Đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn điều trị đặt stent ống động mạch ở bệnh nhân tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN VÀ TRUNG HẠN ĐIỀU TRỊ
ĐẶT STENT ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN TIM BẨM
SINH PHỤ THUỘC ỐNG ĐỘNG MẠCH
Nguyễn Minh Trí Việt*, Tăng Chí Thượng **Hoàng Quốc Tưởng*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhận xét kết quả tức thời và theo dõi trung hạn sau stent ống động mạch.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả.
Kết quả: Có 55 bệnh nhân tim bẩm sinh có tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch được tiến hành đặt
stent. Tuổi trung bình: 8 ngày. Cân nặng trung bình 3kg. Có hơn 50% thuộc nhóm bệnh lý bất thường cấu trúc
vách nón với thông liên thất kèm thiểu sản đường ra thất phải (TOF, PA – IVS), ¼ số trường hợp thuộc nhóm
bệnh lý thiểu sản tim phải và 13 tim bẩm sinh tím phức tạp khác sẽ phẫu thuật theo hướng tim 1 thất. Tỷ lệ đặt
thành công stent ống động mạch 98% (54/55), 1 trường hợp thất bại được Stent RVOT.SpO2 trung vị tăng từ
66% lên 93%, PaO2 trung vị tăng từ 33 mmHg lên 58 mmHg. Sau can thiệp, 34 bệnh nhân trên hình ảnh chụp
mạch máu cải thiện đáng kể kích thước cũng như Zcore 2 nhánh động mạch phổi phải và trái từ 4,5mm và 4,0mm
tăng lên 7,2mm và 5,7 mm. Trung bình chỉ số NAKATA trước can thiệp là 138,9 ± 2,3 sau can thiệp là 205,54 ±
54,1. Có 13% bệnh nhân cần can thiệp lại sớm lúc nằm viện. Trong đó tắc stent sớm do huyết khối chiếm 4%, lưu
lượng không đều qua 2 nhánh ĐMP chiếm 5,5%. 2 trường hợp tử vong (1 nhiễm khuẩn nặng, 1 tử vong trể sau
phẫu thuật sữa chữa cấu trúc tim). 1 trường hợp trôi stent (gắp thành công và đặt stent khác). Đa số trường hợp
cần can thiệp lại một thời gian sau đó. 14/36 trường hợp có tuần hoàn 2 thất được can thiệp hoặc phẫu thuật sữa
chữa hoàn toàn. 8/17 trường hợp tim bẩm sinh phức tạp kiểu tuần hoàn 1 thất đã đươc phẫu thuât Glenn. 31
bệnh nhân đang theo dõi để chuẩn bị can thiệp hoặc phẫu thuật tiếp.
Kết luận: Stent ống động mạch là 1 phương pháp hiệu quả, khả thi và tương đối an toàn cho trẻ sơ sinh với
bệnh tim bẩm sinh có tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch, có thể thay thế cho phẫu thuật tạo shunt chủ
phổi.
Từ khóa: Còn ống động mạch, stent ống động mạch, tuần hoàn phổi phụ thuộc ống, động mạch phổi, shunt
chủ phổi.

ABSTRACT
INITIAL RESULTS AND MEDIUM –TERM FOLLOW UP OF STENT IMPLANTATION OF PATEN
DUCTUS ARTERIOSUS IN DUCT DEPENDENT PULMONARY CIRCULATION
Nguyen Minh Tri Viet, Tang Chí Thuong, Hoang Quoc Tuong
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 22 - No 4- 2018: 290 – 296
Objective: To describle clinical features and the outcome after Stent implatation in the ductus arteriosus for
pulmonary blood supply in congenital heart disease at Children’s Hospital 2 from January 2016 to April 2017.
Method: Case series report
Results: Ductal stenting was performed in 55 neonates and infants to maintain pulmonary blood supply in
cyanotic congenital heart disease.Majority of patients were diagnosed TOF and PA IVS (50%), and right
*Bệnh viện Nhi Đồng 2,
** Sở Y Tế TP.HCM.
Tác giả liên lac: ThS.BS. Nguyễn Minh Trí Việt
ĐT: 0928798879

290

Email:


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018

Nghiên cứu Y học

ventricular hypoplasia. Patent ductus arteriosus stenting was successful in 54 patients (98%) and failed in 1
patient (2%). SpO2 and PaO2 inproved from 66% and 33 mmHg to 93% and 58 mmHg, respectively. RPA and
LPA diameter increased after cardiac catheterization. NAKATA index improved from 138.9 ± 2.3 to 205.54 ±
54.1. Seven patients (13%) were required reintervention soon including embolization (4%), unbalance two
pulmonary branch blood flow (5.5%), stent stenosis (3.6%). One neonates died a few days ater the procedure due

to sepsis and one patient died after bidirectional Glenn shunt. 14/36 patients with biventricular circulation were
completed repair and 8/17 patients with univentricular circulation were operated Gleen shunt.
Conclusion: Patent ductus arteriosus stenting is an attractive alternative to surgical shunt in a majority of
patients with duct-dependent circulation.
Key words: Patent ductus arteriosus, stent implatation, duct dependent pulmonary circulation.
tiền, khó sử dụng, hiệu quả trong thời gian ngắn,
ĐẶT VẤN ĐỀ
nếu sử dụng lâu dài sẽ giảm hiệu quả và rất
Tim bẩm sinh là một trong các dị tật thường
nhiều tác dụng phụ. Tại Việt Nam, theo nghiên
gặp ở trẻ em, theo thống kê của Trung tâm kiểm
cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương và Vũ
soát và quản lý bệnh tật Hoa kỳ (CDC-Centers
Minh Phúc(11), tỷ lệ tim bẩm sinh của trẻ chiếm
for Disease Control and Prevention), tỷ lệ trẻ
khoảng 11,2% trong đó có 16,4% bệnh nhi là tim
sinh ra mắc bệnh tim chiếm 1% tương đượng
bẩm sinh tím phức tạp và hầu hết cần được can
khoảng 40000 trẻ sinh sống, trong đó tim bẩm
thiệp phẫu thuật tạm thời hoặc triệt để ngay giai
sinh phức tạp chiếm gần 25%(1,5). Trước đây, các
đoạn sơ sinh. Tuy nhiên, để thực hiện phẫu
bệnh tim phức tạp gần như không thể chữa khỏi
thuật ở trẻ sơ sinh trong điều kiện phẫu nhi hiện
hoặc để lại di chứng rất nặng nề. Tuy nhiên, với
nay của Việt Nam nói chung hay tại TP.HCM
những tiến bộ vượt bậc về kỹ thuật mổ và chăm
nói riêng không phải là điều dễ dàng. Vì vậy mà
sóc hồi sức sau mổ, ngày nay nhiều bệnh tim
việc can thiệp đặt stent ống động mạch ở trẻ bị

bẩm sinh phức tạp đã được điều trị hiệu quả. Tại
tim bẩm sinh THPPTÔĐM là một cứu cánh khả
những trung tâm tiên tiến, ngày càng nhiều bệnh
thi và đạt hiệu quả cao. Mặc dù phương pháp
nhi sơ sinh có tim bẩm sinh được điều trị triệt để.
này đã được áp dụng tại một số trung tâm tim
Mặt khác, đối với đa số bệnh tim phức tạp có
mạch lớn tại TP.HCM như Viện Tim, bệnh viện
tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch, ở giai
Nhi Đồng 1, bệnh viện Nhi Đồng 2 nhưng vẫn
đoạn sơ sinh, việc giữ ống động mạch lưu thông
chưa có một nghiên cứu cụ thể nào về vấn đề
được xem như điều trị bảo tồn sinh mạng, giúp
này. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu.
cho những phẫu thuật triệt để sau này (tim bẩm
Mục tiêu nghiên cứu
sinh với tuần hoàn một thất về mặt sinh lý bệnh
và tứ chứng fallot với teo van động mạch phổi là
Nhằm khảo sát hiệu quả của phương pháp
những ví dụ trong hoàn cảnh này).
can thiệp này trong việc điều trị các bệnh lý tim
bẩm sinh phức tạp của trẻ em.
Điều trị thông thường và được nhiều trung
tâm chấp nhận hiện nay đối với tim bẩm sinh
THPPTÔĐM là duy trì ống động mạch bằng
thuốc prostaglandine E1 (PGE1), sau đó là phẫu
thuật tạo shunt chủ phổi (một ống nhân tạo,
không tự đóng lại). Rõ ràng là việc giữ ống động
mạch tồn tại một cách tự nhiên xem ra có vẻ hợp
lý hơn là gắn cho tuần hoàn phổi một ống nhân

tạo. PGE1 là một loại thuốc có thể duy trì hiệu
quả ống động mạch.Tuy nhiên, thuốc rất đắt

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhi tim bẩm sinh với
THPPTÔĐM chẩn đoán trên siêu âm tim, được
thông tim can thiệp đặt stent ống động mạch tại
bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/16 đến 04/17.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.

291


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018

Nghiên cứu Y học
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tiêu chí chọn vào là tất cả bệnh nhi tim bẩm
sinh với THPPTÔĐM được thông tim can thiệp
đặt stent ống động mạch tại bệnh viện Nhi Đồng
2 trong thời gian nghiên cứu và được theo dõi
hơn 3 tháng sau can thiệp.
Xử lý số liệu
Xử lý bằng Excel 2010 và phần mềm SPSS
2010.

KẾT QUẢ
Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng trước

thông tim can thiệp
Bảng1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu (n=55)
Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu
Tuổi nhập viện (ngày)
Tuổi phát hiện bệnh (ngày)
Sơ sinh (n)
Ngoài sơ sinh (n)
Giới
Nam (n)
Nữ (n)
Địa chỉ
Hồ Chí Minh (n)
Tỉnh khác (n)
Tiền căn sản khoa
Đủ tháng (n)
Non tháng (n)

Kết quản (%)
4.96 (0 – 65)
3.16 (0 – 45)
53 (96,3)
2 (3,7)

Cân nặng lúc sanh (kg)

2.9 ± 0,5

36 (65,5)
19 (34,5)
11 (20)

44 (80)
42 (76.4)
13 (23.6)

Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu
Lý do nhập viện
Tím tái
Thở nhanh
Tuyến dưới chuyển
Chẩn đoán tiền sản
Có (n)
Không (n)

Kết quản (%)
55 (100)
3 (5,5)
4 (7,3)
17 (31)
38 (69)

Bảng 2. Đặc điểm siêu âm của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm siêu âm
Tật TBS được chẩn đoán
TOF
PA - IVS
PA - IVS - Coronary sinusoides
TBS phức tạp kèm hẹp/teo phổi
PA -VSD
Sinh lý tim
1 thất

2 thất
Chưa rõ
Hợp lưu động mạch phổi
Có
Không
Kích thước động mạch phổi
Vòng van (n=18)
Zscores
Thân ĐMP (n=20)
Zscores
Nhánh ĐMP phải (n=55)
Zscores
Nhánh ĐMP trái (n=55)
Zcores

Giá trị
7 (12)
11 (20)
2 (4)
13 (24)
22 (40)
14 (26)
38 (69)
3 (5)
53 (96)
2 (4)
5,2 (2 – 7,5)
-2,5 ± 1,7
7 (4 – 10)
-0,5 ± 0,7

4,4 (3 – 5)
-0,4 ± 0,7
3,8 (2 – 4,8)
-0,8 ± 0,9

Bảng 3. So sánh đặc điểm giữa 2 nhóm có sinh lý tim 2 thất với nhóm 1 thất hoặc chưa rõ
Đặc điểm bệnh nhân
Giới, n (%)
Nam
Nữ
Cân nặng lúc sanh (kg)
Chẩn đoán tiền sản (có)
Tuổi phát hiện bệnh (ngày)
Tuổi nhập viện (ngày)
Sốc
Toan chuyển hóa
SpO2
PaO2
Truyền Prostaglandin
Vận mạch

292

N=55

2 Thất (n = 38)

1 thất (n = 17)

36

19

22 (40)
14 (25)
3,2(2,3 – 4)
6
4,1
6,2
1
3
65
32
29
3

14 (25)
5 (10)
3,2(2,5 – 3,6)
11
1,5
2,1
0
0
72
43
15
0

17

1
3

44
3


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018
Kết quả ngay sau thông tim can thiệp
Thất bại 1/55 chiếm 2%. Biến chứng mạch
máu 3/55 (5,5%), rối loạn nhịp 4/55 (7,5 %), tụt
huyết áp 12/55 (22%), trôi stent PDA 1/55 (2%).
Bảng 4. Đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật khi can thiệp
(n=55)
Đặc điểm

Kết quả

Có
Không

54 (98)

Hình dạng ống động mạch
Phểu thẳng

12 (22)

Ngoằn ngoèo

39 (71)

Xuất phát từ động mạch dưới đòn

3 (5)

2 ống động mạch

1 (2)

Kích thước
Kích thước ĐMP
Vòng van (n=18)

5,3(2 – 7,5)

Zscores

-2,5 ± 1,8

Thân ĐMP (n=19)

7,2 (4 – 10)

Zscores

-0,7 ± 1,1

Nhánh ĐMP phải (n=55)

4,5 (3,2 – 5,5)

Zscores

-0,3 ± 0,7

Nhánh ĐMP trái (n=55)

3,8 (2 – 4,8)

Zcores

-0,7 ± 0,8

Nakata index

137 (8 – 178)

Bảng 5. Đặc điểm về kỹ thuật
Đặc điểm

n

%

Đường can thiệp
Retrograde
55
0

Yukon
Energy

26

Kathy

14

Omega

3

Can thiệp khác

12

Rashkind
Mở van ĐMP

4

Nong nhánh ĐMP

6

2
Đường kính stent được chọn
(mm)
3,3 (3,0 – 4,5)

Chiều dài stent được chọn
(mm)

Biến

Trước can thiệp

SpO2 (%)

68 (30 – 80)

PaO2 (mmHg)
pH

Sau can thiệp
Thở máy 93 (80 – 99)
Khí trời 87 (74 – 95)

33 (15 – 59)

58 (45 – 114)

7,2 ( 6,9 – 7,4)

7,3 (7,2 – 7,4)

Trên 55 bệnh nhân can thiệp đặt stent ống
động mạch được tiếp tục theo dõi sau can thiệp
bằng khám lâm sàng, siêu âm tim với thời gian
trung bình là 7,5 tháng, ngắn nhất là 4 tháng và

dài nhất là 16 tháng. Có 2 bệnh nhân tử vong.
Thực hiện chụp mạch máu để khảo sát đặc điểm
giải phẫu tuần hoàn phổi đồng thời can thiệp lại
nếu cần được thực hiện trên 34 trường hơp.

1 (2)

Loại stent

Bảng 6. So sánh đặc điểm oxy hóa máu trước và sau
can thiệp (n = 55)

Kết quả sau can thiệp ≥ 3 tháng

Hợp lưu động mạch phổi (ĐMP)

Anterograde

Nghiên cứu Y học

19 (12 – 30)
55

100
0
47
26
5
22
7

10
3,5

(40 – 78)

Bảng 7. Đặc điểm lâm sàng lần tái khám gần nhất
(n=53)
Đặc điểm lâm sàng

Số bệnh nhân (%)

Suy dinh dưỡng
Nhẹ

4 (7)

Trung bình

1 (2)

Nặng
SpO2

0 (0
78 (58 – 94)

≥75%

38 (72)

< 75%

15 (28)

Bảng 8. Đặc điểm siêu âm lần tái khám gần nhất
(n=53)
Đặc điểm siêu âm
Hợp lưu động mạch phổi
Có
Không
Lưu lượng qua Stent
Tốt
Hạn chế
Kích thước động mạch phổi
Vòng van (n=16)
Zscores
Thân ĐMP (n=16)
Zscores
Nhánh ĐMP phải (n=53)
Zscores
Nhánh ĐMP trái (n=53)
Zcores

Giá trị
52 (98)
1 (2)

39 (73)
14 (27)
7(2 – 9)

-2 ± 2,1
9 (6 – 11)
-0,5 ± 1,3
6,5 (3,8 – 11)
0,4 ± 0,9
5,4 (3 – 11)
-0,2 ± 1

Thời gian can thiệp (phút)

293


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018

Nghiên cứu Y học
Bảng 9. Đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật khi can thiệp
mạch máu (n=34)
Đặc điểm
Hợp lưu động mạch phổi
Có
Không
Stent ống động mạch
Nội mạc hóa
Hướng về thân
Hướng về 1 nhánh ĐMP
Gập góc
2 ống động mạch
Thiểu sản 1 nhánh độnh mạch
phổi

Kích thước ĐMP
Vòng van (n=5)
Zscores
Thân ĐMP (n=6)
Zscores
Nhánh ĐMP phải (n=34)
Zscores
Nhánh ĐMP trái (n=34)
Zcores
Nakata index (n=34)
Can thiệp lại
Nong stent
Nong nhánh động mạch phổi
Đặt Stent mới

Kết quả
33 (97)
1 (3)
34 (100)
25 (73)
9 (17)
5 (15)
1 (3)
15 (44)

7 (5 – 8)
-1,5 ± 0,5
9 (8 – 11)
-0,8 ± 0,4
7,2 (3,6 – 13)

-0,8 ± 1,2
5,7 (3 – 11)
-0,1 ± 0,9
206 (100 – 360)
34 (100)
26 (76)
21 (62)

Bảng 10. So sánh đặc điểm giải phẩu tuần hoàn phổi
bằng siêu âm qua theo dõi.
Đặc điểm

Kích thước
ĐMP
Vòng van
Zscores
Thân ĐMP
Zscores
Nhánh ĐMP(P)
Zscores
Nhánh ĐMPtrái
Zcores

Trước can
thiệp

Sau can thiệp

Số ca
Kết quả

Số ca
Kết quả

18 5,2 ± 1,4
18 -2,4 ± 1,7
20
7 ± 1,4
20 -0,5 ±0,7
55 4,4 ± 0,5
55 -0,4 ± 0,7
55 3,8 ± 0,5
55 -0,8 ±0,9

16
16
16
16
53
53
53
53

7 ±1,6
-2 ± 2,1
9 ± 1,5
-0,5 ±1,2
6,5 ± 1,6
0,4 ± 0,9
5,4 ± 1,3

-0,2 ± 1

Giá trị p
(b)

> 0,1
> 0,05
> 0,1
> 0,5
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001

BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận
tuổi trung vị lúc được thông tim can thiệp đặt
stent PDA là 8 ngày, tuổi thông tim nhỏ nhất là 1
ngày và lớn nhất là 2 tháng 10 ngày. Phần lớn
thuộc giai đoạn sơ sinh tương tự các nghiên cứu

294

ngoài nước. Nhìn chung tuổi trung bình được
can thiệp là trong những ngày đầu sau sanh, phù
hợp bệnh lý tim bẩm sinh có tuần hoàn phổi phụ
thuộc ÔĐM nên bệnh nhân sẽ nhập viện sớm
giai đoạn sơ sinh khi ÔĐM đóng, trễ hơn có thể
tới 2 tháng khi ÔĐM đóng trễ hơn. Cân nặng lúc
can thiệp đặt stent PDA trong nghiên cứu của

chúng tôi trung bình là 3 kg, cân nặng thấp nhất
ghi nhận là 1,8 kg và lớn nhất là 4kg. Kết quả này
khá tương đồng so với các nghiên cứu khác (1,6)
cân nặng này thích hợp cho việc tiếp cận hệ
thống động, tĩnh mạch đùi khi thông tim ở trẻ.
Mặt khác, chúng tôi cũng ghi nhận trong nghiên
cứu có 6 ca (11%) được can thiệp với cân nặng ≤
2.500 gam.Tất cả 3 bệnh nhân này đều đạt được
thành công với phương pháp đặt stent PDA điều
trị tạm thời. Cân nặng ≤ 2.500 gam là một trong
những yếu tố nguy cơ của phẫu thuật tim(3,7,12,19).
Đây cũng là một thách thức không nhỏ đối với
thông tim can thiệp(13). Với sự tiến bộ không
ngừng về kĩ thuật cũng như sự phát triển của các
dụng cụ can thiệp nội mạch, hiện nay trên thế
giới(4,15,17,20) tỉ lệ những bệnh nhi có cân nặng dưới
2.500 gam được phẫu thuật tim và thông tim can
thiệp ngày càng nhiều, tuy nhiên cũng cần có sự
nổ lực đáng kể về nhiều lãnh vực có liên quan
như chăm sóc sơ sinh và hồi sức.
Độ bão hòa oxy trung bình là 68% giao động
từ 55 – 80% trước thông tim can thiệp với oxy
hóa máu PaO2 trung bình 33 mmHG. Thông
thường bệnh nhân dễ dàng dung nạp với SPO2
từ 60% trở lên. Khi tình trạng giảm oxy hóa máu
nặng nề hơn, tình trạng toan chuyển hóa xuất
hiện, trong nghiên cứu này chỉ có 5,5% trường
hợp. Cũng như trong nghiên cứu khác(2,6,9,10,15)
siêu âm là phương tiện để chẩn đoán xác định và
chỉ định can thiệp ban đầu. Siêu âm cho thấy

hình ảnh giải phẫu mạch máu phổi đồng thời
phân loại sinh lý bệnh kiểu tuần hoàn sẽ được
sữa chữa về cấu trúc sau này. Nhóm bệnh nhân
có dị tật tim sẽ được sữa chữa theo kiểu tuần
hoàn hai thất chiếm 2/3, chỉ có số ít bệnh nhân
chưa rõ kiểu phẫu thuật sữa chữa sau này 5%.
Nhóm bệnh lý tim bẩm sinh do bất thường quá


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018
trình hình thành cấu trúc thân chung vách nón
chiếm ½ số bệnh nhân (bao gồm TOF và PA –
VSD), số còn lại chia đều cho nhóm bệnh lý thiểu
sản tim phải và nhóm tim bẩm sinh phức tạp với
hẹp nặng hoặc teo phổi. Có 2 trường hợp (5%)
được chần đoán bằng siêu âm không có hợp lưu
giữa hai động mạch phổi. Kích thước động mạch
phổi hai bên của các bệnh nhân đều có khuynh
hướng thiểu sản hơn so với nhóm dân số bình
thường với zcore trung bình thấp hơn zero.
Các nghiên cứu trong thời gian đầu vào
những năm 90, có tỉ lệ thành công 70 – 90%, về
sau can thiệp có tỉ lệ thành công hơn 90% do sự
tiến bộ về mặt kỹ thuật, có những hướng dẫn kỹ
thuật can thiệp tốt hơn và chọn lọc bệnh nhân để
can thiệp. Nghiên cứu chúng tôi có 1 trường hợp
thất bại chiếm 2%, tỉ lệ thành công cao 98%.
Nguyên nhân ngoài vấn đề liên quan thời gian,
chúng tôi thực hiện can thiệp gần đây với nhiều
tiến bộ về kỹ thuật và ngày càng dày dạn kinh

nghiệm.Nguyên nhân thất bại là do không tìm
thấy ống động mạch khi can thiệp. Bệnh nhân
này được can thiệp lúc 24 ngày tuổi, với cân
nặng 3,2 kg. Bệnh nhân nhập viện trong bệnh
cảnh nặng kèm sốc do diễn tiến cơn tím kéo dài
dẫn đến toan chuyển hóa nặng. Việc điều trị hồi
sức trước can thiệp diễn tiến không thuận lợi
mặc dù bệnh nhân đã được giúp thở máy, bù
toan, bù dịch, vận mạch và truyền PGE1. Tại
bệnh viện Nhi đồng 2 không thể thực hiện BT
Shunt ở trẻ sơ sinh, chúng tôi quyết định làm
thông tim cấp cứu với dự định nếu tìm không
thấy ống động mạch, chúng tôi sẽ tiến hành đặt
Stent buồng thoát tim phải để cứu sống bệnh
nhân (siêu âm tim chẩn đoán không gợi ý mở
được ống động mạch).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 100%
bệnh nhi được can thiệp qua đường động mạch
đùi (retrograde). Hình dạng ÔĐM dài ngoằn
ngoèo (chiều dài từ đầu chủ đến đầu phổi > 20
mm và có hình chữ V chữ S, hình zigzag, hay
phức tạp kiểu xoắn trôn ốc)(16) ghi nhận ở 71%
trường hợp. Ở nhóm bệnh nhân thiểu sản tim
phải (PA – IVS) có ống động mạch phần lớn có

Nghiên cứu Y học
hình dạng phểu thẳng 22% trường hợp. Vài
bệnh nhân có ống động mạch xuất phát từ động
mạch dưới đòn (5%) và kết nối với động mạch
phổi cùng bên.1 trường hợp xuất hiện 2 ống

động mạch tưới máu riêng biệt cho hai động
mạch phổi không hợp lưu. Hình thái ÔĐM trước
đây là một trở ngại và khó khăn cho kĩ thuật đặt
stent, vì vậy là chống chỉ định khi giải phẫu
ÔĐM phức tạp là khuyến cáo của vài nghiên
cứu(15,18). Tuy nhiên, theo kinh nghiệm với kỹ
thuật không ngừng cải tiến, chúng tôi cho rằng
việc đặt Stent ống động mạch có thể thực hiện
với mọi kiểu giải phẫu ống động mạch nếu đã
được xác định bằng hình ảnh chụp mạch máu.
Giống như rất nhiều nghiên cứu, đường
kính Stent được chọn từ 3 – 4,5 mm, chiều dài
stent từ 12 – 30 mm. Khi can thiệp cần tuân thủ
đúng nguyên tắc Stent phải phủ kín hết chiều
dài ống động mạch bởi vì những chỗ không
được phủ stent, mô ống động mạch sẽ co thắt lại
sau can thiệp và khi đó rất khó tiếp cận trở lại.
Loại stent được sử dụng có thể là bất kỳ loại
stent mạch vành nào trên thị trường. Trong
nghiên cứu của cung tôi đó là Omega (Boston
Scientific, MA, US), hay Energy (Biotronik,
Berlin, Germany). Thời gian can thiệp trong
vòng 60 phút, không kéo dài quá 150 phút. 2/3 số
bệnh nhân cần chỉ 1 Stent để đặt phủ kín hết
chiều dài ống động mạch. Một số cần 2 Stent
chiếm tỉ lệ 30% (17 bệnh nhân).
Bệnh nhân cải thiện oxy hóa máu can thiệp.
SpO2 tăng từ trung vị 66% đến 93% ngay sau can
thiệp khi còn thở máy (FiO2 40%) và 87% tại thời
điểm xuất viện thở khí trời. Sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p = 0,0001 < 0,01, độ tin cậy
99%). Phân áp oxy trong khí máu trung vị 33
mmHg tăng lên 58 mmHg (nhỏ nhất 45 mmHg,
lớn nhất 114 mmHg). Trung bình PaO2 cải thiện
sau can thiệp là 25,28 mmHg (KTC 99%: 22,19 –
28,35 mmHg) khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
= 0,0001 < 0,01, độ tin cậy 99%. Nghiên cứu của
Qian-zhen Li sự oxy hóa máu với SpO2 tăng từ
76% lên 89,5%(20). Nghiên cứu Cheung Y, oxy
máu máu với SpO2 tăng từ 71,67 ± 5,82% lên

295


Nghiên cứu Y học
88,67 ± 4,68%(6). Như vậy, việc đặt stent ÔĐM
giúp tăng lưu lượng máu lên phổi để trao đổi
oxy, từ đó tăng phân áp oxy máu với giá trị thấp
nhất 45 mmHg, khoảng mức tối thiểu cần thiết
cho trao đổi chất cho cơ thể, tránh những biến
chứng tổn thương cơ quan do thiếu oxy máu quá
mức đặc biệt chuyển hóa của não(8)

KẾT LUẬN
Tỉ lệ can thiệp thành công là 98%, thất bại
2%. Ngay sau can thiệp, SpO2 trung vị tăng từ
66% lên 93%, PaO2 trung vị tăng từ 33 mmHg lên
58 mmHg. Sau can thiệp, 34 bệnh nhân trên hình
ảnh chụp mạch máu cho thấy cài thiện đáng kể
kích thước cũng như Zcore 2 nhánh động mạch

phổi phải và trái từ 4,5mm và 4,0mm tăng lên
7,2mm và 5,7 mm. Trung bình chỉ số NAKATA
trước can thiệp là 138,9 ± 2,3 cải thiện sau can
thiệp là 205,54 ± 54,1. Có 13% bệnh nhân cần can
thiệp lại sớm lúc nằm viện. Trong đó tắc stent
sớmdo huyết khối chiếm 4%, lưu lượng không
đều qua 2 nhánh ĐMP chiếm 5,5%. Sau thông
tim can thiệp, theo dõi trung bình 7,5 tháng (4
tháng – 16 tháng) trên 53 bệnh nhân, 14/36 bệnh
nhân tuần hoàn 2 thất đã được phẫu thuật tim
sữa chữa hoàn toàn, 8/17 ca tuần hoàn một thất
đã được làm phẫu thuật Glenn. Một trường hợp
tử vong sớm sau can thiệp. Sau xuất viện, có 1
trường hợp tử vong muộn sau phẫu thuật sữa
chữa cấu trúc tim, chiếm 4%.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.

4.
5.

296

Coe J, Olley P (1991) “A novel method to maintain ductus
arteriosus patency”. J Am Coll Cardiol; 18:3: p.837–41.
Gewillig M, Boshoff DE, Dens (2004). Stenting the Neonatal
Arterial Duct in Duct-Dependent Pulmonary Circulation:
New Techniques, Better Results. J Am Coll Cardiol; 43:p.107112.
Helmut Baumgartner, Philipp Bonhoeffer, Natasja MS (2010)
“ESC Guidelines for the management of grown-up congenital

heart disease (new version 2010). The Task Force on the
Management of Grown-up Congenital Heart Disease of the
European Society of Cardiology (ESC)”. European Heart
Journal. 31, p.2915–2957.
Hoffman JL, Kaplan S (2002) “The incidence of congenital
heart disease” J Am Coll Cardiol. 39(12):p.1890-1900.
Huang FK, Lin CC, Huang TC, Weng KP, Liu PY, Chen YY,
Wang HP, Ger LP (2013). “Reappraisal of the prostaglandin
E1 dose for early newborns with patent ductus arteriosus-

18.

19.

20.

dependent pulmonary circulation”. Pediatr Neonatol. 54(2): p
102-6.
Hussain A, Al-Zharani S, Muhammed AA (2008) Midterm
outcome of stentdilatation of patent ductus arteriosus in
ductal-dependent pulmonary circulation. Congenit Heart Dis;
3:p.241-249.
Mouledoux JH, Walsh WF (2013) “Evaluating the Diagnostic
Gap: Statewide Incidence of Undiagnosed Critical Congenital
Heart Disease Before Newborn Screening With Pulse
Oximetry”. PediatricCardiology; 34:p.1680-1686.
Nguyễn Hoàng Tâm (2010), Đặc điểm tim bẩm sinh phụ
thuộc ống động mạch ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1,
Luận văn Bác sĩ Nội Trú, ĐH Y Dược Tp.HCM, tr.25.
Nguyễn Minh Trí Việt, Trương Bá Lưu (2012), Kết quả bước

đầu đặt stent ống động mạch trong bệnh tim bẩm sinh có tuần
hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch, Hội PT TM & LN Việt
Nam, />Nguyễn Thị Phương Châu (2016), Khảo sát đặc điểm tật đứt
đoạn cung động mạch chủ trước và sau phãu thuật tại bệnh
viện Nhi Đồng 1 and 2 Tp.HCM từ 2010 đến 2016, Luận văn
Bác sĩ Nội Trú, Đại học Y Dược, tr.37.
Nguyễn Thị Thanh Hương, Vũ Minh Phúc (2010), “ Đặc điểm
bệnh lý tim bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1”,
Tạp chí y học, tr14:1.
Odemis E, Haydin S, Guzeltas A (2012) Stent implantation in
the arterial duct of the newborn with duct-dependent
pulmonary circulation: single centre experiencefrom Turkey.
Eur J Cardiothorac Surg; 42:p.57-60.
Oxenius A, Attenhofer Jost CH, Prêtre R (2013) “Management
and outcome of Ebstein’s anomaly in children”. Cardiol Young;
23(1):p.27-34
Rao PS (2009) “ Diagnosis and management of cyanotic
congenital heart disease: part I.” Indian J Pediatr. Jan.
76(1):p.57-70.
Santoro G (2008) “Stenting of the arterial duct in newborns
with duct-dependent pulmonary circulation”. Heart; 94: p.925929.
Schneider M, Zartner P (1998) “Stent implantation of the
arterial duct in newborns with duct-dependent circulation”.
Eur Heart J; 19: p.1401-1409.
Strickland MJ, Reller MD, Riehle-Colarusso T, Correa A
(2008). “Prevalence of congenital heart defects in Atlanta,
1998-2005”. J Pediatr. 153:p.807-13.
Vijayalakshmi IB, Reema Chugh (2013) “A Comprehensive
Approach to Congenital Heart Diseases”. JP MedicalLtd,
5:p.89-93.

Vitiello R, McCrindle BW, Nykanen D (1998),
"Complications associated with pediatric cardiac
catheterization", J Am Coll Cardiol. 32(5), p.1433-1440.
Yun WS (2011), "Congenital heart disease in the newborn
requiring early intervention", Korean J Pediapp. 54(5), pp.183191.

Ngày nhận bài báo:

16/04/2018

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

18/05/2018

Ngày bài báo được đăng:

30/06/2018