Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật mở thông túi lệ - mũi qua nội soi tại Bệnh viện Thống Nhất

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

Nghiên cứu Y học

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MỞ THÔNG TÚI LỆ- MŨI QUA NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
Huỳnh Công Dũng*, Lê Thị Thanh Hải*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật mở thông túi lệ- mũi qua nội soi đường
mũi.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả 5 trường hợp bệnh nhân bị viêm túi lệ
mạn tính điều trị nội khoa không đáp ứng do tắc ống lệ mũi mắc phải nguyên phát được phẫu thuật mở thông túi
lệ - mũi qua nội soi tại khoa Tai Mũi Họng và khoa Mắt bệnh viện Thống Nhấ từ tháng 01/2016 đến tháng
06/2016 .
Kết quả: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu 64. Nữ chiêm 80%. Tỉ lệ thành công sau 3 tháng là 100%.
Chưa ghi nhận trường hợp nào tái phát sau mổ 3 tháng.
Kết luận: Kinh nghiệm bước đầu của chúng tối về kỹ thuật này sau 3 tháng theo dõi cho kết quả tương
đương với phẫu thuật qua đường ngoài da , là phẫu thuật dễ thực hiện, an toàn và giảm đến mức tối thiểu sự tổn
thương niêm mạc bình thường của các cuống mũi và thành ngoài hốc mũi cũng như không để lại sẹo trên vùng
mặt cho bệnh nhân.
Từ khóa: mở thông túi lệ- mũi qua nội soi

ABSTRACT
EARLY EVALUATING RESULT OF DACRYOCYSTORHINOSTOMY BY NASAL ENDOSCOPIC AT
THONG NHAT HOSPITAL
Huynh Cong Dung, Le Thi Thanh Hai
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 6 - 2016: 97 -102
Aims: Evaluating result of dacryocystorhiostomy by nasal endoscopic
Material and method: Prospective, cross-section analysis 5 patients (Primary acquired obstruction of the
nasolacrimal duct)underdoing dacryocystorhiostomy by nasal endoscopic From January/2016 to June/2016 in

department of ENT and Ophthalmology of Thong Nhat hospital
Result: Average age is 64, Female 80%. After 3 months underdoing dacryocystorhiostomy by nasal
endoscopic patients are not recurrent
Conclusion: Early experience with the technique suggest that it can be performed easily, safely and with
minimal trauma to mucosa of the turbinate, lateral nasal wall and no scar in the face of patient.
Key word: Endoscopic dacryocystorhinostomy

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy nước mắt là triệu chứng rất quan trọng
trong bệnh học lệ đạo, nếu không được điều trị
hiệu quả sẽ ảnh hưởng đến sinh hoạt xã hội, lao
động sản xuất và đời sống tình cảm của bệnh

nhân. Trong đó có chảy nước mắt có thể do tắc
hệ thống lệ đạo dưới như túi lệ và ống lệ mũi
chiếm 24,1%(6). Thường gặp ở người lớn là tắc
ống lệ mũi mắc phải nguyên phát
Phẫu thuật mở thông túi lệ - mũi là phương
pháp điều trị nhằm phục hồi lưu thông nước

* Khoa TMH, Bệnh viện Thống Nhất
Tác giả liên lạc: ThS. Huỳnh Công Dũng - ĐT: 0903654101 – Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016

97


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

mắt từ túi lệ xuống ổ mũi qua ngách mũi giữa,
thay vì ngách mũi dưới theo đường tự nhiên để
diều trị bệnh lý trên. Trước đây phẫu thuật này
được thực hiện qua đường ngoài vào nên để lại
sẹo vùng mặt bệnh nhân. Phẫu thuật mở thông
túi lệ mũi qua đường mũi để điều trị bệnh lý
Viêm túi lệ mạn tính và tắc ống lệ mũi mắc phải
nguyên phát ở người trưởng thành được thực
hiện lần đầu vào năm 1893 bởi bác sỹ Tai Mũi
Họng Caldwell(5) Nhưng vì phẫu trường ở sâu
tầm nhìn hạn chế nên ít được ứng dụng. Ngày
nay, nhờ kỹ thuật nội soi phát triển, việc quan
sát các cấu trúc trong hốc mũi rõ ràng và hố túi lệ
cũng được xác định dễ dàng giúp ta có thể phẫu
thuật bằng đường bên trong hốc mũi một cách
nhẹ nhàng tránh để lại sẹo cho bênh nhân. Khoa
Tai Mũi Họng kết hợp với Khoa Mắt bệnh viện
Thống Nhất đã phẫu thuật được 5 trường hợp
theo phương pháp này.

Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả phẫu thuật mở thống túi lệ
mũi qua nội soi.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 5 Bệnh nhân đến khám tại khoa mắt
bệnh viện Thống nhất được chẩn đoán tắc ống lệ

mũi mắc phải nguyên phát có chỉ định và đồng ý
phẫu thuật mở thông túi lệ mũi qua nội soi tại
bệnh viện Thống Nhất từ tháng 01/2016 đến
tháng 06/2016.

Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân tắc ống lệ mũi mắc phải
nguyên phát hoặc viêm túi lệ mạn tính điều trị
nội khoa không đáp ứng từ 16 tuổi trở lên tự
nguyện tham gia. Cấu trúc giải phẫu lệ đạo
còn nguyên vẹn. Tiểu lệ quản trên, dưới và
tiểu lệ quản chung không có dị dạng, thông
vào túi lệ bình thường.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân dưới 16 tuổi, Không có điều kiện
theo dõi ít nhất 3 tháng sau phẫu thuât. Viêm lệ
đạo do chấn thương hoặc có dị dạng làm sai lệch

98

giải phẫu. Tắc lệ quản trên , dưới hoặc chung. Có
bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật

Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả , tiến cứu có can
thiệp lâm sàng và theo dõi

NHẮC LẠI GIẢI PHẪU
Nhú lệ và điểm lệ
Nhú lệ trên và dưới cách góc trong của khe

mi từ 6,0mm đến 7,0 mm, hình chóp nhô lên
khỏi bờ tự do. Tại đỉnh là điểm lệ hướng về kết
mạc nhãn cầu, nhờ vậy mà nước mắt từ hồ lệ dễ
dàng đi vào đường dẫn nước mắt(6).

Tiểu quản lệ
Gồm tiểu quản lệ trên và dưới, bắt đầu từ
điểm lệ. mỗi lệ quản dài từ 8-10 mm, có
khoảng 90% bệnh nhân có 2 lệ quản hợp lại
với nhau tạo ra 1 lệ quản chung dài khoảng
1,0mm đến 3,0mm cách vòm túi lệ khoảng
2mm đi vào thành ngoài túi lệ. Một nếp gấp
niêm mạc (van Rosenmuller) bình thường
ngăn sự trào ngược nước mắt từ túi lệ vào lệ
quản bằng hoạt động của bơm nước mắt. Khi
ống lệ mũi bị tắc, chất nhầy hoặc mủ ứ đọng
trong trong túi lệ có thể gây giãn túi lệ, khi đó
ấn bên ngoài túi lệ những thành phần này có
thể trào ngược qua van Rosenmuller vào lệ
quản để thoát ra ngoài kết mạc(6).

Túi lệ
Túi lệ chia thành 3 phần.Vòm túi lệ nằm phía
trên vị trí của tiểu quản lệ chung, tròn đều, chiều
cao từ 3,0 mm đến 5,0 mm, cách bờ trên dây
chằng mi trong 2,0 mm về phía trên, có vai trò
quan trọng trong cơ chế bơm nước mắt từ hồ lệ
xuống ổ mũi(7). Thân túi lệ được tính từ vị trí tiểu
quản lệ chung đến cổ túi lệ, dài khoảng 10,0 mm,
đây là vùng phẫu thuật trong mở thông túi lệmũi. Cổ túi lệ là phần thắt, nối tiếp giữa túi lệ và

ống lệ - mũi, tại đây dễ bị tắc nghẽn. Khoảng
cách từ túi lệ đến thành sau bóng sàng là 4,9mm,
đến bờ dưới cuống mũi dưới là 9,1mm, đến gai
mũi trước là 51,1mm(4)

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016
Ống lệ mũi
Là sự tiếp tục của túi lệ đi xuống dưới tới
ngách mũi dưới. Ống lệ mũi có phần trong
xương (khoảng 12 mm) và phần trong vách mũi
(khoảng 5 mm)(7). Trong ống lệ mũi có nhiều nếp
niêm mạc tạo thành các van: van Hasner giữa lỗ
của ống lệ mũi và ngách mũi dưới, van Krause
giữa túi lệ và ống lệ mũi. Các van này chỉ cho
nước mắt di chuyển một chiều và ngăn chặn di
chuyển ngược dòng của vi khuẩn.

Nghiên cứu Y học

Forceps Blackesley thẳng
Dao lưỡi liềm Olympus
Ống hút.
Bộ thông, bơm lệ đạo
Ống silicone, loại có 2 đầu bằng kim loại
Thuốc
+ Thuốc co mạch tai chổ Otrivin 0.1%
Xyclocain 2,0% pha chung với adrenalin (pha

nồng độ 1/100.000)
Dung dịch Ringer lactate
Hệ thống máy gây mê
Kỹ thuật mở thông túi lệ- mũi qua nội soi
từ đường trong ổ mũi
Phẫu thuật mở thông túi lê- mũi qua nội soi
đường mũi. Có đặt ống silicone qua tiểu quản lệ
trên và dưới đến lỗ mở xương xuống ổ mũi.
Vùng phẫu thuật là 2/3 dưới của rãnh lệ để vào
túi lệ, Xác định vùng phẫu thuật dựa trên các
mốc giải phẫu mỏm móc và chổ bám cuống mũi
giữa(4,5,1).
Các bước phẫu thuật

Hình 1. Cấu tạo bộ lệ “Nguồn Weber RK. et al
(2007)”(8)

KỸ THUẬT PHẪU THUẬT
Phương tiện và dụng cụ phẫu thuật
Bộ nội soi mũi xoang của hãng Olympus:
Nguồn sáng lạnh Xenon của hãng Olympus.
Dây dẫn sợi quang học
Ống soi quang học 0 o hoặc 30o đường kính
4,0 mm, dài 180,0 mm của hãng Olympus
Màn hình 14 inches độ phân giải cao, hiệu
Sony
Máy ghi hình
Dụng cụ phẫu thuật
Máy đốt Bipolar
Tay khoan thẳng, mũi khoan rời đường kính

4,0 mm, có bụi kim cương, máy khoan Micro
Motor tốc độ 3000 vòng/phút

Đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 100 - 150.
Vô cảm : Gây mê nội khí quản qua đường
miệng.
+ Dùng ống nội soi Olympus 0o, dây dẫn
quang học gắn với nguồn sáng Xenon, Quan sát
phẫu trường qua màn hình 14 inches
Gây tê dưới niêm mạc mũi sát vách xương
1,0 ml xyclocain 2,0% với adrenalin 1/100.000 tại
vùng phẫu thuật.
ABI trung bình sau mổ là 0,764 ± 0,14.
Có 2 trường hợp ABI sau mổ không thay đổi
so với trước mổ, chiếm tỉ lệ 2,7%.
Có 72 trường hợp ABI sau mổ cải thiện hơn
trước mổ chiếm 97,3%.
Sự khác biệt ABI trước và sau mổ có ý nghĩa
thống kê với P < 0,01.
Dùng dao lưỡi liềm cắt niêm mạc thành
ngoài ổ mũi theo chiều đứng hoặc cong xuống
dưới, sâu đến bề mặt xương. Vị trí đường mở

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016

99


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

Nghiên cứu Y học

niêm mạc tại phía trên ngay trước nơi bám
cuống mũi giữa vào thành ngoài ổ mũi, đi xuống

A

dưới dọc theo phía trước mỏm móc khoảng
10,0mm. Chiều dài từ 10,0 mm đến 15,0 mm.

C

B

Hình 2. Vị trí phẫu thuật và các cấu trúc giải phẫu liên quan. “Nguồn A: Fran H.N., et al, 1997-1998(2), B: Fayet
B., et al, 2002(1)” C: đường mở niêm mạc trên bệnh nhân qua nội soi”. A: hình vẽ cho thấy mối liên hệ giữa xương
hàm trên (XHT), xương lệ với cuống mũi giữa (CMG), mỏm móc (MM). B: mỏm móc, cuống mũi giữa và hình
chiếu túi lệ (TL) lên mặt ngoài ổ mũi. C: hình ảnh tương ứng khi nội soi, đường mở niêm mạc (cong màu đen), đi
từ phía trước - trên chổ bám cuống mũi giữa theo rãnh phía trước mỏm móc xuống dưới (bên phải).
bám vào rãnh lệ cùng phần trước - dưới chổ bám
Bóc tách niêm mạc, bộc lộ xương ngay trước
mũi giữa. Phần còn lại được bảo tồn để tránh
chổ bám cuống mũi giữa và phía trước mỏm
biến chứng như chảy máu, viêm xoang trán.
móc, tương ứng với mặt trong rãnh lệ, tạo bởi
Không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu của vách
phần xương lệ ở sau mỏng và ngành lên xương
mũi - xoang. Bẻ cuống mũi giữa vào trong khi
hàm trên ở trước dầy hơn.
phẫu trường quá hẹp.

Dùng khoan có gắn bụi kim cương, mũi
khoan thẳng, đầu có đường kính 4,0 mm. Khoan
xương tại chỗ bám trước của mỏm móc, hướng
ra sau, đường kính 5,0 - 7,0 mm. Giới hạn dưới
của lỗ khoan ngang với chỗ bám trước nhất của
mỏm móc vào thành bên ổ mũi, giới hạn trên
tương ứng với phía trước - trên nơi bám cuống
mũi giữa. Có thể lấy một phần mỏm móc tại nơi

A

B

Bộc lộ thành túi lệ (có thể dùng que thông lệ
đạo đi qua điểm lệ đi vào túi lệ sẽ đẩy phồng
niêm mạc của thành trong túi lệ vào hốc mũi để
dễ nhận diện túi lệ qua nôi soi).
Mở túi lệ. Đặt dây silicone qua tiểu quản lệ
trên và dưới đi xuyên qua lổ mở túi lệ vào trong
hốc mũi.

C

D

Hình 3. Khoan mở xương bộc lộ thành trong túi lệ.“Nguồn John J. W., 2004” A: vị trí khoan xương tại
phía trước mỏm móc; B: mở túi lệ; C: đặt dây silicone qua tiểu quản lệ trên và dưới; D: cố định dây silicone
trong hốc mũi.
(3)

100

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016
Đặt miếng merocel nhỏ vào lỗ mở túi lệ. Thắt
nút dây silicone trong hốc mũi để cố định.
Rửa sạch vết mổ.

Săn sóc hậu phẫu
Xịt rữa mũi bằng dung dịch nước muối sinh
lý, dùng thuốc chống sung huyết niêm mạc mũi
và kháng sinh đường uống trong tuần đầu.
Lấy các vẩy tróc ra từ vết mổ và miếng
Merocel nhỏ ở lổ mở túi lệ sau 1 tuần

Tai biến và biến chứng
Biến chứng thường hiếm , tuy nhiên có thể
gặp:

Chảy máu trong lúc mổ
Thường là chảy máu lượng ít ta có thể đặt
Mèche cầm máu tại chổ và tiếp tục phẫu thuật.
Nếu chảy máu lượng nhiều làm mờ ống nội soi
thì nên đốt cầm máu bằng Bipolar rồi tiếp tục
phẫu thuật.
Tổn thương tiểu trụ: Thường là do mũi
khoan chạm vào tiểu trụ trong lúc phẫu thuật. Vì
vậy trong lúc phẫu thuật nên cẩn thận tránh để

mũi khoan chạm vào tiểu trụ gây tổn thương.
Nếu có xảy ra thì sau mổ nên cho bệnh nhân
thoa Pomade Tetracyclin tại chổ vài ngày sẽ
khỏi.
Tạo mô hạt và sẹo dính trong hốc mũi :
thường xuất hiện từ tuần thứ 2 sau mổ, ta có thể
tách dính và đốt mô hạt bằng Bipolar qua nội soi
hốc mũi sau đó cho bệnh nhân tự rửa mũi bằng
nước muối sinh lý .

KẾT QUẢ
Từ tháng 01/ 2016 đến tháng 6/2016, tai
khoa Tai Mũi Họng và khoa Mắt của Bệnh
Viện Thống Nhất đã thực hiện phẫu thuật
được 5 trường hợp mở thông túi lệ mũi qua
nội soi đường mũi tuổi từ 55 đến 72 tuổi Trong
đó có 4 trường hơp là Nữ (80%) và 1 trường
hợp là Nam (20%). Sau 3 tháng rút ống sillicon
đánh giá kết quả.
Thời gian phẫu thuật tính từ lúc gây mê xong
đến lúc cố định xong dây sillicone: từ 40 phút

Nghiên cứu Y học

đến 60 phút.
Bảng 1. Những tai biến và biến chứng của phẫu
thuật (n = 5 bệnh nhân)
Tai biến
Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)
Chảy máu

1
20%
Tổn thương tiểu trụ và tiền
2
40%
đình mũi
Tổn thương mô hạt viêm và
1
20%
dính sau phẫu thuật

Bảng 2. Lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật
Triệu chứng lâm sàng
2 tuần
Nước mắt đọng hố lệ
2(40%)
Chảy nước mắt như trước 1(20)
PT
Thử nghiệm Jones 1(+)
4(80%)
Bơm lệ đạo xuống thông 5(100%)

1 tháng
1(20%)
0(0%)

3 tháng
0(0%)
0(0%)

4(80%)
5(100%)

5(100%)
5(100%)

BÀN LUẬN
Với 5 bệnh nhân được phẫu thuật và theo
dõi đủ 3 tháng sau phẫu thuật. Tuổi trung bình
64 tuổi đây là lứa tuổi thường gặp do đặt thù của
Bệnh Viện Thống Nhất thường thăm khám cho
bệnh nhân lớn tuổi hưu trí.
Nữ giới chiếm 4 (80%) phù hợp với y văn,
bệnh này thường gặp ở nữ giới
Những tai biến và biến chứng trong lúc mổ
và sau mổ thường không cao chỉ có 1 (20%)
trường hợp bị chảy máu lúc mổ chúng tôi tiến
hành đốt cầm máu bằng Bipolar sau đó tiếp tục
phẫu thuật. Có 2 (40%) trường hợp tổn thương
tiểu trụ do chạm phải mũi khoan trong lúc phẫu
thuật do lúc đầu thao tác phối hợp giữa tay
khoan và tay cầm ống nội soi chưa thuần thục
những trường hợp sau chúng tôi đã khắc phục
được vấn đề này. Do phẫu thuật và theo dõi kỹ
sau mổ bệnh nhân bằng nội soi nên chúng tôi
phát hiện được 1 (20%) trường hợp dính sau mổ
1 tháng nên chúng tôi khắc phục bằng cách tách
dính và đốt bằng Bipolar
Theo dõi các triệu chứng lâm sàng sau mổ
phát hiện được các triệu chứng như Nước mắt

đong hố lệ và chảy nước măt tự nhiên được cải
thiện rõ rệt. Tuy nhiên Test Jones 1 (+) và thử
nghiệm bơm lệ đạo xuống thông chiếm tỉ lệ cao
(80%-100%) trong 3 tháng đầu do còn dây
sillicone có tác dụng mao dẫn, nên cần có thời

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016

101


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

gian theo dõi lâu hơn sau khi cắt dây sillicon
cũng như số lượng bệnh nhân nhiều hơn để có
đánh giá được chính xác hơn.

Ưu điểm của phẫu thuật mở thông túi lệ mũi
qua nội soi bước đầu cho thấy kết quả thật khả
quan sau 3 tháng theo dõi tương đương với
phẫu thuật qua đường ngoài da.Tuy nhiên phẫu
thuật này không để lại sẹo trên vùng mặt cho
bệnh nhân, thời gian phẫu thuật nhanh, hậu
phẫu đơn giản, ít gây đau đớn cho người bệnh.
Nhưng cần phải thực hiện ở cơ sở có đầy đủ
trang thiết bị và khả năng chuyên môn, cần phải
kết hợp 2 chuyên khoa Mắt và Tai Mũi Họng tạo
thêm một kỹ thuật mới cho bệnh nhân và thầy

thuốc lựa chon.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

102

3.
4.

KẾTLUẬN

1.

2.

5.

6.
7.

8.

Fran H. N. (1997-1998), “Verson 2.0”, Interactive Atlas of clinical
Anatomy, Dx. R. Development Group, InC.
John JW (2004), Manual of lacrimal and orbital surgery, Elsevier
Inc, pp. 1 - 24, 31 - 65, 79 - 134.
Nguyễn Hữu Chức và cộng sự (2005), “Nghiên cứu ứng dụng
phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi, đặt ống silicone”,
Tạp chí Y học Việt Nam số 9-314, tr. 15-21.
Nguyễn Hữu Dũng, Trần Minh Trường, Nguyễn Hữu Chức

(2002), “Phẫu thuật mở thông lệ - mũi qua nội soi”, Kỷ yếu
công trình nghiên cứu khoa học, hội nghị khoa học chuyên ngành
Tai Mũi Họng, tr. 152 - 155.
Nguyễn Quang Quyền (1999), “Giải phẫu đầu, mặt, cổ”, Bài
giảng giải phẫu học tập I, Nxb Y học, tr. 233 - 255, 399 - 409.
Nguyễn Xuân Trường (1988), “Bệnh học lệ bộ”, Nhãn khoa lâm
sàng, Bộ môn Mắt, Trường Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh,
tr. 206-233.
Weber RK, Keerl R, Schaefer SD, Della Rocca RC (2007), Atlas
of lacrimal surgery, Springer, chapter 11.

Ngày nhận bài báo:

18/09/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

22/09/2016

Ngày bài báo được đăng:

01/11/2016

Fayet B, Racy E, Halhal M, et al (2000), “Endonasal
dacryocystorhinostomy with protected drill”, J. Fr. Ophthalmol,
23, pp. 321 - 326.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016