Nghiên cứu kết quả ngắn hạn của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp rất cao tuổi

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGẮN HẠN CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP
ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Ở BỆNH NHÂN
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP RẤT CAO TUỔI
Nguyễn Văn Tân*, Phạm Thị Thanh Tâm**

TÓM TẮT
Mở đầu: Những dữ liệu cho đối tượng bệnh nhân rất cao tuổi được can thiệp mạch vành qua da
(CTMVQD) cho đến nay còn hạn chế và ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về kết quả của phương pháp
CTMVQD trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) rất cao tuổi. Tiên lượng ngắn hạn ở bệnh nhân
HCMVC rất cao tuổi được CTMVQD vẫn còn chưa rõ.
Mục tiêu: Xác định kết quả ngắn hạn ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp từ 80 tuổi trở lên được can
thiệp động mạch vành qua da.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 6 năm 2015, chúng tôi đã tiến
hành nghiên cứu 180 bệnh nhân HCMVC cao tuổi điều trị nội trú được CTMVQD tại khoa Tim mạch Cấp cứu
và Can thiệp, Bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh. Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được chia
thành hai nhóm: nhóm ≥80 tuổi (nhóm rất cao tuổi) có 79 bệnh nhân (43,9%), nhóm 60-79 tuổi (nhóm cao tuổi)
có 101 bệnh nhân (56,1%). Nghiên cứu được thực hiện bằng phương pháp cắt ngang mô tả và theo dõi dọc.
Kết quả: Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút
thuốc lá, tiền căn gia đình có bệnh mạch vành, tiền căn có can thiệp mạch vành trước đó không khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, trong khi đó tỷ lệ bệnh thận mạn ở nhóm bệnh nhân rất cao tuổi cao hơn nhóm bệnh
nhân cao tuổi (49,4% so với 28,7% với p<0,005). Tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật, thành công về mặt lâm sàng
của phương pháp CTMVQD ở nhóm bệnh nhân rất cao tuổi lần lượt là 93,7% và 87,3%, sự khác biệt giữa 2
nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ tử vong nội viện, các biến cố tim mạch nặng trong thời gian nằm viện
cũng khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm tuổi. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày CTMVQD ở
nhóm bệnh nhân rất cao tuổi nhiều hơn nhóm cao tuổi (8,9% so với 1%) và tỷ lệ biến chứng xuất huyết, suy tim
trái cấp và tỷ lệ bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp lần lượt là 13,9%; 19% và 12,7%, cao hơn có ý nghĩa
thống kê so với nhóm cao tuổi.

Kết luận: CTMVQD ở bệnh nhân rất cao tuổi có tỷ lệ thành công cao, kết quả ngắn hạn khả quan, tuy nhiên
biến chứng xuất huyết, suy tim trái cấp và biến chứng bệnh thận do thuốc cản quang sau CTMVQD nhiều hơn
nhóm cao tuổi.
Từ khóa: kết quả ngắn hạn, hội chứng mạch vành cấp, can thiệp mạch vành qua da, rất cao tuổi

ABSTRACT
SHORT-TERM RESULTS OF PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN VERY ELDERLY
PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME
Nguyen Van Tan, Pham Thi Thanh Tam
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 14 - 21
Background: Until now, the data of percutaneous coronary intervention (PCI) in very elderly patients with
acute coronary syndrome is rare. There is no study about the PCI in very elderly Vietnamese patients. Short-term
* Bộ môn Lão khoa – Đại học Y Dược TP.HCM, ** Bệnh viện 30-4 TP.HCM
Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Văn Tân
ĐT: 0903739273
Email:

14

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

results of percutaneous coronary intervention in very elderly patients with acute coronary syndrome is not clear.
Objective: To identify short-term results of percutaneous coronary intervention in very elderly patients with
acute coronary syndrome.
Subjects and methods: From January 2014 to June 2015, we have enrolled 180 elderly in-patients with

acute coronary syndrome treated at the Department of Emergency and Cardiovascular Intervention, Thong Nhat
hospital in Ho Chi Minh City. The patients were categoried into two groups: the group ≥80 years old (very elderly
group) comprised 79 patients (43.9%), the group 60-79 years old (older group) comprised 101 patients (56.1%).
This was descriptive, cross sectional and longitudinal research.
Results: Risk factors for coronary disease consisted of hypertension, diabetes, dyslipidemia, smoking, history
of coronary disease and PCI were not different between the two groups. The percentages of chronic kidney disease
in very elderly patient group was higher (49.4% in comparision with 28.7%, p<0.005). Procedure and clinical
success rates of PCI method in very elderly patients were 93.7% and 87.3%. In-hospital mortality and major
adverse cardiac events (MACE) rates of very eldely patients were higher in comparision with older patients but
this differences bettween two groups have no statistical significance. However, 30- day mortality after PCI in very
elderly was higher than the older patient group (8.9% vs. 1%) and the rate of bleeding complications, acute heart
failure and contrast induced nephropathy after PCI (13.9%; 19% and 12.7%, respectively) were higher than the
older patient group statistically.
Conclusions: PCI in the very elderly patients had a high success rate and short-term results was so good.
However, the rate of bleeding, acute heart failure and contrast induced nephropathy complications after PCI were
more than in the very elderly patient group.
Key words: short-term results, acute coronary syndrome, percutaneous coronary intervention, very elderly
mạch vành cấp từ 80 tuổi trở lên. Từ đó rút ra
MỞ ĐẦU
kinh nghiệm thực tiễn trong can thiệp động
Bệnh mạch vành rất phổ biến ở người cao
mạch vành qua da ở nhóm bệnh nhân này.
tuổi, đặc biệt ở dân số rất cao tuổi. Theo thống kê
ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
tại Hoa Kỳ cho thấy 20 - 40% bệnh mạch vành ở
người từ 80 tuổi trở lên. Các nghiên cứu gần đây
Đối tượng nghiên cứu
trên thế giới chỉ ra xu hướng bệnh nhân rất cao
Từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 6 năm 2015
tuổi bị HCMVC ngày được can thiệp mạch vành

chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu 180 bệnh
qua da nhiều hơn(9). Một số nghiên cứu nước
nhân HCMVC cao tuổi điều trị nội trú được can
ngoài đã cho thấy lợi ích của can thiệp mạch
thiệp mạch vành qua da tại khoa Tim mạch Cấp
vành qua da trên bệnh nhân rất cao tuổi bị
cứu và Can thiệp - bệnh viện Thống Nhất thành
HCMVC, nhưng phần lớn các chứng cứ ở mức
phố Hồ Chí Minh. Các bệnh nhân trong mẫu
độ thấp(8). Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng
nghiên cứu được chia thành hai nhóm: nhóm
lớn lại có xu hướng thu nhận ít hay không thu
≥80 tuổi (nhóm rất cao tuổi) có 79 bệnh nhân
nhận bệnh nhân rất cao tuổi. Vì thế những chỉ
(43,9%), nhóm 60-79 tuổi (nhóm cao tuổi) có 101
định can thiệp cho bệnh nhân rất cao tuổi hiện
bệnh nhân (56,1%).
nay còn thiếu các cơ sở dữ liệu từ các thử
Phương pháp nghiên cứu
nghiệm lớn. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện bằng phương
nào về tiên lượng sau CTMVQD trên bệnh nhân
pháp
nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả và
HCMVC rất cao tuổi. Do đó, chúng tôi tiến hành
theo dõi dọc.
nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của
Các bước tiến hành nghiên cứu
phương pháp CTMVQD ở bệnh nhân hội chứng

Chuyên Đề Nội Khoa

15


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Thăm khám lâm sàng và làm đầy đủ các xét
nghiệm cơ bản (ECG, siêu âm tim, lipid máu,
chức năng thận, chức năng đông máu). Chụp và
can thiệp động mạch vành tại phòng thông tim
bệnh viện Thống Nhất bằng máy chụp mạch
máu số xóa nền AXIOM của hãng Siemen (Đức)
với kỹ thuật chọc mạch qua da SELDINGER ở
động mạch đùi hoặc quay. Tổng kết các số liệu
về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương, kỹ
thuật can thiệp, kết quả và biến chứng theo mẫu
được thiết kế sẵn sau mỗi trường hợp chụp và
can thiệp mạch vành qua da.

Qui trình theo dõi sau thủ thuật
Bệnh nhân được lưu tại phòng săn sóc đặc
biệt của khoa Tim mạch trong vòng 24 giờ sau
thủ thuật. Các xét nghiệm men tim và ECG được
làm ngay sau tiến hành thủ thuật vào giờ thứ 6
và giớ thứ 24. Các xét nghiệm công thức máu và
chức năng thận được làm ngày hôm sau.
Định nghĩa các biến số

Cách tính tổn thương động mạch vành
(ĐMV) bằng phần mềm QCA cài đặt sẳn trong
máy. Được gọi là tổn thương có ý nghĩa khi hẹp
≥ 50% đường kính thân chung ĐMV trái hoặc ≥
70% đường kính của 3 nhánh chính ĐMV (động
mạch xuống trước trái, động mạch vành mũ,
động mạch vành phải). Các tiêu chuẩn chẩn
đoán nhồi máu cơ tim cấp, các biến số khác như
tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận mạn,
suy tim trái cấp, bệnh thận do thuốc cản quang
đều dựa theo các tiêu chuẩn chẩn đoán mới nhất
hiện nay.
Theo dõi bệnh nhân sau khi xuất viện
Tất cả bệnh nhân sau khi xuất viện sẽ được
theo dõi tại phòng khám bệnh viện Thống Nhất.
Nếu bệnh nhân không tái khám thì chúng tôi sẽ
liên hệ trực tiếp qua điện thoại. Toàn bộ bệnh
nhân trong mẫu nghiên cứu sẽ được chúng tôi
trực tiếp gọi điện thoại để biết được tình trạng
sống còn, lý do tái nhập viện và tử vong trong
thời gian 30 ngày sau CTMVQD.
Phân tích thống kê
Các số liệu được trình bày dưới dạng tỷ lệ

16

đối với biến định tính và trung bình ± độ lệch
chuẩn, nếu phân bố không chuẩn: trung vị, giá
trị tương ứng với 25% và 75% đối với biến định
lượng. Dùng phép kiểm định chi bình phương

(có hiệu chỉnh Fisher) để kiểm định sự khác biệt
tỷ lệ giữa 2 nhóm của biến số định tính và phép
kiểm định t-student cho 2 giá trị trung bình giữa
2 nhóm của biến số định lượng. Tất cả các phép
kiểm đều được thực hiện bằng phần mềm SPSS
16.0 for Window.
Y đức nghiên cứu
Đây là nghiên cứu quan sát, không can thiệp
vào quá trình điều trị, tất cả thông tin của bệnh
nhân được giữ kín chỉ để phục vụ cho mục đích
nghiên cứu và đề tài đã được thông qua Hội
đồng Y đức của bệnh viện Thống Nhất.

KẾT QUẢ
Tăng huyết áp là YTNC thường gặp nhất ở
cả 2 nhóm tuổi và chiếm tỷ lệ cao nhất (83,5% và
83,2%). Sự khác biệt về YTNC tim mạch của
nhóm rất cao tuổi và nhóm cao tuổi không có ý
nghĩa thống kê. Bệnh thận mạn là bệnh đi kèm
thường gặp nhất ở cả 2 nhóm tuổi. Tỷ lệ bệnh
thận mạn ở nhóm bệnh nhân rất cao tuổi cao
hơn nhóm bệnh nhân cao tuổi (49,4% so với
28,7%), có ý nghĩa thống kê với p=0,005.
Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ
(YTNC) tim mạch
Đặc điểm

Nhóm rất cao Nhóm cao tuổi Giá trị p
tuổi (n=79)
(n=101)

Tuổi trung bình
83,1± 2,7
70,6± 5,0
<0,0001
(TB± SD)
Nam, n (%)
64 (45,7)
76 (75,2)
0,356
Béo phì (BMI>25), 12 (15,2)
27 (26,7)
0,062
n (%)
Tăng huyết áp,
66 (83,5)
84 (83,2)
0,946
n (%)
Đái tháo đường,
31 (39,2)
28 (83,2)
0,102
n (%)
Hút thuốc lá, n (%) 17 (21,5)
26 (25,7)
0,108
Rối loạn lipid máu, 17 (21,5)
26 (25,7)
0,108
n (%)

Bệnh thận mạn
39 (49,4)
29 (28,7)
0,005
gđ 3-5, n (%)
COPD, n (%)
13 (16,5)
5 (5,6)
0,220
Tiền sử đột qụy,
10 (12,7)
9 (8,9)
0,417
n (%)

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018
Tiền sử NMCT,
n (%)
Tiền sử
CTMVQD, n (%)

12 (15,2)

9 (8,9)

0,193

10 (12,7)

8 (7,9)

0,293

Bảng 2. Tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật và lâm
sàng của phương pháp CTMVQD
CTMVQD

Thành công về
mặt thủ thuật (%)
Thành công về
mặt lâm sàng (%)

Nhóm rất cao Nhóm cao tuổi Giá trị p
tuổi n = 79
n = 101
Có Không Có
Không
93,7

6,3

95,0

5,0

0,471

87,3

12,7

92,1

7,9

0,293

Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm rất cao
tuổi có tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật và lâm
sàng của phương pháp CTMVQD cao, lần lượt là
93,7% và 87,3%. So sánh với nhóm cao tuổi, tỷ lệ
thành công thủ thuật và lâm sàng ở nhóm rất cao
tuổi thấp hơn (93,7% so với 95% và 87,3% so với
92,1%), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý
nghĩa thống kê.
Bảng 3. Biến cố tim mạch nặng trong thời gian nằm
viện
Biến cố
Tử vong, n (%)
NMCT sau PCI, n (%)
Đột quỵ não, n (%)

Nhóm rất
cao tuổi
5 (6,3)
2 (2,5)
2 (2,5)

Nhóm
cao tuổi
1 (1,0)
1 (1,0)
1 (1,0)

p
0,880
0,583
0,583

Tỷ lệ biến chứng tim mạch nặng của nhóm
rất cao tuổi cao hơn nhóm cao tuổi. Tỷ lệ tử vong
trong thời gian nằm viện (tỷ lệ tử vong nội viện)
bao gồm các trường hợp tử vong trong thời gian
nằm viện và những trường hợp bệnh nặng xin
về (xem như tử vong) của nhóm rất cao tuổi cao
hơn nhóm cao tuổi (6,3% so với 1,0%), nguyên
nhân tử vong trong thời gian nằm viện của
nhóm bệnh nhân rất cao tuổi phần lớn là do sốc
tim không hồi phục (bảng 3).
Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân NMCT cấp
STCL cao hơn so với nhóm HCMV cấp KSTCL
(12,1% so với 2,2%). Về biến chứng đột qụy,
NMCT sau can thiệp chúng tôi ghi nhận có 2
trường hợp (2,5%). Tuy nhiên, sự khác biệt về tỷ
lệ mắc những biến chứng này giữa 2 nhóm tuổi
không có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi không ghi
nhân trường hợp nào phải phẫu thuật bắc cầu

Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

mạch vành (PTBCMV) cấp cứu vì biến chứng
của CTMVQD ở cả 2 nhóm tuổi.
Tỷ lệ biến cố tim mạch nặng (MACE) 30
ngày đầu CTMVQD ở nhóm rất cao tuổi cao hơn
nhóm cao tuổi (13,9% so với 4,0%) với p = 0,016.
Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tử vong trong 30
ngày sau CTMVQD ở nhóm rất cao tuổi là 7
trường hợp (8,9%), nhóm cao tuổi là 1 trường
hợp (1%). Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp
STCL rất cao tuổi cao hơn nhóm HCMV cấp
KSTCL (12,1% so với 6,5%), nhưng sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê (bảng 4).
Bảng 4. Biến cố tim mạch nặng trong 30 ngày sau
CTMVQD
Biến cố

Nhóm rất cao Nhóm cao
P
tuổi n = 79 tuổi n = 101
Tử vong, n (%)
7 (8,9)
1 (1,0)
0,022
NMCT sau PCI, n (%)
5 (5,3)

2 (2,0)
0,243
Đột qụy, n (%)
2 (2,5)
1 (1,0)
0,583
PTBCMV, n (%)
0 (0)
0 (0)
MACE, n (%)
11 (13,9)
4 (4,0)
0,016

Bảng 5. Biến chứng mạch máu do CTMVQD
Biến chứng

Nhóm rất cao Nhóm cao
p
tuổi n = 79 tuổi n = 101
Bóc tách ĐMV, n (%)
1 (1,3)
0 (0,0)
0,439
Thủng ĐMV
0 (0)
0 (0)
Tụ máu nơi chọc kim,
9 (11,4)
5 (5,0)

0,109
n (%)

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi nhận 1
trường hợp tử vong ở nhóm bệnh nhân rất cao
tuổi do biến chứng bóc tách mạch vành trong
quá trình CTMVQD, chiếm tỷ lệ 1,3%. Tỷ lệ tụ
máu nơi chọc kim ở nhóm rất cao tuổi cao hơn so
với nhóm cao tuổi (10,1% so với 5,0%). So sánh
với nhóm cao tuổi, sự khác biệt này không có ý
nghĩa thống kê.
Bảng 6. Biến chứng nội khoa
Biến chứng

Nhóm rất cao Nhóm cao
p
tuổi n = 79 tuổi n = 101
Suy tim trái cấp, n (%)
1 (19)
0 (7,9)
0,027
Biến chứng xuất huyết,
0 (13,9)
0 (5,0)
0,036
n(%)
Bệnh thận do thuốc
9 (12,7)
5 (3,0)
0,013

cản quang,n(%)

Tỷ lệ biến chứng suy tim trái cấp, xuất huyết
và biến chứng bệnh thận do thuốc cản quang sau
CTMVQD ở nhóm rất cao tuổi lần lượt là 19%,

17


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

13,9% và 12,7%, cao hơn so với nhóm cao tuổi có
ý nghĩa thống kê.

BÀN LUẬN
Yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh lý đi kèm
Bệnh nhân HCMVC rất cao tuổi với YTNC
tim mạch cao và thường có nhiều bệnh lý đi kèm
ảnh hưởng tới chỉ định thông tim cũng như kết
quả điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi
bệnh lý đi kèm thường gặp nhất ở nhóm cao tuổi
và rất cao tuổi là bệnh thận mạn. Tỷ lệ bệnh
nhân rất cao tuổi có bệnh thận mạn cao hơn
nhóm cao tuổi (49,4% so với 28,7% với p< 0,005).
Tỷ lệ bệnh nhân rất cao tuổi có bệnh thận mạn
trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như
trong nghiên cứu của tác giả Oduncu V(9) ở Hà
Lan nhưng khác với tỷ lệ bệnh thận mạn trong

nghiên cứu của tác giả Moonen L và Ki HL(7)
(2,1% và 4,1%) do tiêu chuẩn đánh giá bệnh thận
mạn (dựa trên nồng độ creatinine > 2,1mg%),
khác với nghiên cứu của chúng tôi.
Trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân rất
cao tuổi thường bị từ chối can thiệp do có nhiều
bệnh lý đi kèm vì đó là yếu tố dự báo kết cục xấu
trong NMCT cấp ST chênh lên. Tuy nhiên, bệnh
nhân rất cao tuổi với nhiều YTNC tim mạch lại
nhận được lợi ích cao từ phương pháp
CTMVQD. Vì vậy, khi bệnh nhân HCMVC rất
cao tuổi nhập viện, cần được nhận biết và phân
biệt rõ tình trạng có thể điều chỉnh được (đau
ngực kéo dài, mức độ nặng của bệnh mạch vành,
rối loạn huyết động cấp tính) và những nguy cơ
không điều chỉnh được (rất cao tuổi, tổn thương
cơ tim trước đó, rối loạn chức năng thận mạn
tính, các bệnh lý đi kèm khác) để lựa chọn chiến
lược điều trị thích hợp cho mỗi bệnh nhân.
Tỷ lệ thành công (thủ thuật, lâm sàng) và biến
chứng của phương pháp CTMVQD
Trong thời gian 10 năm gần đây, với sự ra
đời của nhiều stent mạch vành thế hệ mới, kỹ
thuật can thiệp qua đường động mạch quay phổ
biến hơn và những tiến bộ trong thuốc điều trị
đã làm tăng tỷ lệ thành công và giảm tỷ lệ biến
chứng của CTMVQD. Các nghiên cứu về

18

CTMVQD ở bệnh nhân rất cao tuổi cho rằng
những lợi ích đem lại nhờ những tiến bộ này
thậm chí cao hơn ở bệnh nhân rất cao tuổi do họ
có yếu tố nguy cơ nền cao(6).
Tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật và lâm
sàng của phương pháp CTMVQD ở nhóm
bệnh nhân rất cao tuổi trong nghiên cứu của
chúng tôi là khá cao. So với nhóm cao tuổi, tỷ
lệ thành công thủ thuật và lâm sàng ở nhóm
bệnh nhân rất cao tuổi thấp hơn (93,7% so với
95% và 87,3% so với 92,1%), nhưng sự khác
biệt này không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ
thành công của chúng tôi cũng gần tương tự
với các tác giả khác như Behan M(1) là 94%,
Poorhosseini H(5) là 93,6%, Ertan O(4) là 93,2%.
Như vậy: “rất cao tuổi” không là yếu tố để
quyết định không CTMVQD và chúng tôi ủng
hộ cho quan điểm CTMVQD không nên bị từ
chối vì lý do “rất cao tuổi” đơn thuần.
Biến chứng nội viện của phương pháp
CTMVQD ở bệnh nhân rất cao tuổi
Mặc dù cao tuổi không là chống chỉ định của
CTMVQD ở bệnh nhân bị HCMV cấp, tuy nhiên
trong các hướng dẫn thực hành hiện nay đều
cảnh báo bệnh nhân rất cao tuổi có nhiều nguy
cơ biến chứng thủ thuật hơn. Kết quả nghiên
cứu của chúng tôi về tỷ lệ tử vong nội viện bao
gồm các trường hợp tử vong và những trường
hợp bệnh nặng xin về (xem như tử vong) của
nghiên cứu chúng tôi là 6,3% (5 bệnh nhân). Tỷ

lệ tử vong ở nhóm NMCT cấp STCL trong
nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự một số
tác giả khác như Ki HL(6) ở Hàn Quốc là 11,4 %,
tác giả Vecih Oduncu(11) ở Thổ Nhĩ Kỳ là 14,5 %.
Trong nghiên cứu sổ bộ CTMVQD rút ra từ
dữ liệu tim mạch quốc gia (National
Cardiovascular Data registry - CathPCI registry)
giữa năm 2001 và 2006, Singh và cộng sự cho
thấy xu hướng tỷ lệ tử vong nội viện giảm ở
nhóm bệnh nhân rất cao tuổi từ năm 2001 và
2006. Sự giảm tỷ lệ tử vong này có thể do sự kết
hợp của việc chọn bệnh nhân được cải thiện,
những tiến bộ của kỹ thuật can thiệp và sử dụng

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018
rộng rãi hơn các thuốc quanh thủ thuật dựa trên
bằng chứng giúp cân bằng tốt hơn các nguy cơ
của huyết khối và chảy máu.
Tỷ lệ NMCT sau can thiệp, đột quỵ ở nhóm
bệnh nhân rất cao tuổi không khác biệt có ý
nghĩa thống kê với nhóm cao tuổi. So sánh với
kết quả nghiên cứu của tác giả Gerard Devlin(3)
nghiên cứu trên 620 bệnh nhân rất cao tuổi thì tỷ
lệ NMCT cấp và đột quỵ sau CTMVQD lần lượt
là 0,8% và 0,9%, thì tỷ lệ NMCT do can thiệp và
đột quỵ chúng tôi thấp hơn có lẽ do mẫu nghiên
cứu của chúng tôi ít hơn.

Bệnh nhân rất cao tuổi có tỷ lệ xuất huyết cao
hơn so với nhóm cao tuổi (13,9% so với 5%), có ý
nghĩa thống kê với p = 0,036. Tuy nhiên, sự khác
biệt về tỷ lệ xuất huyết nặng giữa 2 nhóm không
có ý nghĩa thống kê. So sánh với tác giả Gerard
Devlin(3) nghiên cứu trên 620 bệnh nhân rất cao
tuổi thì tỷ lệ xuất huyết nặng của chúng tôi thấp
hơn (2,5% so với 7%), có lẽ do mẫu nghiên cứu
của chúng tôi chưa đủ lớn. Ngược lại, so sánh
với tác giả Ki HL(6) tại Hàn Quốc, thì tỷ lệ xuất
huyết nặng của chúng tôi lại cao hơn (2,5% so
với 0,3%). Sở dĩ có sự khác biệt này là do trong
nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của tác
giả Ki HL sử dụng định nghĩa về mức độ xuất
huyết khác nhau(6) và trong nghiên cứu của
chúng tôi có ít bệnh nhân NMCT cấp STCL hơn.
Xuất huyết sau CTMVQD là biến chứng
thường gặp nhất trên bệnh nhân rất cao tuổi do
bệnh nhân có nhiều bệnh đi kèm, bao gồm bệnh
lý xơ vữa nhiều cơ quan, tăng huyết áp, suy
giảm chức năng thận và đường vào mạch máu
thường từ động mạch đùi vì tình trạng huyết
động không ổn định hoặc sốc khi nhập viện. Gần
như toàn bộ các nghiên cứu đều chỉ ra rằng, vị trí
đường vào động mạch liên quan đến biến chứng
thủ thuật, đặc biệt là biến chứng xuất huyết ở
bệnh nhân rất cao tuổi. Bệnh nhân rất cao tuổi
dường như có nguy cơ xuất huyết cao hơn, thậm
chí cả khi can thiệp chương trình. Sử dụng
đường vào động mạch quay, đánh giá nguy cơ

xuất huyết trước thủ thuật và có chiến lược sử
dụng kháng đông theo hướng dẫn giúp làm

Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

giảm nguy cơ biến chứng xuất huyết ở bệnh
nhân rất cao tuổi(12).
Theo nghiên cứu hồi cứu của Rihal và cộng
sự tại Mayo Clinic gồm 7.586 bệnh nhân, tỷ lệ
bệnh thận do thuốc cản quang mắc phải sau
CTMVQD trong dân số chung là 3,3% và chạy
thận nhân tạo là 0,3%. Tuy nhiên ở đối tượng
nguy cơ cao (rất cao tuổi) thì tỷ lệ này lên đến
20%. Bệnh nhân rất cao tuổi có nguy cơ cao bị
bệnh thận do thuốc cản quang sau CTMVQD,
nhưng lý do thực sự chưa rõ ràng. Các nhà
nghiên cứu cho rằng bệnh thận do thuốc cản
quang hay gặp ở người cao tuổi do đa yếu tố,
bao gồm chức năng lọc cầu thận, chức năng ống
thận suy giảm do tích tuổi. Thêm vào đó, bệnh
nhân cao tuổi nói chung và đặc biệt ở bệnh nhân
rất cao tuổi có nguy cơ cao bị bệnh thận cản
quang sau CTMVQD do tổn thương mạch vành
phức tạp nên thường cần lượng cản quang nhiều
hơn trong thủ thuật làm tăng nguy cơ bệnh thận
do thuốc cản quang sau CTMVQD. Bệnh thận
cản quang đã được biết là yếu tố tiên lượng tử
vong ngắn hạn và cả tử vong dài hạn. Can thiệp

cấp cứu và cao tuổi là những yếu tố nguy cơ của
bệnh thận do thuốc cản quang. Nếu chủ động
dùng ít thuốc cản quang hoặc kỹ thuật can thiệp
tốt thì lượng thuốc cản quang sẽ ít hơn. Việc dự
phòng bệnh thận do thuốc cản quang, đặc biệt
cho bệnh nhân rất cao tuổi khi CTMVQD là cần
thiết bao gồm bù đủ dịch, dùng lượng cản quang
thấp nhất có thể, ngưng thuốc metformin,
nonsteroide…
(12)

Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh thận
do thuốc cản quang ở bệnh nhân rất cao tuổi cao
hơn nhóm cao tuổi (12,7% so với 3%) có ý nghĩa
thống kê, với p = 0,013. So sánh với các tác giả
khác như Vecih Oduncu ở Thổ Nhĩ Kỳ thì tỷ lệ
bệnh thận do thuốc cản quang trong nghiên cứu
của chúng tôi thấp hơn (12,7% so với 31%). Sự
khác biệt này do trong nghiên cứu của Vecih
Oduncu(9) phần lớn đối tượng can thiêp cấp cứu
NMCT cấp STCL, còn trong nghiên cứu chúng
tôi loại can thiệp chương trình chiếm tỷ lệ cao

19


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

hơn nên bệnh nhân được dự phòng biến chứng
tốt hơn.
Tỷ lệ biến cố tim mạch nặng (tử vong, NMCT,
đột quỵ) trong 30 ngày sau CTMVQD
Tỷ lệ tử vong 30 ngày sau CTMVQD ở
bệnh nhân rất cao tuổi cao hơn nhóm cao tuổi
(8,9% so với 1%, với p = 0,022). Lý giải một
phần cho kết quả này là do bệnh nhân rất cao
tuổi có tỷ lệ sốc tim khi nhập viện cao hơn
(7,6% so với 3%). Trong nghiên cứu của tác giả
L. Monen tại Hà Lan cho thấy tỷ lệ tử vong
trong 30 ngày sau CTMVQD ở nhóm ≥ 80 tuổi
cao hơn nhóm < 80 tuổi. Tuy nhiên, khi hiệu
chỉnh theo tuổi thì tỷ lệ tử vong trong 30 ngày
sau CTMVQD của nhóm rất cao tuổi không
cao hơn nhóm trẻ tuổi hơn. Năm 2013, Tác giả
Antonsen L và cộng sự đánh giá kết quả sau
CTMVQD trên bệnh nhân HCMV cấp STCL
rất cao tuổi qua nghiên cứu sổ bộ cho thấy tỉ lệ
tử vong trong 30 ngày sau CTMVQD là 17,9%,
trong khi đó tỷ lệ tử vong 1 năm sau
CTMVQD là 27,2% và 5 năm sau CTMVQD là
41,1%. Bệnh nhân NMCT cấp STCL rất cao
tuổi có tỷ lệ tử vong 30 ngày và 1 năm sau
CTMVQD cao hơn so với bệnh nhân ở nhóm
tuổi trẻ hơn, có lẽ do bệnh nhân rất cao tuổi có
nhiều bệnh lý đi kèm và phần lớn có tiền sử
bệnh tim thiếu máu cục bộ có rối loạn chức
năng thất trái. Chính điều này dẫn đến tiên
lượng kém hơn ở bệnh nhân NMCT cấp STCL

được CTMVQD.
Trong NMCT cấp STCL, so sánh với điều trị
tiêu sợi huyết hoặc điều trị nội khoa bảo tồn,
CTMVQD đã được chứng minh làm giảm tử
vong cũng như biến chứng. Bệnh nhân NMCT
cấp STCL rất cao tuổi thường có nhiều nguy cơ
dẫn đến chống chỉ định với tiêu sợi huyết. Chỉ
định tiêu sợi huyết trên bệnh nhân NMCT cấp
STCL giảm dần theo tích tuổi. CTMVQD làm
giảm tái thiếu máu cơ tim hơn so với tiêu sợi
huyết 1 năm sau can thiệp và trong những năm
theo dõi tiếp theo. Tỷ số nguy cơ - lợi ích của
CTMVQD vượt trội hơn so với điều trị bằng tiêu
sợi huyết ở bệnh nhân rất cao tuổi. Vì vậy,

20

CTMVQD là lựa chọn phù hợp nhất cho chiến
lược tái thông mạch máu ở bệnh nhân NMCT
cấp STCL rất cao tuổi(2).
Cao tuổi được xem như là 1 yếu tố nguy cơ
độc lập dự đoán tử vong và biến chứng ở bệnh
nhân HCMV cấp KSTCL. So với bệnh nhân trẻ
tuổi hơn, bệnh mạch vành ở bệnh nhân rất cao
tuổi thường có tổn thương mạch vành phức tạp,
bệnh nhân có nhiều bệnh lý đi kèm hơn và dễ bị
biến chứng sau CTMVQD hơn. Một phân tích
gồm 18.466 bệnh nhân trong nghiên cứu GRACE
(bệnh nhân rất cao tuổi chiếm 16%), cho thấy tỷ
lệ biến chứng trong bệnh viện và 30 ngày sau

CTMVQD (suy tim, tái thiếu máu cơ tim, chảy
máu nặng và tử vong) thấp hơn ở bệnh nhân rất
cao tuổi được CTMVQD so với nhóm điều trị nội
khoa đơn thuần. Theo dõi đến thời điểm 6 tháng,
tỷ lệ NMCT và biến cố tim mạch nặng thấp hơn
có ý nghĩa thống kê ở nhóm bệnh nhân rất cao
tuổi được CTMVQD so với nhóm điều trị nội
khoa. Phân tích hồi quy đa biến đã khẳng định
lợi ích của CTMVQD trong các tiêu chí nghiên
cứu chính (đột quỵ, tử vong và NMCT trong 6
tháng sau CTMVQD). Như vậy, đối với bệnh
nhân HCMV cấp KSTCL rất cao tuổi, CTMVQD
phối hợp với điều trị nội khoa đem lại lợi ích
vượt trội so với điều trị nội khoa đơn thuần(12).

KẾT LUẬN
CTMVQD ở bệnh nhân rất cao tuổi có tỷ lệ
thành công cao, kết quả ngắn hạn khả quan và tỷ
lệ biến chứng chấp nhận được, vì thế “rất cao
tuổi” không phải là yếu tố quyết định không can
thiệp. Bệnh nhân rất cao tuổi có tổn thương
mạch vành nặng và phức tạp, biến chứng xuất
huyết, suy tim trái cấp và bệnh thận do thuốc
cản quang sau CTMVQD nhiều hơn nhóm cao
tuổi, do đó cần đặc biệt chú ý việc dự phòng các
biến chứng này trước và sau CTMVQD.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

Behan M, et al (2009), “PCI in octogenarians - our centre ‘real
world’ experience”, Age and Ageing, 38(4), pp. 469 – 473.
Dangas GD, Singh HS (2010), “Primary percutaneous coronary
intervention in octogenarians: navigate with caution”, Heart, 96,
813 – 814.

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018
3.

4.

5.

6.

7.

8.

Devlin G, Gore JM, Alliott J anf at al (2008), Management and 6month outcomes in elderly and very alderly patients with highrisk non-ST-elevation acute coronary syndromes: The Global
Registry of Acute Coronary Events, Eur Heart J 29(10): pp. 127582.
Ertan O (2013). “Primary percutaneous coronary intervention in
octogenarians”.Türk Kardiyol Dern Ars - Arch Turk Soc Cardiol;
41(4): 329 – 331.
Hamidreza P (2011), “Success Rate, Procedural Complications
and Clinical Outcomes of Coronary Interventions in

Octogenarians: a Case-Control Study”, J Teh Univ Heart Ctr, 6(3):
126 – 133
Jaber WA, et al (2005), “Application of evidence -based medical
therapy is associated with improved outcomes after
percutaneous coronary intervention and is a valid quality
indicator”, J Am Coll Cardiol, 46m, 1473 – 1478.
Ki HL (2014), “Characteristics, In-Hospital and Long-Term
Clinical Outcomes of Nonagenarian Compared with
Octogenarian Acute Myocardial Infarction Patients”, Korean Med
Sci, 29, 527 - 535.
McKellar SH, Brown ML, Frye RL, Schaff HV, Sundt TM 3rd
(2008), “Comparison of coronary revascularization procedures

Chuyên Đề Nội Khoa

9.

10.
11.
12.

13.

Nghiên cứu Y học

in octogenarians: a systematic review and meta – analysis”, Nat
Clin Pract Cardiovasc Med, 5(11), pp. 738 – 746.
Oduncu V, Erkol A and et al (2013), Comparison of early and
late clinical outcomes in patients≥80 versus<80 years of age after
successful primary angioplasty for ST segment elevation

myocardial, Arch Turk Soc Cardiol, 41(4): 319-328.
Rajani R, et al (2011), “Evolving trends in percutaneous coronary
intervention”, Br J Cardiol, 18, 73–76.
Rajani R, et al (2011), “Evolving trends in percutaneous coronary
intervention”, Br J Cardiol, 18, 73–76.
Rihal CS, Kashani KB (2011), “Intravascular volume expansion
before primary angioplasty for prevention of acute kidney
injury: hydration or dilution? Circ Cardiovasc Interv, 4(5):
pp.405-6.
Shanmugam VB (2015), “An overview of PCI in the very
elderly”, Journal of Geriatric Cardiology, 12, 174−184.

Ngày nhận bài báo:

18/11/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

19/11/2017

Ngày bài báo được đăng:

15/03/2018

21