Nghiên cứu kết quả bước đầu lọc máu liên tục điều trị suy tim cấp mất bù có hoặc không có suy thận

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Nghiên cứu Y học

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU LỌC MÁU LIÊN TỤC
ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP MẤT BÙ CÓ HOẶC KHÔNG CÓ SUY THẬN
Hoàng Văn Quang*, Nguyễn Xuân Vinh*, Lê Bảo Huy**

TÓMTẮT
Đặt vấn đề: Suy tim nặng kèm theo suy thận cấp và đề kháng thuốc lợi tiểu làm gia tăng tỉ lệ tử vong và kéo
dài thời gian điều trị. Lọc máu liên tục giúp loại bỏ dịch và làm giảm triệu chứng quá tải thể tích, và cải thiện
chức năng hô hấp.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả lọc máu liên tục ở bệnh nhân suy tim cấp mất bù có hoặc không có suy thận.
Phương pháp: tiến hành lọc máu liên tục với tốc độ dòng máu 20-30 ml/kg/giờ ở 20 bệnh nhân suy tim mất
bù có hoặc không có suy thận.
Kết quả: Tuổi trung bình 75,7 ± 5,7; EF 41,2 ± 7,1%. Sau 3 ngày điều trị, có > 10 lít dịch được rút bỏ bởi lọc
máu liên tục. Có 82,3% bệnh nhân cải thiện triệu chứng quá tải dịch sau 48 giờ (p = 0,004). 84,6% bệnh nhân có
thời gian thở máy < 3 ngày khi rút bỏ >10 lít dịch sau 48 giờ(p = 0,005). Chức năng thận, nồng độ Na và NTproBNP cải thiện có ý nghĩa. Huyết áp và Hct không thay đổi trong thời gian lọc máu.
Kết luận: Bệnh nhân suy tim cấp có quá tải dịch và đề kháng thuốc lợi tiểu, Lọc máu liên tục có thể giúp cải
thiện triệu chứng quá tải dịch và làm giảm thời gian thở máy < 3 ngày.
Từ khóa: Lọc máu liên tục, suy tim cấp.

ABSTRACT
THE PRIMARY EFFICACY OF CONTINUOUS REPLACEMENT THERAPY
TO TREAT DECOMPENSATEDLY ACUTE HEART FAILURE WITH OR WITHOUT KIDNEY
FAILURE
Hoàng Văn Quang, Nguyễn Xuân Vinh, Lê Bảo Huy
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 235 - 241
Background: Severe heart failure accompanies acute kidney failure and resists furosemide that increases
mortality and duration of treatment. Continuous renal replacement therapy (CRRT) helps to remove fluid and
decrease symptomes of volume over load, and improves respiratory function.

Objective: Define efficacy of continuous renal replacement therapy (CRRT) in decompensately acute heart
failure patients with or without kidney failure.
Method: CVVH with blood flow 20 – 30 ml/kg/hour in acute heart failure patients with over fluid and
resistant furosemide. Define the efficacy after three days of treatment.
Result: Mean age: 75.7 ± 5.7; EF 41.2 ±7.1%. After 3 days of treatment, there was 10 litre of fluid to remove
by CRT. There were 82.3% patients improved symptoms of volume over load after 48 hours CRRT (p = 0.004).
There were 84.6% patients who have taken duration of respiratory ventilation less than 3 days when they had
been removed 10 litre of fluid after 48 hours (p = 0.005). Renal function, concentration of sodium and NTproBNP improved significantly. Blood pressure and Hct were not changed in duration of CRRT.
Conclusion: Acute heart failure patients who had the volume over load and resisted with furosemide, CRRT
* Hồi sức tích cực- chống độc, Bệnh viện Thống Nhất
** Khoa cấp cứu Bệnh viện Thống Nhất
Tác giả liên lạc: TS.BS Hoàng Văn Quang
ĐT: 0914015635
Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015

235


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

can help them improve symptoms of volume over load and reduce the duration of ventilation less than 3 days.
Key words: continuous renal replacement therapy, acute heart failure.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim cấp mất bù thường gặp trong cấp
cứu tim mạch ở người cao tuổi. Khoảng 90%

bệnh nhân suy tim cấp vào viện vì quá tải dịch
với biểu hiện khó thở và tăng trọng lượng.
Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự kết hợp giữa
quá tải dịch với tỉ lệ tử vong. Ngoài điều trị bằng
thuốc tăng co bóp cơ tim, thì phần lớn (88%) các
trường hợp này được điều trị bằng thuốc lợi tiểu
nhằm giảm quá tải dịch. Các trường hợp suy tim
cấp mất bù đề kháng với thuốc lợi tiểu thì điều
trị nội khoa ít có hiệu quả mặc dù sử dụng liều
lợi tiểu rất cao. Trong trường hợp đó, lọc máu
liên tục là phương pháp được lựa chọn nhờ điều
chỉnh tốc độ và thể tích nước rút bỏ, đảm bảo thể
tích tuần hoàn, không gây rối loạn điện giải và
đặc biệt là giảm hoạt hóa thần kinh nội tiết, giúp
phục hồi chức năng thận, cũng như loại bỏ
cytokines khi có nhiễm khuẩn đi kèm. Hiệu quả
của siêu lọc máu đã được nhiều nghiên cứu trên
thế giới đánh giá, nhưng tại Việt Nam còn rất ít
các nghiên cứu đánh giá về phương pháp này.

Mục tiêu
Đánh giá kết quả của lọc máu liên tục trong
suy tim cấp mất bù có hoặc không có suy thận.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi
sức tích cực – chống độc, được chẩn đoán là suy
tim cấp mất bù có lọc máu liên tục.

Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu mô tả cắt ngang

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các bệnh nhân này hội đủ các tiêu chuẩn
sau:
- Tiêu chuẩn suy tim cấp mất bù:

+ Phù ngoại biên (≥ 2+)
+ Gan to hoặc cổ chướng
+ Ran ở phổi, khó thở kịch phát hoặc khó thở
ngồi
+ Tĩnh mạch cổ dãn ≥ 7cm.
+ Phù phổi hoặc tràn dịch màng phổi
+ Áp lực tĩnh mạch cổ tăng >10 cmH2O
+ Áp lực phổi bít hoặc áp lực cuối thì tâm
trương thất trái > 20 mmHg
- Tiêu chuẩn đề kháng thuốc lợi tiểu: khi
dùng liều Furosemide > 160mg đường tĩnh
mạch, dùng đơn thuần hoặc có thể phối hợp với
các nhóm thuốc lợi tiểu khác như Thiazide hoặc
kháng Aldosterone(4).
- Tiêu chuẩn suy thận cấp: theo tiêu chuẩn
RIFLE

Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối cần phải lọc
máu định kỳ.
+ HA tâm thu < 90 mmHg
+ Bệnh lý hẹp nặng van tim

+ Hội chứng vành cấp
+ Hct > 45%
+ Không thiết lập được đường tĩnh mạch để
lọc máu
+ Không dung nạp hoặc dị ứng với Heparin
+ Dùng thuốc vận mạch liều cao.

Thu thập số liệu
Các bệnh nhân được tiến hành làm các xét
nghiệm CTM, sinh hóa, NT-ProBNP, điện tim
đồ, Troponin T-hs, cũng như thăm khám lâm
sàng trước khi lọc máu liên tục.
- Đặc điểm chung:

Suy tim cấp mới xuất hiện do bệnh lý nặng
hoặc suy tim mạn nhưng tiến triển nặng dần lên
theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch Hoa Kỳ.

236

- Tiêu chuẩn quá tải dịch: Khi có ≥ 2 tiêu
chuẩn sau đây(1,2):

+ Tuổi, giới, APACHE II, bệnh kèm, cân
nặng, nhiễm khuẩn.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Đặc điểm

+ Các dấu hiệu quá tải dịch.
+ Suy thận: nước tiểu, ure, creatinin máu, liều
Furosemide đã dùng/ngày.
- Lọc máu liên tục được thực hiện bởi mode
CVVH với tốc độ máu150 mL/phút, tốc độ dịch
thay thế 20-25mL/kg/giờ, dịch rút bỏ 200300mL/giờ, đảm bảo HATT ổn định > 90mmHg.
Chống đông bằng heparin hoặc rửa quả. Ngừng
LMLT khi đã cải thiện triệu chứng quá tải dịch.
- Theo dõi cân nặng, ĐGĐ, Urê, Creat, nước
tiểu trước và sau khi lọc máu liên tục.
- Kết quả điều trị: Thời gian thở máy, thời
gian ICU, sống hoặc tử vong
+ Thành công: khi bệnh nhân ổn định,
chuyển khoa khác
+ Thất bại: Khi tử vong hoặc xin về vì bệnh
nặng.
+ Cải thiện trung bình: Khi còn > 2 triệu
chứng quá tải dịch sau 48 giờ lọc máu.
+ Cải thiện tốt: Khi còn ≤ 2 triệu chứng quá
tải dịch sau 48 giờ lọc máu.
Các thông số được nhập liệu và phân tích
bằng chương trình SPSS 16.0. Các giá trị lâm
sàng trước lọc máu được so sánh với giá trị trong
và sau lọc máu. Sử dụng T-test để so sánh đối
với biến định lượng và phép kiểm chi bình
phương (chi-squared test) đối với biến định tính.
Giá trị p<0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ
Từ tháng 1/2014 đến 6/2015 có 20 bệnh nhân
suy tim cấp mất bù điều trị tại khoa HSTC-CĐ
Bệnh viện Thống Nhất TPHCM. Các bệnh nhân
được chia thành 2 nhóm: sống và tử vong, có
những đặc điểm sau:

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Bảng 1:
Đặc điểm
Tuổi (x+ SD)
Giới (Nam/nữ)
Cân nặng (kg)
APACHE II

Chung Sống (n=13) Tử vong
(n=20)
(n=7)
75,7±5,7
75,3 ± 4,7
75,4±7,3
11/9
7/6
4/3
74,3±6,3
72,7 ±5,6
77,1±6,2
19,5±1,8
19,2 ±1,7
20,4±1,8

Nghiên cứu Y học

p
0,97
0,56
0,12
0,16

Chung Sống (n=13) Tử vong p
(n=20)
(n=7)
EF(%)
41,2 ±7,1
42,7±7,8
38,1±4,7 0,17
EF<40% (%) 11/20 (55%) 6(54%)
5(45,5%) 0,27
NYHA III
NYHA IV
Viêm phổi (%)
Thở máy (%)
Suy thận cấp
(%)

16 (80%) 10(62,5%)
4 (20%)
2 /4
16 (80%)
11/13

20 (100%)
13/13
12 (60%) 7 (58,3%)

6 (37,5%)
2/4
5/7
7/7
5 (41,7%)

0,08
0,48
0.59
0,44

Nhận xét: Tuổi trung bình 75; điểm
APACHE II= 19,5; 55% bệnh nhân có EF <40%;
80% suy tim NYHA III. 100% thở máy xâm lấn,
80% trường hợp có kèm viêm phổi bội nhiễm, tỉ
lệ suy thận cấp 60%. Không có sự khác biệt giữa
2 nhóm.

Kết quả lọc máu liên tục điều trị suy tim
mất bù cấp
Thời gian lọc máu liên tục
Bảng 2:
Thời gian
n(%)

< 24 giờ

3(15)

24-48 giờ
13(65)

48-72 giờ
4(20)

> 72 giờ
0

Nhận xét: Lọc máu liên tục kéo dai chủ yếu
trong khoảng thời gian từ 24-48 giờ chiếm tỉ lệ
65%, không có trường hợp nào lọc máu sau 72
giờ.

Thay đổi HATT theo thời gian:
Bảng 3:
Thời gian Trước lọc
Chung
112±14
Sống
113±15
Tử vong
110±15
p
0,76

Ngày 1 Ngày thứ 2 Ngày thứ 3
113±12

110±14
110±11
113±12
110±12
109±12
113±11
110±18
113±10
0,99
0,96
0,44

Nhận xét: Huyết áp trước , trong và sau khi
kết thúc lọc máu đều ổn định, không có trường
hợp nào tụt huyết áp phải dùng thuốc vận mạch,
ngoại trừ vẫn giữa nguyên liều Dobutamin trong
suốt quá trình lọc máu.

Thể tích nước rút ra theo thời gian ở 2 nhóm:
Bảng 4:
Thời gian
Chung
Sống
Tử vong
p

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015

Ngày 1
5660±740

5653±878
5671±43
0,96

Ngày thứ 2
5090±690
5430±515
4457±512
0,001

237


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Nhận xét: Thể tích rút nước ngày thứ nhất là
5660ml, ngày thứ hai trung bình 5090ml. Tại thời
điểm ngày thứ 2, nhóm sống có thể tích nước rút
nhiều hơn so với nhóm tử vong. Có ý nghĩa
p=0,001.

Thay đổi Na máu theo thời gian:
Bảng 5:
Thời gian
Chung
Sống
Tử vong
p

Trước lọc Ngày 1 Ngày thứ 2 Ngày thứ 3
130,7±6,5 136,2±3,2 137,8±2,1
138±1,8
130,7±7,6 136,5±3,2 137,3±1,8 138,6±1,9
131,1±4,4 135,5±3,4 138,8±2,3 137,1±1,7
0,9
0,5
0,12
0,13

Nhận xét: Na máu trước lọc hơi thấp do hòa
loãng 130,7 mmol/l, có tăng nhẹ trong suốt quá
trình lọc máu nhưng vẫn nằm trong giới hạn
bình thường, khác biệt không có ý nghĩa giữa 2
nhóm.

Thay đổi Urê, Creatinin theo thời gian:
Bảng 6:
Urê
Chung
Sống
Tử vong
p

Trước lọc Ngày 1 Ngày thứ 2 Ngày thứ 3
20,25±7,7 14,8±3,2 * 11,8±1,2*
12,7±1,6
19,7±7,5 14,4±3,5
12,6±1,8

11,6±1,1
23,0±8,2 15,4±2,5
13±1,4
12,1±1,3
0,39
0,53
0,63
0,44

(* p< 0,0001)
Nhận xét: Urê trước lọc máu còn cao do suy
thận cấp, trung bình là 20mmol/l. Urê giảm rõ rệt
vào ngày thứ 1 và thứ 2, sự thay đổi có ý nghĩa
thống kê (p<0,0001). Sang ngày thứ 3 thì Urê ổn
định không thay đổi.
Bảng 7:
Creatinin Trước lọc Ngày 1 Ngày thứ 2 Ngày thứ 3
Chung
170±65 118,2±24* 103,1±14,4* 104,2±16
Sống
157±58 14,4±3,5 12,6± 1,8
11,6±1,1
Tử vong 192±75 15,4±2,5
13±1,4
12,1±1,3
p
0,26
0,96
0,38
0,45

(* p<0,0001)

Bảng 8:
Hct
Trước lọc Ngày 1 Ngày thứ 2
Chung
36±3
36,6±1,6 36,2±1,7
Sống
37,08±2,4 36,5±1,8 36,4±1,7
Tử vong
35±3,9
36,8±1,3 35,7±1,8
p
0,16
0,68
0,38

Thay đổi Hct và NT-Pro BNP theo thời gian:
Hct trước, trong và sau lọc máu thay đổi

Ngày thứ 3
36,5±1,5
36,3±1,4
36,8±1,6
0,51

Bảng 9:
NT-ProBNP Trước lọc Ngày 1 Ngày thứ 2 Ngày thứ 3

Chung 2546±2036 1550±780* 1126±368* 866±247
Sống
2930±2344 1681±880 1185±423 900±257
Tử vong 1831±1110 1307±523 1016±223 802±272
p
0,26
0,31
0,34
0,4

Nhận xét (* p<0,0001)
NT-ProBNP trước lọc máu còn cao do suy
tim nặng, nhưng giảm rõ rệt sau ngày thứ 1 và 2,
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,0001).

Liên quan giữa thể tích nước rút với cải thiện
triệu chứng quá tải dịch sau 48 giờ:
Bảng 10:
Thể tích
nước rút
> 10 lít
≤ 10 lít

Cải thiện trung bình
Cải thiện tốt
Có (n%) Không p
Có
Không p
(n%)
(n%)

(n%)
14(82,3) 0(0) 0,04 9(81,8) 5(55,5) 0,2
3(17,7) 3(100)
2(11,2) 4(44,5)

Nhận xét:
Có sự liên quan giữa thể tích nước rút > 10 lít
sau 48 giờ với sự cải thiện triệu chứng quá tải
dịch ở mức độ trung bình (p=0,04).
Không có sự liên quan giữa thể tích nước rút
> 10 lít sau 48 giờ với sự cải thiện tốt triệu chứng
quá tải dịch sau 48 giờ (p=0,2).

Liên quan giữa thể tích nước rút sau 48 giờ với
thời gian thở máy:
Bảng 11:
Nước rút sau 48 giờ

Nhận xét: Creatinin trước lọc máu còn cao
do suy thận cấp, trung bình là 170 μmol/l.
Creatinin giảm rõ rệt vào ngày thứ 1 và thứ 2, sự
thay đổi có ý nghĩa thống kê (p<0,0001). Sang
ngày thứ 3 thì Creat ổn định không thay đổi.

238

không đáng kể, khác biệt không có ý nghĩa
thống kê.

> 10 lít

< 10 lit

Thở máy < 3 ngày
Có
Không
11(84,6)
3(42,8)
2(15,4)
4(51,2)

p
0,05

Nhận xét: Có mối liên quan giữa thể tích
nước rút > 10 lít sau 48 giờ với thời gian thở máy
< 3 ngày (p=0,05). 84,6% bệnh nhân chỉ thở máy
trong vòng 3 ngày đầu.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Kết quả điều trị và nguyên nhân tử vong:
Tử vong: 7 BN chiếm tỉ lệ 35%
Sống: 13 BN chiếm tỉ lệ 65%
Bảng 12:
Nguyên nhân tử vong
Viêm phổi nặng
Suy tim nặng
Rối loạn nhịp tim

(n=7)
5
2
0

%
71,4
28,6
0

Nhận xét:
Tử vong 5/7 (71%) chủ yếu do viêm phổi đi
kèm theo làm bệnh nhân thở máy kéo dài
Tỉ lệ thấp còn lại là do suy tim nặng gây suy
tuần hoàn. Không có trường hợp nào tử vong do
rối loạn nhịp tim.

BÀN LUẬN
Suy tim cấp mất bù là một trong những
nguyên nhân hàng đầu vào viện ở người cao
tuổi. Suy thận cấp thường kết hợp với suy tim,
nhất là khi bệnh nhân đã có suy tim mạn tính.
Siêu lọc máu giúp đề phòng suy thận, loại bỏ thể
tích quá tải và cải thiện kết quả điều trị, hiệu quả
ngay cả khi có hoặc không có suy thận. Kết quả
điều trị lọc máu liên tục như sau:

Hiệu quả loại bỏ dịch quá tải và giảm trọng
lượng

Costanzo(5) thấy rằng UF giúp loại bỏ nước
tốt hơn lợi tiểu. Tại thời điểm 48 giờ, BN giảm
được trọng lượng (5,0 ± 3,1 kg vs 3,1 ± 3,5 kg, p =
0,001). Song song đó là các triệu chứng quá tải
dịch và điểm số đánh giá khó thở cũng cải thiện
tương ứng. Thể tích nước loại bỏ là 8,6 lít giúp
bệnh nhân cải thiện tốt về lâm sàng và 60%
trường hợp ra viện trong vòng 3 ngày. Nghiên
cứu của Bart(1) cũng cho kết quả tương tự. Khi so
sánh siêu lọc 8 giờ với điều trị thường qui trong
24 giờ, tác giả thấy có sự liên quan giữa thể tích
nước rút bỏ với giảm trọng lượng trong 48 giờ
đầu (p<0,05). Trong nghiên cứu RAPID- CHF,
Bart(2) cho thấy sau 24 giờ, siêu lọc loại bỏ thể tích
dịch là 4,650 ml so với 2,838 ml ở nhóm dùng
Lasix (p <0,001), trọng lượng giảm đi 2,5 kg so
với 1,86 kg ở nhóm lợi tiểu (p= 0,240). Nghiên

Nghiên cứu Y học

cứu UNLOAD(6) so sánh hiệu quả của lọc máu
liên tục với điều trị lợi tiểu tĩnh mạch ở 200 bệnh
nhân suy tim cấp mất bù, kết quả đã chứng tỏ
siêu lọc làm giảm > 38% trọng lượng cơ thể sau
48 giờ. Trong nghiên cứu của chúng tôi sau 48
giờ, thể tích nước rút bỏ > 10 lít, trong ngày thứ 2
nhóm sống rút nhiều hơn nhóm tử vong, khác
biết có ý nghĩa p<0,001. Kết quả này cũng giống
như nghiên cứu của Bart(2) khi thể tích nước rút
sau 24 giờ là 4,650 ml, và sau 48 giờ là 8,415 ml.

Điều đó chứng tỏ lọc máu rút nhiều nước có thể
là yếu tố tiên lượng sống còn ở bệnh nhân suy
tim cấp mất bù. Các nghiên cứu khác(2,9) cho thấy
siêu lọc máu rút nước sẽ giúp cải thiện tốt triệu
chứng khó thở và suy tim ở thời điểm 48 giờ,
thời gian điều trị tại bệnh viện là 6 ngày, chỉ 1
trường hợp tử vong trong vòng 30 ngày không
liên quan đến UF.

Thay đổi huyết áp tâm thu
Nhiều nghiên cứu cho thấy do tốc độ siêu
lọc chậm nên huyết áp của bệnh nhân ổn định
trong suốt thời gian lọc máu. Lọc máu để loại
trừ bớt thể tích quá tải, làm bình thường hóa
thể tích máu chứ không làm giảm thể tích, do
vậy không có tỉ lệ giảm thể tích máu sau 3
ngày lọc máu. Trong nghiên cứu, chúng tôi
không có sử dụng thuốc vận mạch để nâng
huyết áp ngoại trừ vẫn duy trì Dobutamin liều
hằng định trong suốt thời gian lọc máu. Tụt
huyết áp có tỉ lệ tương tự khi so sánh 2 nhóm
điều trị lợi tiểu và lọc máu liên tục(2,6). Nghiên
cứu UNLOAD(6) cho thấy tỉ lệ sử dụng thuốc
vận mạch giảm có ý nghĩa khi lọc máu liên tục
so sánh với nhóm dùng lợi tiểu (3.1% vs 12%;
p=0.015). Nghiên cứu ULTRADISCO(8) kết luận
lọc máu không làm tụt huyết áp, ngược lại cải
thiện có ý nghĩa các chỉ số huyết động như chỉ
số tim, cung lượng tim và giảm sức cản ngoại
biên sau điều trị 36 giờ. Kết quả này cũng

tương tự như trong nghiên cứu của Kazory(10).
Cải thiện áp lực động mạch phổi, áp lực mao
mạch phổi bít sau 48 giờ lọc máu cũng được
nhận thấy trong nghiên cứu của Patarroyo(12).

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015

239


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Thay đổi Na máu:
Giống như Bart(2), chúng tôi thấy rằng Na
máu trước lọc máu thường thấp do hòa loãng
thể tích, trong và sau lọc máu loại bỏ thể tích quá
tải nên Na máu tăng dần về giới hạn bình
thường sau 24 giờ, và không có sự khác biệt ở 2
nhóm. Kết quả này tương tự như Costanzo(6) khi
thấy rằng siêu lọc không làm thay đổi Na, CL và
HCO3. Do vậy, lọc máu liên tục rất hiệu quả khi
hạ Na máu nặng kèm theo quá tải thể tích nhiều.
Benzamin(2) nhận thấy thuốc lợi tiểu chỉ thải Na
niệu 60 mEq/L ít hơn nhiều so với nồng độ 134
mEq/L trong dịch siêu lọc. Thuốc lợi tiểu làm
nước tiểu nhược trương hơn so với huyết tương,
ngược lại trong lọc máu liên tục thì dịch siêu lọc
là đẳng trương và đẳng muối so huyết tương,

chính vì vậy siêu lọc không làm giảm sự trình
diện Na tại macula densa nên tránh được tái hấp
thu nước và muối qua trung gian thần kinh nội
tiết(6). Do lợi tiểu kém đào thải quá tải Na nên
bệnh nhân dễ xung huyết phổi kéo dài, làm tỉ lệ
tái nhập viện tăng cao.
Le Jacq(11) chỉ rõ UF không làm giảm K,
không điều chỉnh được tình trạng nhiễm toan
nên không loại bỏ được chất độc tích lũy. Vì UF
không làm thay đổi nồng độ điện giải nên không
gây biến chứng giảm K, giảm Mg. Nghiên cứu
UNLOAD(6) cho thấy lợi tiểu làm hạ kali máu, và
kiềm chuyển hóa, nhưng lọc máu thì không làm
thay đổi nồng độ Na và HCO3.

Thay đổi Urê, Creat:
Costanzo(6) nhận thấy siêu lọc chỉ làm tăng
nhẹ nồng độ creat máu từ ngày thứ 2 đến
ngày thứ 10 khi so với sử dụng lợi tiểu, khác
biệt không có ý nghĩa. Giải thích điều này có lẽ
liên quan đến thể tích máu giảm quá nhanh so
với lợi tiểu, sau đó creatinin trở về bình
thường trong những ngày sau. Tương tự như
nghiên cứu của Bart(3), Costanzo(5), chúng tôi
thấy lọc máu liên tục làm giảm ure, creatinin
máu, hỗ trợ chức năng thận trong thời gian
thận phục hồi. Số ít bệnh nhân ổn định chuyển
khoa có chức năng thận chưa ổn định cần hỗ

240

trợ lọc máu ngắt quãng ở khoa Thận 1 hoặc 2
lần trước khi ra viện.
- Thay đổi Hct: Hầu hết các nghiên cứu
không thấy có sự thay đổi Hct nào trong quá
trình siêu lọc(1,2,3,4,5). Hct đánh giá trình trạng cô
đặc máu, cho nên khi Hct quá cao thì cô đặc máu
càng nhiều nên chống chỉ định với UF. Trong
nghiên cứu, tất cả các bệnh nhân có Hct trong
giới hạn bình thường, và không thay đổi có ý
nghĩa trong quá trình lọc máu liên tục

Thay đổi NT-ProBNP:
Costanzo đánh giá hiệu quả của siêu lọc máu
trên NT-ProBNP thấy rằng nồng độ trong máu
giảm xuống theo thời gian, có lẽ do giảm hoạt
hóa thần kinh nội tiết đặc biệt là hệ ReninAngiotensin- Aldosterone. Một số bệnh nhân lúc
ra viện, BNP còn cao > 400 pg/ml có thể là do suy
thận(5). Chúng tôi thấy sau 3 ngày NT-ProBNP
giảm đi rất nhiều, khác biệt có ý nghĩa sau 24
giờ, tuy vậy sau 3 ngày vẫn còn cao 1831 pg/ml
do suy tim còn nặng. Do đó theo dõi sự thay đổi
NT-ProBNP là rất quan trọng để đánh giá tình
trạng suy tim có cải thiện hay không. Trong
nghiên cứu ULTRADISCO, lọc máu liên tục làm
giảm nồng độ aldosterone và NT-ProBNP trong
máu có ý nghĩa khi so sánh với nhóm lợi tiểu(9).
Theo Kazory, lọc máu có hiệu quả trên trục thần
kinh nội tiết và làm giảm 20% nồng độ renin,
norepinephrin, aldosterone trong máu

Cải thiện lâm sàng:
Các nghiên cứu đều thống nhất rằng siêu lọc
sớm giúp giảm chỉ số đánh giá chung toàn thể,
từ 5.7 ±1.3 xuống còn 1.8 ± 0.8) và còn tiếp tục cải
thiện ở ngày thứ 30 và ngày thứ 90 (p= 0.00003),
vì vậy tỉ lệ tái nhập viện lại ngày thứ 30 và 90 sẽ
giảm đi, chỉ có 2 bệnh nhân vào viện từ ngày thứ
30-90 do nguyên nhân chưa xác định được(5).
Cùng một kết quả, một số nghiên cứu khác cũng
cho rằng siêu lọc máu làm giảm tỉ lệ tái nhấp
viện, giảm ngày điều trị tại bệnh viện(6,7,9).
Nghiên cứu UNLOAD(6) lọc máu làm tỉ lệ tái vào
viện (5% ở ngày thứ 30) và làm giảm ngày điều
trị, cải thiện điểm số đánh giá khó thở vào 8 giờ

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
và 48 giờ sau lọc máu. Chúng tôi cũng thấy rằng
82,3% bệnh nhân có sự cải thiện triệu chứng quá
tải dịch ở mức trung bình sau 48 giờ lọc máu loại
bỏ dịch >10 lít (p=0,04), và 86,4% bệnh nhân thở
máy < 3 ngày (p=0,05). Có 7 trường hợp tử vong
thì 5 bệnh nhân là do viêm phổi nặng thở máy
kéo dài nên không bỏ máy được, 2 trường hợp
suy tim nặng hơn tử vong do EF quá thấp, gây
ngừng tim đột ngột.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 20 trường hợp suy tim cấp
mất bù, chúng tôi nhận thấy lọc máu liên tục < 72
giờ là phương pháp điều trị hỗ trợ rất tốt. Các
kết quả nghiên cứu cho thấy kết quả điều trị lọc
máu liên tục:
- Loại bỏ dịch quá tải trung bình > 10 lít sau
48 giờ lọc máu liên tục, thể tích nước rút vào
ngày thứ 2 ở nhóm sống cao hơn nhóm tử vong
với p=0,001.
- Làm tăng Na sau 3 ngày lọc máu từ 130,7
lên 138 mmol/l, khác biệt không ý nghĩa (p>0,05)
- Giảm ure và creat máu sau 24 giờ có ý
nghĩa (p<0,0001).
- Giảm NT-ProBNP có ý nghĩa sau 24 giờ
(p<0,0001).
- Không làm thay đổi Hct sau 72 giờ lọc máu
- Có sự liên quan giữa thể tích nước rút và
cải thiện quá tải dịch: 82,3% có cải thiện triệu
chứng quá tải dịch ở mức trung bình khi rút >10
lít nước sau 48 giờ (p=0,04).
- Có sự liên quan giữa thể tích nước rút và
thời gian thở máy: 84,6% có thời gian thở máy < 3
ngày khi rút > 10 lít nước sau 48 giờ (p=0,05).

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.
12.

Nghiên cứu Y học

the RAPID trial. J Card Fail; 10 (4 suppl): S23.
/>f
Bart BA, Boyle A, Bank AJ, Anand I., et al (2005).
Ultrafiltration Versus Usual Care for Hospitalized Patients
With Heart Failure. The Relief for Acutely Fluid-Overloaded
Patients With Decompensated Congestive Heart Failure
(RAPID-CHF) Trial. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2043– 6.
Bart BA, Goldsmith SR., Lee KL., Givertz MM, O’Connor CM,
Bull DA, Redfield MM, Deswal A, Rouleau JL, LeWinter MM,
O. Ofili EO (2012). Ultrafiltration in Decompensated Heart
Failure with Cardiorenal Syndrome. N Engl J Med; 367: 2296304.
Benjamin Freda J., Mara Slawsky, Jaya Mallidi and Gregory L.

Braden, et al (2011). Decongestive Treatment of Acute
Decompensated Heart Failure: Cardiorenal Implications of
Ultrafiltration and Diuretics. Am J Kidney Dis. 58(6): 1005-1017.
Costanzo MR. et al (2005). Early Ultrafiltration in Patients
With Decompensated Heart Failure and Diuretic Resistance. J
Am Coll Cardiol; 46: 2047–51.
Costanzo MR, Mitchel T. Saltzberg, Maya E. Guglin, Mariell L.
Jessup, et al (2007). UNLOAD Trial Investigators.
Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients
hospitalized for acute decompensated heart failure. J Am Coll
Cardiol; 49: 675–83.
Felker MG., Robert J. Mentz (2012). Diuretics and
Ultrafiltration in Acute Decompensated Heart Failure. J Am
Coll Cardiol 2012; 59: 2145–53.
Giglioli C., Landi D, Cecchi E., Chiostri M., et al (2011). Effects
of Ultrafiltration vs. Diuretics on clinical, biohumoral and
haemodynamic variables in patients with decompensated
heart failure: the ULTRADISCO study. European Journal of
Heart Failure 13, 337–346.
Hanna MA, Tang WH, Teo BW, O’Neill JO, Weinstein DM,
Lau SM, Van Lente F., Starling RC, et al (2012). Extracorporeal
Ultrafiltration vs Conventional Diuretic Therapy in Advanced
Decompensated Heart Failure. Congest Heart Fail.18: 54–63.
Kazory A (2013). Cardiorenal Syndrome: Ultrafiltration
Therapy for Heart Failure—Trials and Tribulations. Clin J Am
Soc Nephrol 8: 1816–1828.
Le Jacq (2008). A Practical Guide for Ultrafiltration in Acute
Decompensated Heart Failure. Congest Heart Fail; 14: 83–88.
Patarroyo M, Wehbe E, Hanna M, Taylor DO, Starling RC,
Demirjian S, Tang WH, et al (2012). Cardiorenal Outcomes

After Slow Continuous Ultrafiltration Therapy in Refractory
Patients With Advanced Decompensated Heart Failure. J Am
Coll Cardiol; 60: 1906–12

- Nguyên nhân tử vong chính lần lượt là
viêm phổi thở máy, suy tim nặng.

Ngày nhận bài báo:

12/08/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

28/08/2015

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Ngày bài báo được đăng:

20/10/2015

1.

Bart BA, Boyle A, Bank AJ, et al (2004). Randomized
controlled trial of ultrafiltration versus usual care for
hospitalized patients with heart failure: preliminary report of

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015

241