Phẫu thuật nội soi điều trị phình đại tràng bẩm sinh: Kinh nghiệm của Bệnh viện Trung ương Huế

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐẠI TRÀNG BẨM SINH:
KINH NGHIỆM CỦA BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
Phạm Trung Vỹ*, Phạm Như Hiệp*, Hồ Hữu Thiện*, Phạm Anh Vũ*, Phan Hải Thanh*, Nguyễn Thanh
Xuân*, Trần Nghiêm Trung*, Văn Tiến Nhân*, Phạm Minh Đức*,
Phạm Xuân Đông*, Mai Trung Hiếu*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng kết hợp kỹ thuật phẫu tích qua đường hậu môn một
thì điều trị bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh ở trẻ em.
Phương pháp nghiên cứu: Gồm 17 bệnh nhân (10 nam,7 nữ) phình đại tràng bẩm sinh với đoạn vô hạch ở
phần xa của đại tràng (ĐT) được phẫu thuật nội soi kết hợp kỹ thuật phẫu tích qua đường hậu môn từ 1/2012
đến 6/2017. Nghiên cứu tiến cứu có theo dõi và tái khám nong hậu môn sau mổ.
Kết quả: Tuổi trung bình 6,7 ± 1,3 tháng (2 - 65), tỷ lệ nam/nữ 1,4/1, 100% chụp đại tràng cản quang trước
mổ với vị trí vô hạch cao. Vị trí vô hạch trong mổ: chỗ nối sigma-trực tràng 5,9%, đại tràng sigma 29,4%, chỗ nối
đại tràng xuống-sigma 17,6%, đại tràng xuống 41,2%, góc lách 5,9%, không gặp vô hạch toàn bộ đại tràng.
Chiều dài đoạn đại tràng cắt bỏ trung bình 23,2 ± 4,3 cm, thời gian phẫu thuật trung bình 162,2 ± 15,5 phút, thời
gian nằm viện trung bình 5,8 ± 3,2 ngày (4 - 9). Thời gian theo dõi trung bình 37,3 ± 2,6 tháng ghi nhận 17,6%
viêm ruột, điều trị nội khoa thành công, hẹp miệng nối nong được 11,8% và không gặp các biến chứng khác.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi kèm phẫu tích qua đường hậu môn điều trị phình đại tràng bẩm sinh là an toàn
và hiệu quả, giải quyết được mọi thể vô hạch cao và có thể thay thế cho kỹ thuật mở bụng để hỗ trợ.
Từ khóa: Phình đại tràng bẩm sinh, phẫu tích qua đường hậu môn.

ABSTRACT
LAPAROSCOPIC SURGERY FOR HIRSCHSPRUNG DISEASE: EXPERIENCES OF HUE CENTRAL
HOSPITAL
Pham Trung Vy, Pham Nhu Hiep, Ho Huu Thien, Pham Anh Vu, Phan Hai Thanh, Nguyen Thanh
Xuan, Tran Nghiem Trung, Van Tien Nhan, Pham Minh Duc, Pham Xuan Dong, Mai Trung Hieu

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 68 – 73
Objectives: To evaluate the results of laparoscopic surgical techniques combined transanal one-stage
endorectal pull-through, the treatment of Hirschsprung’s disease (HD) in children.
Methods: Including 17 patients of HD (10 males, 7 females) with distal colon aganglionosis were considered
candidates for laparoscopic techniques combined transanal one-stage endorectal pull-through from 1/2012 to
6/2017. Prospective studies with follow-up and re-examination of postoperative anal dilatation.
Results: Average age 6.7 ± 1.3 months (2 - 65), male/female 1.4/1, 100% preoperative barium enema with
long aganglionic segment. Intraoperative aganglionic location: sigmoid-rectum joint 5.9%, sigmoid colon 29.4%,
descending-sigmoid colon joint 17.6%, descending colon 41.2%, splenic flexure 5.9%, without total aganglionic
colon. Average length of aganglionic segment 23.2 ± 4.3 cm, the average length of the surgical procedure was
162.2 ± 15.5 minutes, the length of hospital stays of 5.8 ± 3.2 days (4 - 9). Follow-up time of 37.3 ± 2.6 months
with 17.6% enteritis, successful medical treatment, 11.8% anastigmatic stenosis of successful dilatation, without
*Bệnh viện Trung Ương Huế.
Tác giả liên lạc: BS. Phạm Trung Vỹ,

68

ĐT: 0909279204,

Email:

Chuyên Đề Ngoại Nhi


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

Nghiên cứu Y học

other complications, all children have been well now.
Conclusions: Laparoscopic surgical techniques combined transanal one-stage endorectal pull-through, the

treatment of Hirschsprung’s disease is safe and effective, can solve all very high and can be alternative for assisted
laparotomy.
Keywords: Hirschsprung’s disease, transanal one-stage endorectal pull-through.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mục tiêu nghiên cứu

Phình đại tràng bẩm sinh (Hirschsprung) là
một bệnh khá phổ biến ở trẻ em được
Hirschsprung báo cáo đầu tiên tại hội nghị nhi
khoa Berlin năm 1886. Bệnh có thể có biểu hiện
lâm sàng rất sớm ở trẻ sơ sinh bằng bệnh cảnh
tắc ruột cấp tính dễ đưa đến tử vong nếu không
can thiệp kịp thời hoặc có biểu hiện bán cấp và
mạn tính ở trẻ nhũ nhi và trẻ lớn với bệnh cảnh
táo bón và tiêu chảy kéo dài đưa đến tình trạng
suy dinh dưỡng, chướng bụng, chậm phát triển
về thể chất cũng như tinh thần(9,6).

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng
kết hợp kỹ thuật phẫu tích qua đường hậu môn
một thì điều trị bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh
ở trẻ em.

Phẫu thuật qua đường trực tràng (phẫu
thuật Soave hoặc endorectal pull-through) điều
trị bệnh lý này lần đầu tiên được Franco Soave
giới thiệu tại học viện Gaslini năm 1955 tuy
nhiên phải đến năm 1980 ca phẫu thuật thành

công lần đầu tiên mới được báo cáo(8).
Năm 1998, Georgeson báo cáo đầu tiên kết
quả phẫu thuật nội soi 80 bệnh nhân phình đại
tràng bẩm sinh tại 6 trung tâm trong vòng 5 năm
với kết quả đáng khích lệ(3,6).
Tại Bệnh viện Trung ương Huế, phẫu thuật
qua đường trực tràng (Soave) điều trị phình đại
tràng bẩm sinh đã được thực hiện từ năm 2002(8).
Tuy nhiên trong trường hợp đoạn vô hạch nằm
cao, phẫu thuật phải kèm theo mở bụng phối
hợp hạ đại tràng cùng với những bất lợi của việc
làm này sau mổ cũng như kết quả lâu dài.
Xuất phát từ thực tế ứng dụng phẫu thuật
nội soi điều trị bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh,
chúng tôi báo cáo đề tài này nhằm đánh giá kết
quả ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng kết hợp
kỹ thuật phẫu tích trực tràng qua đường hậu
môn một thì điều trị bệnh lý phình đại tràng
bẩm sinh ở trẻ em.

Chuyên Đề Ngoại Nhi

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Gồm 17 bệnh nhân phình đại tràng bẩm sinh:
Triệu chứng lâm sàng điển hình: táo bón
trường diễn, đòi hỏi phải bơm hậu môn để đi cầu.
Kết quả chụp đại tràng cản quang có một
đoạn hẹp, đoạn chuyển tiếp và đoạn đại tràng
giãn ngay trên đoạn chuyển tiếp. Vị trí đoạn vô
hạch ở phần xa của đại tràng (góc lách, đại tràng

xuống và đoạn đầu sigma). Chẩn đoán được
khẳng định lại bằng sinh thiết tức thì trong mổ
và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
Được phẫu thuật nội soi kết hợp kỹ thuật
phẫu tích trực tràng qua đường hậu môn theo kỹ
thuật của Georgeson KE(3) từ 1/2012 đến 6/2017.
Nghiên cứu tiến cứu có theo dõi, tái khám và
nong hậu môn sau mổ.
Chuẩn bị trước mổ
Thụt tháo đại tràng bằng nước muối sinh lý
hằng ngày trước mổ.
Kháng sinh Cephalosporin thế hệ ba, tiêm
tĩnh mạch.
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư thế
sản khoa.
Đặt xông tiểu để làm xẹp bàng quang trong
mổ và rút ngay sau mổ.
Kỹ thuật phẫu thuật

Thì bụng (phẫu thuật nội soi)(3) (Hình 1)
Đặt 4 trocar: một trocar 5 hoặc 10 mm dưới
rốn, một trocar 5 mm ở hố chậu trái, trocar 5mm
ở hố chậu phải và trocar 5 mm ngang rốn phải.

69


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

Bơm hơi ổ phúc mạc với áp lực 8 – 10
mmHg.

Thì hậu môn(3) (Hình 2)
Dùng van Lone Star để bộc lộ hậu môn.

Sau khi đặt các trocar, vùng chuyển tiếp đại
tràng cũng như vùng giãn trên đoạn chuyển tiếp
sẽ được đánh giá cẩn thận để quyết định vị trí
đại tràng cần phẫu tích, di động và sẽ cắt bỏ.

Rạch đường vòng ống niêm mạc trên đường
lược khoảng 0,5-1 cm.

Giải phóng đại tràng sigma và phẫu tích
trực tràng xuống tiểu khung dưới nếp phúc
mạc phía trước 2 – 3 cm và phía sau ngang
mức xương cụt. Chú ý phẫu tích sát thành trực
tràng để tránh làm tổn thương các nhánh thần
kinh niệu – sinh dục.

Vào tiểu khung gặp đoạn trực tràng đã
được phẫu tích bằng nội soi, giải phóng hoàn
toàn trực tràng.

Các nhánh động mạch sigma được clip và cắt
gần sát thành đại tràng.
Thông thường, mạc treo đại tràng được giải
phóng ngang mức động mạch mạc treo tràng

dưới. Tuy nhiên, nếu đoạn vô hạch nằm cao trên
đại tràng sigma thì việc phẫu tích và di động đại
tràng góc lách là kỹ thuật bắt buộc. Việc phẫu
tích và di động đại tràng xuống, đại tràng góc
lách và thậm chí đại tràng ngang nhằm 2 mục
đích: vừa giúp cho việc cắt bỏ hết đoạn đại tràng
vô hạch hoặc giãn mất trương lực do ứ đọng lâu
ngày và vừa tránh được sự căng của miệng nối
đại tràng - ống hậu môn(3).

Phẫu tích ống niêm mạc lên cao 5-6 cm, mở
lớp thanh cơ thành trước trực tràng theo chiều dọc.

Trực tràng, đại tràng sigma được kéo ra
ngoài qua ống hậu môn. Vị trí đại tràng dự
định khâu nối được làm sinh thiết tức thì để
khẳng định.
Đoạn đại - trực tràng vô hạch và đoạn giãn
được cắt bỏ. Nối đại tràng bình thường với ống
hậu môn trên đường lược 0,5-1 cm bằng các mũi
khâu rời.

Chăm sóc sau mổ
Cho trẻ uống nước, sữa hoặc bú mẹ sau
khi có đại tiện sau mổ.
Hướng dẫn nong hậu môn từ 2 tuần sau
mổ và 1 tháng tiếp theo.
Khám kiểm tra sau mổ mỗi 3-6 tháng.

Hình 1. Vị trí trocar và phẫu tích di động đại trực tràng(3).

70

Chuyên Đề Ngoại Nhi


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

Nghiên cứu Y học

Hình 2. Kéo đại trực tràng ra ngoài, cắt và khâu nối qua ống hậu môn(3)
Bảng 3. Kết quả theo dõi và tái khám

KẾT QUẢ

Kết quả theo dõi và tái khám

Bảng 1: Đặc điểm chung

< 1 tháng

0

0

Thời gian theo dõi trung bình
(tháng)
Viêm ruột, điều trị nội khoa
thành công

2-6 tháng

11

64,7

> 6 tháng

6

Tỷ lệ nam/nữ
Chụp ĐT cản quang trước mổ

Đặc điểm chung

n=17

Tuổi trung bình (tháng)

%
6,7 ± 1,3

37,3 ± 2,6 (thấp nhất 5,cao
nhất 62)
17,6

Hẹp miệng nối nong được

2

11,8

35,3

Táo bón tái phát

0

0

10/7

1,4/1

Tắc ruột sau mổ

0

0

17

100

n

%

Chỗ nối sigma-trực tràng

1

5,9

Đại tràng sigma

5

29,4

Chỗ nối ĐT xuống-sigma

3

17,6

Đại tràng xuống

7

41,2

Đại tràng góc lách

1

5,9

Toàn bộ đại tràng

0

Vị trí vô hạch trong mổ

0

Chiều dài đoạn ĐT cắt bỏ (cm)

23,2 ± 4,3

Thời gian phẫu thuật (phút)

162,2 ± 15,5 (125 – 240
phút)

Tai biến, biến chứng
Viêm phổi sau mổ

2

11,8

Chảy máu

0

0

Dò miệng nối

0

0

Nhiểm khuẩn vết mổ

2

11,8

Mở thông hồi tràng kèm theo

3

17,6

Chuyển mổ mở

0

0

Thời gian nằm viện trung bình 5,8 ± 3,2 (thấp nhất 4, cao
(ngày)
nhất 9)

Chuyên Đề Ngoại Nhi

%

3

Bảng 2. Kết quả phẫu thuật
Kết quả phẫu thuật

n

BÀN LUẬN
Qua 17 trường hợp được phẫu thuật nội soi
một thì kết hợp phẫu tích qua đường hậu môn
trong hơn 5 năm, điều trị bệnh lý phình đại
tràng bẩm sinh tại bệnh viện Trung ương Huế,
chúng tôi rút ra một số kinh nghiệm và nhấn
mạnh 3 vấn đề cần bàn luận sau đây.
Thứ nhất, độ tuổi nào thì phẫu thuật nội soi
được chỉ định
Phẫu thuật nội soi là kỹ thuật xâm nhập tối
thiểu đã được ứng dụng vào phẫu thuật nội soi
nhi từ nhiều năm nay.
Với sự tiến bộ của phương pháp chẩn đoán
cũng như những phát triển về gây mê hồi sức,
việc phẫu thuật sớm và một thì để điều trị bệnh
Hirschsprung đã chứng tỏ nhiều ưu điểm, bệnh
nhân không phải chịu phẫu thuật 3 thì như trước
với những biến chứng về phẫu thuật, gây mê hồi
sức cũng như chăm sóc hậu môn nhân tạo(7).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi thấp nhất

71

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

là 2 tháng, cao nhất là 65 tháng, nghiên cứu của
Jona JZ(4), tuổi trung bình là 7 tuần, thấp nhất 1
tuần và cao nhất 28 tuần.

thấp thì phẫu thuật một thì qua đường hậu môn
là chọn lựa hàng đầu, điều này cũng phù hợp
với quan điểm với một số tác giả(1,2).

Việc tiến hành phẫu thuật nội soi cần có một
khoảng không gian thao tác (Surgical space). Vì
vậy trong trường hợp trẻ nhỏ, các quai ruột
chướng hơi và dịch vì ứ đọng sẽ khó có thể áp
dụng kỹ thuật này. Tuy nhiên theo Georgeson và
cộng sự tuổi thấp nhất mà tác giả phẫu thuật nội
soi là 3 ngày tuổi (cao nhất là 96 tháng) điều này
có thể thấy việc sàng lọc chẩn đoán và theo dõi
trong thai kỳ đối với bệnh lý này cũng như các
tổn thương phối hợp đã được tiến hành một
cách có hệ thống. Bên cạnh đó, sự ra đời các
dụng cụ và camera có đường kính nhỏ từ 2 – 5
mm cũng như sự phát triển của gây mê hồi sức
nhi đã giúp cho việc áp dụng kỹ thuật nội soi
cho trẻ sơ sinh ngày càng được rộng rãi (2).

Theo Georgeson KE và Cohen RD(3), việc

phẫu tích các mạch máu và di động đoạn đại
tràng sigma trực tràng qua phẫu thuật nội soi ổ
bụng làm tăng sự di động của đại trực tràng và
như vậy, việc phẫu tích cuối cùng qua đường
hậu môn – trực tràng trỡ nên dễ dàng hơn.

Thứ hai, vì sao phải phẫu thuật nội soi mà
không ứng dụng kỹ thuật khác:
Về mặt kỹ thuật, đây là sự phối hợp của kỹ
thuật xâm nhập tối thiểu và phẫu tích truyền
thống qua đường hậu môn. Mục đích của việc
ứng dụng phẫu thuật nội soi là để tránh phải
phẫu thuật mở bụng cùng với những ưu điểm
của việc tổn thương phúc mạc tối thiểu. Việc
phẫu tích và di động đại tràng xuống, đại
tràng góc lách và thậm chí đại tràng ngang
hoặc toàn bộ đại tràng nhằm 2 mục đích: vừa
giúp cho việc cắt bỏ hết đoạn đại tràng vô
hạch hoặc mất trương lực do ứ đọng lâu ngày
và vừa tránh được sự căng của miệng nối đại
tràng - ống hậu môn(1,3).
Cùng một mục đích phẫu thuật là phải phẫu
tích và di động đoạn đại phía trên đoạn vô hạch
(đại tràng xuống, góc lách, đại tràng ngang) và
đoạn đại tràng giãn mất trương lực, tuy nhiên so
với đường mổ mở để phối hợp thì đây là kỹ
thuật gây tổn thương tối thiểu phúc mạc và khác
với các tác giả khác áp dụng phẫu thuật nội soi
cho mọi vị trí vô hạch đại trực tràng(1,2), chúng tôi
chỉ áp dụng kỹ thuật này cho những trường hợp

đoạn vô hạch nằm cao, còn những trường hợp

72

Theo Nguyễn Thanh Liêm(5) PTNS cho phép
nhìn thấy rõ ràng hơn các thành phần của tiểu
khung, giảm thiểu gây sang chấn cho các cơ
quan lân cận, tránh được tai biến xoắn đại tràng
khi hạ xuống. PTNS còn cho phép giải quyết mọi
thể loại vô hạch cao.
Thứ ba, kết quả và ưu điểm mang lại như thế
nào
Qua nghiên cứu phẫu thuật nội soi và theo
dõi đánh giá 17 trường hợp, chúng tôi ghi nhận
vị trí đoạn vô hạch trong mổ thường gặp nhất là
đại tràng xuống 41,2%, đại tràng góc lách 5,9%
và chiều dài đoạn đại trực tràng cắt bỏ trung
bình là 23,2 ± 4,3 cm. Việc sinh thiết tức thì trong
mổ được tiến hành thường quy, vị trí đại tràng
dự định cắt nối được đánh giá trong thì phẫu
thuật nội soi và việc sinh thiết được tiến hành
qua đường hậu môn sau khi đại trực tràng được
kéo ra ngoài.
Thời gian phẫu thuật trung bình 162,2 ± 15,5
phút cao hơn so với nghiên cứu của Ahmad
M(1)và Georgeson KE(3), thời gian phẫu thuật
trung bình 150 phút, nghiên cứu của Jona JZ(4)
thời gian phẫu thuật trung bình 140 phút.
Thời gian theo dõi trung bình 37,3 ± 2,6
tháng, thấp nhất 5 tháng, cao nhất 62 tháng và

ghi nhận viêm ruột, điều trị nội khoa thành công
17,6%, hẹp miệng nối nong được 11,8%. Nghiên
cứu của Nguyễn Thanh Liêm gặp dò miệng nối
1,3% và theo báo cáo của các tác giả hẹp miệng
nối sau mổ là 5%(2).

KẾTLUẬN
Kết quả bước đầu cho thấy phẫu thuật nội

Chuyên Đề Ngoại Nhi


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018
soi kết hợp phẫu tích qua đường hậu môn điều
trị phình đại tràng bẩm sinh là an toàn và hiệu
quả, giải quyết được mọi thể vô hạch cao nên có
thể thay thế cho kỹ thuật mở bụng hỗ trợ.

6.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

7.

1.

2.

3.

4.
5.

Ahmad M, Sadat El (2009), Laparoscopic-Assisted Transanal
Endorectal Pull-Through for Hirschsprung’s Disease: Experience
with 15 Cases, Annals of Pediatric Surgery, Vol 5, No 3, pp: 181-186.
Aubdoollah TH, Li K, Zhang X, Li S, Yang L, Lei HJ, Dolo PR
(2015), Clinical outcomes and ergonomics analysis of three
laparoscopic techniques for Hirschsprung's disease, World J
Gastroenterol, Vol 21(29), pp: 8903-8911.
Georgeson KE, Cohen RD, Hebra A (1999), Primary
laparoscopic-assisted endorectal colon pull-through for
Hirschsprung’s disease: A new gold standard, Ann Surg,
Vol.229(5), pp: 678-682.
Jona JZ (2005), Laparoscopic pull through for Hirschsprung’s
disease in infants, J Indian Assoc Pediatr Surg, Vol 10 (1), pp: 28 – 30.
Nguyễn Thanh Liêm, Bùi Đức Hậu, Trần Anh Quỳnh (2011), So
sánh kết quả ban đầu giữa hai phương pháp phẫu thuật một thì
nội soi và đường qua hậu môn điều trị bệnh phình đại tràng

Chuyên Đề Ngoại Nhi

8.

9.

Nghiên cứu Y học

bẩm sinh, Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 15, Phụ bản của Số 3,
Chuyên Đề Ngoại Nhi, tr: 33 – 36.

Thomson D, Allin B, Long AM, Bradnock T, Walker G (2015),
Laparoscopic assistance for primary transanal pull-through in
Hirschsprung’s disease: a systematic review and meta-analysis,
BMJ Open, doi: 10.1136/bmjopen-2014-006063.
Trương Nguyễn Uy Linh, Phan Thị Ngọc Linh, Nguyễn Kinh
Bang, Đào Trung Hiếu (2005), Điều trị phẫu thuật triệt để, một
thì ở trẻ bệnh Hirschsprung dưới ba tháng tuổi, Y Học TP. Hồ
Chí Minh, Tập 9, Phụ bản của Số 1, tr: 1 – 4.
Vu PA, Thien HH, Hiep PN (2010), Transanal one-stage
endorectal pull-through for Hirschsprung disease: experiences
with 51 newborn patients, Pediatr Surg Int, DOI 101007/s00383010-2599-0.
Vũ Tuấn Ngọc, Trương Nguyễn Uy Linh, Đào Trung Hiếu
(2005), Điều trị phẫu thuật triệt để ở trẻ bệnh Hirschsprung bằng
kỹ thuật hạ đại tràng qua ngã hậu môn, Y Học TP. Hồ Chí Minh,
Tập 9, Phụ bản của Số 1, tr: 5-11.

Ngày nhận bài báo:

20/06/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

25/06/2018

Ngày bài báo được đăng:

15/08/2018

73