Sự thay đổi động học của Adenosine deaminase dịch não tủy trong viêm màng não

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

SỰ THAY ĐỔI ĐỘNG HỌC CỦA ADENOSINE DEAMINASE DỊCH NÃO
TỦY TRONG VIÊM MÀNG NÃO
Trần Quang Bính*, Lê Ngọc Hùng**, Nguyễn Văn Tuấn***

Tóm tắt:
Mở đầu: Adenosine Deaminase (ADA) đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh lao. Khảo sát ADA trong
dịch não tủy (DNT) có thể giúp ích chẩn đoán các thể viêm màng não (VMN)
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát nồng độ và sự thay đổi nồng độ ADA DNTgiữa các thể VMN
Phương pháp: 301 bệnh nhân VMN tại khoa Bệnh Nhiệt Đới bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Phạm Ngọc
Thạch được đưa vảo nghiên cứu và phân loại theo 4 nhóm: lao, vi trùng, cụt đầu và siêu vi. Mỗi bệnh nhân, ADA
được đo trong 3 mẫu DNT vào lúc nhập viện, sau điều trị kháng sinh ít nhất 48 giờ và trước khi xuất viện. Phân
tích dữ liệu về khác biệt nồng độ và thay đổi động học của ADA giữa các bệnh lý VMN.
Kết quả: Gía trị trung bình ADA DNT lần đầu lúc nhập viện trong VMN lao (n = 154) 5,9 U/L, VMN vi
trùng (n = 67) 6,7 U/L, VMN cụt đầu (n = 55) 3,8 U/L, VMN siêu vi (n = 25) 1,7U/L (p< 0,001). Trong 21 ngày
đầu tiên từ lúc khởi phát, VMN vi trùng có ADA DNT bắt đầu tăng vào ngày 2, đạt đỉnh ngày 6 và sau đó giảm
dần về giá trị bình thường sau 2 tuần. Trong VMN cụt đầu, sự thay đổi của ADA tương tự như VMN vi trùng
nhưng ADA thấp hơn so với VMN vi trùng hay VMN lao. ADA DNT bình thường trong VMN siêu vi. Trong
VMN lao, ADA DNT cũng tăng dần cho đến đỉnh vào ngày 7, sau đó ôn định không thay đổi trong 21 ngày đầu
của bệnh
Kết luận: : Tính cố định động học của ADA DNT trong 21 ngày đầu của VMN lao có thể sử dụng như một
dấu chỉ điểm cho bệnh lý này, tốt hơn tự chính nồng độ của nó
Từ khóa: Viêm màng não, động học Adenosine Deaminase dịch não tủy.

ABSTRACT
THE DYNAMIC CHANGE OF ADENOSINE DEAMINASE
IN CEREBROSPINAL FLUID IN PATIENTS WITH MENINGITIS
Tran Quang Binh, Le Ngoc Hung, Nguyen Van Tuan

* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 1 – 2016: 204 - 208
Background: Adenosine Deaminase (ADA) plays an important role in pathology of tuberculosis. Recent
investigations have suggested that measurement of ADA in cerebrospinal fluid (CSF) is useful in the diagnosis of
menigitis.
Objective: To investigate the concentration and dynamic change of ADA in (CSFs) between types of
meningitis.
Methods: This study was conducted at Department of Tropical Disease, Choray Hospital and Pham Ngọc
Thạch Hospital. Three hundred and one patients were categorized into tuberculosis meningitis(TBM)(n=154),
bacterial meningitis(n=67), partially treated meningitis(n=55) and viral meningitis(n=25). Each patient, CSF
ADA was measured three times: at admission, after being treated with antibiotic 48-72 hours, and before leaving
out of hospital.
Khoa Bệnh Nhiệt Đới – BV Chợ Rẫy ** khoa Sinh Hóa – BV Chợ Rẫy
*** TTYT Đất Đỏ - Tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu
Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Văn Tuấn
ĐT: 0918.706535 Email:
*

204

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

Results: The median CSF ADA values for these four groups were: 5.9, 6.7, 3.8 and 1.7U/L,
respectively.Median CSF ADA in TBM was similar to that of bacterial meningitis, but significantly higher than
those of other types of meningitis (p<0.001).In the first 21 days of illness from the onset of disease, the dynamic
change of CSF ADA was different among types of meningitis.In bacterial meningitis, CSF ADA concentrations

started to rise on second day, reached to peakon sixth day and thendecreased gradually to normal values after two
weeks. In partially treated meningitis, the change of CSF ADA was the same as that in bacterial meningitis
butADA concentrations were lower than those in bacterial and TBM. CSF ADA was normal in viral meningitis.
In TBM, CSF ADA also increased gradually to peak on day 7 and then persistent during the first 21 days of
illness.
Conclusion: The dynamic persistence of CSF ADA in the first 21 days of TBM could be used as an indicator
for this disease, better than its own concentrations.
Key words: Meningitis, dynamic change Adenosine Deaminase CSF
nhân. Với ước tính tỉ lệ VMN lao vào khoảng
MỞ ĐẦU
30% trong số những ca VMN tại các địa điểm
VMN lao vẫn là vấn đề sức khỏe toàn thế
nghiên cứu (trong năm 2014 số trường hợp chần
giới. Chẩn đoán VMN lao gặp khó khăn do biểu
đoán VMN lao tại bệnh viện Chợ Rẩy lá 121
hiện lâm sàng, tương tự VMN vi trùng, VMN cụt
trường hợp, trong tổng số khoảng 400 trường
đầu hoặc VMN siêu vi. ADA là dấu ấn sinh hóa
hợp VMN nhập viện, do đó tỷ lệ bệnh nhân
liên quan sinh lý bệnh VMN lao, được nhiều
VMN lao nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy
nghiên cứu đánh giá trong chần đoán VMN lao.
chiếm tỷ lệ khoảng 30%) thì cỡ mẫu cần có ít
Tuy nhiên, ADA DNT biểu hiện như thế nào
nhất là N = 62/ 0,3 = 207 bệnh nhân. Do đó, số
trong các thể VMN khác chưa được biết rõ. Do
bệnh nhân VMN không lao cần thiết cho nghiên
đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này tìm sự
cứu là N = 207-62 = 145 bệnh nhân
khác biệt về nồng độ và sự thay đổi của ADA

Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu
DNT trong những ngày đầu nhập viện trên
Nhóm VMN lao
những bệnh nhân VMN, đánh giá vai trò chẩn
đoán của ADA DNT trong các thể VMN
- Soi hoặc cấy dịch não tủy + với trực khuẩn
lao và/ hoặc - Có PCR lao trong dịch não tủy + và
ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
/ hoặc - Có lâm sàng và dịch não tủy phù hợp
Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu phân
chẩn đoán VMN, DNT biểu hiện tế bào > 20 / ml
tích, thực hiện trên bệnh nhân VMN tại khoa
(thành phần limpho ưu thế > 60%), protein > 100
Bệnh Nhiệt Đới bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện
mg%, glucose < 45 mg% hoặc tỷ lệ glucose DNT/
Phạm Ngọc Thạch từ tháng 11 năm 2011 đến
glucose máu < 0,5. kèm theo BK trong đàm hoặc
tháng 4 năm 2015. Bệnh nhân đưa vào nghiên
trong dịch tiết khác +, đáp ứng điều trị với thuốc
cứu theo các tiêu chuẩn sau.
kháng lao(1,7)- Lâm sàng và DNT phù hợp VMN,
Cỡ mẫu
X quang ngực thẳng lao phổi, đáp ứng điều trị
với thuốc kháng lao(10)
Z

=

Z 2 sens (1  sens )
n

d2

1,96,

d (sai số cho phép) = 0,1, sens: độ nhạy mong
muốn của xét nghiệm ADA trong dịch não tủy
trên bệnh nhân VMN lao = 0,8(4). Vậy số bệnh
viêm màng não lao cần có ít nhất là n = 62 bệnh

Bệnh Nhiễm

Nhóm VMN vi trùng
Khi bệnh nhân có DNT thỏa một trong các
điều kiện sau: Cấy DNT + với vi trùng và/ hoặc
Soi tươi DNT + với vi trùng và/ hoặc có > 10 bạch
cầu / ml và cấy máu + với vi trùng, biểu hiện lâm
sàng bệnh cảnh VMN cấp và/ hoặc VMN phù
hợp nguyên nhân do vi trùng nhưng cấy hoặc

205


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nhóm VMN cụt đầu
Bệnh nhân được chẩn đốn lâm sàng VMN
vi trùng và đã được điều trị kháng sinh khơng
phù hợp trước khi nhập viện. DNT: tăng bạch
cầu, protein tăng, glucose giảm, cấy dịch não tủy
âm tính. Bệnh nhân đáp ứng với điều trị kháng

sinh
Nhóm VMN siêu vi
Lâm sàng: khởi phát cấp tính, bệnh tự giới
hạn trong 1-2 tuần, xuất viện khơng để lại di
chứng- DNT: khơng màu, tế bào > 5 bạch cầu/ml
(lympho ưu thế), glucose bình thường. protein
tăng nhẹ < 500mg%. khơng phát hiện vi sinh vật
qua soi cấy (9)-Khơng phát hiện các bệnh lý cận
màng, bệnh lý hệ thống mà có thể gây VMN.

Tiêu chí loại ra
- Bệnh nhân có thai. Bệnh nhân có bệnh lý ác
tính đi kèm.
Xét nghiệm ADA DNT và các thơng số
tương ứng lần 1 lúc nhập khoa, lần 2 sau điều
trị kháng sinh ít nhất 48 -72 giở, lần 3 trước khi
xuất viện.

Xử lý số liệu
Số liệu thu thập được phân tích và xử lý
bằng phần mềm thống kê Epidata 3.1. Thống kê
phân tích bằng các phép kiểm: kruskal-Wallis,
phương pháp phương trình ước lượng tổng qt
hóa (Generalized Estimating Equation # GEE)
được sử dụng để so sánh chỉ số ADA theo diễn
tiến thời gian và trên các nhóm. Giá trị p < 0,05
được coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ
Nghiên cứu của chúng tơi có 301 bệnh nhân,

độ tuổi từ 15-84, phân bố như sau

206

Bảng 1: Phân bố theo giới và nhóm VMN
Giới tính

Đặc điểm

Tổng

Nữ

Nam

Dạng viêm màng não
VMN lao

154 (51,2)

58 (59,2)

96 (47,3)

VMN vi trùng

67 (22,3)

16 (16,3)

51 (25,1)

VMN cụt đầu

55 (18,3)

15 (15,3)

40 (19,7)

VMN siêu vi

25 (8,3)

9 (9,2)

16 (7,9)

Trong q trình nghiên cứu, khảo sát ADA
DNT trên bệnh nhân VMN, dựa trên kết quả
chọc DNT lần đầu khi nhập viện, cho kết quả
như sau:
Bảng 2: Giá trị ADA DNT lần đầu lúc nhập viện
trong các thể VMN
Dạng viêm màng não Gía trị ADA (U/L) lần đầu
P
Trung vị lúc nhập viện
Khoảng tứ vị
VMN lao (n=154)
5,9

3,8 – 9,5
< 0,01
VMN vi trùng (n = 67)
6,7
3,5 – 11,4
VMN cụt đầu (n =55)
3,8
2,0 – 6,3
VMN siêu vi (n= 25)
1,7
1,1 – 2,4

Kết quả: ADA DNT có khác biệt giữa các thể
bệnh VMN, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(Phép kiểm Kruskal Wallis). ADA tăng cao nhất
trong nhóm VMN vi trùng và VMN lao, kế đến
là nhóm VMN cụt đầu, thấp nhất trong nhóm
VMN siêu vi. ADA trong nhóm VMN vi trùng
và nhóm VMN lao có giá trị tương đương
nhau.Chúng tơi khảo sát sự thay đổi ADA DNT,
trong 21 ngày đầu tiên của bệnh, nhằm tìm sự
khác biệt trong thay đổi ADA giữa các thể VMN
khác nhau, cho kết quả như sau:
ADA trung vò
4 6 8 10 12 14 16 18 20

soi tươi DNT âm tính:Lâm sàng: bệnh cấp tính,
có hội chứng nhiễm trùng kèm hội chứng màng
não. DNT: Đục, tế bào > 100/ml (neutrophil >
80%), glucose < 40mg% hoặc giảm khi so với

glucose máu (tỉ lệ glucse DNT/ glucose máu <
0,23), protein tăng(12)

0 2

Nghiên cứu Y học

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Thời gian (ngày)

Lao màng não
Viêm màng nã o cụt đầu

Viêm màng não mủ
Viêm màng não siêu vi

Hình 3: Sự thay đổi ADA DNT trong các thể VMN
trong 21 ngày đầu
Sử dụng phương pháp Generalized
Estimating Equation (GEE) để phân tích dữ

Chun Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
liệu đo lường nhiều lần trên từng bệnh nhân.
Kết quả cho thấy ADA trong nhóm VMN vi
trùng không có khác biệt có ý nghĩa thống kê
so với VMN lao (p = 0,158) trong khi VMN cụt
đầu và VMN siêu vi có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê so với VMN lao với p lần lượt là
0,015 và <0,001. Cụ thể là, VMN cụt đầu có
ADA trung bình thấp hơn nhóm VMN lao 1,90
đơn vị trong khi nhóm VMN siêu vi có ADA
trung bình thấp hơn nhóm VMN lao là 4,9 đơn
vị). Trong nhóm VMN vi trùng, ADA DNT
tăng dần và đạt đỉnh cao nhất vào ngày thứ 6
của bệnh, sau đó ADA giảm dần và trở về giá
trị bình thường khoảng ngày 12-14 của bệnh.
Nhóm VMN lao: ADA DNT bắt đầu tăng sau
2-3 ngày, giá trị tăng dần và hầu như ít thay
đổi trong 21 ngày đầu tiên, biểu hiện dưới

dạng bình nguyên. Nhóm VMN cụt đầu: bắt
đầu tăng và đạt đỉnh vào ngày thứ 6 như
VMN vi trùng, nhưng với giá trị thấp hơn
nhóm VMN lao và VMN vi trùng, giá trị ADA
trong VMN cụt đầu trở về giá trị bình thường
vào khoảng ngày 14 của bệnh. Nhóm VMN
siêu vi: ADA DNT hầu như không tăng trong
suốt quá trình bệnh lý.

BÀN LUẬN
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho
thấy: ADA DNT tăng cao nhất trong nhóm
VMN vi trùng và nhóm VMN lao, kế tiếp theo
thứ tự giảm dần là VMN cụt đầu và VMN siêu
vi. Khi so sánh sự khác biệt ADA giữa VMN
lao và VMN không do lao, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p< 0,001) (bảng 2), điều này
cũng tương tự như các nghiên cứu khác(2,6).
Tuy nhiên, có sự trùng lặp ADA giữa 2 nhóm
VMN lao và VMN vi trùng, khi nhóm VMN
lao có giá trị trung bình ADA là 5,9 U/L, so với
nhóm VMN vi trùng có giá trị trung bình
ADA là 6,7 U/L. Khi chỉ sử dụng một giá trị
cắt ngang của ADA, trong DNT lần đầu lúc
nhập viện, chúng ta không thể giải thích được
vấn đề trùng lặp này. Đây củng là tồn tại được
nhiều tranh cãi từ các nghiên cứu đi trước(7,14).
Đã có những báo cáo về hiệu quả thấp của xét

Bệnh Nhiễm

Nghiên cứu Y học

nghiệm ADA DNT và sự trùng lặp giữa VMN
lao và VMN vi trùng. Một báo cáo gần đây của
tác giả Tuon(14) kết luận: không thể phân biệt
được VMN lao và VMN vi trùng khi dựa trên
xét nghiệm ADA. Ngược lại, tác giả
Thwaites(13) chứng minh có sự kết nối những
đặc điểm lâm sàng và cận lâm sáng trong chẩn
đoán VMN lao thông qua một thang điểm,
nhưng tác giả không đưa vào ADA vào thang
điểm này, vì không chẩn đoán được VMN lao
và VMN vi trùng. Nghiên cứu của chúng tôi
cho kết quả: Gía trị trung bình ADA trong
VMN lao là 5,9 U/L, trong VMN vi trùng 6,7
U/L. Điều này cho thấy xét nghiệm ADA trong
DNT không có độ đặc hiệu cần thiết như một
thử nghiệm nhanh để sàng lọc chẩn đoán giữa
VMN lao với VMN vi trùng. Do đó, không thể
dựa vào ADA DNT lần đầu lúc nhập viện để
phân biệt VMN lao và VMN vi trùng. Tuy
nhiên, sự trùng lâp ADA DNT chỉ xảy ra trong
khoảng 10 ngày đầu của bệnh. Sau 2 tuần,
ADA trong VMN lao sẽ cao hơn trong VMN vi
trùng (hình 3). Bệnh nhân VMN vi trùng
thường biểu hiện tăng bạch cầu trong DNT
với neutrophil là chủ yếu, và bệnh xảy ra cấp
tính. Ngược lại, bạch cầu DNT trong VMN lao
chủ yếu là limpho. Do đó, khi đánh giá ADA

dựa trên yếu tố thời gian, dựa trên động học
ADA trong 21 ngày kể từ lúc bệnh khởi phát
(hình 3), chúng ta vẫn sử dụng ADA như một
xét nghiệm chẩn đoán phân biệt giữa VMN
lao với VMN vi trùng, VMN cụt đầu và VMN
siêu vi. Nếu vai trỏ ADA giữa VMN lao và
VMN vi trùng còn nhiều tranh luận, thì giữa
VMN lao và VMN siêu vi đều có sự thống
nhất giữa các nghiên cứu. Theo nghiên cứu
của chúng tôi: ADA DNT trên bệnh nhân
VMN lao cao hơn hẳn những bệnh nhân VMN
siêu vi (bảng 2), và cũng có kết luận tương tự
với nhiều nghiên cứu khác(5,2). ADA hầu như
không tăng trong VMN siêu vi trong suốt quá
trình bệnh lý (hình 3). Do đó, ADA có giá trị
khi chẩn đoán phân biệt giữa VMN siêu vi và
VMN lao.

207


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Một tình huống lâm sàng thường gặp và khó
chẩn đoán, khi phân biệt giữa VMN lao và VMN
cụt đầu. Hai thể bệnh này đều có biểu hiện như
nhau trong DNT: glucose giảm khi so với
glucose máu, protein tăng, bạch cầu tăng với

limpho ưu thế. Theo nghiên cứu của chúng tôi,
ADA DNT có giá trị khi chẩn đoán phân biệt 2
thể VMN này, khi dựa trên giá trị và động học
thay đổi ADA. Trong những ngày đầu của bệnh,
ADA trong VMN lao cho giá trị cao hơn VMN
cụt đầu, nếu có trùng lặp thường vào ngày thứ 4
-6 của bệnh. Tuy nhiên, sau 1 tuần, ADA DNT
trong VMN cụt đầu giảm hẳn và trở về trị bình
thường, trong khi những bệnh nhân VMN lao
ADA DNT vẫn tăng cao. Tất cả các khác biệt này
đều có ý nghĩa thống kê. Đây là khía cạnh có giá
trị của ADA trong chẩn đoán thực tế lâm sàng.
VMN cụt đầu là một biểu hiện của VMN vi
trùng điều trị không đầy đủ, trên nền tảng đã
được điều trị những bệnh nhânVMN cụt đầu sẽ
biểu hiện một đáp ứng viêm không còn mạnh
như trong VMN vi trùng, do đó ADA là một yếu
tố liên quan đáp ứng viêm trong sinh lý bệnh
VMN, sẽ có giá trị thấp hơn trong VMN cụt đầu
khi so với VMN vi trùng và VMN lao

lao và VMN vi trùng khi dựa trên động học thay
đổi theo thời gian giữa hai thể bệnh này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

KẾTLUẬN
Có sự khác biệt về nồng độ và sự thay đổi
của ADA DNT trong 21 ngày đầu tiên giữa các
thể bệnh VMN. ADA DNT có giá trị thấp và
không thay đổi trên những bệnh nhân VMNsiêu
vi trong suốt quá trình bệnh lý. ADA DNT trong
VMN lao có giá trị cao hơn trong VMN cụt đầu
và VMN siêu vi, và có thể dùng ADA DNT để
chẩn đoán phân biệt VMN lao với VMN cụt đầu
và VMN siêu vi. Không có sự khác biệt giữa
ADA DNT trong 2 thể bệnh VMN lao và VMN
vi trùng trong giai đoạn 7 ngày đầu tiên kể từ lúc
khởi phát bệnh. Tuy nhiên sau 10-14 ngày, ADA
DNT trong VMN vi trùng sẽ giảm dần và trở về
giá trị bình thường và khi đó sẽ thấp hơn khi so
sánh với ADA DNT trong VMN lao. Do đó,
ADA có giá trị chẩn đoán phân biệt giữa VMN

208

9.
10.

11.
12.
13.

14.

Ahuja GK, Mohan KK, Behari M (1994). Diagnostic criteria
for TBM and their validation. Tuber Lung Dis ;75(2):149-152.)
Chander A, Shrestha CD (2013). Cerebrospinal fluid
adenosine deaminase levels as a diagnostic marker in
tuberculous meningitis in adult Nepalese patients. Asian Pac
J Trop Dis.
Choi WK (1992). A Study on the Diagnostic Value of
Cerebrospinal Fluid Adenosine Deaminase Activity in
Children with Tuberculous Meningitis. Korean J Pediatr
January; 35(1) :88-97 Feb; 3(1): 16–19. PMCID: PMC4027263
Correa MF, Armas E. (2001). Diagnosis of tuberculosis
meningitis by detection of adenosine deaminase activity and
amplification of nucleotide sequences with PCR. Europe
Pubmed Central.PMID:11899709
Donald PR, Malan C, van der Walt A, Schoeman JF (1986).
The simultaneous determination cerebrospinal fluid and
plasma adenosine deaminase activity diagnostic aid in
tuberculous. S Afr Med J.Apr 12;69(8):505-7.
Franco R, Pacheco R, Gatell JM, Gallart T, Lluis C (2007).
Enzymatic and extraenzymatic role of adenosine deaminase
1 in T-cell-dendritic cell contacts and in alterations of the

immune function. Crit. Rev. Immunol. 27.Gupta BK, Bharat
A, Debapriya B, Baruah H (2010).Adenosine Deaminase
Levels in CSF of Tuberculous Meningitis Patients.J Clin Med
Res. Oct; 2(5): 220–224.
López-Cortés LF, Cruz-Ruiz M. (1995). Adenosine
deaminase activity in the CSF of patients with aseptic
meningitis: utility in the diagnosis of tuberculous meningitis
or neurobrucellosis.Clin Infect Dis. Mar;20(3):525-30
Marx GE and Chan ED (2011). Tuberculous Meningitis:
Diagnosis and Treatment Overview.Tuberculosis Research and
Treatment. Volume 2011, Article ID 798764.
Ong YY, Thye WK, et al (2005). A clinical approach to medicine.
Second Edition, pp.985-986.
Pacheco R, Lluis C, Franco R (2005). Role of CD26-adenosine
deaminase interaction in T cell-mediated immunity.
Inmunología Vol. 24 / Num 2/ Abril-Junio: 235-245
Rariglion MC, O’brien RJ (2005). Tuberculosis. Harison’s
principle of internal medicine, 16 edition, p 958
Scheld WM (1998). Acute bacterial meningitis. Harrison’s
principle of internal medicine 14 edition, pp.2424
Thwaites GE, Chau TT, Stepniewska K, et al (2002).
Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical
and laboratory features. Lancet 360:1287–92.
Tuon FF, Higashino HR, Lopes MI, Litvoc MN, Atomiya
AN, Antonangelo L, Leite OM (2010). Adenosine deaminase
and tuberculous meningitis--a systematic review with metaanalysis.Scand J Infect Dis. Mar;42(3):198-207

Ngày nhận bài báo:

20/11/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:
Ngày bài báo được đăng:

30/11/2015
15/02/2016

Chuyên Đề Nội Khoa II