Nhân một trường hợp nhiễm độc giáp có bướu giáp lớn ở trẻ sơ sinh

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM ĐỘC GIÁP CÓ BƯỚU GIÁP LỚN Ở TRẺ
SƠ SINH
Nguyễn Thị Thanh Bình*, Lê Thỵ Phương Anh*, Hoàng Thị Thủy Yên*, Phạm Thị Ny**

TÓM TẮT
Cường giáp do Basedow là một tình trạng thường gặp ở người lớn, giới nữ và hiếm gặp ở trẻ em. Khi
mang thai, tình trạng cường giáp ở bà mẹ bị Basedow có thể gây ra các biến chứng cho thai nhi như sẩy
thai, đẻ non, suy tim, nhiễm độc giáp… Tuy nhiên, rất hiếm thấy bướu giáp lớn ở trẻ sơ sinh có nhiễm độc
giáp. Do đó, chúng tôi trình bày một trường hợp có bướu giáp lớn ngay sau sinh để cung cấp thêm dữ liệu
cho các đồng nghiệp quan tâm.
Từ khóa: sơ sinh, nhiễm độc giáp, basedow, bướu giáp lớn, suy tim

ABSTRACT
A CASE OF ENLARGE GOITER IN THE NEONATAL THYROTOXICOSIS
Nguyen Thi Thanh Binh, Le Thy Phuong Anh, Hoang Thi Thuy Yen, Pham Thi Ny
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 92 – 97
Hyperthyroidism due to Basedow is a common condition in adults, women and rarely in children. During
pregnancy, hyperthyroidism in a mother with basedow disease can cause fetal complications such as spontaneous
abortion, prematurity, heart failure, thyrotoxicosis. However, anenlarge goiter is rarely in neonatal
thyrotoxicosis. Therefore, we present a case of enlarge goiter in newborn to provide more data for all colleagues.
Key words: newborn, thyrotoxicosis, basedow, large goite, heart failure
này sang cho con từ tuần thai 17-22, 50% trường
ĐẶT VẤN ĐỀ
hợp bắt đầu từ tuần thứ 28-32. Do đó, triệu chứng
Cường giáp trong thai kỳ là một trong những rối
đầu tiên thường được ghi nhận là nhịp tim nhanh
loạn nội tiết thường gặp, chỉ xếp thứ hai sau đái tháo

xuất hiện từ quý ba thai kỳ. Sau sinh, các triệu
đường. Tần suất cường giáp thai kỳ khoảng 1-2/1000
chứng có thể xuất hiện sớm trong 12- 48 giờ đầu và
truờng hợp bà mẹ mang thai(3). Nếu không được kiểm
chậm hơn trong vòng 10 ngày tuổi. Các triệu chứng
soát tốt, các kháng thể từ mẹ có thể sang nhau thai và
của nhiễm độc giáp như sẩy thai tự nhiên, chậm
gây biến chứng nặng như sẩy thai, đẻ non, chậm, phát
phát triển trong tử cung, kích thích, nhịp tim nhanh,
triển trong tử cung, suy tim, đặc biệt là tình trạng
loạn nhịp tim, tăng huyết áp, run, bú kém, tiêu
nhiễm độc giáp. Mặc dù tình trạng nhiễm độc giáp ở
chảy, sụt cân, giảm tiểu cầu, vàng da, gan lách lớn,
trẻ sơ sinh chỉ xảy ra ở 1/70 bà mẹ có nhiễm độc
hạ đường huyết. Hiếm gặp hơn, có thể có bướu giáp
giápnhưng tỷ lệ tử vong có thể lên tới 15% nếu trẻ
lớn gây chèn ép khí quản hoặc mắt lồi, khớp sọ
không được phát hiện và điều trị kịp thời(2).
đóng sớm(1,3).
Có hai nhóm nguyên nhân thường gặp gây nhiễm
Do đó, nhân một trường hợp trẻ sơ sinh có bướu
độc giáp ở trẻ sơ sinh. Nguyên nhân phổ biến nhất là
giáp lớn, chúng tôi muốn chia sẻ tình huống lâm sàng
do kháng thể kích thích tuyến giáp truyền qua nhau
và hình ảnh cho quý đồng nghiệp cùng tham khảo.
thai ở bà mẹ bị Basedow hoặc Hashimoto. Kháng thể
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
kích thích tuyến giáp (Thyroid-Stimulating
Immunoglobulin (TSI) là một kháng thể tự miễn gắn
Trẻ trai, con thứ hai (PARA 1001), sinh thường,

với thụ thể của TSH (thyroid- stimulating hormone)
non tháng 31 tuần, cân nặng 1400g. Sau sinh, trẻ khóc
gây kích thích tuyến giáp giải phóng các hocmon giáp
yếu, tẩm nhuận phân su ở mặt, thân mình. Được hồi
quá mức bình thường, nên đôi khi những trường hợp
sức với hút dịch mũi họng, lau khô, ủ ấm, kích thích.
này còn được gọi là Basedow sơ sinh. Nguyên nhân
Trẻ khóc to, hồng hơn sau 30 giây.
thứ hai là cường giáp di truyền không do tự miễn như
Tới 60 giây sau sinh, trẻ vẻ kích thích, thở khò
đột biến thụ thể của TSH, kích thích G-protein và hội
khè, thở rên, thở nhanh 85 lần/phút, rút lõm hõm trên
chứng McCune-Albright(2).
ức, rút lõm lồng ngực, phổi thông khí rõ hai bên, nghe
Các triệu chứng của cường giáp ở thai nhi và
nhiều âm mũi họng và rải rác ran ẩm vừa hạt, tần số
trẻ sơ sinh rất đa dạng. Trong trường hợp bà mẹ bị
tim 210 lần/phút. Mắt lồi, bướu giáp lớn nhìn rõ bằng
Basedow, khoảng 10% trường hợp truyền kháng thể

84

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019

*Trường Đại Học Y Dược Huế
Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Thị Thanh Bình ĐT:0977196820

Email:

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019
mắt thường, gan 1,0 cm dưới sườn phải, mềm, lách
chưa sờ thấy.
Tiền sử gia đình
Ông ngoại được chẩn đoán Basedow điều trị
thuốc không rõ và đã phẫu thuật cắt tuyến giáp lúc 35
tuổi. Chú ruột và cô ruột của mẹ có bướu giáp lớn,
không rõ chẩn đoán.
Tiền sử mẹ
Mắt lồi từ nhỏ. Lần sinh đầu tiên lúc mẹ 27 tuổi,
chưa phát hiện cường giáp, trẻ đầu con gái, sinh
thường đủ tháng chưa phát hiện bất thường sau sinh.
Mang thai lần này mẹ 29 tuổi. Trước lần mang thai
này 2 tháng, mẹ cảm giác hồi hộp, nhịp tim nhanh,
run tay, sụt cân, ra nhiều mồ hôi, đi khám được chẩn
đoán Basedow điều trị với thuốc kháng giáp (không
rõ loại) trong 10 ngày nhưng bị nổi ban dị ứng nên tự
ngưng thuốc. Sau 2 tuần tái khám được chỉ định Iode
phóng xạ 1 liều. Sau đó 1 tháng chuẩn bị sử dụng iode
phóng xạ liều 2 thì phát hiện có thai nên chuyển sang
dùng PTU (Propylthiouracil) 50 mg/viên x 3
viên/ngày chia 2 trong 5 tháng, giảm xuống 2
viên/ngày trong 2 tháng và duy trì 1 viên/ngày cho tới
lúc sinh. Xét nghiệm TSH luôn thấp < 0,001 µIU/ml,
FT4 dao động từ 10-18 pmol/l. Mẹ có lồi mắt, bướu
giáp lớn độ 3, tần số tim 110 lần/phút. Mẹ không có
các bệnh lý nhiễm trùng trong thời gian mang thai, ối
vỡ trước sinh 2 giờ, ối xanh, không hôi. Mẹ được tiêm
1 mũi Dexamethasone trước sinh 3 giờ.
Xử trí

Trẻ được xử trí với đặt tư thế nằm nghiêng trái,
thở oxy luồng tự do 4 lít/phút, nhưng không cải thiện
suy hô hấp. Vì trẻ đẻ non 31 tuần, mẹ mới tiêm 1 mũi
Bảng 1. Các kết quả xét nghiệm trong quá trình điều trị
Tên xét nghiệm
Giá trị bình thường
Ngay sau sinh
2 ngày tuổi
2 tuần tuổi
3 tuần tuổi
4 tuần tuổi
8 tuần tuổi
12 tuần tuổi

TSH
0,27-4,2 µIU/ml
0,01
0,009
0,008
0,097
1,44
12,06
5,81

FT4
0,8-2,7 ng/dl
6,22
1,78
0,135
0,077

0,08
0,25
0,851

Nghiên cứu Y học

Dexaron trước sinh 3giờ, chưa loại trừ bệnh màng
trong nên đã bắt đầu cho trẻ thở CPAP với PEEP 6
cmH2O, FiO2 47%. Theo dõi trong 5 phút, trẻ còn thở
nhanh 70-75 lần/phút, thở khò khè, các dấu gắng sức
có giảm, phổi thông khí rõ hai bên nhưng tần số tim
vẫn dao động từ 200-210 lần/phút, nhiệt độ 36oC.
Kết quả Glucose mao mạch tại giường là
2,1mmol/l, bắt đầu truyền dịch nuôi dưỡng với
Gluocse 10% 60 ml/kg/ngày. Kháng sinh Ampicillin
và Neltimycin tĩnh mạch. Vitamin K1 tiêm bắp. Tới
10 phút sau sinh, tần số tim vẫn còn nhanh > 200
lần/phút nên được điều trị với Propanolon 2 mg bơm
qua sonde dạ dày, Thyrozole 0,7 mg bơm qua sonde
dạ dày.
Sau 30 phút dùng Propanolon, tần số tim của trẻ
giảm xuống 160 lần/phút. Tần số thở 72 lần/phút,
SpO2 99% với FiO2 47%. Hạ dần FiO2 và theo dõi.
Tới 10 giờ sau sinh, tần số tim giảm còn 120 lần/phút,
tần số thở 50 lần/phút, hết gắng sức, phổi nghe âm
CPAP đều 2 bên, SpO2 99% với FiO2 34%. Trong 24
giờ tiếp theo tần số tim của trẻ vẫn duy trì khoảng
120-150 lần/phút nên chúng tôi quyết định không sử
dụng thêm Propanolon. Tiếp tục duy trì thở CPAP,
Truyền dịch nuôi dưỡng, Kháng sinh tĩnh mạch và

Thyrozol đường uống. Trẻ được tiếp tục điều trị tại
Phòng Nhi sơ sinh trong 4 tuần với chẩn đoán cường
giáp và nhiễm trùng huyết/sơ sinh đẻ non 31 tuần.
Các xét nghiệm được chỉ định trong quá trình
điều trị là tổng phân tích tế bào máu tự động, TSH,
FT4, TG Ab. TPO Ab, TRABs, glucose máu mao
mạch tại giường, X-quang ngực thẳng, siêu âm tuyến
giáp (Bảng 1).

TPO Ab
<34 IU/ml

TG Ab
<115 IU/ml

133,8

81,65

TRABs
0-1,75 IU/L

17,77
13,93
9,49

10,0

0,3

Liều Thyrozol
mg/kg/ngày
0,5
0,5
0,5
0,25
0,17
Ngưng điều trị
#

Kết quả siêu âm tuyến giáp lúc 4 tuần sau sinh:
Thùy phải kích thước # 26x11x9 mm. Thùy trái kích
thước # 26x13x10 mm. Eo giáp # 3 mm. Thùy giáp
hai bên hồi âm đồng nhất, tăng tưới máu, không thấy
tổn thương khu trú. Không thấy phì đại hạch cổ 2 bên
(Hình 1, 2, 3).

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019

85


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Hình 1. Tuyến giáp lớn ở trẻ sơ sinh (nhìn nghiêng)
Hình 4. Khám tuyến giáp lúc trẻ được 8 tuần
(nhìn nghiêng)

Hình 2. Tuyến giáp lớn ở trẻ sơ sinh (nhìn thẳng)

Hình 3. Bóng tim lớn ở trẻ sơ sinh cường giáp
Tái khám lúc 8 tuần tuổi
Trẻ tỉnh, linh hoạt, da môi hồng, bướu giáp độ I,
tần số tim 152 lần/phút, tần số thở 38 lần/phút, bú tốt,
không nôn, cân nặng 2,6kg. TSH: 12,06 µIU/ml, FT4
0,25 ng/dl.

86

Hình 5. Khám tuyến giáp lúc trẻ được 8 tuần
(nhìn thẳng)
Siêu âm tuyến giáp lúc 8 tuần tuổi: Thùy phải
kích thước # 16x13x25 mm. Thùy trái kích thước #
21x13x18 mm. Eo giáp # 5 mm. Thùy giáp hai bên
hồi âm đồng nhất, tăng tưới máu, không thấy tổn
thương khu trú. Không thấy phì đại hạch cổ 2 bên
(Hình 4, 5).
Tái khám lúc 12 tuần tuổi
Trẻ tỉnh, linh hoạt, da môi hồng, tần số tim 130
lần/phút, tần số thở 42 lần/phút, bú tốt, không nôn,
cân nặng 4,2kg, gan lách không lớn. Các xét nghiệm
TSH, FT4, TPO Ab, TG Ab, TRAb trở về giới hạn
bình thường.
Siêu âm tuyến giáp lúc 8 tuần tuổi: Thùy phải
kích thước # 15x14x28 mm. Thùy trái kích thước #
15x13x27 mm. Eo giáp # 5,7 mm. Thùy giáp hai bên
hồi âm đồng nhất, tăng tưới máu, không thấy tổn
thương khu trú. Không thấy phì đại hạch cổ 2 bên

(Hình 6, 7).

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019

Hình 6. Khám tuyến giáp lúc trẻ được 12 tuần
(nhìn nghiêng)

Hình 7. Khám tuyến giáp lúc trẻ được 12 tuần
(nhìn thẳng)

BÀN LUẬN
Triệu chứng nhiễm độc giáp ở trẻ
Sau sinh, trẻ có triệu chứng kích thích, mắt lồi,
bướu giáp lớn, khó thở và nhịp tim nhanh 210
lần/phút nhưng vì có nhiều yếu tố có thể gây nhịp tim
nhanh cho trẻ như: nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, khó thở
do tuyến giáp lớn chèn ép khí quản, suy hô hấp do
bệnh màng trong, hạ đường huyết. Vì vậy, trẻ đã được
đặt nằm nghiêng, hỗ trợ oxy với CPAP, truyền dịch
nuôi dưỡng, kháng sinh tĩnh mạch, nhưng tần số tim
không giảm.
Tới 10 phút sau sinh, tần số tim vẫn nhanh trên
200 lần/phút kết hợp tiền sử Basedow ở bà mẹ và
gia đình. Trong thời kỳ mang thai, nồng độ TSH
của mẹ luôn thấp <0,001 µIU/ml nhưng chưa ghi
nhận bất thường về nhịp tim thai. Tuy nhiên, trẻ đẻ
non 31 tuần chưa lý giải được bởi nguyên nhân nào

khác. Do đó, chúng tôi nghĩ rằng, nguyên nhân đẻ

Nghiên cứu Y học

non ở trẻ này là do tình trạng cường giáp ở mẹ bị
Basedow và các biểu hiện hiện tại ở trẻ là do tình
trạng nhiễm độc giáp.
Vì vậy, chúng tôi bắt đầu sử dụng Propanolon 2
mg bơm qua sonde dạ dày (#1,4mg/kg/liều) kết hợp
Thyrozol đường uống. Hiệu quả rất ngoạn mục, tần
số tim giảm về 160 lần/phút sau 30 phút dùng
Propanolon và giảm còn 120 lần/phút lúc 10 giờ
tuổi. Trên phim X-quang ngực thẳng, tỷ lệ tim/ngực
lớn tới 70%, trường phổi bên phải sáng nên phù
hợp bối cảnh tim lớn do suy tim và không còn nghĩ
tới bệnh màng trong trên trẻ này. Kết quả xét
nghiệm TSH giảm rất thấp 0,01µIU/ml, FT4 cao tới
6,22 ng/dl đã củng cố thêm chẩn đoán nhiễm độc
giáp ở trẻ. Tuy nhiên, chúng tôi chỉ dùng 1 liều
Propanolon duy nhất kết hợp với Thyrozol
(Thiamazole) đường uống với liều khởi đầu
0,5mg/kg/ngày nhưng tần số tim trẻ vẫn ổn định
trong những ngày tiếp theo cho đến khi ra viện.
Ngoài ra, trẻ cũng có các triệu chứng khác như lồi
mắt, tuyến giáp lớn (có khò khè do tuyến giáp lớn
chèn vào khí quản). Hạ đường huyết có thế là triệu
chứng của cường giáp nhưng cũng có thể là do trẻ đẻ
non nhẹ cân nên lượng dự trữ glycogen thấp.
Kích thước tuyến giáp
Trên lâm sàng, có thể nhìn thấy tuyến giáp lớn rất

rõ ràng. Ngoài ra, dựa vào kết quả siêu âm tuyến giáp,
có thể tính thể tích tuyến giáp bằng công thức(6).
Thể tích tuyến giáp = chiều cao (cm) x chiều rộng
(cm) x chiều sâu (cm) x π/6.
Lúc 4 tuần tuổi: siêu âm tuyến giáp cóThùy phải
# 26x11x9 mm. Thùy trái # 26x13x10 mm. Eo giáp #
3 mm.
V4=V(phải)+V(trái)=1,35ml+1,78ml = 3,13ml.
Lúc 8 tuần: Thùy phải # 16x13x25 mm. Thùy trái
#21x13x18 mm. Eo giáp #5 mm.
V8 = 2,72 ml + 2,57 ml = 5,29 ml.
Như vậy, cả hai lần siêu âm đều cho kích thươc
tuyến giáp lớn. Vì theo một số nguyên cứu về kích
thước tuyến giáp ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non
chỉ ghi nhận kích thước tuyến giáp khoảng từ 0,4-0,57
ml(4) (Hình 8).
Nguyên nhân
Trẻ có tình trạng cường giáp và bướu giáp lớn
nên cần phân biệt đây là Basedow ở trẻ sơ sinh hay
chỉ là tình trạng cường giáp thoáng qua ở trẻ sơ sinh
do mẹ bị Basedow.

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019

87


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Hình 8. Kích thước tuyến giáp ở trẻ sơ sinh trong một số nghiên cứu
Basedow. Lâm sàng có lồi mắt và bướu giáp lớn rõ.
Yếu tố gia đình: Tiền sử gia đình có ông ngoại bị
Nên cần tư vấn kỹ cho người nhà và tái khám cho trẻ.
Basedow, chú ruột và cô ruột của mẹ cũng có bướu
giáp lớn, bà mẹ đang điều trị Basedow nên chúng tôi
KẾT LUẬN
nghĩ nguyên nhân nhiễm độc giáp ở trẻ là do kháng
Nhiễm độc giáp là một tình trạng hiếm gặp ở bà
thể kích thích thụ thể TSH được truyền từ mẹ sang
mẹ mang thai và có thể gây ra các biến chứng nặng
con qua nhau thai. Bằng chứng là trẻ có triệu chứng
cho thai nhi và trẻ sơ sinh, đặc biệt là tình trạng nhiễm
lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng phù hợp với
độc giáp. Do đó, cần theo dõi và kiểm soát tốt chức
chẩn đoán như TSH thấp từ 0,009-0,01 µIU/ml, FT4
năng tuyến giáp ở bà mẹ mang thai cũng như phát
sau sinh tăng lên 6,22 ng/dl, TPO Ab tăng 133,8
hiện sớm các bất thường về nhịp tim ở thai nhi và các
IU/ml, TRABs tăng 17,77 IU/L.
triệu chứng nhiễm độc giáp ở trẻ ngay sau sinh để xử
Hơn nữa, thời gian bán hủy của TRABs khoảng
trí kịp thời, tránh biến chứng và tử vong cho trẻ.
12 ngày(3). Do đó, tình trạng cường giáp ở trẻ sơ sinh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
thường tự giới hạn trong khoảng 3-12 tuần(5).Vì vậy,
1. Fox G, Hque N, Watts T (2017). "Thyroid disorders". Oxford hanbook
chúng tôi đã hẹn tái khám và nhận thấy mặc dù trẻ đã
of Neonatology, 2th edition, pp.451.

được giảm liều Thyrozol xuống rất thấp từ 4 tuần sau
2. Gomella TL, Cunningham MD and Eyal FG (2013). "Thyroid
disorders". Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems,
sinh nhưng xét nghiệm lúc 8 tuần thấy TSH có dấu
Diseases and Drugs, 7th edition; pp.691-694. Mc Graw Hill education:
hiệu tăng, gợi ý dấu hiệu suy giáp sau điều trị. Do đó,
Lange.
3. Marcdante KJ, Kliegman RM (2019). "Maternal Diseases Affecting
chúng tôi cho ngưng điều trị và hẹn tái khám lúc 12
the Newborn". Nelson Essentials of Pediatrics, 8th edition, pp.639.
tuần tuổi. Tại thời điểm này, trẻ tăng cân tốt, lâm sàng
4. Ng SM, Turner MA, Avula S (2018). "Ultrasound measurements of
ổn, các xét nghiệm TSH, FT4 trong giới hạn bình
thyroid gland volume at 36 weeks' corrected gestational age in
extremely preterm infants born before 28 weeks' gestation". European
thường, TPO Ab, TG Ab, TRAb âm tính. Như vậy,
Thyroid journal, 7(1):21-26.
tiến triển của trẻ phù hợp với chẩn đoán cường giáp
5. NHS (2017). "Thyroid disease(Management of babies born to mothers
thoáng qua ở trẻ sơ sinh do mẹ bị Basedow.
with thyroid disease)". Neonatal Guidelines, 19:328.
6. Perry RJ (2002). "Ultrasound of the thyroid gland in the newborn:
Tiên lượng
normative data". Arch Dis Child Fetal Neonatal, 87:F209-F211.
Hiện tại trẻ đã ngưng thuốc kháng giáp, các
Ngày nhận bài báo:
13/06/2019
kháng thể kháng giáp âm tính. Tuy nhiên, trẻ vẫn có
Ngày
phản

biện
nhận
xét
bài
báo:
21/06/2019
nguy cơ biểu hiện bệnh Basedow thực sự khi trưởng
thành và khả năng cao là do di truyền. Vì tiền sử gia
Ngày bài báo được đăng:
10/08/2019
đình có nhiều người bị và bà mẹ cũng đã chẩn đoán

88

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019