Kết quả sớm điều trị phẫu thuật tổn thương đường mật trong cắt túi mật nội soi

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT
TRONG CẮT TÚI MẬT NỘI SOI
Trần Hoàng Phú*, Phan Minh Trí**, Võ Trường Quốc**, Đoàn Tiến Mỹ***,
Phạm Hữu Thiện Chí***

TÓMTẮT
Đặt vấn đề: Tổn thương đường mật (TTĐM) là một biến chứng rất nghiêm trọng và phức tạp, có thể
gặp trong các phẫu thuật tiêu hóa và gan mật tụy, thường gặp trong phẫu thuật cắt túi mật. phẫu thuật nội
soi để điều trị bệnh túi mật cho nhiều ưu điểm. Ở Việt Nam cũng như trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu
về tổn thương đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật, nhưng với những tiến bộ trong thời gian
gần đây đã ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật trong tổn thương đường mật như thế nào.
Mục tiêu nghiên cứu: (1) Khảo sát đặc điểm thương tổn trong những trường hợp tổn thương đường
mật được can thiệp phẫu thuật. (2) Xác định tỷ lệ tai biến và biến chứng của điều trị phẫu thuật.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca. Chọn tất cả các trường hợp thỏa tiêu chí
chọn mẫu được điều trị tại BV Chợ Rẫy từ 01/2012 đến 03/2018.
Kết quả: Có 24 trường hợp thoả tiêu chuẩn. Nữ gặp nhiều hơn nam, chiếm 87,5% (21/24 bệnh nhân),
nam 12,5% (3/24). Tỉ số nam/nữ =1/7. Tuổi trung bình là 48±11,8 tuổi (31-83 tuổi). Thường gặp là những
tổn thương đường mật lớn, theo phân loại Strasberg D và E, E2 chiếm tỷ lệ cao. Thời gian sau mổ cắt túi
mật nội soi đến khi phục hồi TTĐM trung bình là: 5,1±3 tuần. Có 4 bệnh nhân (16,7%) có biến chứng chủ
yếu tập chung ở những bệnh nhân can thiệp phẫu thuật sớm trước 6 tuần. Thời gian nằm viện trung bình là
10,4 ± 3,8 ngày.
Kết luận: Những tổn thương đường mật lớn, theo phân loại Strasberg D và E, E2 chiếm tỷ lệ cao. Điều
trị phẫu thuật nối ống gan - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y, cho kết quả kết quả sớm tốt, tỷ lệ biến chứng và tử
vong thấp.
Từ khoá: tổn thương đường mật, Strasberg classification

ABSTRACT

THE SHORT-TERM RESULT OF SURGERY FOR BILIARY DAMAGE AFTER LAPAROSCOPIC
CHOLECYSTETOMY
Tran Hoang Phu, Phan Minh Tri, Vo Truong Quoc, Doan Tien My, Pham Huu Thien Chi
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 166-170
Introduction: Biliary tract lessions are a very serious and complex complication that can be seen in
gastrointestinal and pancreatic surgery, commonly seen in cholecystectomy. Laparoscopic surgery for
treating gallbladder disease has many advantages. In Vietnam as well as in the world there have been many
studies on bile duct injury in cholecystectomy, but how is the recent advances have affected the outcome of
treatment in biliary damages.
Objectives: (1) Investigation of traumatic characteristics in cases of biliary injury. (2) Determining the
incidence of morbidity and mortality of surgical treatment.
* Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre
** Bộ môn Ngoại tổng quát, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
*** Khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc BSCK2. Trần Hoàng Phú ĐT: 0973320212

166

Email:

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

Method: retrospective study, case series description. Select all cases that meet the criteria for treatment at
Cho Ray Hospital from 01/2012 to 03/2018.
Results: There were 24 standardized cases. Women accounting for 87.5% (21/24 patients), male 12.5%

(3/24). Male / female ratio = 1/7. Mean age was 48 ± 11.8 years (31-83 years). Classification E, E2 is high. The
time after endoscopic cholecystectomy for recovery was 5.1 ± 3 weeks. There were 4 patients (16.7%) with major
complications in patients who had operated before 6 weeks. Average hospitalization was 10.4 ± 3.8 days.
Conclusions: The major lessions of the bile ducts, according to the Strasberg D and E classification, are high
in E2. Biliary – jejunal anastomosisi as Roux-en-Y, results in well outcomes, low morbidity and mortality.
Keywords: biliary injury, Strasberg classification

ĐẶTVẤNĐỀ
Tổn thương đường mật (TTĐM) là một biến
chứng rất nghiêm trọng và phức tạp, làm tăng tỷ
lệ biến chứng và tử vong. Tổn thương đường
mật có thể gặp trong các phẫu thuật tiêu hóa và
gan mật tụy, thường gặp trong phẫu thuật cắt
túi mật.
Theo thế giới tỷ lệ tổn thương đường mật
trong phẫu thuật cắt túi mật, mổ mở là 0,10,3%(3,4), nhưng tỷ lệ này lên tới 0,4 - 0,6% trong
phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Tại Việt Nam, tỷ
lệ tổn thương đường mật trong phẫu thuật nội
soi cắt túi mật là 0,7% - 1%(5,6,7).
Ở Việt Nam cũng như trên thế giới đã có
nhiều nghiên cứu về tổn thương đường mật
trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật, nhưng với
những tiến bộ trong thời gian gần đây đã ảnh
hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật trong tổn
thương đường mật như thế nào.

Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca.

KẾTQUẢ

Trong thời gian hơn 6 năm, từ tháng 01/2012
đến tháng 03/2018 có 24 trường hợp thoả tiêu
chuẩn chọn mẫu.
Nữ gặp nhiều hơn nam, chiếm 87,5% (21/24
bệnh nhân), nam 12,5% (3/24).
Tỉ số nam/nữ =1/7. Bệnh nhân trẻ tuổi nhất là
31, lớn nhất là 83, trung bình là 48±11,8 tuổi (3183 tuổi). Lứa tuổi chiếm đa số là từ 30-59.
Chỉ định cắt túi mật nội soi
Với chẩn đoán viêm túi mật cấp chiếm đa số
9/24 bệnh nhân (37,5).
Nội soi mật tụy ngược dòng

Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát đặc điểm thương tổn trong những
trường hợp tổn thương đường mật được can
thiệp phẫu thuật.
Xác định tỷ lệ tai biến và biến chứng của
điều trị phẫu thuật.

ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 1: Thời điểm phát hiện tổn thương đường mật

Dân số chọn mẫu là những bệnh nhân tổn
thương đường mật do phẫu thuật cắt túi mật
bằng phương pháp mổ nội soi tại khoa Gan Mật
Tụy tại BV Chợ Rẫy và các trung tâm khác
chuyển đến từ 01/2012 đến 03/2018.

Có 17/23 bệnh nhân được làm ERCP. Thất
bại 3 bệnh nhân do hẹp nhú Vater, 14 bệnh
nhân được làm ERCP thành công. Trong 14
bệnh nhân làm ERCP thành công phát hiện đa
số là hình ảnh cắt cụt OGC, 11/14 bệnh nhân
và 3/14 vừa có hình ảnh cắt cụt OGC vừa có

Chuyên Đề Ngoại Khoa

167


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

Nghiên cứu Y học

hình ảnh rò OGC. Vì đa số là tổn thương lớn,
cắt ngang OGC, đường mật chính không còn
liên tục nên chỉ giúp chẩn đoán, không góp
phần vào điều trị.
Đặc điểm trong mổ

Phân loại tổn thương đường mật
Tất cả các phân độ tổn thương đường mật
trong nghiên cứu đều được xác định và phân
loại trong mổ và phân loại theo Strasberg. Trong
nghiên cứu chỉ gặp tổn thương loại D và E.
Trong đó loại E2 chiếm tỷ lệ cao nhất 45,8%
(11/24). Kế tiếp là E3 có 9/24 bệnh nhân, chiếm
37,5%, E1 và D thấp nhất là 8,3%. Không có tổn

thương loại A, B, C, E4 và E5.
Không có tổn thương mạch máu kèm theo.
Bảng 1: Bảng phân loại tổn thương đường mật theo
Strasberg
Phân loại
D
E1
E2
E3
Tổng

Số bệnh nhân
2
2
11
9
24

Tỉ lệ (%)
8,3
8,3
45,99
37,5
100%

Bảng 2: Hình thái tổn thương
Hình thái TTĐM
Đứt đôi OGC
Đứt đôi OGC, kẹp Clip
Đứt đôi OGC, khâu cột

TT thành bên OGC
Xơ hẹp ngã ba OG
Xơ hẹp OGC
Tổng

Số bệnh nhân

6
12
1
2
2
1
24

Tỉ lệ (%)
25
50
4,2
8,3
8,3
4,2
100

Bảng 3: Phân bố mức độ TT theo Strasberg và kiểu
nối mật - ruột.
Phân
loại
Loại D
Loại E1

Loại E2
Loại E3
Tổng

Kiểu nối OG_HT
Nối ngã ba
Nối OGC_HT
OG_HT
2 (8,3%)
0
2 (8,3%)
0
11 (45,9%)
0
0
9 (37,5%)
15
9

Tạo hình ống mật
Có

Không

0
0
2
9
11

2
2
9
0
13

Thời gian phẫu thuật xử trí TTĐM: thời gian
trung bình là 205,6 ± 51 phút, nhanh nhất là 120
phút, lâu nhất 340 phút.

168

Kết quả sớm điều trị phẫu thuật
Có 4 bệnh nhân (16,7%) có biến chứng chủ
yếu tập chung ở những bệnh nhân can thiệp
phẫu thuật sớm trước 6 tuần. Tuy nhiên, sự khác
biện này không có ý nghĩa thống kê với p=0,5
(phép kiểm Fisher).
Chỉ có 5/24 trường hợp được chụp hình
đường mật sau mổ chiếm tỉ lệ 20,8%, thời gian
chụp sau mổ trung bình là 8,8±1,8 ngày (6-10
ngày), kết quả là có 1 trường hợp rò thuốc ra
ngoài miệng nối.
Mổ lại chỉ có 1 trường hợp 4,2% do bục
miệng nối mật ruột được phát hiện qua chụp
đường mật sớm sau mổ. Kết quả mổ lần 2 tốt.
Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện trung vị là 9 ngày (5-22
ngày). Nằm viện ngắn nhất 5 ngày và nằm viện
lâu nhất là 22 ngày, đây là 1 trường hợp biến

chứng bục miệng nối mật ruột phải mổ lại.

BÀNLUẬN
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung
bình là 48 ± 11,8 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 31 và tuổi
lớn nhất là 83.
Đặc điểm về tuổi trong nhóm nghiên cứu
của chúng tôi cũng gần tương tự như các tác giả
khác, phù hợp với tuổi trung bình của bệnh
nhân bị bệnh lý sỏi túi mật là 52,4 tuổi (18-79)(7).
Theo Davidoff AM(1), có 12 ca TTĐM do
cắt túi mật của 11 phẫu thuật viên, trong đó 10
ca ở phẫu thuật viên mổ cắt túi mật dưới 13 ca
đầu tiên, 1 ca ở phẫu thuật viên mổ cắt túi mật
thứ 99, và 1 ca ở phẫu thuật viên mổ cắt túi
mật thứ 100. Như vậy, phẫu thuật viên có
nhiều kinh nghiệm khi cắt túi mật vẫn có thể
xảy ra TTĐM.
Tổn thương đường mật phát hiện trong mổ
cắt túi mật nội soi
Khi có sự xuất hiện dịch mật bất thường cần
phải phải phẫu tích, bộc lộ, truy tìm nguồn gốc
rò mật. Rò mật từ tổn thương ống mật nhỏ
thường bỏ sót. Để giảm tỉ lệ TTĐM và phát hiện
ngay trong mổ.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

Tổn thương đường mật phát hiện sau cắt túi
mật nội soi
Thời gian trung bình phát hiện tổn thương
của tôi cũng tương đồng so với các tác giả khác.
Các triệu chứng cũng tương tự như các nghiên
cứu khác như đau bụng hạ sườn phải 14/23
(60,9%) bệnh nhân, rò mật 18/23 (70,3%) bệnh
nhân, vàng da tắc mật 10/23 (43,5%) bệnh nhân,
viêm phúc mạc 10/23 (43,5%) bệnh nhân.
Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận đa
phần là tổn thương lớn, nặng. Theo phân độ
Strasberg, chúng tôi chỉ có tổn thương loại D và
E, trong đó E2, E3 chiếm đa số 45,8% và 37,5%.
Chúng tôi không có thương tổn loại A, B và C.
Điều này cũng phù hợp với những trường hợp
tổn thương lớn cần phải phẫu thuật sửa chữa tổn
thương đường mật. Cũng có thể BV Chợ Rẫy là
bệnh viện có khoa Gan Mật Tụy chuyên sâu, nên
thường tiếp nhận các trường hợp tổn thương
đường mật nặng từ các bệnh viện tuyến tỉnh
chuyển đến.
Thời điểm can thiệp phẫu thuật
Trong nghiên cứu thời gian trung bình can
thiệp xử trí TTĐM là 5,1 ± 3 tuần (0-13 tuần).
Thời điểm ≥ 6 tuần là 6/24 (25%) bệnh nhân và
< 6 tuần là 18/24 (75%) bệnh nhân. Trong18/24
bệnh nhân được phục hồi thương tổn trong

thời gian <6 tuần thì tới 10/18 bệnh nhân phải
mổ cấp cứu vì viêm phúc mạc mật. Những
bệnh nhân còn lại đều được mổ chương trình,
mổ sau khi kiểm soát tình trạng nhiễm trùng,
dẫn lưu giải áp dịch mật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số là
tổn thương đuờng mật nặng, phân loại D, E1,
E2, và E3. Được mô tả trong quá trình phẫu
thuật, tổn thương loại D thì rách gần hết khẩu
kính ống gan chung hay mất thành ống mật
một đoạn xa nhau. Tổn thương loại E đa phần
là tìm đầu xa của ống mật chủ thường là khó
khăn và không tìm được. Chúng tôi chủ động
nối OGC- hỗng tràng.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Mổ lại
Chúng tôi có 5/24 bệnh nhân được chụp hình
đường mật sớm sau mổ, thời gian trung bình là
8,8±1,8 ngày sau mổ. Kết quả là 1/5 bệnh nhân bị
bục xì miệng nối mật - ruột. Trong trường hợp
này chúng tôi phải mổ lại.
Tử vong sớm sau mổ
Theo thống kê tỉ lệ tử vong của các tác giả
thay đổi từ 0-6%. Các tác giả Đỗ Kim Sơn(2), Văn
Tần, Võ văn Hùng không có trường hợp nào tử
vong. Còn tác giả Trà Quốc Tuấn thực hiện tại
BV Chợ Rẫy có tỉ lệ tử vong là 3,8%. Nghiên cứu
chúng tôi có tỉ lệ tử vong là 4,2%.

KẾTLUẬN
Đặc điểm thương tổn trong nhóm nghiên
cứu: Thường gặp là những tổn thương đường
mật lớn, theo phân loại Strasberg D và E, E2
chiếm tỷ lệ cao. Biểu hiện lâm sàng với các triệu
chứng đau bụng, rò mật, vàng da và viêm phúc
mạc mật, trong đó, đau bụng và rò mật thường
gặp nhất. Thể hiện trên cộng hưởng từ với hình
ảnh cắt cụt ống gan chung, trên ERCP với hình
ảnh cắt cụt ống gan chung và rò mật với cung
lượng cao.
Những tổn thương đường mật lớn, điều trị
phẫu thuật nối ống gan - hỗng tràng kiểu Rouxen-Y, cho kết quả kết quả sớm tốt, tỷ lệ biến
chứng và tử vong thấp.

TÀILIỆUTHAMKHẢO
1.

Davidoff AM, Pappas TN, Murray EA et al (1992).
Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic
cholecystectomy. Annals of Surgery, 215(3), pp. 196.

2.

Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Thanh Long (2003). Nghiên cứu
nguyên nhân và phương pháp xử lý tai biến và biến chứng
của phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Việt Đức.
Ngoại khoa, tổng hội Y Dược Việt Nam, 35(1), tr. 9-14.

3.

Martin D, Uldry E, Demartines N, et al (2016). Bile duct
injuries

after

laparoscopic

cholecystectomy:

11-year

experience in a tertiary center. Biosci Trends, 10(3), pp. 197-201.
4.

Mishra PK, Saluja SS, Nayeem M et al (2015). Bile Duct Injuryfrom Injury to Repair: an Analysis of Management and
Outcome. Indian J Surg, 77 (Suppl 2), pp. 536-542.

169


Nghiên cứu Y học
5.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

Nguyễn Đình Hối, và cs (2001), Cắt túi mật nội soi. Ngoại khoa,

học Y Dược TP Hồ Chí Minh.

45(1), tr. 7-12.
6.

7.

Nguyễn Hoàng Bắc, Bùi An Thọ (1998). Tổn thương đường

Ngày nhận bài báo:

08/11/2018

mật chính trong phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi. Ngoại khoa,

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

10/12/2018

33, tr. 38-45.

Ngày bài báo được đăng:

10/03/2019

Nguyễn Tấn Cường (1997). Điều trị sỏi túi mật bằng phẫu
thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng. Luận án tiến sĩ Y Học, Đại

170

Chuyên Đề Ngoại Khoa