Đánh giá kết quả điều trị gãy hở trần chày bằng nắn chỉnh dưới C arm và cố định ngoài Ilizarov

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ TRẦN CHÀY
BẰNG NẮN CHỈNH DƯỚI C ARM VÀ CỐ ĐỊNH NGOÀI ILIZAROV
Trương Trí Hữu*, Huỳnh Quốc Tùng*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Điều trị gãy hở trần chày vẫn là vấn đề bàn cãi. Kết hợp xương bên trong thường để lại
biến chứng về tổn thương mô mềm trầm trọng. Nắn ổ gãy ít xâm nhập và cố định bằng khung Ilizarow dưới
màn tăng sáng là phương pháp điều trị hữu hiệu giúp nắn chỉnh ổ gãy và cố định vững tránh làm hoại tử và
nhiễm trùng mô mềm.
Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu đánh giá kết quả X quang và phục hồi chức năng của điều
trị gãy hở trần chày bằng phương pháp nắn và cố định bằng khung Ilizarow.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu lâm sàng 46 BN gãy hở phạm khớp trần
chày được điều trị bằng mổ nắn ít xâm nhập và cố định ngoài Ilizarov dưới C arm từ 01/01/2015 đến
31/01/2018 tại BV Chấn Thương Chỉnh TP HCM. Tất cả các bệnh nhân được theo dõi trung bình 8 tháng.
Dấu hiệu X quang thường qui trước và sau mổ cùng với chức năng lâm sàng của khớp cổ chân theo AOFAS
đều được đánh giá.
Kết quả: Có 46 BN gãy hở trần chày tổn thương mô mềm độ III theo Gustilo được điều trị bằng cố định
ngoài Ilizarov. Thời gian theo dõi trung bình là 8 tháng, 100% liền xương, thời gian liền xương trung bình
là 18,2 tuần. Hơn 85% phục hồi giải phẫu trần chày, Phục hồi chức năng khớp cổ chân theo AOFAS tốt
trên 43 bệnh nhân. Không có di chứng về chèn ép khoang. Nhiễm trùng chân đinh hay gặp thường nhiễm
trùng nông đáp ứng với kháng sinh, rút bất động ngoài chân đinh sẽ lành.
Kết luận: Phương pháp nắn chỉnh khung Ilizarov dể điều trị gãy hở trần chày là lựa chọn từ đầu thích
hợp có tỷ lệ thành công cao ít biến chứng.
Từ khóa: gãy hở trần chày, khung cố định ngoài Ilizarow

ABSTRACT
EFFECTIVE EVALUATION OF LIMITED OPEN REDUCTION AND ILIZAROV EXTERNAL

FIXATION IN THE OF TREATMENT OF OPEN PLAFOND TIBIAL FRACTURES
Truong Tri Huu, Huynh Quoc Tung
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 171-175
Background: The management of open plafond tibial fractures is still controversial. The internal fixation
techniques are often burdened by relatively high complication rates of the soft tissue. Minimally invasive
reduction and Ilizarow ring fixators with fluoroscopy have been introduced as an alternative allowing immediate
reduction and stabilization, avoiding necrosis and infection of the soft tissue.
Objectives: The aim of this retrospective study was to analyze the radiographic and clinical outcome the
Ilizarov technique in patients with open plafond tibial fractures.
Methods: A retrospective clinical analysis of open intra-articular fractures of the tibial plafond in 46 patients
from 01/01/15 to 31/01/18 in HTO. Minimal invasive reduction and external Ilizarov fixation with fluoroscopy
were performed. All patients were followed for 8 months. Pre- and post-operatively conventional radiographs and
the clinical functions of the AOFAS was evaluated with protocols.
*BV Chấn Thương Chỉnh Hình
Tác giả liên lạc: TS Trương Trí Hữu, ĐT: 0918591576,

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Email:

171


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

Nghiên cứu Y học

Results: There were 46 patients of open fracture in degree III of Gustilo classification. The fixator was
removed after a median period of 18 weeks. The radiological results were good in 85% of all patients. clinical
functions of the AOFAS showed satisfactory results in 43 patients. No patient developed complication of

compartment syndrome. Pin infections were frequent, but they were mostly superficial and were treated with
antibiotics and the removal of infectious pins help the wound healing.
Conclusions: The Ilizarov method in open plafond tibial fractures allowed early definitive treatment with a
low complication rate and a good clinical outcome.
Keywords: Open pilon tibial fracture, external Ilizarov fixation.
ĐẶT VẤN ĐỀ
cũng có những bất tiện: bệnh nhân không dễ
chấp nhận phải phẫu thuật 2 lần, nhiễm trùng
Theo y văn thế giới, gãy trần chày chiếm
chân đinh, đặt khung cố định ngoài chờ bớt phù
khoảng 1% tất cả các gãy xương và khoảng 10%
nề sẽ làm tăng số ngày nằm viện và chi phí điều
gãy xương chi dưới(14). Là một trong những
trị. Mặc dù vậy, kỹ thuật này có tác dụng giảm
thách thức lớn đối với hầu hết các bác sĩ chuyên
đau, giảm phù nề, hạn chế được các biến chứng
khoa chấn thương chỉnh hình.
tại chỗ cũng như hội chứng chèn ép khoang.
Nguyên nhân hàng đầu của gãy trần chày
được các tác giả đề cập là tai nạn giao thông
(TNGT), tiếp theo là tai nạn lao động (TNLĐ) và
tai nạn trong hoạt động thể thao(12). Gãy trần
chày thường là hậu quả của chấn thương năng
lượng cao trực tiếp vào cổ chân hoặc do nén ép
theo chiều dọc của xương sên tác động trực tiếp
lên bề mặt của trần chày. Tùy theo hướng tác
động và mức độ va đập mà tạo nên những hình
thái gãy, mức độ tổn thương mô mềm khác nhau
khác nhau.
Hiện nay, chưa có hướng dẫn hay tiêu chuẩn

vàng về điều trị gãy trần chày kèm tổn thương
mô mềm trầm trọng. Vẫn còn nhiều tranh cãi
trong cách tiếp cận điều trị như sử dụng phương
pháp cố định ngoài thì đầu để giữ trục xương,
chăm sóc, theo dõi phần mềm, sau đó kết hợp
xương bên trong hay kết hợp xương ngay từ lúc
đầu bằng phương pháp ít xâm lấn. Theo y văn
thế giới, một số tác giả đã đưa ra kế hoạch điều
trị đối với gãy trần chày có tổn thương mô mềm
kèm theo trong đó bước xử lý ban đầu là đặt
khung cố định ngoài, có tác dụng kéo dãn tạm
thời và cố định ổ gãy(3).Việc đặt cố định ngoài
chờ cho chân bớt phù nề, vết thương gãy hở ổn
định rồi mới phẫu thuật kết hợp xương là một
lựa chọn an toàn(1), Theo Marsh(6) giải pháp này

172

Tại BV Chấn Thương Chỉnh Hình, kết hợp
xương bằng cố định ngoài cho đến nay được
xem có ưu thế lựa chọn an toàn so với các
phương pháp khác trong gãy hở trần chày do có
ưu điểm có thể cố định ổ gãy vững chắc tạo điều
kiện liền vết thương, liền xương và việc theo dõi
và chăm sóc vết thương dễ dàng nhưng chưa có
nghiên cứu cụ thể về vấn đề này.
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả điều trị gãy hở trần chày có
kèm tổn thương mô mềm trầm trọng bằng cố
định ngoài Ilizarov.

ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả các bệnh nhân đến khám và điều trị
tại Khoa Cấp Cứu và Khoa Chi Dưới Bệnh Viện
Chấn Thương Chỉnh Hình đủ các tiêu chuẩn:
Tuổi đủ 16 trở lên.
Gãy hở độ III trần chày tức là loại có vết
thương hở thông với ổ gãy kèm tổn thương mô
mềm trầm trọng được điều trị phẫu thuật bằng
cố định ngoài dạng Ilizarov.

Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh nhân gãy bệnh lý.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồ sơ bệnh án, khảo sát
Đặc điểm dịch tễ học, KQ X-Quang trước và sau
mổ theo tiêu chuẩn Teeny-Wiss
Phương pháp điều trị phẫu thuật gãy trần

chày bao gồm mở cắt lọc rửa sạch vết thương
khâu che xương lộ, nắn chỉnh mặt khớp xuyên
Kirschner sau đó đặt khung cố định ngoài
Ilizarow.
Tái khám bệnh nhân ghi nhận: Sự liền xương
theo tiêu chuẩn của De La Caffiniere, Phục hồi
chức năng theo thang điểm AOFAS, Biến chứng
của phương pháp điều trị.
Phân loại của Rüedi-Allgöwer (1979)(9).
Bảng phân loại này dựa trên mức độ di lệch
của mặt khớp và độ nát của xương gãy, gồm 3
loại xếp theo thứ tự nặng dần, những loại xếp
sau thì điều trị khó khăn hơn và tiên lượng
cũng xấu hơn.

Loại III: Tương tự loại II nhưng gãy nát mặt
khớp trần chày và hành xương.
Bảng phân loại tổn thương mô mềm trong
gãy kín và gãy hở của Tscherne(15) nghiên cứu
hồi cứu loại gãy hở độ III, cũng tương đương với
gãy hở độ III của Gustilo(4).
Tiêu chuẩn đánh giá bằng X-quang là hình
ảnh cơ bản để chẩn đoán, cần phải có đủ phim
X-quang bình diện trước - sau, bình diện bên và
bình diện mặt. CT scan nên được thực hiện cho
thấy rõ vị trí, hình thái đường gãy, số lượng các
mảnh vỡ, mức độ di lệch xương sên. CT scan cho
thấy rõ các tổn thương xương không thấy rõ trên
phim X-quang.
Tiêu chuẩn đánh giá phục hồi chức năng

theo thang điểm AOFAS(7).

KẾT QUẢ
Tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung
bình của bệnh nhân nam là 44,53 và của bệnh
nhân nữ là 46,25. Tuổi trung bình chung cho cả
hai giới là 44,98. Lứa tuổi bị gãy trần chày chủ
yếu từ 40- 50 tuổi (37%).
Giới
Trong số 46 bệnh nhân có 12 bệnh nhân nữ
(26,08%) và 34 bệnh nhân nam (73,91%).
Nguyên nhân chủ yếu là do TNGT chiếm tới
76,1%; kết quả này phù hợp với các nghiên cứu
trong và ngoài nước.
Loại gãy và tổn thương mô mềm

Hình 1. Phân loại gãy trần chày của Rüedi-Allgöwer
1979(9)
Loại I: Gãy phạm khớp đầu xa xương chày
không di lệch mặt khớp.
Loại II: Gãy phạm khớp đầu xa xương chày,
mặt khớp di lệch trung bình, hành xương gãy
nhiều mảnh.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Qua nghiên cứu biên bản phẫu thuật, loại
gãy chiếm tỉ lệ cao nhất là Rüedi II (56.51%);
Bệnh nhân chủ yếu tổn thương phần mềm độ 3

theo Tscherne, rách da rộng lộ xương chiếm tỉ lệ
64,04%. Số BN bị tổn thương mạch máu chính
chiếm 13,04%. 23,91% BN chạm thương, giập nát
cơ lan rộng.
Khảo sát X-quang trước mổ, sau mổ, lần khám
cuối cho thấy
Độ toác gọng chày mác: 80,43% có tăng độ
rộng của khe chày sên trước mổ > 4mm. 84,78%
trở về bình thường sau mổ.

173


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

Nghiên cứu Y học

Độ nghiêng xương sên: 78,3% bệnh nhân có
độ nghiêng tăng trước mổ. 65,2% không còn
thay đổi độ nghiêng xương sên sau mổ.

Tại thời điểm lần khám cuối sau mổ

Góc chếch từ mắt cá ngoài đến mắt cá trong:
76,1% thay đổi góc chếch ở các mức độ khác
nhau trước mổ. Góc chếch từ mắt cá ngoài đến
mắt cá trong: 91,3% bình thường ngay sau mổ.

BÀN LUẬN

Di lệch 1/3 dưới xương mác, mắt cá ngoài,
mắt cá sau: Hơn 85% không còn các di lệch
sau mổ.
Kết quả nắn chỉnh mặt khớp được duy trì ổn
định tại thời điểm khám cuối cho thấy độ vững
của khung Ilizarov trong điều trị gãy trần chày.
Liền xương và biến chứng
100% liền xương với thời gian liền xương
trung bình 18,2 tuần. Nhiễm trùng chân đinh:
21,3% bệnh nhân. Co ngắn gân gót: 8,6% bệnh
nhân. Can lệch: 8,6% bệnh nhân.

Điểm chức năng AOFAS loại I là 95.33 (tốt);
gãy loại II là 90.42 (tốt), gãy loại III là 88.94 (khá).
Như vậy, có thể khẳng định, giữa thời điểm
trước mổ và sau mổ, lần khám cuối. Việc phẫu
thuật bằng khung cố định ngoài dạng vòng
Ilizarov đã đảm bảo giữ vững được kết quả nắn
xương, ổn định cấu trúc giải phẫu xương giải
quyết các di lệch trần chày trên phương diện
hình ảnh học và đủ chống di lệch thứ phát. Phẫu
thuật đã đạt kết quả tốt, các di lệch đều giảm hẳn
một cách có ý nghĩa thống kê so với trước mổ
(Bảng 1).
Nhìn chung, phương pháp cố định ngoài
Ilizarov điều trị gãy trần chày kèm tổn thương
mô mềm trầm trọng cho kết quả khá tốt.

Bảng 1. Đối chiếu kết quả điều trị trên X-quang với một số tác giả khác theo Teeny và Wiss
Tác giả

( )

Bacon 1

Số BN Nghiên cứu

Phương pháp điều trị

Tiêu chuẩn đánh giá

Kết quả điều trị

Teeny Wiss

Anatomic/Good: 50%. Fair:
18.75%. Poor: 18.75%
Anatomic/Good: 93.3%. Fair: 6.6%.
Poor: 0%
Anatomic/Good: 66.6%. Fair: 20%.
Poor: 13.3%
Anatomic/Good: 76%. Fair: 16%.
Poor: 4.3%
Anatomic/Good: 77.71%. Fair:
11.26% 16%. Poor: 11.03%

14

Hồi cứu

El-Mowafi 2

( )

30

Hồi cứu

Cố định ngoài qua khớp cổ
chân
Cố định ngoài Ilizarov

( )

30

Hồi cứu

Cố định ngoài Ilizarov

Teeny Wiss

Ramos 8

( )

27

Hồi cứu

Cố định ngoài Ilizarov

Teeny Wiss

Chúng tôi

46

Hồi cứu

Cố định ngoài Ilizarov

Teeny Wiss

Hontzsch 5

Bảng 2: So sánh điểm phục hồi chức năng AOFAS
Tác giả
(11)

Shrestha

(12)

Sommer

(13)

Sitnik

Chúng tôi

Số Nghiên
BN
cứu
42 Hồi cứu

Tiêu
chuẩn

Kết quả điều trị
Điểm số AOFAS
trung bình là 89,70.

AOFAS
567 Hồi cứu TL/TGLX Điểm số AOFAS
AOFAS trung bình là 85.04
30 Hồi cứu AOFAS
AOFAS là: 22 tốt
(73%), 6 khá và 2
kém.
46 Hồi cứu AOFAS Loại I là 95.33; Loại
II là 90.42, Loại III là
88.94

Các biến chứng của phương pháp điều trị
bằng cố định ngoài Ilizarov này có tỷ lệ thấp, các
biến chứng xảy ra không nặng nề, không để lại
hậu quả nghiêm trọng, vì vậy có thể cho rằng
đây là một lựa chọn điều trị an toàn đối với gãy

174

Teeny Wiss

trần chày có kèm với tình trạng tổn thương mô
mềm trầm trọng.

KẾT LUẬN
Phương pháp điều trị gãy hở trần chày bằng
cố định ngoài Ilizarov là lựa chọn tốt cho các
phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình trong
trường hợp có kèm vết thương mô mềm phức
tạp Phương pháp này khá an toàn, hiệu quả, đạt
kết quả điều trị tốt khi so sánh với các phương
pháp khác.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Bacon S (2008). A retrospective analysis of comminuted intraarticular fractures of the tibial plafond: open reduction and
internal fixation versus external Ilizarov fixation. Injury, Vol
39(2): pp 196-202.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Nghiên cứu Y học
2.

3.

4.

5.

6.
7.

8.

9.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

El-Mowafi H (2015). The management of tibial pilon fractures
with the Ilizarov fixator: The role of ankle arthroscopy. Foot
(Edinb), Vol. 25(4): pp 238-243.
Endres T (2004). Advantages of minimally-invasive reposition,
retention, and Ilizarov-(hybrid) fixation for pilon-tibialfractures fractures with particular emphasis on C2/C3
fractures. Der Unfallchirurg, Vol 107(4), pp. 273-284.
Gustilo RB, Anderson JT (1976). Prevention of infection in the
treatment of one thousand and twenty-five open fractures of
long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint
Surg Am, Vol 58, pp 453–458.
Hontzsch D (1990). One- or two-step management (with
external fixator) of severe pilon-tibial fractures. Aktuelle
Traumatol, Vol 20(4): pp. 199-204.
Marsh JL (2013). Tibial plafond fractures. How do these ankles
function over time? J Bone Joint Surg Am, Vol 85-a(2): p. 287-95.
Pinsker E (2011). AOFAS position statement regarding the

future of the AOFAS Clinical Rating Systems. Foot Ankle Int,
Vol 32, pp 841–842.
Ramos T (2013) Treatment of distal tibial fractures with the
Ilizarov external fixator--a prospective observational study in
39 consecutive patients. BMC Musculoskelet Disord, Vol 14: pp.
30-35
Ruedi TP and M Allgower (1979). The operative treatment of
intra-articular fractures of the lower end of the tibia. Clin
Orthop Relat Res, Vol138, pp. 105-110.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

10.

11.

12.

13.

14.
15.

Saltzman CL (2005). Epidemiology of ankle arthritis: report of a
consecutive series of 639 patients from a tertiary orthopaedic
center. The Iowa orthopaedic journal, Vol 25:.pp 44- 49.
Shrestha D (2011). Minimally invasive plate osteosynthesis
with locking compression plate for distal diametaphyseal tibia
fracture. Kathmandu Univ Med J (KUMJ), Vol 9(34): pp. 62-68.
Sommer C (2017). Quality of fracture reduction assessed by

radiological parameters and its influence on functional results
in patients with pilon fractures-A prospective multicentre
study. Injury, Vol. 48(12): pp 2853-2863.
Sitnik A (2017). Intra-articular fractures of the distal tibia:
Current concepts of management. EFORT Open Rev, Vol. 2(8):
pp. 352-361.
Tornetta P (1996). Axial computed tomography of pilon
fractures. Clin Orthop Relat Res, Vol 323, pp. 273-276.
Tscherne H, Oestern HJ (1982). A new classification of softtissue damage in open and closed fractures (author’s transl) [in
German]. Unfallheilkunde. Vol 85, pp 111–115.

Ngày nhận bài báo:

08/11/2018

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

07/12/2018

Ngày bài báo được đăng:

10/03/2019

175