 (1,4 – 42,2), p= 0,019.
Kết luận: Ở nồng độ 392 pmol/l, MR-proANP giúp chẩn đoán tử vong trong khoảng 30 ngày trên bệnh
nhân khó thở cấp.
Từ khóa: MR-proANP, khó thở cấp, tiên lượng.

ABSTRAC T
MID-REGIONAL PRO-ATRIAL NATRIURETIC PEPTIDE TESTING PREDICTS SHORT-TERM
IN PATIENTS WITH ACUTE DYSPNEA
Le Xuan Truong, Nguyen Chi Thanh* *
Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 1 - 2016: 17 - 21
Introduction: Among patients attending the emergency department with acute dyspnea, a wide range of
causes is possible, each with its own specific prognosis. Novel biomarker, namely MR-proANP (mid regional pro
atrial natriuretic peptide) has been proposed for use in prognostic evaluation of patients with acute dyspnea.
Objectives: The aim of this study was to assess the prognostic value of MR-proANP in patients with acute

dyspnea in emergency department.
Methods: An observational, prospective study was carried on 230 patients with acute dyspnea in emergency
department at Cho Ray hospital from 6/2014 to 6/2015. Patients were observed the survival within 30 days.
Results: The cut-off points for survival in 30 days of MR-proANP was 392 pmol/l with sensitivity and
specificity as 82% and 72%, respectively. Multivariable Cox regression analysis showed that Mr-proANP had the
independent prognostic value for survival in 30 days with adjusted hazard ratio of 5.5 (1.4 – 42.2), p = 0.019.
Conclusions: At 392 pmol/l concentration, MR-proANP was a value biomarker for prognosis in acute
dyspnea.
Key words: MR-proANP, acute dyspnea, prognostic
**Nghiên cứu sinh BM. Hóa Sinh
* Bộ môn Hóa Sinh, Đại Học Y Dược TP. HCM
Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Chí Thanh
ĐT: 01684983655
Email:

Hô Hấp

17


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ

khó thở cấp.

Gần đây, nhiều phương pháp miễn dịch
mới(4.5.7) áp dụng cho các chất có liên quan đến sự

điều hòa tim mạch phát triển dùng để phát hiện
ra các đoạn peptide nhỏ bền vững trong một
chuỗi polypeptide, được tách ra từ các kích thích
tố trưởng thành trong máu. Phương pháp này
tập trung vào tiền kích thích tố ở vùng giữa, có
tính ổn định, có liên quan với sự tổng hợp phân
đoạn kém ổn định có tác dụng sinh học.

Phương pháp chọn mẫu

Ravi V.Shah và cộng sự (8) tiến hành trên 560
bệnh nhân khó thở cấp, nhận thấy rằng xét
nghiệm MR-proANP không chỉ có vai trò trong
chẩn đoán mà dấu ấn sinh học này còn có thể
tiên đoán được dự hậu của bệnh nhân ngắn hạn
lẫn dài hạn.
Từ những vấn đề trên, chúng tôi thấy
rằng, tiền hormone vùng giữa này (MRproANP) không những có ý nghĩa hổ trợ chẩn
đoán mà nó còn giúp ích cho bác sĩ lâm sàng
tiên lượng khả năng xảy ra biến cố cho bệnh
nhân nhập khoa cấp cứu… Chính vì lẽ đó, cần
thiết phải có nghiên cứu vấn đề này trên bệnh
nhân Việt Nam, từ đó sẽ phát triển thêm một
công cụ mới nhằm đơn giản hóa vấn đề dự
hậu cho bệnh nhân.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu giá trị tiên
lượng tử vong ngắn hạn của MR-proANP 30
ngày trên bệnh nhân khó thở nhập khoa cấp cứu
bệnh viện Chợ Rẫy.

Mục tiêu nghiên cứu
Xác định điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu của
xét nghiệm MR-proANP trong tiên đoán tử vong
30 ngày trên bệnh nhân khó thở cấp.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, thiết kế kiểu quan sát
cắt dọc, không can thiệp, hàng loạt ca.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân nhập vào khoa cấp cứu bệnh viện
Chợ Rẫy với triệu chứng khó thở cấp.
Trên 18 tuổi.
Bệnh nhân có hồ sơ theo dõi tại các khoa
phòng.
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định
nguyên nhân khó thở và theo dõi 30 ngày sau
khi xuất viện.

Tiêu chuẩn loại trừ
Chấn thương ngực do tai nạn
Hội chứng mạch vành cấp
Suy thận (creatinin > 2,5 mg/dl)
Cường aldosteron, hội chứng Cushing

Phương pháp thu thập số liệu
Cách thu thập số liệu
Bệnh nhân nhập khoa cấp cứu bệnh viện
Chợ Rẫy thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trên được

đưa vào nhóm nghiên cứu.
Thăm khám bệnh nhân, ghi nhận các triệu
chứng cơ năng, thực thể.
Các xét nghiệm thường quy thực hiện: công
thức máu, BUN, creatinin, ion đồ, ECG, XQ ngực
thẳng được thực hiện tại khoa cấp cứu.
2ml máu tĩnh mạch xác định nồng độ MRproANP.
Theo dõi diễn tiến, chẩn đoán và điều trị tại
các khoa phòng.

Xác định chẩn đoán
Suy tim
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim:
- Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim của hội tim
mạch châu âu, kết hợp siêu âm tim.

Dân số nghiên cứu

- Đáp ứng các thuốc lợi tiểu, giảm tiền tải,
giảm hậu tải, tăng sức co bóp cơ tim.

Bệnh nhân nhập khoa cấp cứu bệnh viện
Chợ Rẫy từ tháng 06/20014 đến tháng 06/2015 do

- Chẩn đoán của bác sĩ chuyên khoa lúc
xuất viện.

18

Chuyên Đề Nội Khoa 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
- Độ nặng suy tim theo phân loại của độ
nặng của Hiệp Hội Hoa Kỳ (NYHA).

Bệnh phổi
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen
phế quản, viêm phế quản, ung thư phổi,…
- Tiền căn bệnh phổi trước đây.
- Tiêu chuẩn Anthonisen trong chẩn đoán
đợt cấp COPD (có 2 trong 3 triệu chứng sau: khó
thở tăng; đàm tăng; đàm đục, đổi màu).
- Triệu chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp:
sốt, ho đàm, bạch cầu tăng.
- XQuang ngực thẳng: gợi ý bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính, thâm nhiễm nhu mô gợi ý viêm
phổi.
- Chức năng hô hấp: hội chức tắc nghẽn, hội
chứng hạn chế.

Nghiên cứu Y học

thống kê (p < 0,05) hoặc gần có ý nghĩa (p < 0,01)
sẽ được đưa vào mô hình phân tích đa biến với
Cox regression để xác định yếu tố nguy cơ độc
lập. Các phép kiểm được thực hiện với ngưỡng
của mức ý nghĩa thống kê 5% (p < 0,05).

KẾT QUẢ

Có 230 bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
Chi tiết nhân trắc của các bệnh nhân này
được nêu trong bảng 1
Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân
Nội dung
Kết quả (n= 230)
Giới tính (nam/nữ)
109/121
Tuổi (năm) Trung bình ± độ lệch chuẩn
64,9 ± 14,2

Bảng 2: Nguyên nhân khó thở
Nội dung
Do tim
Không do tim

Kết quả (n= 230)
155 (67,4%)
75 (32,6%)

- Siêu âm tim với phân suất tống máu bình
thường, không có suy tim tâm trương.

Bảng 3: Điểm cắt của nồng độ MR-proANP trong
chẩn đoán tử vong

- Đáp ứng với điều trị đặc hiệu: kháng viêm,
giãn phế quản, kháng sinh,…

Điểm cắt MR-proANP (pmol/l)

392

- Chẩn đoán của bác sĩ chuyên khoa điều trị.
- Xác định nồng độ MR-proANP bằng máy
Kryptor với sinh phẩm Brahms của Đức, theo
công nghệ TRACE.

Phân tích số liệu
Số liệu được nhập và phân tích bởi phần
mềm SPSS 16.0. Các biến số định lượng có phân
phối bình thường sẽ được mô tả bằng trung bình
và độ lệch chuẩn. Các biến số không có phân
phối bình thường được mô tả bằng trị số trung vị
và tứ phân vị. Sử dụng ROC-AUC (diện tích
dưới đường biểu diễn ROC – receiver –
operating chracteristic) để xác định điểm cắt
nồng độ MR-proANP cho tiên lượng tử vong 30
ngày. Dùng phương pháp phân tích biểu đồ xác
xuất sống còn tích lũy Kaplan Meier để so sánh
khác biệt tử vong của 2 nhóm bệnh nhân khó thở
có giá trị MR-proANP trên và dưới điểm cắt,
bằng phép kiểm Logrank test. Tỉ số chênh (odd
ratio, OR) và 95% khoảng tin cậy tương ứng
được khảo sát đơn biến cho các biến số liên quan
đến tử vong. Những đơn biến nào có ý nghĩa

Hô Hấp

Độ nhạy Độ đặc hiệu
82%

72%

Nhận xét: Nồng độ MR-proANP ở mức 392
pmol/l có thể tiên đoán tử vong trên bệnh nhân
khó thở cấp với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt
là 82% và 72%.

Độ nhạy
AUC = 0,83.
KTC 95% = 0,721 – 0,931.
p < 0,001.

Biểu đồ 1: Đường cong ROC nồng độ MR-proANP
trong chẩn đoán tử vong

19


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

Nhận xét: Diện tích dưới đường cong ROC =
0,83, rất tốt trong chẩn đoán tử vong tại khoa

cấp cứu.

Độ đặc hiệu
Bảng 4: Nồng độ MR-proANP (pmol/l) trên 2 nhóm đối tượng
MR-proANP

Ln MR-proANP
Trung vị
Tứ phân vị 25 - 75

Còn sống (n=219)
296,2 ± 254,7
5,5
241,8
103 – 408,2

Tử vong (n= 11)
764,4 ± 648,7
6,4
512,5
392,4 – 988,2

p

< 0,001

MR-proANP < 392 pmol/l

MR-proANP >= 392

Tần
suất
tồn sinh

Logrank test = 16,7
p < 0,001

Thời gian (ngày)

Biểu đồ 2: Đường biểu diễn Kaplan Meier trong 30 ngày với MR-proANP điểm cắt 392 pmol/l.
Bảng 5: Khảo sát các biến liên hệ tiên đoán tử vong 30 ngày của 230 bệnh nhân khó thở cấp
Biến số khảo sát
Tuổi > 60
Giới nữ
Độ nặng viêm phổi (curb 65)
EF < 30%
MR-proANP > 392 pmol/l
NYHA IV

Chi square
4,2
1,2
0,008
6,35
14,6
4,632

OR (90% CI)
3,35 (0,98 – 11,5)
1,97 (0,58 – 6,73)
1,021 (0,64 – 1,6)
2,47 (1,15 – 5,3)
10,87 (2,35 – 50,3)
1,5 (1,01 – 2,23)

BÀN LUẬN
Trong quá trình theo dõi 30 ngày, có 11

bệnh nhân tử vong, chiếm 4,8%. Nồng độ MRproANP cao hơn nhóm còn sống, sự khác biệt
có ý nghĩa.
Theo kết quả của nghiên cứu này, diện tích
dưới đường cong ROC của xét nghiệm MRproANP trong tiên lượng tử vong trên bệnh
nhân khó thở cấp trong khoảng thời gian 30
ngày là 0,83; điểm cắt tối ưu là 392 pmol/l.
Điều này có nghĩa là những đối tượng khó thở

20

p (đơn biến)
0,054
0,279
0,931
0,021
< 0,001
0,043

p (đa biến)
#
#
#
0,372
0,019
0,796

có nồng độ MR-proANP lớn hơn 392 pmol/l có
khả năng tử vong rất cao. Giá trị này cao hơn
những nghiên cứu khác vì bệnh nhân nhập
viện vì khó thở do suy tim chiếm tỷ lệ cao, hơn

nữa viêm phổi là một trong những yếu tố thúc
đẩy suy tim nặng lên thường gặp nhất(2,9).
Giống như cơ chế thần kinh thể dịch, sự hoạt
hóa các yếu tố viêm có vai trò trong cơ chế
bệnh sinh của suy tim. Trên mô hình động vật
thí nghiệm, khi sự cân bằng giữa hóa chất
trung gian tiền viêm và kháng viêm thay đổi
có thể làm tăng thêm độ cứng thành tâm thất

Chuyên Đề Nội Khoa 1


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
kỳ tâm trương và tăng thấm dịch qua mao
mạch phổi, làm ảnh hưởng đến huyết động và
tim phải, nên ít nhiều sẽ ảnh hưởng đến nồng
độ MR-proANP(1.3.6).
Nhìn vào đường cong Kaplan Miere của 2
nhóm bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày,
chúng tôi nhận thấy 2 đường cong giữa 2 nhóm
tách rời nhau rõ vào khoảng ngày thứ 15 cho tới
ngày thứ 30. Từ đó, chúng tôi có thể nhận xét là
những bệnh nhân có nồng độ MR-proANP cao
(> 512,5 pmol/l) thì có nguy cơ tử vong cao nhất
là vào tuần thứ ba kể từ khi lấy máu xét nghiệm.
Bằng phép kiểm logrank test, chúng tôi
nhận thấy những bệnh nhân khó thở nào có
nồng độ MR-proANP lớn hơn 392 pmol/l có tỷ
lệ tử vong cao hơn những đối tượng có nồng
độ thấp hơn so với mức này, sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê, p < 0,001.
Ngoài ra, chúng tôi còn dùng mô hình hồi
qui Cox để tìm ra yếu tố liên quan đến tử vong
của bệnh nhân. Nhìn vào bảng 4 cho thấy có 3
yếu tố ảnh hưởng đến sống còn của bệnh nhân
là phân suất tống máu thất trái (EF), phân độ
suy tim theo NYHA (NYHA IV) và nồng độ
MR-proANP >= 392 pmol/l bằng mô hình đơn
biến. Tuy nhiên, khi đưa vào phân tích đa biến
thì chỉ có duy nhất nồng độ MR-proANP còn
có ý nghĩa tác động đến tử vong của bệnh
nhân. Từ đó, có thể kết luận rằng nồng độ
MR-proANP trên điểm cắt (>= 392 pmol/l) là
yếu tố độc lập liên quan đến tiên lượng xấu
trên bệnh nhân khó thở.
Một nghiên cứu của tác giả Maisel A và
cộng sự(5) nghiên cứu trên 1641 bệnh nhân khó
thở cấp cũng ghi nhận nồng độ MR-proANP
có giá trị tiến đoán độc lập tử vong trên bệnh
nhân nhập khoa cấp cứu vì khó thở.
Như vậy, kết quả nghiên cứu này cho thấy
dấu ấn sinh học vùng giữa của tiền hormone
có giá trị quan trọng trong tiên lượng tử vong
ngắn hạn trên bệnh nhân khó thở cấp.

Hô Hấp

Nghiên cứu Y học

KẾT LUẬN

Qua 30 ngày theo dõi, chúng tôi rút ra một số
kết luận như sau:
MR-proANP ở mức 392 pmol/l có thể tiên
đoán tử vong với độ nhạy, độ đặc hiệu tương
ứng 82% và 72%.
Trong phân tích đơn biến, MR-proANP,
NYHA IV, EF < 30% và tuổi có liên quan đến
tử vong, nhưng chỉ có MR-proANP là yếu tố
độc lập.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Bleumink GS, et al (2004). Quatifying the heart failure

epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and
prognosis of heart failure. The Rotterdam Study. Eur Heart J,
1614 - 1619.
Đặng Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa, Trương Quang Bình
(2014). Hội chứng suy tim cấp. Trong: Đặng Vạn Phước. Suy
tim trong thực hành lâm sàng, 315 - 340. Nhà xuất bản y học,
Thành phố Hố Chí Minh.
He J, et al. (2001), "Risk Factors for congestive heart failure in
US men and Women: NHANES I epidemiologic follow-up
study". Arch Intern Med, 996 - 1002.
Hochholzer W, Morrow DA, Giugliano RP (2010). Novel
biomarkers in cardiovascular disease: update 2010. Am Heart J
;160:583-594.
Maisel A, Mueller C, Nowak R, Peacock WF (2010). Midregion pro-hormone markers for diagnosis and prognosis in
acute dyspnea: results from the BACH (Biomarkers in Acute
Heart Failure) trial. J Am Coll Cardiol ;55:2062-2076.
Pencina MJ, D’Agostino RB Sr (2011). Extensions of net
reclassification improvement calculations to measure
usefulness of new biomarkers. Statistic in medicine, 30: 11 –
21.
Potocki M, Breidthardt T, Reichlin T (2009). Midregional proadrenomedullin in addition to b-type natriuretic peptides in
the risk stratification of patients with acute dyspnea: an
observational study. Crit Care ;13:122.
Ravi Shah RV, Truong QA, Gaggin HK, Pfannkuche J,
Hartmann O, Januzzi JL Jr (2012). Mid-regional pro-atrial
natriuretic peptide and pro-adrenomedullin testing for the
diagnostic and prognostic evaluation of patients with acute
dyspnoea. Eur Heart J ;33:2197-2205.
Wayne Rosamond, Katherine Flegal, and Gary Friday et al
(2007), "Heart disease and Stroke Statistics - Up date a report

from the American heart Association Statistic Committee and
stroke Statistics Subcommittee". Circulation. 69 - 171.

Ngày nhận bài báo:

20/11/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

24/11/2015

Ngày bài báo được đăng:

01/03/2016

21