Giá trị của chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ SỐC VÀ CHỈ SỐ SỐC CẢI TIẾN
TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG TRONG BỆNH VIỆN
Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG
Tôn Thanh Trà*, Phạm Thị Ngọc Thảo**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Chấn thương nặng là bệnh cảnh thường gặp tại khoa Cấp cứu với tỷ lệ tử vong còn khá cao
khoảng 25 - 50% tùy mức độ nặng. Chỉ số sốc (shock Index: SI) và chỉ số sốc cải tiến (Modified shock index: MSI)
được sử dụng để tiên lượng nguy cơ tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng, sốc chấn thương ở
các nước. Tuy nhiên giá trị của các thang điểm này như thế nào ở những bệnh nhân chấn thương nặng ở Việt
Nam với phần lớn nguyên nhân là do tai nạn giao thông và kèm chấn thương sọ não.
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến trong tiên lượng tử
vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến hành nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu những bệnh nhân chấn
thương nặng (ISS ≥ 16) vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/01/2017 đến ngày 30 tháng 6 năm
2017.
Kết quả: Có 259 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình là 38,4 ± 25,4, tỷ lệ nam/nữ là 3,8/1;
nguyên nhân chấn thương chủ yếu là do tai nạn giao thông khi đi xe gắn máy. Tỷ lệ chấn thương sọ não là
77,2%. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 47,9%. Chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến không có giá trị tiên lượng tử
vong trong bệnh viện ở những bệnh nhân chấn thương nặng. Tuy nhiên, ở nhóm bệnh nhân không có chấn
thương sọ não, MSI có giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện. Tại điểm cắt MSI = 1,8; MSI có độ nhạy 0,75;
độ đặc hiệu 0,81 và diện tích dưới đường cong AUC = 79,7%.
Kết luận: Chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến không có có giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân
chấn thương nặng. Tuy nhiên, chỉ số sốc cải tiến có giá trị tiên lương ở nhóm bệnh nhân không có chấn thương sọ
não khi phân tích dưới nhóm.
Từ khóa: Chỉ số sốc, chỉ số sốc cải tiến, tử vong trong bệnh viện, chấn thương nặng.

ABSTRACT
SHOCK INDEX AND MODIFIED SHOCK INDEX AS MORTALITY PREDICTORS
FOR SEVERE TRAUMA PATIENTS
Ton Thanh Tra, Pham Thi Ngoc Thao
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 70 - 74
Background: Severe trauma patients were the high risk mortality population. The mortality rate is still as
high as 25 - 50% according their severity. SI and MSI were used to predict in-hospital mortality for trauma
patients in many researches. However, the value of SI and MSI for in-hospital mortality prediction for Vietnamese
severe trauma patients was not well studied.
Objectives: To determine the SI, MSI for in-hospital mortality prediction in severe trauma patients
Methods and participants: A prospective cohort study was done at Cho Ray hospital from 01/01/2017 to
* Khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy
** Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, Đại học Y Dược, Thành phố Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS.BS. Tôn Thanh Trà
ĐT: 0903673451
Email:

74

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Nghiên cứu Y học

30/06/2017. Trauma patients to Emergency department with ISS ≥ 16 were enrolled.
Results: There were 259 severe trauma patients enrolled. The mean age was 38.4 ± 25.4; male to female was
3.8/1. The traumatic brain injury was 77.2%. The in-hospital mortality rate was 47.9%. SI and MSI were not
mortality predictors in this group of patients. However, the subgoup of non-brain traumatic patients, MSI was a

good mortality predictor. At the MSI cutoff at 1.8, the sensitivity was 0.75, specificity was 0.81 and AUC was
79.7%.
Conclusions: Both SI and MSI were not in-hospital mortality predictors for severe trauma patients. In nonbrain traumatic injury, MSI was a good mortality predictor in subgroup analysis.
Keywords: SI. MSI, in-hospital mortality, severe trauma
của SI và MSI trong tiên lượng kết cục tử vong
ĐẶT VẤN ĐỀ
bệnh viện. Dùng đường cong ROC xác định
Chấn thương nặng là bệnh cảnh thường gặp
thang điểm có giá trị tốt hơn.
tại khoa Cấp cứu với tỷ lệ tử vong còn khá cao
KẾT QUẢ
khoảng 25 - 50% tùy mức độ nặng(4,5). Xác định
các dấu hiệu có giá trị tiên lượng tử vong ở giai
Có 259 bệnh nhân được đưa vào nghiên
đoạn sớm giúp nhân viên y tế tập trung nguồn
cứu. Đặc điểm bệnh nhân được trình bày
lực cứu chữa, chuyển viện kịp thời và tư vấn cho
trong bảng 1.
thân nhân người bệnh. Chỉ số sốc (shock Index
Bệnh nhân chấn thương trong nhóm nghiên
SI) và chỉ số sốc cải tiến (Modified shock Index
cứu có tuổi trung bình còn khá trẻ (38,4 ± 25,4
MSI) được sử dụng để tiên lượng nguy cơ tử
tuổi), tỷ lệ nam gấp 3,9 lần so với nữ. Bệnh nhân
vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương
vào Cấp cứu trong tình trạng khá nặng với điểm
trong nhiều nghiên cứu trên thế giới. Tuy nhiên
Glasgow trung bình 7,8 ± 4,1, điểm ISS 23,1 ± 5,8.
giá trị của các chỉ số này như thế nào khi bệnh
Tỷ lệ bệnh nhân có chấn thương sọ não là 77,2%

nhân chấn thương nặng, người Việt Nam với
(Bảng 2).
nguyên nhân chấn thương chủ yếu do tai nạn
Có 17 bệnh nhân vào viện trong tình trạng
giao thông và thường kèm chấn thương sọ não
huyết áp tâm thu không đo được. Trong số này
vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ.
có hai bệnh nhân sống chiếm tỷ lệ là 11,7%.
Mục tiêu nghiên cứu
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê chỉ số
Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số sốc
sốc và chỉ số sốc cải tiến ở nhóm bệnh nhân sống
và chỉ số sốc cải tiến trong tiên lượng tử vong
và nhóm bệnh nhân tử vong. Đường cong ROC
trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng.
chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến, Chỉ số sốc và chỉ
số sốc cải tiến không giúp cho việc tiên lượng tử
ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
vong trong bệnh viện ở nhóm bệnh nhân nghiên
Tiến hành nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu.
cứu (Biểu đồ 1, Biểu đồ 2).
Bệnh nhân chấn thương thỏa mãn các tiêu chí
Phân nhóm không có chấn thương sọ não
đươc đưa vào nghiên cứu. Chỉ số sốc, chỉ số sốc
Có 59 bệnh nhân không có chấn thương sọ
cải tiến tại thời điểm nhập viện được đo lường.
não, trong đó có 5 ca huyết áp tâm thu = 0
Bệnh nhân được theo dõi trong quá trình điều trị
mmHg, còn 54 trường hợp đưa vào phân tích
trong bệnh viện để ghi nhận kết cục sống hay tử

(Bảng 3).
vong. Dùng hồi quy đơn biến để xác định giá trị
Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu.
Biến
Tuổi (trung bình ± độ lệch chuẩn, năm)
Giới tính (nam/ nữ)

Chuyên Đề Nội Khoa

Kết quả
38,4 ± 25,4
206/53

75


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Biến
Huyết áp tâm thu (trung bình ± độ lệch chuẩn, mmHg)
Điểm Glasgow (trung bình ± độ lệch chuẩn, điểm)
Thang điểm ISS (trung bình ± độ lệch chuẩn điểm)
Chấn thương sọ não (Có/ không)
Thời gian nằm viện (trung vị, tứ phân vị, ngày)
Đường huyết (trung bình ± độ lệch chuẩn, mg/dl)
Hemoglobin (trung bình ± độ lệch chuẩn, g/dl)
*
INR

Bạch cầu (trung vị, tứ phân vị, G/L)
Tiểu cầu (trung bình ± độ lệch chuẩn, G/L)
pH
PaCO2 (trung bình ± độ lệch chuẩn, mmHg)
Phương pháp điều trị
Phẫu thuật (số lượng / tỷ lệ %)
Thủ thuật (số lượng / tỷ lệ %)
Kết cục điều trị tại bệnh
viện

Kết quả
94,2 ± 37,6
7,8 ± 4,1
23,1 ± 5,8
200/ 59
3 (1- 9)
156,1±62,0
121,2±25,8
1,2 (1,1-1,3)
18,1±6,7
222,9±76,4
7,4±0,1
37,2±10,4
59/22,8
199/76,8

Điều trị bảo tồn (số lượng/ tỷ lệ %)
Sống (số lượng/ tỷ lệ %)
Tử vong (số lượng / tỷ lệ %)

143/55,2
135/52,1
124/47,9

Bảng 2. Giá trị của SI và MSI trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện
Chỉ số
SI
MSI

Sống (n = 133)
1,1±0,4
1,3±0,6

Tử vong (n = 109)
1,0±0,4
1,2±0,6

OR (95% KTC)
0,854 (0,467 - 1,563)
0,929 (0,603 - 1,43)

p
0,61
0,74

Bảng 3: Giá trị của SI,MSI – Phân nhóm không có chấn thương sọ não
Chỉ số
SI
MSI

Sống (n = 48)
1,2±0,5
1,5±0,7

Tử vong (n = 6)
1,1±0,8
2,2±0,8

Biều đồ 1: Đường cong ROC chỉ số sốc (SI)

76

OR (95% KTC)
0,346 (0,0 - 4,9)
4,3 (0,017 - 11,3)

p
0,012
0,011

Biểu đồ 2: Đường cong ROC chỉ số sốc cải tiến
(MSI)

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Biểu đồ 3: Đường cong ROC của chỉ số SI

Nghiên cứu Y học

Biểu đồ 4: Đường cong ROC của chỉ số MSI

Tại điểm cắt SI = 1,6; SI có độ nhạy 0,5; độ đặc hiệu 0,83 và AUC = 49,5%.
Tại điểm cắt MSI = 1,8; MSI có độ nhạy 0,75; độ đặc hiệu 0,81 và AUC = 79,7%.

BÀN LUẬN
Cho đến nay, có hơn 50 thang điểm chấn
thương được đưa vào ứng dụng trên lâm sàng
nhằm đánh giá mức độ nặng và tiên lượng tử
vong ở bệnh nhân chấn thương. Tuy nhiên, các
thang điểm đều có những giới hạn nhất định của
nó. Một số thang điểm đơn giãn được ứng dụng
trên lâm sàng trong cấp cứu tại bệnh viện hoặc
cấp cứu trước viện nhưng giá trị tiên lượng của
chúng còn hạn chế.
Chỉ số sốc được tính bằng tần số tim chia
huyết áp tâm thu tỏ ra khá đơn giãn trong thực
hành lâm sàng. Bình thường, SI dao động trong
khoảng 0,5 - 0,7. Khi bệnh nhân sốc, tần số tim
nhanh, huyết áp tâm thu giảm hoặc thậm chí tần
số tim tăng khi huyết áp vẫn còn trong giới hạn
bình thường làm cho chỉ số sốc tăng. Thường khi
SI > 1 là bệnh nhân có tình trạng sốc mất bù(1).
Nghiên cứu của Edward và cộng sự năm 2014 ở
Mỹ cho thấy chỉ số sốc tại thời điểm vào khoa
Cấp cứu có giá trị tiên lượng tử vong trong 28
ngày ở bệnh nhân sốc chấn thương. Bệnh nhân
có chỉ số sốc SI > 1; SI > 1,4 và SI > 1,8 có nguy cơ

tử vong trong 28 ngày tăng gấp 2,2 lần; 2,7 lần và
3,1 lần so với nhóm có SI nhỏ hơn các điểm cắt
trên(1). Nghiên cứu của Kevin năm 2015 trên 666

Chuyên Đề Nội Khoa

bệnh nhân chấn thương nặng ở Columbia cho
thấy chỉ số sốc > 0,9 có giá trị tiên lượng tử vong
trong 24 giờ đầu(3). Tuy nhiên, nghiên cứu của
Millera và cộng sự năm 2017 cho thấy, chỉ số sốc
có giá trị thấp nhất trong tiên lượng tử vong so
với các thang điểm khác(2). Thang điểm REM cải
tiến có giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện
tốt hơn thang điểm GAP hay chỉ số sốc(2). Nghiên
cứu của chúng tôi năm 2017 trên những bệnh
nhân sốc chấn thương cho thấy chỉ số sốc tại thời
điểm nhập viện có giá trị tiên lượng tử vong
trong bệnh viện. Khi SI ≥ 1,3, nguy cơ tử vong
trong bệnh viện của bệnh nhân sốc chấn thương
tăng 2,6 lần so với nhóm có SI < 1,3 (p< 0,001)(7).
Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân này vào viện trong
tình trạng sốc và có 57,7% bệnh nhân có chấn
thương sọ não đơn thuần hoặc kết hợp.
Kết quả nghiên cứu này cho thấy chỉ số sốc
tại thời điểm nhập viện SI = 1,1±0,4; MSI =
1,3±0,6. Cả hai chỉ số này không có giá trị tiên
lượng tử vong trong bệnh viện ở nhóm bệnh
nhân nặng (p = 0,06 và 0,74). Tuy nhiên, khi phân
tích ở nhóm bệnh nhân không có chấn thương sọ
não kèm theo, cả SI và MSI đều có giá trị tiên

lượng tử vong trong bệnh viện (p =0,012 và p
=0,011). Do nhóm bệnh nhân của chúng tôi có tỷ

77


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

lệ chấn thương sọ não khá cao (77,2%), những
bệnh nhân này vào viện trong tình trạng nặng
với điểm Glasgow trung bình là 7,8 ± 4,1.
Thường những bệnh nhân này có tình trạng tăng
áp lực nội sọ làm cho mạch chậm lại và huyết áp
tâm thu tăng. Vì vậy mà chỉ số sốc, chỉ số sốc cải
tiến đều không tăng như những bệnh nhân chấn
thương nặng không kèm chấn thương sọ não.
Ngoài ra, kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ số
MSI có giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện
tốt hơn SI. Tuy nhiên, MSI cần phải tính toán
phức tạp hơn SI và ít được ứng dụng trên lâm
sàng. Mặt khác, có những bệnh nhân vào viện
trong tình trạng rất nặng với tình trạng huyết áp
không đo được, khi đó không thể dùng các chỉ
số này để tiên lượng cho bệnh nhân. Bên cạnh
đó, chỉ số sốc hoặc chỉ số sốc cải tiến còn giúp
tiên lượng khả năng phải truyền máu lượng
nhiều ở bệnh nhân chấn thương nặng(5). Tuy
nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi không

đánh giá lượng máu đã truyền vì vậy không
đánh giá được giá trị của các chỉ số này.

KẾT LUẬN
Chỉ số SI, MSI không có giá trị tiên lượng tử
vong trong bệnh viện ở những bệnh nhân chấn
thương nặng đặc biệt là bệnh nhân có kèm chấn
thương sọ não. Tuy nhiên, chỉ số sốc cải tiến có

78

giá trị tiên lượng tốt ở nhóm bệnh nhân không
có chấn thương sọ não khi phân tích dưới nhóm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Millera TR, Nazirb N, McDonaldc T, Cannon MC (2017), "The

modified rapid emergency medicine score: A novel trauma
triage tool to predict in-hospital mortality". Injury, Int. J. Care
Injured, 48(2017), pp. 1870 - 1877.
Montoya FK, Charry DJ, Toro SJ, Nuñez RL, Poveda G (2015),
"Shock index as a mortality predictor in patients with acute
polytrauma". Journal of Acute Disease 4(3), pp. 202 -204.
Pandit V, Rhee P, Hashmi A, Kulvatunyou N, Tang A, Khalil
M, et al. (2014), "Shock index predicts mortality in geriatric
trauma patients: An analysis of the National Trauma Data
Bank". Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 76(4), pp.
1111-1115.
Park Y, Chung M, Lee GL, Lee AM, Park JJ, Choi KK, et al
(2016), "Characteristics of Korean trauma patients: A singlecenter analysis using the Korea trauma Database". Journal of
Trauma and Injury, 29(4), pp. 155 - 160.
Rau CS, Wu SC, Kuo SC, Pao-Jen K, Shiun-Yuan H, Chen
YC, Hsieh HY, Hsieh CH, Liu HT (2016), "Prediction of
massive transfusion in trauma patients with Shock Index,
Modified Shock Index, and Age Shock Index". Int. J. Environ.
Res. Public Health, 13(683), pp. 2-8.
Sloan EP, Koenigsberg M, Clark JM et al (2014), "Shock index
and prediction of traumatic hemorrhagic shock 28 day
mortality: Data from DCLHb resuscitation clinical trials". West
J Emerg Med, 15(7), pp. 795 - 802.
Tôn Thanh Trà (2017), "Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tử vong
ở bệnh nhân sốc chấn thương". Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y
dược Thành phố Hồ Chí Minh

Ngày nhận bài báo:

08/11/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

13/11/2017

Ngày bài báo được đăng:

15/03/2018

Chuyên Đề Nội Khoa