Đánh giá thực trạng công tác chuẩn bị tiền phẫu và bàn giao bệnh nhân trước mổ tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh năm 2016

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHUẨN BỊ TIỀN PHẪU
VÀ BÀN GIAO BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ TẠI BỆNH VIỆN MẮT
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2016
Nguyễn Thị Mai Phương*, Vũ Cẩm Hồng*, Nguyễn Trúc Anh*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Chuẩn bị tiền phẫu và bàn giao người bệnh trước mổ là một trong những biện pháp nhằm đảm
bảo an toàn cho người bệnh trước phẫu thuật. Chuẩn bị người bệnh trước mổ tốt và bàn giao người bệnh trước
mổ giữa các nhóm chăm sóc giúp hạn chế được những rủi ro nhầm lẫn không đáng có. Đề tài nhằm đánh giá thực
trạng công tác chuẩn bị tiền phẫu và bàn giao người bệnh trước phẫu thuật tại bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí
Minh năm 2016.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu cắt ngang trên 210 người bệnh có chỉ định
phẫu thuật chương trình và mổ về trong ngày tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh. Phỏng vấn người
bệnh với các nội dung chuẩn bị người bệnh trước mổ trong phiếu kiểm tra tiền phẫu theo mẫu có sẵn, quan sát
trực tiếp công tác bàn giao người bệnh trước mổ giữa các nhóm chăm sóc.
Kết quả: Công tác chuẩn bị người bệnh chưa được thực hiện đầy đủ nhất là hồ sơ bệnh án của người bệnh
trước mổ. Biên bản hội chẩn phẫu thuật thiếu chữ ký của chủ toạ (16,7%) chữ ký phẫu thuật viên (24,8%), chữ
ký của trưởng khoa (25,7%), phương pháp vô cảm (20,5%), không khai thác tiền sử dị ứng (20,5%), không ký
cam kết phẫu thuật (2,4%), Phiếu chăm sóc ghi không đúng thời gian theo qui định (43,3%), hầu hết người bệnh
không được thông báo về các biến chứng có khả năng xảy ra sau phẫu thuật, cách tự chăm sóc và phát hiện các
biến chứng sau phẫu thuật.
Kết luận: Công tác chuẩn bị người bệnh và bàn giao người bệnh trước mổ đóng vai trò quan trọng trong
việc đảm bảo an toàn cho người bệnh phẫu thuật, tuy nhiên công tác này chưa được tuân thủ nghiêm túc và đây
là nguyên nhân tiềm ẩn để các sai sót có thể xảy ra cho người bệnh.
Từ khoá: Chuẩn bị tiền phẫu, bàn giao người bệnh.

ABSTRACT

EVALUATION THE SITUATION OF PREOPERATIVE PREPARATION AND HANDOVER OF
PATIENTS BEFORE SURGERY IN HO CHI MINH CITY EYE HOSPITAL 2016
Nguyen Thi Mai Phuong, Vu Cam Hong, Nguyen Truc Anh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 36 - 43
Objectives: Pre-operation preparation and delivery of patients is one of safety mean done for patients before
operation. The well preparation of patients at pre-operation stage and delivery of patients among the care group
help limiting unwanted errors. This study has an objective to evaluate the pre-operation preparation and delivery
of patients in The Eye hospital of Ho Chi Minh city.
Method: This is a crossed section study done over 210 patients who had indication of planned operation and
1 day delivery at the Eye hospital of Ho Chi Minh city. The patients were interviewed about pre-operation
preparation with the pre-operation checklist and the patient delivery among care groups have been observed.
Results: Pre-operation preparation was not accomplished specially the patients’ document at pre-operative
*Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: CN. Nguyễn Thị Mai Phương ĐT: 0903319326

36

Email:

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

stage. Minute of surgery meetings were not signed by the chair (16,7%), and not signed by the head of
departments (25.7%). There was no anesthetic method (20.5%). There was no history of allergy (20.5%). The
inform consents were not signed (2.4%). The patients care sheets were not filled out at the right moment (43.3%).
Most of patients who had operation were not informed about possible complications of the operations, not

informed about self-care and how to identify post-operative complications.
Conclusion: Pre-operation preparation and delivery of patients play an important role in patient safety
assurance before operation, however this task was not taken in consideration in the caring process and these were
potential errors that might be happened to patients.
Key words: Pre-operation preparation, delivery of patients.
tác chuẩn bị tiền phẫu và bàn giao bệnh nhân
ĐẶTVẤNĐỀ
trước phẫu thuật tại bệnh viện Mắt TP HCM”.
Hiện nay, hạn chế sự cố y khoa xảy ra trong
ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
phẫu thuật là ưu tiên quan trọng trong công tác
điều trị và chăm sóc sức khỏe tại các cơ sở y tế ở
Thiết kế nghiên cứu
Việt Nam.Mọi biến cố và tai biến có thể xảy ra
Nghiên cứu tiến cứu cắt ngang
ngay trước khi cuộc mổ bắt đầu cho đến thời
Đối tượng nghiên cứu
gian về sau, thậm chí hàng năm sau khi người
Cỡ mẫu của nghiên cứu là 210 người bệnh
bệnh đã ra viện gây ảnh hưởng sức khỏe, cả về
có
chỉ
định phẫu thuật chương trình và phẫu
thể lực và tâm lý lâu dài. Hậu quả không chỉ làm
thuật về trong ngày tại Bệnh viện Mắt từ tháng
ảnh hưởng đến chất lượng cuộc mổ, còn làm
5 năm 2016 đến tháng 8 năm 2016.
tăng thời gian điều trị và nằm viện, tăng chi phí
Phương pháp thu thập dữ kiện
điều trị, người bệnh giảm thu nhập, tăng tỉ lệ

mắc và tử vong, những đau đớn mà người bệnh
Dữ kiện được thu thập từ hồ sơ bệnh án,
phải gánh chịu cũng như vấn nạn kiện cáo và
phỏng vấn người bệnh và điều dưỡng-kỹ thuật
pháp luật(2,7,9).
viên gây mê hồi sức trực tiếp chăm sóc người
bệnh. Nhóm nghiên cứu tiến hành quan sát
Theo TCYTTG (WHO)(10), mỗi năm trên toàn
trực tiếp quá trình bàn giao người bệnh giữa
thế giới có trên 230 triệu ca phẫu thuật, biến
điều dưỡng các khoa lâm sàng và kỹ thuật viên
chứng nguy hiểm đến tính mạng tới 7 triệu
gây mê khoa Phẫu thuật-Gây mê hồi sức.
trường hợp (16%) trong đó gần 1 triệu trường
hợp tử vong liên quan đến an toàn phẫu thuật
(gần 10%). Bệnh viện Mắt Thành Phố Hồ Chí
Minh là bệnh viện chuyên khoa hạng I của các
tỉnh phía nam. Mỗi ngày bệnh viện Mắt nhận
phẫu thuật cho khoảng trên 100 bệnh nhân, do
uy tín của bệnh viện nên số lượng người bệnh
phẫu thuật tại bệnh viện ngày càng tăng, vì thế
việc chuẩn bị người bệnh và bàn giao người
bệnh trước phẫu thuật không thể tránh khỏi
thiếu sót và đó là nguy cơ gây mất an toàn cho
người bệnh. Nhằm thực hiện mục tiêu không
ngừng nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc,
đem đến sự hài lòng và an toàn cho người bệnh,
chúng tôi tiến hành “Khảo sát thực trạng công

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

Công cụ nghiên cứu
Bộ phiếu nghiên cứu được thiết kế dựa trên
khuyến cáo triển khai các hoạt động an toàn
phẫu thuật thủ thuật của Bộ Y tế, Tài liệu đào
tạo liên tục hướng dẫn triển khai hoạt động an
toàn người bệnh tại bệnh viện của Sở Y Tế, Tài
liệu điều dưỡng chuyên khoa Mắt Việt Nam.
Xử lý số liệu
Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm
SPSS version 2.0.

KẾT QUẢ
Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Nam có tỉ lệ cao hơn nữ lần lượt là 63,8%;

37


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

Đặc điểm
Nghề nghiệp
Công nhân viên
Giáo viên
Học sinh
Hưu trí
Nông dân

Buôn bán
Khác
Nơi cư trú
Thành phố
Tỉnh
Trình độ học vấn
Biết chữ
Không biết chữ
Hình thức điều trị
Mổ chương trình
Mổ về trong ngày

36,2%. Đa số người bệnh ở độ tuổi >56 chiếm tỉ
lệ 41,9% kế đến là >36 – 56 chiếm 24,8%, tỉ lệ
người bệnh ở độ tuổi từ 18-36 chiếm tỉ lệ 18,9%
và thấp nhất là độ tuổi <18 chiếm tỉ lệ 14,2%. Về
nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu đa số là
nghề tự do và nông dân với tỉ lệ lần lượt là
34,2%; 25,2%, tiếp theo là cán bộ hưu trí 25,2;
giáo viên; công nhân viên và học sinh có tỉ lệ
thấp lần lượt là 1,4; 3,9 và 11,9. Hầu hết người
bệnh đến từ các tỉnh thành chiếm tỉ lệ 80,9%; cư
ngụ tại thành phố Hồ Chí Minh chiếm tỉ lệ
19,1%, Tỉ lệ người bệnh biết chữ rất cao 90,9%
chỉ còn 9,1% người bệnh không biết chữ. Người
bệnh mổ chương trình chiếm tỉ lệ 71,43%; mổ
về trong ngày chiếm tỉ lệ 28,57%.
Ghi chép hồ sơ bệnh án của khối bác sĩ

Tỷ lệ (%)

8
3
25
41
53
8
72

3,9
1,4
11,9
19,5
25,2
3,9
34,2

40
170

19,1
80,9

191
19

90,9
9,1

150

60

71,43
28,57

Nhiều biên bản hội chẩn phẫu thuật còn thiếu
chữ ký của trưởng khoa, chữ ký phẫu thuật viên,

Bảng 1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Đặc điểm
Giới
Nam
Nữ
Tuổi
<18
18 – 36
>36 – 56
>56

Số lượng

Số lượng

Tỷ lệ (%)

134
76

63,8
36,2

30
25
52
103

14,2
18,9
24,8
41,9

chữ ký của chủ toạ với tỉ lệ lần lượt là 25,7%;24,8%
và 16,7%. Vẫn còn tỉ lệ 2,4% người bệnh chưa thực
hiện cam kết trước mổ, 20,5% là tỉ lệ người bệnh
chưa được khai thác tiền sử dị ứng, 75 người bệnh
chiếm tỉ lệ 35,7% chưa được đánh giá tình trạng
dinh dưỡng trước mổ (Bảng 2).

Bảng 2: Ghi chép hồ sơ bệnh án của khối bác sĩ
Nội dung

Tổng
Phần hành chánh
Tên, tuổi, giới tính, mã bệnh nhân
210
Ngày giờ nhập viện
210
Chẩn đoán trước phẫu thuật
210
Mã hồ sơ

210
Biên bản hội chẩn
Họ và tên người bệnh
210
Tuổi
210
Giới tính
210
Mã hồ sơ
210
Chẩn đoán trước phẫu thuật
210
Ngày, giờ hội chẩn
210
Chỉ định phương pháp phẫu thuật
210
Chữ ký chủ toạ
210
Chữ ký phẫu thuật viên
210
Chữ ký trưởng khoa
210
Phương pháp vô cảm
210
Cam kết phẫu thuật
210
Bs Kiểm tra lại người bệnh trước khi phẫu thuật
210
Ghi nhận bệnh sử và tiền căn dị ứng
210

38

Đạt n (%)

Chưa đạt n (%)

202 (96,2)
203 (96,6)
201 (95,7)
205 (97,6)

8 (3,8)
7 (3,4)
9 (4,3)
5 (2,4)

201 (95,7)
201 (95,7)
203 (96,6)
204 (97,1)
201 (95,7)
198 (94,3)
203 (96,6)
175 (83,3)
158 (75,2)
156 (74,3)
167 (79,5)
205 (97,6)
193 (91,9)

167 (79,5)

9 (4,3)
9 (4,3)
7 (3,4)
6 (2,9)
9 (4,3)
12 (5,7)
7 (3,4)
35 (16,7)
52 (24,8)
54 (25,7)
43 (20,5)
5 (2,4)
17 (8,1)
43 (20,5)

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018
Nội dung
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trước mổ
Xét nghiệm tiền phẫu
Khám nội tiền phẫu

Tổng
210
210
210

Nghiên cứu Y học
Đạt n (%)
135 (64,3)
210 (100)
210 (100)

Chưa đạt n (%)
75 (35,7)
0 (0)
0 (0)

Đạt n (%)

Chưa đạt n (%)

195 (92,9)
195 (92,9)
194 (92,4)
191 (90,9)

15 (7,1)
15 (7,1)
16 (7,6)
19 (9,1)

184 (87,6)
144 (68,6)
182 (86,7)
174 (82,9)

26 (12,4)
66 (31,4)
28 (13,3)
36 (17,1)

182 (86,7)
119 (56,7)
180 (85,7)
182 (86,7)
181 (86,2)
181 (86,2)

28 (13,3)
91 (43,3)
30 (14,3)
28 (13,3)
29 (13,8)
29 (13,8)

Phần ghi chép của điều dưỡng
Bảng 3: Phần ghi chép của điều dưỡng
Nội dung

Tổng
Phiếu kiểm tra tiền phẫu
Thông tin hành chánh
210
Ghi nhận hoạt đông chuyên môn
210

Thực hiện đúng ngày
210
Ký tên sau khi thực hiện
210
Ghi phiếu chăm sóc
Có ghi chép phiếu chăm sóc
210
Ghi chép đúng ngày thực hiện
210
Ghi chép nội dung và các can thiệp điều dưỡng
210
Ký tên sau khi thực hiện
210
Thực hiện phiếu chức năng sống
Có thực hiện
210
Ghi chépđúng ngày thực hiện
210
Ghi nhận mạch
210
Ghi nhận nhiệt độ
210
Ghi nhận huyết áp
210
Cân nặng
210

Nhận xét: Điều dưỡng ghi chép phiếu
chăm sóc và phiếu theo dõi chức năng sống
trước khi thực hiện trên lâm sàng với tỉ lệ lần

lượt là 31,4% và 43,3%. Vẫn còn hồ sơ không
thực hiện phiếu chăm sóc và phiếu theo dõi

chức năng sống với tỉ lệ là 12,4% và 13,3%.
Không ký tên sau khi ghi chép phiếu chăm sóc
chiếm tỉ lệ 17,1% và không ghi chép lại nhận
định của điều dưỡng và các biện pháp can
thiệp của điều dưỡng chiếm tỉ lệ 13,3%.

Công tác chuẩn bị người bệnh trước mổ (qua hồ sơ bệnh án, quan sát và phỏng vấn người bệnh)
Bảng 4: Công tác chuẩn bị người bệnh trước mổ
Nội dung
Người bệnh và người nhà được giải thích và chuẩn bị tâm lý trước mổ
Thông báo thời gian mổ và tiên lượng cuộc mổ
Người bệnh/người nhà được thông báo những nguy cơ hoặc biến chứng có
thể xảy ra sau phẫu thuật
Người bệnh/người nhà được biết tên của phẫu thuật viên
Người bệnh/người nhà được biết phương pháp phẫu thuật sẽ được thực hiện.
Người bệnh/người nhà được biết vị trí được phẫu thuật (phải, trái)
Người bệnh được hướng dẫn vệ sinh cá nhân trước mổ
Người bệnh được rửa mắt và đánh dấu bên mắt được phẫu thuật
Người bệnh/người nhà được tư vấn chế độ ăn uống, sinh hoạt nghỉ ngơi trước
và sau phẫu thuật
Người bệnh/người nhà được hướng dẫn cách chăm sóc và phát hiện các biến
chứng sau phẫu thuật
Đeo bảng tên nhận dạng trước mổ
Người bệnh được mặc quần áo bệnh viện theo qui định
Người bệnh đã thực hiện chế độ ăn uống trước mổ theo qui định
Người bệnh đã thực hiện y lệnh về thuốc trước mổ theo qui định

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

Tổng
210
210
210

Đạt n (%)
172 (81,9)
151 (71,9)
0 (0)

Chưa đạt n (%)
38 (18,1)
59 (28,1)
210 (100)

210
210
210
210
210
210

210 (100)
0 (0)
210 (100)
107 ( 50,9)
204 (97,1)
187 (89,1)

0 (0)
210 (100)
0 (0)
103 (49,1)
7 (2,9)
23 (10,9)

210

0 (0)

210 (100)

210
210
210
210

209 (99,5)
208 (99,1)
187 (89,1)
210 (100)

1 (0,5)
2 (0,9)
23 (10,9)
0 (0)

39

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

Nhận xét: Hầu hết người bệnh và thân nhân
không được thông báo những nguy cơ và tai
biến có thể xảy ra sau phẫu thuật, không được
hướng dẫn vệ sinh trước mổ và không được
hướng dẫn cách chăm sóc cũng như phát hiện
các biến chứng sau mổ.
Quan sát trực tiếp công tác bàn giao người
bệnh giữa điều dưỡng các khoa lâm sàng và kỹ
thuật viên gây mê hồi sức
Bảng 5: Công tác bàn giao người bệnh giữa điều
dưỡng các khoa lâm sàng và kỹ thuật viên gây mê hồi
sức
Nội dung

Tổng

Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án
và thông tin người bệnh
Kiểm tra số lượng phim X
quang, MRI, CT
Kiểm tra biên bản hội chẩn
phẫu thuật
Kiểm tra phiếu khám tiền
mê, trước tê

Kiểm tra người bệnh đã
thực hiện chế độ ăn uống
theo qui định
Ký nhận bàn giao giữa điều
dưỡng và KTV gây mê
Nhận dạng người bệnh phù
hợp với hồ sơ
Kiểm tra tiền sử dị ứng
Kiểm tra đánh dấu mắt mổ
đúng y lệnh

210

Đạt
Chưa đạt
n (%)
n (%)
200 (95,2) 10 (4,76)

210

0 (0)

210 (100)

210

198 (94,3)

12 (5,7)

210

90 (42,8) 120 (57,2)

210

210 (100)

0 (0)

210

109 (52)

101 (48)

210

200 (95,2) 10 (4,76)

210
210

120 (57,2) 90 (42,8)
179 (85,2) 31 (14,8)

Nhận xét: Quá trình bàn giao không kiểm tra
số lượng phim X quang, MRI, CT scan, không ký
bàn giao giữa điều dưỡng và kỹ thuật viên gây

mê chiếm tỉ lệ 48%, không kiểm tra tiền sử dị
ứng chiếm tỉ lệ 42,8%, không nhận dạng người
bệnh đối chiếu với hồ sơ bệnh án với tỉ lệ là
4,76%.

BÀN LUẬN
Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu có tỉ lệ nam nhiều hơn nữ
với tỉ lệ là 63,8% và 36,2%, điều này cho thấy cần
lưu ý vấn đề an toàn cho người bệnh và kết quả
điều trị, nam là lao động chính trong gia đình
nên kinh tế gia đình đa số phụ thuộc vào đối

40

tượng này, rủi ro xảy ra với người bệnh sẽ ảnh
hưởng đến đời sống kinh tế của cả gia đình. Đối
tượng nghiên cứu ở độ tuổi>56 chiếm đa số với tỉ
lệ là 41,9%. Và đa số là nông dân hoặc lao động
tự do với tỉ lệ lần lượt là 25,2% và 34,2%, nhìn
chung thành phần người bệnh trong nhóm
nghiên cứu không nằm trong nhóm nghề nghiệp
có trình độ cao vì thế nhu cầu phục vụ đối với họ
không cao và kiến thức về y học và sức khoẻ
cũng không nhiều vì thế cần quan tâm đến vấn
đề giáo dục sức khoẻ phòng ngừa bệnh và tự
chăm sóc sau xuất viện. Với tỉ lệ rất khiêm tốn
của giới trí thức và học sinh 3,9%;1,4% và 11,9%,
nhóm nghiên cứu đã đặt câu hỏi vậy đối tượng
người bệnh là doanh nhân, trí thức đã chọn cơ

sởy tế với chất lượng như thế nào để chăm sóc
sức khoẻ cho mình. Tỉ lệ người bệnh đến từ các
tỉnh thành là khá cao 80,9%, thành phố Hồ Chí
Minh chiếm một tỉ lệ nhỏ 19,1%, điều này cũng
cho thấy những khó khăn của người bệnh khi đi
tái khám hoặc khi có nhu cầu khám chữa bệnh là
rất khó khăn, vì thế cần có các biện pháp nhắc tái
khám định kỳ, thăm hỏi sức khoẻ qua điện thoại,
tạo sự thuận lợi để người bệnh dễ dàng tuân thủ.
Bệnh viện Mắt là bệnh viện chuyên khoa đã triển
khai hình thức mổ về trong ngày tạo sự thuận
tiện, giảm chi phí và rút ngắn thời gian điều trị
cho người bệnh, hiện nay tỉ lệ này là 28,57%. Chỉ
còn một tỉ lệ nhỏ người bệnh không biết chữ
9,1%, tỉ lệ tuy không nhiều nhưng cần quan tâm
đến công tác giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn sử
dụng thuốc, tuân thủ tái khám, tự chăm sóc và
phát hiện các biến chứng bằng các hình thức
hướng dẫn trực quan sinh động giúp người
bệnh dễ hiểu và dễ nhớ hơn.
Ghi chép hồ sơ bệnh án của khối bác sĩ
Thủ tục hồ sơ bệnh án trước mổ là căn cứ
pháp lý bảo vệ người bệnh và nhân viên y tế khi
có kiện cáo xảy ra.Việc thực hiện đầy đủ và đúng
qui định về các văn bản mang tính pháp lý trước
phẫu thuật là trách nhiệm của phẫu thuật viên,
điều dưỡng và của cả người bệnh, thân nhân
người bệnh(3).Qua khảo sát nhóm nghiên cứu ghi
nhận được tất cả người bệnh có chỉ định phẫu

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018
thuật đều được làm các xét nghiệm tiền phẫu và
khám nội trước mổ với tỉ lệ đạt 100%. Hội chẩn
trước mổ là qui định bắt buộc đối với tất cả các
chỉ định phẫu thuật, hội chẩn phải được chuẩn
bị chu đáo và đảm bảo các thủ tục qui định(1).
Tuy nhiên qua khảo sát nhóm nghiên cứu nhận
thấy biên bản hội chẩn phẫu thuật còn nhiều
thiếu sót, phần thông tin hành chánh chưa đầy
đủ các mục ghi trong biên bản như tên, tuổi, giới
tính; ngày giờ nhập viện; chẩn đoán trước phẫu
thuật với tỉ lệ lần lượt là 3,8%;3,4% và 4,3%.
Hoàn tất phần hành chánh là cơ sở để xác định
đúng đối tượng được hội chẩn và là cơ sở pháp
lý để nhận dạng. Thiếu thông tin hành chánh có
thể gây nhầm lẫn và dẫn đến sai sót trong phẫu
thuật(6). Nội dung trong biên bản không được ghi
chép đầy đủ đặc biệt là còn nhiều hồ sơ không có
chữ ký của chủ toạ, chữ ký của phẫu thuật viên
và chữ ký của trưởng khoa với tỉ lệ như sau
24,8%;25,7% và 20,5%, điều này được giải thích
như sau, vì quá đông bệnh nhân hội chẩn nên
các thành viên sau khi hội chẩn quên không ký
nhận, hoặc người bệnh không được hội chẩn
trước mổ, lãnh đạo bệnh viện tin tưởng vào trình
độ tay nghề và kinh nghiệm của các phẫu thuật
viên nên cho thông qua và ký biên bản sau. Điều

này rất nguy hiểm nếu có trường hợp vượt khả
năng nhưng phẫu thuật viên vẫn tự ý thực hiện
khi chưa thông qua trưởng khoa hoặc lãnh đạo
bệnh viện, hậu quả là người bệnh phải gánh chịu
thương tật, bệnh viện phải giải trình với cơ quan
điều tra, có khi ảnh hưởng đến uy tín của bệnh
viện(1). Việc ký cam kết phẫu thuật là do người
bệnh hoặc người nhà người bệnh sau khi đã
được nghe giải thích, đã hiểu và chấp nhận phẫu
thuật cũng như các rủi ro có khả năng xảy ra sau
phẫu thuật, đây là qui định bắt buộc và phải
tuân thủ tuyệt đối(1).Trong nghiên cứu của chúng
tôi có 5 trường hợp chưa được ký cam kết phẫu
thuật, chiếm tỉ lệ 2,4%.Tỉ lệ này rơi vào các
trường hợp mổ đục thuỷ tinh thể. Tại bệnh viện
Mắt phẫu thuật đục thuỷ tinh thể là phẫu thuật
mổ về trong ngày, vì thế các bước trong qui trình
đều phải thực hiện rất nhanh mới kịp để người

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

Nghiên cứu Y học

bệnh được phẫu thuật, đây là nguyên nhân dẫn
đến tình trạng bỏ sót 5 ca chưa ký cam kết phẫu
thuật. Hầu hết người bệnh đều được làm xét
nghiệm máu và khám nội khoa trước mổ đúng
qui định.
Ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỉ

lệ thực hiện phiếu kiểm tra tiền phẫu >90%, công
tác chuẩn bị tiền phẫu rất quan trọng nhằm đảm
bảo việc chuẩn bị phẫu thuật cho người bệnh đã
được thực hiện đầy đủ(1) tuy nhiên qua khảo sát
vẫn còn một tỉ lệ nhỏ <7% phiếu kiểm tra tiền
phẫu thiếu một số nội dung như: thiếu một vài
nội dung trong phần thông tin hành chánh của
người bệnh nhất là thiếu phần giới tính hoặc
tuổi. Cần nhắc nhở để điều dưỡng ghi đầy đủ
thông tin giúp cho việc nhận diện người bệnh
được chính xác. Ghi chép phiếu chăm sóc là
nhiệm vụ của người điều dưỡng, phiếu chăm
sóc nhằm nhận định, theo dõi và đánh giá tình
trạng người bệnh, những thông tin ghi nhận
trong phiếu chăm sóc nhằm kịp thời trao đổi và
thống nhất giữa những người trực tiếp chăm sóc,
điều trị người bệnh(3). Tuy nhiên trong nghiên
cứu này vẫn còn một tỉ lệ phiếu chăm sóc chưa
được thực hiện 12,4%, một số phiếu chăm sóc
được ghi chép trước khi thực hiện cho người
bệnh 31,4% điều này cho thấy vẫn còn một số
điều dưỡng chưa ý thức được mức độ quan
trọng của việc ghi chép phiếu điều dưỡng, chủ
yếu là hoàn tất hồ sơ cho xong để đối phó khi bị
kiểm tra, 17% phiếu chăm sóc không có chữ ký
của người thực hiện, qui định ghi nhận lại tất cả
những công tác chăm sóc đã thực hiện trên
người bệnh và ký tên xác nhận phần công việc
đã thực hiện, đây là cơ sở pháp lý để có thể nêu
rõ trách nhiệm của người đã thực hiện khi có sai

sót xảy ra(1,3).Điều dưỡng trưởng khoa có trách
nhiệm đôn đốc, nhắc nhở và kiểm tra việc ghi
chép hồ sơ điều dưỡng đúng qui định(1,3). Ở nội
dung ghi chép phiếu theo dõi chức năng sống, có
đến 91 hồ sơ chiếm tỉ lệ 43,3% phiếu theo dõi
chức năng sống được ghi chép trước khi thực
hiện cho người bệnh, bệnh viện Mắt thực hiện

41


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

qui trình phẫu thuật về trong ngày, người bệnh
có chỉ định phẫu thuật là những người được
khám nội tim mạch xong được phẫu thuật ngay,
vì thế họ là những người không có tình trạng
bệnh nội khoa, hoặc có bệnh nội khoa nhưng đã
được điều trị ổn định, chính vì thế mà điều
dưỡng không quan tâm lắm đến dấu hiệu sinh
tồn trước mổ vì cho rằng mới được theo dõi tại
phòng khám nội nên thường sẽ viết kết quả khi
chưa thực hiện cho người bệnh. Điều này cũng
cần nhắc nhở đến trách nhiệm của việc ghi kết
quả chăm sóc, theo qui định chỉ được ghi nhận
những việc đã thực hiện cho người bệnh(3).
Công tác chuẩn bị người bệnh trước mổ
Kết quả khảo sát cho thấy hầu hết người

bệnh không được thông báo những nguy cơ
hoặc biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật.
Sốca phẫu thuật chương trình chiếm đa số
71,43%, người bệnh không được biết những
nguy cơ hoặc biến chứng có thể xảy ra sau mổ
điều này dễ dẫn đến việc kiện cáo khi kết quả
phẫu thuật không như mong muốn(2).Nên
triển khai phát phiếu thông tin tư vấn trước
mổ để người bệnh và người nhà có thể đọc và
tham khảo trước khi được phẫu thuật vì tỉ lệ
người bệnh chưa được cung cấp thông tin về
chế độ ăn uống, sinh hoạt và nghỉ ngơi sau
phẫu thuật cũng như cách phát hiện các biến
chứng sau mổ là rất cao, có thể do số lượng
người bệnh mổ trong ngày quá nhiều và
nhanh nên điều dưỡng bỏ qua việc cung cấp
thông tin cho người bệnh. Có 7 người bệnh
chiếm tỉ lệ 2,9% chưa được đánh dấu mắt mổ
theo qui định, điều này dễ dẫn đến nhầm lẫn
vị trí phẫu thuật, qua kết quả này cho thấy
công tác xác định đúng người bệnh và vị trí
phẫu thuật chưa thực hiện nghiêm túc, cần
lưu ý để tránh nhầm lẫn trong phẫu thuật.
Công tác bàn giao người bệnh giữa kỹ thuật
viên gây mê và điều dưỡng các khoa lâm
sàng
Quan sát trực tiếp quá trình bàn giao người
bệnh trước mổ, kết quả cho thấy có 4,76% trường

42

hợp kỹ thuật viên gây mê hồi sức khi tiếp nhận
không kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và thông tin
người bệnh, chưa thực hiện nhận diện đúng
người bệnh, vị trí và phương pháp phẫu thuật,
điều này là yếu tố nguy cơ dẫn đến nhầm lẫn
trong phẫu thuật gây mất an toàn cho người
bệnh(6,8). 42,8% trường hợp không được kiểm tra
tiền sử dị ứng trước khi tiêm tê và 14,8% trường
hợp không được đối chiếu lại vị trí mắt phẫu
thuật với hồ sơ bệnh án và bảng tên người bệnh
đang đeo. Cần tăng cường kiểm tra giám sát
tuân thủ qui trình/qui định nhận diện người
bệnh nếu không nhầm lẫn sẽ có thể xảy ra bất cứ
lúc nào, không đảm bảo an toàn trong phẫu
thuật(7,9).
Bàn giao người bệnh phải có xác nhận và ký
nhận tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi
có đến 101 trường hợp chiếm 48% không ký
nhận khi bàn giao, việc này gây khó khăn cho
việc qui trách nhiệm cụ thể khi xảy ra sự cố hoặc
thiếu sót hồ sơ(4,5).
Tất cả người bệnh trong nghiên cứu của
chúng tôi đều được thay quần áo bệnh viện theo
qui định và hướng dẫn vệ sinh cá nhân trước
mổ. Vấn đề không thông báo cho người bệnh
chính xác thời gian kéo dài của cuộc mổ chiếm tỉ
lệ 28,1%, phẫu thuật về mắt thường không kéo
dài tuy nhiên vì lượng người bệnh được phẫu
thuật đông, bàn mổ có giới hạn, nhiều bác sĩ

cùng phẫu thuật một lúc nên đôi lúc phải chờ
bàn mổ khiến người bệnh phải chờ lâu và phản
ánh qua đường dây nóng. Nên thông báo và giải
thích để người bệnh hiểu, thông cảm và hợp tác,
chờ đợi quá lâu mà không được biết nguyên
nhân là vấn đề làm người bệnh không hài lòng.

KẾT LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi kết luận
như sau:
- Ghi chép hồ sơ bệnh án của khối bác sĩ:
Biên bản hội chẩn trước mổ chưa có chỉ định
phẫu thuật (3,4%), không có chữ ký của phẫu
thuật viên (24,8%); không có chữ ký của trưởng
khoa (25,7%); không có chữ ký của chủ toạ

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018
(16,7%); người bệnh chưa ký cam kết mổ (2,4%);
không khai thác tiền căn dị ứng (20,5%).
- Ghi chép hồ sơ điều dưỡng: Ghi chép phiếu
kiểm tra tiền phẫu, phiếu chăm sóc, phiếu theo
dõi chức năng sống được thực hiện trước và ký
xác nhận khi chưa thực hiện cho người bệnh với
tỉ lệ lần lượt là (7,6%); (31,4%);(43,3%).
- Công tác chuẩn bị người bệnh trước mổ: Đa
số người bệnh không có thông tin về các tai biến
hoặc biến chứng có thể xảy ra sau mổ; Hầu hết

người bệnh không được biết phương pháp phẫu
thuật sẽ được thực hiện, không được hướng dẫn
cách chăm sóc và phát hiện các biến chứng sau
mổ.
- Công tác bàn giao người bệnh trước mổ
giữa điều dưỡng và kỹ thuật viên gây mê
có4,76% trường hợp không đối chiếu để nhận
diện người bệnh và xác định vị trí phẫu thuật;
42,8% không kiểm tra lại tiền sử dị ứng của
người bệnh và 14,8% không đối chiếu lại vị trí
đánh dấu mắt với y lệnh trong hồ sơ bệnh án và
bảng tên người bệnh đang đeo.

bệnh trong đó có những thông tin như: tên phẫu
thuật sẽ được thực hiện, thời gian dự kiến của
cuộc mổ, chế độ ăn trước và sau mổ, cách phát
hiện các biến chứng sau mổ, chế độ sinh hoạt và
nghỉ ngơi sau mổ.
- Tăng cường giám sát việc ghi chép hồ sơ
điều dưỡng.
- Xây dựng qui trình bàn giao bệnh mổ và
giám sát tuân thủ qui trình.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.

4.
5.

6.
7.

KIẾN NGHỊ
- Để đảm bảo an toàn trong phẫu thuật cần
tuân thủ áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật
tại tất cả các phòng mổ trong bệnh viện.
- Thực hiện 3 đúng trong phẫu thuật: đúng
người bệnh, đúng vị trí và đúng phương pháp
phẫu thuật.
- Tuân thủ nghiêm túc qui chế hội chẩn trước
phẫu thuật, và ký cam kết trước mổ, qui định
không chấp nhận phẫu thuật đối với những
trường hợp chưa được hội chẩn hoặc chưa ký
cam kết mổ.

Nghiên cứu Y học

8.
9.

10.

Bộ Y Tế (1997). Quyết định số 1895/QĐ-BYT ngày 19 tháng 9
năm 1997 về Qui chế bệnh viện.
Bộ Y Tế (2014). Tài liệu đào tạo An toàn người bệnh.
Bộ Y Tế (2001). Thông tư số 07/2011/TT-BYT của Bộ Y Tế ngày
26/01/2011 về “Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc
người bệnh trong bệnh viện”

Bộ Y Tế (2012). Thông tư số 13/2012/TT-BYT ngày 20/08/2012
về “Hướng dẫn công tác gây mê – hồi sức”
Bùi Thị Huyền, Nguyễn Quốc Khánh (2016). Đánh giá thực
trạng chuẩn bị và bàn giao người bệnh trước phẫu thuật tại
khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức Bệnh viện Quân Y 354 năm
2015. Báo cáo Hội nghị Khoa học Điều dưỡng Bệnh viện Quân Y
103
Chassin MR, Becheer EC (2002). The Wrong patient. Ann
Intern Med,136 (11), 826-833.
Lê Thị Kim Nhung, Phạm Duy Vũ, Nguyễn Thị Thiện, Lê
Hồng Nhung (2013). Thực trạng bàn giao người bệnh trước
phẫu thuật cấp cứu tại khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Hữu
Nghị Việt Đức. Hội nghị Khoa Học Điều dưỡng Bệnh viện Bạch
Mai.
Meinberg EG, Stern PJ (2003). Incidence of wrong–site surgery
among hand surgeons. J Bone Joint Surg Am, 85-A(2), 193-197.
Wakefield A, et al (2005). Patient safety: do nursing and
medical curricula address this theme?. Nurse Educ Today 25(4):
333-340.
WHO (2011). Patient Safety curriculum guide. Multiprofessional Edition, 2011

Ngày nhận bài báo:

15/11/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

23/11/2017

Ngày bài báo được đăng:

28/02/2018

- Phát phiếu thông tin phẫu thuật cho người

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

43