Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị hội chứng Evans tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học trong 5 năm từ 2008-2013

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG EVANS TẠI BỆNH VIỆN TRUYỀN
MÁU HUYẾT HỌC TRONG 5 NĂM TỪ 2008 – 2013
Trịnh Thùy Dương*, Lê Hoàng Oanh**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị hội chứng Evans tại bệnh
viện Truyền máu Huyết học trong 5 năm từ 2008 – 2013.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca, hồi cứu.
Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân chẩn đoán hội chứng Evans, được điều trị tại bệnh viện Truyền
máu Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh từ 9/2008 đến 9/2013.
Kết quả: Qua hồi cứu hồ sơ bệnh án, chúng tôi ghi nhận có 31 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán và
được đưa vào nghiên cứu. Độ tuổi trung bình là 31,55 ± 14,27 tuổi với nữ chiếm ưu thế. Đa số bệnh nhân đều
có biểu hiện thiếu máu, xuất huyết. Corticosteroids vẫn là lựa chọn hàng đầu với liều 1 - 2 mg/kg. Trong vòng 5
năm, chúng tôi ghi nhận có 32,3% trường hợp đạt đáp ứng lâu dài, 38,7% tái phát, 29% trường hợp tái phát
hoặc tử vong.
Kết luận: Corticosteroids vẫn là thuốc lựa chọn hàng đầu ở bệnh nhân chẩn đoán hội chứng Evans với liều
1 – 2 mg/kg. Khi tái phát, nên xem xét với các phương pháp điều trị khác như Rituximab, Ciclosporin,
Cyclophosphamide, …
Từ khoá: Evans, Thiếu máu tán huyết, Xuất huyết giảm tiểu cầu, Corticosteroids.

ABSTRACT
THE CLINICAL AND SUBCLINICAL CHARACTERISTICS AND THE RESULT OF TREATING
EVANS SYNDROME IN BLOOD TRANSFUSION AND HEMATOLOGY HOSPITAL WITHIN 5
YEARS, FROM 2008 TO 2013
Trinh Thuy Dung, Le Hoang Oanh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 420 - 424

Objective: To survey the clinical and subclinical characteristics and to evaluate the result of treating Evans
syndrome in Blood Transfusion and Hematology Hospital within 5 years, from 2008 to 2013.
Research Methodology: cross - sectional, retrospective study.
Subjects: All patients diagnosed with Evans syndrome, treated in Blood Transfusion and Hematology
Hospital in Ho Chi Minh City from 9/2008 to 9/2013.
Results: Through retrospective medical record, we found 31 cases were eligible for the diagnostic criteria
and were admitted to the study. The average age is 31.55 ± 14.27 years old, women outnumbered. Most patients
were suffer from anemia, hemorrhaghe. Corticosteroids remain the first choice with a dose 1-2 mg/kg. Within 5
years, we recorded 32.3% cases achieve long-term response, 38.7% cases recurrence, 29% cases recurrence or
death.
Conclusion: Corticosteroids remain the first choice drug in patients diagnosed with Evans syndrome with
* Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, BV Truyền máu Huyết học TpHCM **BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS. Trịnh Thùy Dương ĐT:0934014937 Email:

420

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Nghiên cứu Y học

dose 1-2 mg/kg. When the disease recurs, we should consider with other treatments such as Rituximab,
cyclosporin, cyclophosphamide, ...
Keywords: Evans, Autoimmune hemolytic anemia, Immune Thrombocytopenia, Corticosteroids.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng Evans được Robert Evans và
cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm 1951. Đây là

một tình trạng bệnh lý được định nghĩa là sự
kết hợp (xuất hiện đồng thời hoặc tuần tự) của
tình trạng thiếu máu tán huyết miễn dịch và
xuất huyết (giảm tiểu cầu miễn dịch vô căn mà
không có nguyên nhân bệnh nền. Bệnh này rất
hiếm gặp chiếm khoảng 0,8% - 3,7% tỷ lệ bệnh
nhân xuất huyết giảm tiểu cầu hay thiếu máu
tán huyết (7) và đáp ứng điều trị của bệnh này
rất khác so với hai bệnh trên. Đến năm 1962, tác
giả Silverstein và Heck đã tiến hành nghiên cứu
hội chứng này trên 6 bệnh nhân chẩn đoán
trong 766 trường hợp TMTH miễn dịch hay
XHGTC miễn dịch. Năm 1980, tác giả Chinghon Pui(9) thực hiện nghiên cứu trên trẻ em. Cho
đến nay, hội chứng Evans vẫn chưa có phác đồ
điều trị chuẩn. Corticosteroids vẫn được xem là
điều trị đầu tay nhưng bệnh nhân sẽ nhanh
chóng tái phát. bệnh nhân mắc Hội chứng
Evans sẽ phải chịu những đợt tái phát bệnh
thường xuyên và ảnh hưởng rất nhiều đến cuộc
sống(6,7,8). Trên thế giới vẫn có các nghiên cứu về
hội chứng Evans với các phương pháp điều trị
khác nhau như Ciclosporin, Mycophenolate
mofetil,
Rituximab,
Cyclophosphamide,
Alemtuzumab, ghép tế bào gốc, … Tuy nhiên,
các phương pháp điều trị này cũng đem lại hiệu
quả không cao, bệnh nhân vẫn thường xuyên
chịu những đợt tái phát bệnh và ảnh hưởng rất
nhiều đến cuộc sống.

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về hội
chứng này nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu
để có cái nhìn tổng quát về đặc điểm, diễn tiến
bệnh và đáp ứng của bệnh nhân với các phương
pháp hiện có đang điều trị tại bệnh viện Truyền
máu Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh với các
mục tiêu chuyên biệt như sau:

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
của hội chứng Evans.
Xác định tỉ lệ đáp ứng và tái phát của nhóm
điều trị với corticosteroids.
Xác định tỉ lệ các biến chứng của
corticosteroids trong thời gian điều trị.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân chẩn đoán hội chứng
Evans, được điều trị tại bệnh viện Truyền máu
Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh từ 9/2008
đến 9/2013.

Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả hàng loạt ca,
hồi cứu.

Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tất cả BN được chẩn đoán hội chứng Evans
theo tiêu chuẩn: sự xuất hiện cùng lúc hoặc tuần
tự với thời gian cách nhau tối đa là 10 năm:

TMTH miễn dịch: với Hb ≤ 11g/dL với bằng
chứng tán huyết (tăng LDH và/hoặc tăng
bilirubin GT và/hoặc giảm haptoglobin) đồng
thời xét nghiệm Coombs trực tiếp dương tính.
Giảm tiểu cầu miễn dịch vô căn theo tiêu
chuẩn của Hội Huyết học Hoa Kỳ là số lượng
tiểu cầu < 100 x 109/L (trong hai lần thử nghiệm
khác nhau).
Có hoặc không kèm theo giảm bạch cầu hạt.
BN được điều trị tại bệnh viện Truyền máu
Huyết học thành phố Hồ Chí Minh.

Tiêu chuẩn loại trừ
BN đang có tình trạng giảm hai dòng tế bào
máu trên huyết đồ, giải thích được bằng nguyên
nhân khác:
XHGTC vi huyết khối, hội chứng tán huyết
tăng ure huyết.
Lupus ban đỏ hệ thống.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016

421


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Nghiên cứu Y học
Bệnh suy giảm miễn dịch tự miễn.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

Bệnh ác tính.

Lâm sàng
87,2% bệnh nhân không có tiền căn trước đó
và biểu hiện đồng thời cả TMTH miễn dịch và
XHGTC. Trong đó, đa số bệnh nhân có biểu
hiện thiếu máu và xuất huyết với tỉ lệ lần lượt là
93,5% và 67,7%. Rất ít bệnh nhân có vàng da,
gan to, lách to.

BN không điều trị hay điều trị dưới 8 tuần
hay không tái khám định kỳ đều.

Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Quản lý dữ liệu: kiểm tra toàn bộ các
phiếu theo tiêu chuẩn chọn mẫu, sau đó đánh
số thứ tự.
Dữ liệu được nhập bằng phần mềm
Microsoft Excel 2010, sau đó được phân tích bởi
phần mềm SPSS 17.0. Kết quả được trình bày
bằng phần mềm Microsoft Word 2010.
Thống kê mô tả: dùng bảng phân phối tần
số, tỉ lệ phần trăm (đối với biến số định tính),
dùng trung bình, độ lệch chuẩn (đối với biến số
định lượng).
Thống kê phân tích: các biến định tính sử
dụng kiểm định Chi bình phương hay kiểm

Cận lâm sàng
Bảng 2.Đặc điểm cận lâm sàng
Các chỉ số
Nồng độ Hb trung bình (g/dL)
Số lượng tiểu cầu trung bình
9
(x10 /L)
Tăng LDH
Tăng bilirubin gián tiếp
Giảm Haptoglobin
Coombs trực tiếp dương tính
Coombs gián tiếp dương tính

Đặc điểm
6,94 ± 2,22 (3,5 –
12,6)
38,65 ± 63,12
21/31 (67,7%)
18/31 (58,1%)
9/31 (37,5%)
31/31 (100%)
25/31 (80,6%)

tương quan bằng hệ số tương quan R và

Nhận xét: Trên 50% BN có biểu hiện của tán
huyết với nồng độ Hb trung bình và số lượng
tiểu cầu thấp.

khoảng tin cậy 95%. Các biến định lượng sử

Đáp ứng điều trị

dụng phép kiểm t-test, U Mann-Whitney,

Sau 8 tuần điều trị với corticosteroids, tỉ lệ
đáp ứng đạt 90,3%. Tuy nhiên tỉ lệ tái phát sau
đó chiếm 78,6% với thời gian tái phát dao dộng
rất lớn, trung bình 40 ± 38,43 tuần.

định chính xác Fisher, đo lường mức độ

Spearman và Hazard.
Các phép kiểm được thực hiện với ngưỡng
của mức ý nghĩa 5%.

KẾT QUẢ
Qua hồi cứu hồ sơ bệnh án, chúng tôi ghi

Đối với 22 trường hợp tái phát, có 21 trường
hợp tái điều trị với corticosteroids thì tỉ lệ đáp
ứng và tái phát lần lượt là 76,2% và 78,6%.

nhận có 31 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chẩn

Kết cuộc của nghiên cứu

đoán và được đưa vào nghiên cứu.

Trong 5 năm, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ đáp

ứng lâu dài là 32,3%; tái phát chiếm 38,7% và
không đáp ứng là 29,0%.

Đặc điểm chung
Bảng 1. Đặc điểm chung của BN
Đặc điểm
Tuổi trung bình

31,55 ± 14,27

Tỉ lệ nam/nữ

1/6,7

Nhận xét:
- Tuổi lúc chẩn đoán của BN với người trẻ
nhất trong nghiên cứu là 14 tuổi, người già nhất
là 75 tuổi.

422

Biến chứng của corticosteroids
Bảng 3. Tỷ lệ biến chứng của corticosteroid
Biến chứng
Xuất huyết tiêu hóa
Suy thượng thận
Tâm thần
Vẻ mặt Cushing
Tăng huyết áp
Loãng xương

Tăng đường huyết

Tỷ lệ
0%
0%
0%
78,3%
43,5%
13%
8,7%

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016
Nhận xét: Vẻ mặt Cushing là biến chứng
thường gặp nhất.

BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi
trung bình là 31,55 ± 14,27 thấp hơn so với tác
giả Michel (7) là 57 ± 23, có thể là do nước ta có
dân số trẻ hơn so với Châu Âu. Trong đó, nữ
vẫn chiếm ưu thế, tương đồng với nghiên cứu
của Duperier (60%)(2) và Michel (56%)(7).
Hầu hết bệnh nhân lúc chẩn đoán đều có
biểu hiện đồng thời tình trạng TMTH miễn dịch
và XHGTC chiếm 87,2%, cao hơn nhiều so với
các nghiên cứu của Bader-Meunier (41,2%)(1),
Michel (68,0%)(7) và Shanafelt (50%)(11). Sự khác

biệt này có thể là do bệnh nhân đến khám trễ
nên các triệu chứng bệnh biểu hiện rõ ràng và
rầm rộ.
Thiếu máu, xuất huyết, vàng da, gan to, lách
to là những triệu chứng lâm sàng có thể gặp ở
bệnh nhân bị hội chứng Evans. Tuy nhiên, thiếu
máu và xuất huyết là biểu hiện thường gặp nhất
cũng giống với nghiên cứu của Mathew lần lượt
là 67% và 76%(6).
Khi so sánh các đặc điểm cận lâm sàng,
chúng tôi ghi nhận nồng độ Hb trung bình là
6,94 ± 2,22 g/dL, số lượng tiểu cầu trung bình là
38,65 ± 63,12 x 109/L. Kết quả này tương đồng
với các nghiên cứu của Pui (5,54 ± 2,21 g/dL,
46,29 ± 41,68 x 109/L)(9), Wang (6,25 ± 2,43 g/dL,
32,7 ± 35,2 x 109/L)(12) với p < 0,05. Tỉ lệ bệnh
nhân có tình trạng tán huyết ngay tại thời điểm
chẩn đoán không phải là 100%. Điều này cho
thấy không phải bệnh nhân nào được chẩn
đoán hội chứng Evans đều có biểu hiện đầy đủ
tình trạng tán huyết ngay tại thời điểm chẩn
đoán. Trong nghiên cứu của Evans cũng đã báo
cáo các trường hợp có Coombs trực tiếp dương
tính nhưng chưa có tình trạng tán huyết xảy ra,
hai bệnh nhân trong đó có XHGTC kháng trị và
Coombs trực tiếp dương tính; tình trạng tán
huyết chỉ xuất hiện sau nhiều tháng đến nhiều
năm sau đó. Tác giả Scaradavou đã đặt ra vấn
đề có nên xét nghiệm Coombs trực tiếp ở những

Nghiên cứu Y học

bệnh nhân XHGTC mạn tính hay XHGTC
không đáp ứng với điều trị vì có thể ảnh hưởng
đến quyết định cắt lách trên những bệnh nhân
chẩn đoán hội chứng Evans(10).
Theo nghiên cứu của tác giả Pui và Wang(9,12)
thì tỉ lệ đạt đáp ứng ban đầu sau 8 tuần điều trị
corticosteroids khá cao đều là 100% với liều 1- 2
mg/kg , tương đồng với nghiên cứu của chúng
tôi là 90,3%. Trong đó, chúng tôi ghi nhận có 3
trường hợp không đáp ứng chiếm 9,7%. 1
trường hợp hồi phục tiểu cầu nhưng vẫn thiếu
máu (Hb còn thấp), thỉnh thoảng cần truyền
máu. 2 trường hợp hồi phục về Hb nhưng tiểu
cầu thấp nhưng chưa có biểu hiện xuất huyết
nặng trên lâm sàng như xuất huyết tiêu hóa,
xuất huyết não. Vậy bệnh nhân mới chẩn đoán
hội chứng Evans có nên khởi đầu điều trị với
corticosteroids liều 1 – 2 mg/kg.
Đáp ứng ban đầu với corticosteroids tuy cho
kết quả cao nhưng tỉ lệ tái phát cũng rất cao,
chiếm 78,6% các trường hợp đáp ứng. Kết quả
này thấp hơn so với tác giả; Wang với tỉ lệ tái
phát là 90% và Pui là 85,7%(9,12). Sự khác biệt này
có thể là do khác nhau về quần thể nghiên cứu.
Nghiên cứu của các tác giả trên tiến hành trên
bệnh nhân nhi dưới 15 tuổi, trong khi nghiên
cứu của chúng tôi thực hiện trên cả bệnh nhân
nhi và người lớn.

Sau tái phát, bệnh nhân được tái điều trị với
corticosteroids cho tỉ lệ đáp ứng là 76,2% và tái
phát là 75,0%. Khi so sánh với cắt lách thì tỉ lệ
đáp ứng dao động từ 60% – 100% và tái phát là
80% - 87,5% trung bình sau 1 – 2 tháng cắt lách.
Tỉ lệ đáp ứng theo tác giả Liu là 89% khi dùng
ciclosporin kết hợp prednisolone và danazol(5).
Đối với rituximab, tỉ lệ đáp ứng theo Michel và
Zecca dao động từ 82% - 100% và tái phát chiếm
40% sau 7, 8 tháng và cần điều trị tiếp vài đợt
với phương pháp này(7,13).
Trong vòng 5 năm, chúng tôi ghi nhận có
32,3% trường hợp đạt đáp ứng lâu dài, kết quả
này cũng tương đồng với nghiên cứu Mathew
với thời gian theo dõi là 3 năm có tỉ lệ đáp ứng

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016

423


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

lâu dài là 33%. Nghiên cứu của Michel cũng
tương tự với tỉ lệ là 32%(6,7).

2.

Trong quá trình điều trị corticosteroids kéo
dài, bệnh nhân có thể có một hay nhiều hơn một
biến chứng. Biến chứng vẻ mặt Cushing là
thường gặp nhất chiếm 78,3%, cao hơn nghiên
cứu của tác giả Phan Quang Hòa (55,6% với thời
gian tối đa 28 tuần)(3), cao hơn tác giả Liu là 61%
sau 3 tháng và 70% sau 12 tháng(4). Điều này có
thể do thời gian điều trị corticosteroids trong
nghiên cứu của chúng tôi lâu hơn (131 tuần
tương đương 32 tháng), mà theo nhiều nghiên
cứu thì biến chứng này xuất hiện phụ thuộc vào
liều và thời gian điều trị.

3.

KẾT LUẬN

4.

5.

6.

7.

8.

Duperier T, Felsher J, Brody F. (2003), "Laparoscopic
splenectomy for Evans syndrome". Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech, 13 (1), 45-7.

Hòa Phan Quang, Trí Nguyễn Anh (2012), "Nghiên cứu các
tác dụng không mong muốn của corticoid trong điều trị một
số bệnh máu". Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, 16, 62 - 64.
Liu D, Ahmet A, Ward L, et al. (2013), "A practical guide to
the monitoring and management of the complications of
systemic corticosteroid therapy". Allergy Asthma Clin
Immunol, 9 (1), 30.
Liu H, Shao Z, Jing L (2001), "(The effectiveness of
cyclosporin A in the treatment of autoimmune hemolytic
anemia and Evans syndrome)". Zhonghua Xue Ye Xue Za
Zhi, 22 (11), 581-3.
Mathew P, Chen G, Wang W. (1997), "Evans syndrome:
results of a national survey". J Pediatr Hematol Oncol, 19 (5),
433-7.
Michel M, Chanet V, Dechartres A., et al. (2009), "The
spectrum of Evans syndrome in adults: new insight into the
disease based on the analysis of 68 cases". Blood, 114 (15),
3167-72.
Norton A, Roberts I. (2006), "Management of Evans
syndrome". Br J Haematol, 132 (2), 125-37.
Pui CH, Wilimas J, Wang W. (1980), "Evans syndrome in
childhood". J Pediatr, 97 (5), 754-8.
Scaradavou A, Bussel J. (1995), "Evans syndrome. Results of a
pilot study utilizing a multiagent treatment protocol". J
Pediatr Hematol Oncol, 17 (4), 290-5.
Shanafelt TD, Madueme HL, Wolf RC, et al. (2003),
"Rituximab for immune cytopenia in adults: idiopathic
thrombocytopenic purpura, autoimmune hemolytic anemia,
and Evans syndrome". Mayo Clin Proc, 78 (11), 1340-6.
Wang W, Herrod H, Pui CH, et al. (1983),

"Immunoregulatory abnormalities in Evans syndrome". Am J
Hematol, 15 (4), 381-90.
Zecca M, Nobili B, Ramenghi U, et al. (2003), "Rituximab for
the treatment of refractory autoimmune hemolytic anemia in
children". Blood, 101 (10), 3857-61.

Cho đến nay việc điều trị hội chứng
Evans vẫn còn là một thách thức. Hội chứng
này đặc trưng bởi những giai đoạn lui bệnh
và giai đoạn tiến triển. Qua nghiên cứu này,
chúng tôi ghi nhận độ tuổi trung bình là 31,55
± 14,27 tuổi với nữ chiếm ưu thế. Đa số bệnh
nhân đều có biểu hiện thiếu máu, xuất huyết.
Corticosteroids vẫn là lựa chọn hàng đầu với
liều 1 - 2 mg/kg, cho tỉ lệ đáp ứng ban đầu
cao. Tuy nhiên, tỉ lệ tái phát cũng cao. Do đó,
nên xem xét phương pháp điều trị thứ 2 như
rituximab, ciclosporin … ở những bệnh nhân
này. Cắt lách nên được cân nhắc kỹ ở bệnh
nhân chẩn đoán hội chứng Evans.

Ngày nhận bài báo:

09/03/2016

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

24/03/2016

Ngày bài báo được đăng:

15/04/2016

1.

Bader-Meunier B Aladjidi N, Bellmann F, et al. (2007),
"Rituximab therapy for childhood Evans syndrome".
haematologica, 92 (12), 1691-1694.

424

9.
10.

11.

12.

13.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016