Bài giảng Cập nhật điều trị rối loạn Lipid máu cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 - GS.TS. Nguyễn Hải Thủy

HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC LẦN THỨ X
HUẾ - THÁNG 4/2017

Cập Nhật Điều Trị Rối Loạn Lipid Máu
cho Bệnh Nhân ĐTĐ Týp 2 

ADA 2017
AACE­ACE 2017
ESC­EAS 2016
NLA­2016

GS.TS.Nguyễn Hải Thủy
Đại Học Y Dược Huế
VNM/MULD/0317/0007


I. Cập nhật 
Định nghĩa ­ Phân Loại ­ Mục 
Tiêu điều trị Rối Loạn Lipid Máu 
 


 Tiêu chí phân loại BTMXV (NLA 2015)
STT
1
2
3
4
5
6

Phân loại
Nhồi máu cơ tim hoặc các hội chứng vành cấp khác
Can thiệp bệnh mạch vành hoặc tái tưới máu khác
Cơn thiếu máu thoáng qua 
Nhồi máu não
Bệnh lý xơ vữa động mạch ngoại biên
+ Chỉ số huyết áp cổ chân/cánh tay (ABI) < 0,9
Các bệnh lý xơ vữa động mạch khác
+ Xơ vữa động mạch vành
+ Xơ vữa động mạch thận
+ Phình động mạch chủ do xơ vữa
+ Mãng xơ vữa động mạch cảnh ( hẹp ≥ 50%)  


Các yếu tố nguy cơ chính của BTMXV
STT
Yếu tố nguy cơ chính 
1 Tuổi : nam ≥ 45 tuổi và nữ ≥ 55 tuổi
2 Tiền sử gia đình có BMV xãy ra sớm 
< 55 tuổi ở nam giới thế hệ thứ nhất trong gia đình
< 65 tuổi ở nữ giới thế hệ thứ nhất trong gia đình
3 Đang hút thuốc lá
4 THA(≥ 140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc HA)
5 Nồng độ HDL.C: Nam < 40 mg/dl và nữ < 50 mg/dl 


 Các chỉ điểm nguy cơ bổ sung
 (ngoài các YTNC chính BTMXV)
STT

Chỉ điểm nguy cơ bổ sung

1
 
 
2
 
3
4
5
6

Một sự rối loạn nghiêm trọng trong yếu tố nguy cơ chính 
BTMXV như là hút thuốc lá nhiều gói mổi ngày hoặc 
tiền sử gia đình bệnh mạch vành (CHD) trẻ tuổi 
Chỉ điểm bệnh dưới lâm sàng bao gồm vôi hóa động 
mạch vành ≥ 300 U Agatston được xem nguy cơ rất cao
LDL­C ≥160 mg/dL và/hay non–HDL­C ≥190 mg/dL
HsCRP ≥2.0 mg/L‡
Lipoprotein (a) ≥50 mg/dL (protein) 
Tỷ albumin/creatinine niệu ≥30 mg/g


AACE 2017 Guidelines
AACE AND ACE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA
AND PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASE


Phân loại RLLP Máu  

theo kiểu hình Fredrickson 
Tăng 

Tăng 

loại Lipoprotein

thành phần lipid

I

Chylomicrons

TGs

IIa

LDL

Cholesterol

IIb

LDL và VLDL

TGs và Cholesterol

III

VLDL và Chylomicron thừa 

TGs và Cholesterol

IV

VLDL

TGs

V

Chylomicrons và VLDL

TGs và Cholesterol

Kiểu hình


Cập nhật định nghĩa RLLP máu
RLLPM là  sự gia tăng bất thường trong máu 
về nồng độ TC,  LDL.C  và/hoặc tăng TG  
và/hoặc giảm HDL.C.
Khuyến cáo gần đây đã đề cập đến gia tăng 
l Apo B 
l Non HDL.C và 
l hạt LDL (LDL­Pe) 


Cholesterol của các Lipoprotein 
1. HDL.C  

•
2. Non­HDL­C 
•
LDL
•
IDL
•
VLDL và VLDL thừa
•
Chylomicron và Chylomicron thừa, và
•
Lipoprotein(a)
Các cholesterol các hạt lipoprotein trên có khả năng 
gây xơ vữa như LDL.
 
•


I. Đái Tháo Đường nhất là ĐTĐ típ 
2 được xem như là nguy cơ cao 
bệnh lý xơ vữa động mạch?


Type 2 DM is the Tip of the Iceberg
Type II Diabetes Mellitus

Stage III

Stage II

Macroangiopathy

Microangiopathy
Postprandial
plasma glucose
Glucose production
Glucose transport
Insulin secretory deficiency

Impaired
glucose
tolerance

Stage I
Normal
glucose
tolerance

Lipogenesis
Obesity
Waist/hip ratio

Atherogenesis

TG

Hyperinsulinemia

HDL

Insulin
resistance

Diabetes Genes

Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest. 1994;94:1714–1721.

HTN
11


Đái Tháo Đường & Xơ Vữa Động Mạch
• ~80% tử vong bn ĐTĐ
– 75% BMV
– 25% BMM não và ĐM2CD
• >75% Nhập viện do BC đái tháo đường
• >50% ĐTĐT2 mới chẩn đoán có BMV

TM

© 1999 Professional Postgraduate Services®
National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995.


OASIS:BnTcoựnguycụtửụngtửùbncoựbeọnhtim
maùchkhoõngT

EventRate

N=8013

0.20

Diabetes+CVD

0.15

Nodiabetes+CVD
Diabetes+noCVD

0.10

Nodiabetes+noCVD

0.05

0.00

3

6

9

12

15

18

21

24

Months
Diabetes/CVD(+) RR=2.85 (2.30, 3.53)
Diabetes/CVD(-) RR=1.71 (1.25, 2.33)

No diabetes/CVD(+) RR=1.71 (1.41, 2.06)
No diabetes/CVD(-) RR=1.00

OASIS=OrganizationtoAssessStrategiesforIschemicSyndromes.
Adapted from Malmberg K et al. Circulation. 2000;102:1014-1019.




50% biến chứng tim mạch vào
thời điểm phát hiện ĐTĐ Týp 2



Đặc điểm IMTCa của Tiền ĐTĐ týp 2 tại 
Huế

(Phạm Như Thông, Lê Văn Chi. 2014)
Nhóm Tiền ĐTĐ 

Nhóm chứng 

týp 2 (n=38)

(n=32)

IMT phải

0,96 ± 0,23

0,78 ± 0,21

< 0,01

IMT trái

0,97 ± 0,23

0,78 ± 0,21

< 0,01

p

> 0,05

> 0,05

 

IMT trung bình

0,96 ± 0,22

0,78 ± 0,20

< 0,01

IMT (mm) ( ± SD)

p


IV. Đặc điểm rối loạn lipid 
máu ở bệnh nhân ĐTĐ Týp 2


‘Dyslipidemia’ is a state of relative insulin resistance resulting in a 
conversion of adipose tissue to an exocrine state. Excessive production of 
free fatty acids (FFA) increases hepatic VLDL  production

Fat Cells

 FFA

Liver
 FFA
CE

HDL

VLDL

X

Kidney

CETP

Insulin
resistance

TG
CE

CETP

Hepatic lipase

ApoA­I

TG
IDL

Small, dense
LDL

LDL

Insulin

↑  TG
↑  ApoB

↓  HDLc
↔ LDLc

Lipoprotein lipase
or hepatic lipase

CE, cholesteryl esters; FFA, free fatty acids; TG, triglycerides.
Ginsberg HN. J Clin Invest. 2000;106:453–458.

Liver

While LDLc is similar, 
particle burden is 
heavier


ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN LIPID MÁU
 TRONG ĐTĐ TÝP 2

Small,
dense
LDL

TG

l

Occurs in type 2 diabetes mellitus

l

High levels of triglycerides

l

Low levels of HDL­C

l

LDL­C not significantly increased

l

HDL-C

Small, dense LDL particles 
increased

Atherogenic dyslipidaemia



RLLP máu bệnh nhân nam ĐTĐ type 2
(Framingham Heart Study)
50
40

Men without diabetes
Men with diabetes
34*

30

Prevalence
(%)
20

26
21*

19*
14 13

10

11

9

9

12

0
TC
260

TG
235

VLDL-C
40

LDL-C
190

HDL-C
31

*P<0.05.
LRC approximate 90th percentile age- and sex-matched values, except for
HDL-C (10th percentile).
Adapted from Garg A, Grundy SM. Diabetes Care. 1990;13:153-169.


RLLP máu bệnh nhân nữ ĐTĐ type 2
(Framingham Heart Study)
50
40

Women without diabetes
Women with diabetes
38
31

Prevalence
(%)

30
21

25*

24
17*

20

16 15
10

8

10
0
TC
275

TG
200

VLDL-C
35

LDL-C
190

*P<0.05.
LRC approximate 90th percentile age- and sex-matched values, except for
HDL-C (10th percentile).

Adapted from Garg A, Grundy SM. Diabetes Care. 1990;13:153-169.

HDL-C
41