Viêm phổi mô kẽ và tràn dịch màng phổi do bệnh mô liên kết hỗn hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

VIÊM PHỔI MÔ KẼ VÀ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
DO BỆNH MÔ LIÊN KẾT HỖN HỢP
Lê Thượng Vũ*, **, Lê Hồng Vân*

TÓM TẮT
Mở đầu: Bệnh mô liên kết hỗn hợp (mixed connective tissue disease MCTD) là một hội chứng biểu hiện bởi
sự tăng cao kháng thể kháng U1- ribonucleoprotein cùng với triệu chứng lâm sàng phối hợp của lupus ban đỏ hệ
thống, xơ cứng bì, viêm đa cơ và viêm đa khớp dạng thấp.
Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của một trường hợp viêm phổi mô kẽ và tràn dịch màng phổi hai
bên do bệnh mô liên kết hỗn hợp.
Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo một ca lâm sàng
Kết quả: Bệnh nhân nữ, 69 tuổi, nhập viện vì đau ngực phải và chán ăn, mệt mỏi. CT Scan ngực cho thấy
tràn dịch màng phổi 2 bên và tổn thương mô kẽ phổi. Chức năng hô hấp DLCO 44%, giảm trung bình. Dịch
màng phổi hiện diện 2 bên nhưng là dịch tiết ưu thế lympho bào. Bệnh nhân dương tính với các kháng thể anti
ENA, anti RNP, Jo-1, ANA, RF, và nồng độ C3 giảm. Bệnh nhân hết dịch màng phổi sau 1 tuần điều trị corticoid
và tình trạng lâm sàng cải thiện tốt. Chức năng hô hấp và tổn thương mô kẽ phổi cải thiện sau khi dùng ức chế
miễn dịch azathioprin.
Kết luận: Một trường hợp tràn dịch màng phổi 2 bên dịch tiết kèm viêm phổi mô kẽ trên bệnh nhân lớn tuổi
được xác định là do bệnh tự miễn nhờ lâm sàng gợi ý kèm với sự hiện diện nhiều kháng thể tự miễn và đáp ứng
ngoạn mục với corticoid.
Từ khóa: Bệnh mô liên kết hỗn hợp, bệnh phổi mô kẽ, tràn dịch màng phổi

ABSTRACT
MIXED CONNECTIVE TISSUE DISEASE WITH INTERSTITIAL PNEUMONIA
AND PLEURAL EFFUSION
Le Thuong Vu, Le Hong Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 1 - 2016: 71 - 75
Introduction: Mixed connective tissue disease (MCTD) is a syndrome characterized by a high titre of

circulating antibodies to U1- ribonucleoprotein and a combination of clinical features of systemic lupus
erythematous, scleroderma, polymyositis and rheumatoid arthritis.
Objectives: To study clinical manifestations of interstitial pneumonia and bilateral pleural effusions due to
mixed connective tissue disease.
Methods: Case report
Results: A female patient, 69 year olds, presented with chest pain, loss of appetite and fatigue. Chest CT scan
showed bilateral pleural effusions and interstitial lung disease. Pulmonary function test showed moderate decrease
in DLCO, 44%. The bilateral pleural effusion is exudative with lymphocyte predominance. Patient was positive
for anti ENA, anti RNP, Jo-1 antibodies, ANA, RF, and decreased C3 level. Pleural effusions completely resolved
after one week of corticosteroid therapy and clinical condition improved. Pulmonary function test and interstitial
lung lesions improved with immunosuppressive azathioprin.
* Đại Học Y Dược TP. HCM
Tác giả liên lạc: Ts Lê Thượng Vũ

Hô Hấp

** Bệnh viện Chợ Rẫy
ĐT: 38535125

Email:

71


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Conclusion: A case of bilateral exudative pleural effusions fluid with interstitial pneumonia in an elderly
female was due to autoimmune disease through clinical hint with the presence of autoantibodies and multiple

responses spectacular with corticoid.
Key words: Mixed connective tissue disease, interstitial lung disease, pleural effusion
suy thận. Sau 2 ngày điều trị, bệnh nhân nhập
MỞ ĐẦU
viện vì mệt, được chẩn đoán tăng huyết áp, suy
Bệnh mô liên kết hỗn hợp (MCTD) được bs
thận III, bệnh tim thiếu máu cục bộ. Sau xuất
Sharp và cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm
viện, bệnh nhân được uống thuốc theo toa:
1972 ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm
Nexium 40mg 1 viên x 2 uống ; Vashasan 35mg 1
sàng trùng lắp giữa bệnh lupus ban đỏ hệ thống,
viên x 2 uống ; Nitromint 2,6mg 1 viên x 2 uống;
xơ cứng bì và viêm cơ. Những bệnh nhân này có
Lipitor 10mg 1 viên tối; Aprovel 300mg 1 viên
một loại kháng thể đặc biệt, mà ngày nay đã
sáng; Plavix 75mg 1 viên sáng. Tuy nhiên bệnh
được xác định, là kháng thể kháng U1nhân tự ngưng thuốc vì mệt khi uống thuốc.
ribonucleoprotein (RNP). Bệnh chủ yếu xảy ra ở
Khoảng 1 tuần trước nhập viện, bệnh nhân
giới nữ với tỷ lệ nữ:nam = 9:1, tuổi khởi phát
xuất hiện đau ngực phải và sau xương ức,
bệnh trung bình là 31(1). Tổn thương phổi - màng
không lan, không kèm yếu tố tăng hay giảm
phổi gặp ở 75% bệnh nhân MCTD, trong đó
cơn đau. Bệnh nhân bắt đầu đau các khớp gối,
thường gặp nhất là bệnh phổi mô kẽ, tăng áp
khớp háng và khớp bàn ngón chân cái, đối
phổi và tràn dịch màng phổi(3). Chức năng hô
xứng, lúc này nồng độ RF là 33UI/ml. Chức

hấp của bệnh nhân MCTD thường có hội chứng
năng tuyến giáp và chức năng gan bình
hạn chế và giảm DLCO. Bệnh nhân có thể có
thường. Bệnh nhân có micro albumin niệu
biểu hiện khó thở, đau ngực kiểu màng phổi và
158mg/l và creatinin 0,95mg/ml. Chức năng hô
ho khan. Tràn dịch màng phổi thường đáp ứng
hấp không có hội chứng tắc nghẽn hay hạn
tốt với điều trị corticoid. Chúng tôi báo cáo một
chế, tuy nhiên DLCO là 44%, giảm trung bình.
trường hợp bệnh nhân nữ 69 tuổi được chẩn
Siêu âm tim: Giảm động vách liên thất và
đoán viêm phổi mô kẽ và tràn dịch màng phổi
thành bên thất trái vùng mõm. Td Bệnh tim
hai bên do bệnh mô liên kết hỗn hợp. Bệnh đáp
TMCB. Dãn động mạch chủ tại gốc. Hở ĐMC
ứng tốt với điều trị corticoid và azathioprine.
1,5/4. Chức năng tâm thu thất trái bảo tổn. EF
CA LÂM SÀNG
72%. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái.
Kết quả chụp CTScan ngực cho thấy tràn dịch
Bệnh nhân nữ, 69 tuổi, nội trợ, không hút
màng phổi 2 bên, với lượng dịch nhiều ở bên
thuốc lá, nhập viện vì đau ngực phải và chán ăn,
phải và tổn thương dạng dãi và kính mờ hai
mệt mỏi. Bệnh nhân có tiền căn viêm dạ dày
bên phổi.
xuất huyết cách nay 14 năm, viêm mũi xoang
mạn 12 năm, tăng huyết áp và bệnh tim thiếu
máu cục bộ 2 năm nay. Bệnh nhân thỉnh thoảng

bị dị ứng da, đau khớp 2 gối, khớp háng trái và 2
khớp bàn ngón chân cái. Bệnh nhân có sử dụng
thuốc nam, thuốc bắc.
Khoảng 4 tháng trước nhập viện, bệnh nhân
cảm giác mệt mỏi, ăn uống kém, buồn nôn,
chóng mặt. Bệnh nhân được chẩn đoán và điều
trị viêm dạ dày sung huyết. Bệnh nhân vẫn mệt
sau điều trị 3 tháng nên đi khám và phát hiện

72

Ngày nhập viện, bệnh nhân đến khám, ghi
nhận tràn dịch màng phổi 2 bên kèm huyết áp
85/60mmHg nên được nhập viện.
Sau nhập viện, bệnh nhân than nhức đầu
nhiều nên được chụp MRI não, không phát
hiện tổn thương thực thể tại não, và ghi nhận
viêm xoang. Xét nghiệm máu ghi nhận CRP
1,5mg/L. Procalcitonin 0,14ng/mL. Cortisol
máu 37,9 ng/ml.

Chuyên Đề Nội Khoa I


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
Dịch màng phổi của bệnh nhân có màu vàng
chanh, là dịch tiết ưu thế lympho bào, với LDH
là 166U/l, glucose dịch tương ứng với glucose
huyết thanh, triglycerides 31mg/dL, cholesterol
35mg/dL. ADA: 4,9U/l, CEA: 0,45ng/ml, AFB âm

tính, PCR lao âm tính, cấy vi khuẩn không mọc,
cellblock: dịch phản ứng viêm xuất tiết. Bệnh
nhân được sinh thiết màng phổi ra mô viêm mạn
tính xơ hóa. Nồng độ D-Dimer: 916ng/ml, và xạ
hình phổi cho thấy khả năng thuyên tắc phổi rất
thấp. Bệnh nhân dương tính với các kháng thể
anti ENA, anti RNP, Jo-1, ANA, và nồng độ C3
giảm. Lúc này nồng độ RF: 67IU/ml. Các xét
nghiệm anti ds DNA, pANCA, anti Sm,
anticardiolipin IgG, IgM âm tính. Anti CCP: 2,9
IU/ml.
Điện cơ không bằng chứng bệnh thần kinh
ngoại biên và cơ.
Bệnh nhân hết dịch màng phổi sau 1 tuần
điều trị corticoid và tình trạng lâm sàng cải thiện
tốt. Tuy nhiên, sau sáu tháng sử dụng corticoid,
bệnh nhân xuất hiện hội chứng Cushing nên
được giảm liều corticoid và phối hợp thêm
Mycophenolate Mofetil. Triệu chứng khó thở lại
xuất hiện và DLCO giảm nên chúng tôi quyết
định ngưng Mycophenolate Mofetil để sử dụng
Azathioprine. Bệnh nhân ổn định về mặt lâm
sàng và hết triệu chứng tại phổi với điều trị phối
hợp corticoid và Azathioprine.

Tóm tắt Bệnh án lâm sàng:
Lâm sàng: Bn nữ 69 tuổi, viêm mũi xoang dị
ứng mạn, từng dùng thuốc nam, vào viện vì mệt,
huyết áp thấp kèm đau ngực phải
Cận lâm sàng: Tràn dịch màng phổi 2 bên

dịch tiết, lympho ưu thế. Các xét nghiệm hình
ảnh học theo dõi cho thấy không bệnh thuyên
tắc huyết khối, không u, không thâm nhiễm lao
tiến triển, thâm nhiễm mô kẽ phần thấp phổi hai
bên. Các xét nghiệm nguyên nhân thường gặp
âm tính. Nhiều kháng thê tự miễn hiện diện.

Đặt vấn đề
Tụt huyết áp

Hô Hấp

Nghiên cứu Y học

Tràn dịch màng phổi 2 bên, dịch tiết, lympho
ưu thế, cấp, không do nhiễm trùng (cận viêm),
lao, K
Bệnh phổi mô kẽ đi kèm
Đau khớp lớn, cơ học, đối xứng
Chán ăn, tiền sử dùng thuốc nghi corticoid,
Cortisone huyết 37ng/mL

BÀN LUẬN
Bệnh phổi mô kẽ và tràn dịch màng phổi là
biểu hiện thường gặp ở bệnh mô liên kết hỗn
hợp. Tuy bệnh thường xuất hiện ở độ tuổi trung
niên, y văn vẫn ghi nhận vài trường hợp xảy ra ở
bệnh nhân lớn tuổi. Tràn dịch màng phổi dịch
tiết ưu thế lympho bào ở bệnh nhân lớn tuổi có
các nguyên nhân thường gặp là ung thư, lao,

thuyên tắc phổi(6). Nồng độ D-Dimer: 916ng/ml,
và xạ hình phổi cho thấy khả năng thuyên tắc
phổi rất thấp. Kết quả cell block dịch màng phổi
và sinh thiết màng phổi đều không phát hiện tế
bào ác tính. Ở bệnh nhân lớn tuổi, nguyên nhân
tràn dịch màng phổi do bệnh lý tự miễn thường
ít được nghĩ đến, và do đó, thường bị bỏ sót. Các
xét nghiệm tầm soát lao màng phổi, tràn dịch
màng phổi do ung thư và cận viêm ở bệnh nhân
âm tính. Xạ hình phổi giúp loại trừ nguyên nhân
thuyên tắc phổi. Bệnh nhân được tầm soát và
dương tính với các kháng thể của bệnh tự miễn.
Tràn dịch màng phổi 2 bên dịch tiết (serositis)
phù hợp trong bệnh cảnh tự miễn và đáp ứng tốt
với điều trị corticoid.
Dù biểu hiện lâm sàng không điển hình
lupus ban đỏ hệ thống, bệnh nhân vẫn thỏa 4
trong 17 tiêu chuẩn chẩn đoán của SLICC 2012
(Systemic Lupus International Collaborating
Clinics) là tràn dịch màng phổi tự miễn, đau
khớp, ANA dương tính và giảm C3(4). Tuy nhiên
không hiện diện anti Sm và ds DNA khiến nghĩ
nhiều hơn đến bệnh mô liên kết hỗn hợp so với
lupus(5). Bệnh nhân không có tổn thương cơ trên
lâm sàng và cận lâm sàng (men cơ, điện cơ); 70%
viêm da cơ tự miễn có thể biểu hiện trước bằng
bệnh phổi mô kẽ, chính vì vậy sự hiện diện của
anti Jo1 giúp chúng tôi nghĩ bệnh nhân có biểu

73

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

hiện anti synthetase syndrome và lâm sàng có
thể nghĩ đến viêm da cơ thể không teo cơ biểu
hiện đầu tiên bằng bệnh lý phổi kẽ(7). Tuy nhiên
việc thiếu vắng viêm cơ, không có các biểu hiện
da đặc trưng (bàn tay thợ cơ khí, nốt và/hoặc dấu
Gottron…) và hội chứng Raynaud cũng khiến
chẩn đoán này ít khả năng hơn bệnh mô liên kết
hỗn hợp .
Chẩn đoán bệnh mô liên kết hỗn hợp được
đưa ra khi bệnh nhân dương tính với kháng thể
kháng RNP kèm biểu hiện đa cơ quan gồm đau
khớp, bệnh mô kẽ phổi, viêm thanh mạc (màng
phổi), bệnh thận mạn. Một chẩn đoán phân biệt
khả thi là hội chứng chồng lấp giữa bệnh mô liên
kết hỗn hợp và anti synthetase syndrome mà
được Troyanov 2014 mới đây định nghĩa như là
viêm cơ chồng lấn với biểu hiện viêm da tự miễn
(overlap myositis with dermatomyositis features
OMDM)(8).
Các triệu chứng lâm sàng bao gồm khó thở,
đau ngực, đau khớp, dịch màng phổi đều cải
thiện tốt với corticoid, DLCO cải thiện sau điều
trị giúp củng cố chẩn đoán. Khả năng dương giả

của các xét nghiệm tự miễn thấp với đặc điểm
lâm sàng và đáp ứng điều trị(9). Việc dương giả
nếu có chỉ có thể liên quan đến Jo-1 với lâm sàng
ít biển hiện tổn thương cơ và đây là xét nghiệm
tự kháng thể đơn lẻ (khác với RNP thường là
kháng thể dưới nhóm của ENA và ANA)(2).

KẾT LUẬN
Đây là một trường hợp tràn dịch màng phổi
tự miễn ở 2 bên và viêm phổi mô kẽ do bệnh mô
liên kết hỗn hợp hiếm gặp ở bệnh nhân lớn tuổi.
Triệu chứng MCTD không điển hình cũng như
không đặc hiệu khiến việc chẩn đoán gặp khó
khăn. Trong những trường hợp tràn dịch màng
phổi khó chẩn đoán và/hoặc đi kèm bệnh phổi
mô kẽ, nguyên nhân bệnh tự miễn nên được tầm
soát. ANA thường là xét nghiệm khởi đầu
nhưng chỉ dùng ANA có thể bó sót các bệnh tự
miễn không ANA dương khác như bệnh liên
quan đến kháng thể SSA/Ro, hội chứng anti
synthetase…v.v. Phân loại bệnh tự miễn cần dựa
vào lâm sàng phối hợp các kết quả xét nghiệm
miễn dịch.

Trước điều trị

Sau điều trị

Hình 1: X quang phổi trước và sau 1 tuần điều trị bằng corticoid.

74

Chuyên Đề Nội Khoa I


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

Biểu đồ 1: Đáp ứng với điều trị đối với thuốc theo thời gian

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

Bennett R (2015), Definition and diagnosis of mixed
connective
tissue
disease
/>Castro C, Gourley M (2010), "Diagnostic testing and
interpretation of tests for autoimmunity". J Allergy Clin
Immunol, 125(2 Suppl 2), S238-247
Court TJ (2010). Connective Tissue Disease. In: MURRAY

AND NADEL’S TEXTBOOK OF RESPIRATORY DISEASES.
5th Edition, pp 1165- 1178. Elsevier Sauders. Philadelphia.
Dellapira P, Danoff S (2015), Pulmonary manifestations of
systemic
lupus
erythematosus
in
adults
/>Jury EC, D'Cruz D, Morrow WJW (2001), "Autoantibodies and
overlap syndromes in autoimmune rheumatic disease".
Journal of Clinical Pathology, 54(5), 340

Hô Hấp

6.

7.
8.

9.

Light RW, (2007), Pleural disease due to colllagen vascular
disease. In: PLEURAL DISEASE. 5th Edition, pp 279 - 286.
Lippincott Williams & Wilkins. Tennessee.
Solomon J, et al (2011) Myositis-related interstitial lung disease
and antisynthetase Syndrome. J Bras Pneumol. 37(1): 100
Troyanov Y, Targoff IN, Payette MP, Raynauld JP, Chartier S,
Goulet JR, et al (2014), "Redefining dermatomyositis: a
description of new diagnostic criteria that differentiate pure
dermatomyositis from overlap myositis with dermatomyositis

features". Medicine (Baltimore), 93(24), 318-332
Vermaak E and McHugh N (2012). Current management of
dermatomyositis. International
Journal
of
Clinical
Rheumatology, 197

Ngày nhận bài báo:

27/11/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

30/11/2015

Ngày bài báo được đăng:

15/02/2016

75