Ứng dụng siêu âm phổi tại giường chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

ỨNG DỤNG SIÊU ÂM PHỔI TẠI GIƯỜNG CHẨN ĐOÁN
NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP TẠI KHOA CẤP CỨU
Nguyễn Xuân Ninh*, Mộc Thiên Tài**, Nguyễn Thị Ngọc Trang**, Nguyễn Thị Thanh Thảo**,
Lý Văn Kía***, Đoàn Văn Kỳ****, Vũ Đình Thắng*****

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Suy hô hấp cấp (SHH) là tình huống cấp cứu (CC) thường gặp. Siêu âm (SA) phổi là phương
pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, sẵn có, có thể bổ sung cho đánh giá lâm sàng. Siêu âm phổi theo BLUE
protocol đã chứng tỏ có độ chính xác cao trong chẩn đoán các nguyên nhân gây ra SHH cấp thường gặp.
Mục tiêu: Đánh giá độ chính xác của SA phổi dựa theo BLUE protocol trong chẩn đoán nguyên nhân
thường gặp gây ra SHH cấp. So sánh độ chính xác của SA phổi với X quang phổi và chẩn đoán lâm sàng ban đầu
trong chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu trên những bệnh nhân SHH cấp nhập vào khoa CC
bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2017 đến tháng 6/2017. SA phổi được thực hiện trên bệnh nhân SHH cấp
nhập vào khoa CC, đưa ra các profile siêu âm như trong BLUE protocol. Chẩn đoán lâm sàng ban đầu được thực
hiện bởi bác sĩ cấp cứu. X-quang được đọc bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Chẩn đoán nguyên nhân gây SHH cấp
cuối cùng được thực hiện bởi bác sĩ hồi sức khi bệnh nhân xuất viện, chẩn đoán cuối cùng này được xem là tiêu
chuẩn vàng. Nguyên nhân gây SHH cấp thường gặp gồm: phù phổi cấp, viêm phổi, đợt cấp COPD/hen phế quản,
tràn khí màng phổi và thuyên tắc phổi.
Kết quả: 88 bệnh nhân được đưa vào phân tích (tuổi trung vị là 67 (52-76) tuổi, tỷ lệ tử vong là 18,2%).
Nguyên nhân thường gặp nhất của SHH cấp là phù phổi cấp (n = 34) và viêm phổi (n = 25). SA phổi có độ chính
xác chung là 80% và có độ tương đồng hoàn hảo khi so sánh với chẩn đoán cuối cùng (chỉ số kappa = 0,837). SA
phổi có độ nhạy và độ đặc hiệu trên 90% trong chẩn đoán phù phổi cấp và tràn khí màng phổi. SA phổi có độ nhạy
thấp (44%) trong chẩn đoán đợt cấp COPD / hen do độ chính xác kém của profile A/B trên bệnh nhân có tiền căn
lao phổi cũ. Độ chính xác của SA phổi cao hơn có ý nghĩa thống kê khi so với X-quang phổi và chẩn đoán lâm sàng
ban đầu (P <0,05).
Kết luận: SA phổi dựa theo BLUE protocol có độ chính xác cao trong chẩn đoán các nguyên nhân gây SHH

cấp thường gặp.
Từ khóa: Suy hô hấp cấp, siêu âm phổi, cấp cứu.

ABSTRACT
APPLICATION OF BEDSIDE LUNG ULTRASOUND IN DIAGNOSIS OF THE CAUSES
OF ACUTE RESPIRATORY FAILURE IN THE EMERGENCY DEPARTMENT
Nguyen Xuan Ninh, Moc Thien Tai, Nguyen Thi Ngoc Trang,
Nguyen Thi Thanh Thao, Ly Van Kia, Doan Van Ky, Vu Dinh Thang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 12 - 19
* Khoa Hồi Sức Cấp Cứu, BV Vinmec Central Park

**

***

****

Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh, BV Nhân Dân 115

Khoa Cấp Cứu, BV Nhân Dân 115
Khoa Hồi Sức Tim Mạch, BV Nhân Dân 115

*****

Khoa Hồi Sức Tích Cực, BV Nhân Dân 115
Tác giả liên lạc: BSCK2. Nguyễn Xuân Ninh

16

ĐT: 0977123039

Email:

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Nghiên cứu Y học

Background: Patients with acute respiratory failure (ARF) present a frequent and challenging dilemma for
emergency physicians. Bedside lung ultrasound (LUS) is a cheap, readily available, noninvasive imaging method
that can complement clinical evaluation. The Bedside Lung Ultrasound in Emergency (BLUE) protocol has
showed a high accurate for the diagnosis of the most common causes of ARF.
Objectives: To investigate the accuracy of LUS based on the BLUE protocol to guide the diagnosis of the
most common causes of ARF. To compare the diagnostic performance of LUS with bedside chest radiography
(CXR), and initial clinical diagnosis for the detection of causes of ARF.
Method: Prospective observational study on patients with ARF from January 2017 to June 2017 in the ED
at People's Hospital 115 in HCM city, Viet Nam. We performed LUS on the patients admitted to the ED with
ARF. To assess ultrasound profiles, as in the original BLUE protocol study. The initial clinical diagnosis were
performed by the emergency physician responsible for patient care. Each patient underwent a bedside chest X-ray
at admission, which was interpreted by a radiologist unblinded to medical history. The final diagnosis of the
causes of ARF made by an intensivist before patients were discharged from the hospital was considered the gold
standard. The main diagnoses, including acute hemodynamic lung edema, pneumonia, exacerbations of COPD or
asthma, pneumothorax and pulmonary embolism, were evaluated.
Results: 88 patients were included in the analysis (median age was 67 (52-76) years old; mortality rate was
18.2%). The most common causes for ARF were hemodynamic lung edema (n = 34) and pneumonia (n = 25).
LUS diagnosis had a good agreement with the final diagnosis in 80% of patients (overall kappa = 0.837).The
sensitivity and specificity of LUS as measured against the final diagnosis were higher than 90% in the diagnosis
of hemodynamic lung edema and pneumothorax. LUS had a low sensitivity (44%) in the diagnosis of

exacerbations of COPD/asthma due to the low accuracy of the A/B profile in patients with old pulmonary
tuberculosis. The diagnostic accuracy of LUS was significantly higher than was that of chest X-ray and the initial
clinical diagnosis (P <0.05).
Conclusions: LUS based on the BLUE protocol was high accurate for the diagnosis of the most common
causes of ARF.
Keywords: acute respiratory failure, bedside lung ultrasound, Emergency department

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy hô hấp cấp (SHH) là một trong những
tình huống thường gặp trong CC, có thể gây
nguy hiểm tính mạng cho bệnh nhân nhanh
chóng nếu không điều trị kịp thời. Khám lâm
sàng đơn thuần với độ nhạy và độ đặc hiệu thấp
nên độ chính xác trong chẩn đoán không cao.
Các phương tiện cận lâm sàng thường được
dùng như X quang phổi thì không thể giúp chẩn
đoán nhanh, độ chính xác cũng không cao và có
nguy cơ nhiễm xạ cho một số đối tượng nhạy
cảm(5). Các xét nghiệm thì phải chờ đợi lâu và độ
chính xác cũng chưa đạt. Các phương tiện cao
cấp như CT scan, MRI thì chi phí cao, mất nhiều
thời gian và không phải lúc nào cũng có thể thực
hiện được trong hồi sức CC.

Chuyên Đề Nội Khoa

Từ năm 1989, bác sĩ Lichtenstein D.A đã bắt
đầu nghiên cứu về siêu âm tại giường để đánh
giá toàn bộ cơ thể trên những bệnh nhân nằm
hồi sức, đặc biệt là siêu âm phổi(8). Trong BLUE

protocol, siêu âm phổi tại giường thực hiện trong
thời gian dưới ba phút có độ nhạy và độ đặc
hiệu từ 90% đến 100% trong chẩn đoán nguyên
nhân gây ra SHH cấp(8). Siêu âm phổi tại giường
đã chứng minh hữu ích trong chẩn đoán nguyên
nhân SHH cấp với thời gian chẩn đoán nhanh,
tại giường, độ chính xác cao và không gây hại.
Tại Việt Nam, hiện nay siêu âm phổi vẫn
chưa được ứng dụng trong chẩn đoán CC tại
giường. Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành
đề tài nghiên cứu này với mục tiêu nghiên cứu
như sau:

17


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Mục tiêu nghiên cứu

Bệnh nhân SHH cấp sẽ được chẩn đoán một
trong năm nhóm nguyên nhân sau: Phù phổi cấp
(PPC), viêm phổi (VP), đợt cấp COPD hoặc cơn
hen PQ (COPD/Hen), thuyên tắc phổi (TTP),
tràn khí màng phổi (TKMP).

Mục tiêu tổng quát
Xác định giá trị của siêu âm phổi tại

giường trong chẩn đoán nguyên nhân SHH
cấp tại khoa CC.
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên
đoán dương và giá trị tiên đoán âm của siêu âm
phổi theo BLUE protocol trong chẩn đoán
nguyên nhân SHH cấp.
So sánh độ chính xác của siêu âm phổi với Xquang phổi và chẩn đoán lâm sàng ban đầu
trong chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Nghiên cứu mô tả, tiến cứu trên bệnh nhân
SHH cấp nhập vào khoa CC bệnh viện Nhân
Dân 115.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân > 16 tuổi, nhập khoa CC, có tình
trạng SHH cấp: thở nhanh >20 lần/phút hoặc thở
chậm <12 lần/phút, co kéo cơ hô hấp phụ kèm
PaO2 ≤ 60mmHg hoặc SpO2 < 90% với khí phòng
hoặc PaCO2 ≥45mmHg với pH ≤7,35.

Một bác sĩ CC khác thực hiện siêu âm phổi
tại giường trong vòng 20 phút kể từ khi bệnh
nhân nhập viện, mỗi bệnh nhân được siêu âm
không kéo dài quá 3 phút, chẩn đoán nguyên
nhân SHH cấp theo BLUE protocol. Bác sĩ siêu
âm chỉ biết bệnh nhân bị SHH cấp, tên, tuổi và
không được biết bất cứ điều gì về lâm sàng và
cận lâm sàng của bệnh nhân đó. Việc siêu âm
không được cản trở công tác CC.

Tất cả bệnh nhân SHH cấp tham gia nghiên
cứu sẽ được chụp X quang phổi tại giường. Bác
sĩ chẩn đoán hình ảnh (chuyên về X quang) tham
gia nghiên cứu sẽ đọc X quang trực tiếp trên hệ
thống mạng. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh tham gia
nghiên cứu cũng không được biết về triệu chứng
lâm sàng của bệnh nhân.

Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân là phụ nữ có thai, đã được đặt nội
khí quản trước khi nhập CC, chẩn đoán có nhiều
nguyên nhân gây SHH cấp, nguyên nhân gây
SHH hiếm gặp <2% theo BLUE protocol như:
bệnh phổi mô kẽ lan tỏa mãn, tràn dịch màng
phổi lượng lớn, thuyên tắc mỡ, hẹp khí quản,
tràn dịch màng tim hoặc không xác định được
nguyên nhân SHH cấp khi xuất viện.

Chẩn đoán cuối cùng về nguyên nhân SHH
cấp được thực hiện bởi việc hội chẩn giữa bác sĩ
chuyên khoa hồi sức tham gia nghiên cứu với
bác sĩ điều trị tại khoa và các bác sĩ khác nếu cần.
Chẩn đoán này được xem là tiêu chuẩn vàng.
Chẩn đoán cuối cùng này sẽ được dựa vào bệnh
sử, khám lâm sàng, đáp ứng điều trị và tất cả các
cận lâm sàng cần thiết cho chẩn đoán nếu cần
như: CT scan ngực, siêu âm tim, các xét nghiệm
vi sinh, sinh hóa như BỆNH NHÂNP,... Tuy
nhiên, bác sĩ này không được biết kết quả siêu
âm phổi và X-quang được đọc bởi bác sĩ tham

gia nghiên cứu.

Phương pháp tiến hành

Cỡ mẫu

Bệnh nhân SHH cấp sẽ được bác sĩ CC
khám, đưa ra chẩn đoán ban đầu về nguyên
nhân SHH cấp dựa vào lâm sàng, tiền căn, hồ sơ
bệnh án cũ và những cận lâm sàng cơ bản ban
đầu nhưng không biết kết quả siêu âm phổi. Bác
sĩ này cũng đưa ra những y lệnh điều trị CC ban
đầu, đề nghị những cận lâm sàng cần thiết cho
bệnh nhân và tiếp tục theo dõi bệnh nhân.

Theo độ nhạy

18

α =0,05 →Z =1,96. Pse: độ nhạy, theo BLUE protocol là
90,5%.
W: sai lầm loại 2, ±10%. Pdis = 260/301= 86% theo BLUE
protocol →Nse = 38,4 # 39 bệnh nhân.

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
Độ đặc hiệu
Tương tự, tính cỡ mẫu theo độ đặc hiệu:

Psp: độ đặc hiệu, theo BLUE protocol là 97,5%
→Nsp = 66,8 # 67 bệnh nhân

Như vậy, nghiên cứu cần thực hiện trên 67
bệnh nhân SHH cấp.
Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS
16.0. Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán
dương, giá trị tiên đoán âm của siêu âm phổi so
với chẩn đoán cuối cùng bằng công thức tiêu
chuẩn trên SPSS. Chỉ số kappa được dùng để
đánh giá độ tương đồng của kết quả siêu âm
phổi so với chẩn đoán cuối cùng. Phép kiểm
McNemar được dùng để so sánh độ chính xác
của siêu âm phổi với X-quang phổi và giữa siêu
âm phổi và chẩn đoán lâm sàng ban đầu. Tất cả
các phép phân tích là 2 đuôi, P < 0,05 là có ý
nghĩa thống kê.

Nghiên cứu Y học

Số bệnh nhân
Tuổi (năm)
Giới tính: Nam
Thời gian điều trị tại Khoa CC (giờ)
Thời gian nằm viện (ngày)
Tỷ lệ bệnh nhân thở máy xâm lấn trong thời
gian nằm viện
Tỷ lệ nhập HS

Tỷ lệ tử vong (gồm tử vong nội viện + bệnh
nặng xin về)

N=88
67 (52-76)
54/88 (61,4%)
3 (2-4)
8 (5-11)
15/88 (17%)
32/88 (36,4%)
16/88 (18,2%)

Bảng 2. Tiền căn bệnh lý:
Tiền căn bệnh lý
Bệnh lý tim mạch
COPD
Lao
Hút thuốc lá
Đái tháo đường
Bệnh gan mạn
Ung thư

Số bệnh nhân (N =88)
58
25
25
22
18
4
4

Tỷ lệ %
65,9 %
28,4 %
28,4 %
25%
20,5 %
4,5 %
4,5 %

Phương tiện nghiên cứu
Máy siêu âm trắng đen Aloka SSD-1100
Flexus với 1 đầu dò cong lớn (convex) 3.5 Mhz
và 1 đầu do thẳng (linear) 7Mhz.

KẾT QUẢ
95 bệnh nhân SHH cấp, 7 bệnh nhân bị loại
khỏi nghiên cứu do chẩn đoán cuối cùng nằm
trong tiêu chuẩn loại trừ.
Bảng 1. Đặc điểm chung bệnh nhân SHH cấp tham
gia nghiên cứu:

Biểu đồ 1. Tỷ lệ tử vong theo nguyên nhân SHH cấp
Nhận xét: Phù phổi cấp, viêm phổi là nguyên
nhân gây ra SHH có tỷ lệ cao nhất.

Bảng 3. Độ chính xác của siêu âm phổi trong chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp:
Chẩn đoán của siêu âm phổi

Chẩn đoán

cuối cùng

Độ nhạy % (số bệnh nhân)

Phù phổi cấp
COPD/Hen PQ
Thuyên tắc phổi
TKMP
Viêm phổi

91 (31/34)
44 (8/18)
* (1/1)
90 (9/10)
84 (21/25)

Độ đặc hiệu % (số bệnh
PPV % (số bệnh nhân) NPV % (số bệnh nhân)
nhân)
94 (51/54)
91 (31/34)
94 (51/54)
100 (70/70)
100 (8/8)
87 (70/80)
* (86/87)
* (1/2)
* (85/86)
100 (78/78)
100 (9/9)

98 (77/78)
79 (50/63)
62 (21/34)
93 (50/54)
Chẩn đoán chính xác chung: 80%

* Dữ liệu chỉ có 1 bệnh nhân nên không có ý nghĩa khi phân tích thống kê.

Chuyên Đề Nội Khoa

19


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Nhận xét: Siêu âm phổi có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao (>90%) trong chẩn đoán phù phổi cấp
và TKMP, độ nhạy kém nhưng độ đặc hiệu cao
trong chẩn đoán đợt cấp COPD/ hen PQ, với

viêm phổi thì siêu âm có độ nhạy cao nhưng độ
đặc hiệu trung bình.

Bảng 4. So sánh chẩn đoán cuối cùng và các profile trên siêu âm phổi:
Profile theo kết quả siêu âm
Chẩn đoán A + không PLAPS + A + A + huyết A’+ Dấu A’ + không PLAPS + không huyết
B B’ C A/B
cuối cùng

không huyết khối PLAPS
khối
điểm phổi
khối, không dấu điểm phổi
Phù phổi cấp
0
0
0
0
0
31 1 2 0
COPD/hen
8
1
0
0
0
0 1 0 8
TTP
0
0
1
0
0
0 0 0 0
TKMP
0
0
0
9

1
0 0 0 0
VP
0
3
1
0
0
3 4 8 6
COPD/ hen
VP
TTP
TKMP
COPD/hen
OAP VP VP VP
Chẩn đoán theo BLUE protocol

Nhận xét: profile A/B có độ chính xác thấp, 8/14 trường hợp profile A/B có chẩn đoán cuối cùng là
COPD/hen, không chính xác theo BLUE protocol. Các profile khác cho kết quả khá tương đồng giữa
chẩn đoán siêu âm theo BLUE protocol và chẩn đoán cuối cùng.
Bảng 5. Profile trên siêu âm phổi và chẩn đoán cuối cùng của 25 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có tiền căn lao
phổi:
25 bệnh nhân có tiền căn lao phổi
Profile siêu âm phổi
B
B'
A/B
C
A'+ điểm phổi
A+ huyết khối

PLAPS
Tổng số bệnh nhân

Phù phổi cấp
1
0
0
0
0
0
0
1

Chẩn đoán cuối cùng
VP
COPD/hen
1
0
2
1
3
7
4
0
0
0
1
0
2
1

13
9

Tổng

TKMP
0
0
0
0
2
0
0
2

2
3
10
4
2
1
3
25

Nhận xét: Profile A/B có độ chính xác thấp và gặp nhiều trên bệnh nhân có tiền căn lao phổi
Bảng 6. Độ chính xác của X-quang phổi tại giường trong chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp:
Chẩn đoán cuối cùng
Phù phổi
COPD/ hen PQ
Thuyên tắc phổi

TKMP
Viêm phổi

Chẩn đoán của X-quang phổi
Độ nhạy %
Độ đặc hiệu %
PPV %
50 (17/34)
96 (52/54)
89 (17/19)
39 (7/18)
93 (65/70)
58 (7/12)
0* (0/1)
*
*
80 (8/10)
100 (78/78)
100 (8/8)
56 (14/25)
79 (50/63)
52 (14/27)
Chẩn đoán chính xác chung: 52%

NPV %
75 (52/69)
85 (65/76)
*
97 (78/80)
82 (50/61)

Nhận xét: X-quang phổi có độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV cao trong chẩn đoán TKMP.
Bảng 7. Độ chính xác của chẩn đoán ban đầu trong chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp:
Chẩn đoán cuối cùng
Phù phổi cấp
COPD/hen PQ
Thuyên tắc phổi
TKMP
Viêm phổi

20

Chẩn đoán ban đầu
Độ nhạy %
Độ đặc hiệu %
PPV %
73 (25/34)
89 (48/54)
81 (25/31)
66 (12/18)
91 (64/70)
66 (12/18)
* (1/1)
*
*
20 (2/10)
100 (78/78)
100 (2/2)
68 (17/25)
79 (50/63)

57 (17/30)
Chẩn đoán chính xác chung: 64%

NPV %
84 (48/57)
91 (64/70)
*
90 (78/86)
86 (50/58)

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
Nhận xét: Chẩn đoán ban đầu có độ chính
xác cao nhất trên bệnh nhân phù phổi cấp (73%)
và kém nhất trên bệnh nhân TKMP (20%).
Bảng 8. So sánh độ chính xác của X-quang phổi và
chẩn đoán ban đầu so với siêu âm phổi:
P
So sánh
Khác biệt
KTC 95%
Chẩn đoán ban đầu
16%
0,57% - 26,37% 0,0425
và siêu âm phổi
X quang phổi và siêu
28%
12,59% - 37,9% 0,0004

âm phổi

Nhận xét: Siêu âm phổi có độ chính xác cao
hơn chẩn đoán ban đầu và X-quang phổi.
Bảng 9. Độ tương đồng của X-quang, chẩn đoán ban
đầu và siêu âm phổi so với chẩn đoán cuối cùng:
Phương pháp
X-quang
Chẩn đoán ban đầu
Siêu âm phổi

Chỉ số
Kappa
0,442
0,706
0,837

Độ lệch
chuẩn
0,061
0,046
0,039

KTC 95%
0,322-0,562
0,615-0,797
0,760-0,913

Nhận xét: Siêu âm phổi có độ tương đồng
hoàn hảo (kappa = 0,837) khi so với chẩn đoán

cuối cùng.

BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của bệnh nhân SHH cấp tham
gia nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi có 88 bệnh nhân
với tỷ lệ tử vong là 18,2%, tương đồng với
nghiên cứu của Patrick Ray(13) với tỷ lệ tử vong

Nghiên cứu Y học

nội viện là 16% khi nghiên cứu trên 514 bệnh
nhân tuổi trên 65 bị suy hô hấp cấp nhập vào
khoa CC. Tuy nhiên, nghiên cứu của Felippe(4) lại
có tỷ lệ tử vong 42%, cao hơn nghiên cứu của
chúng tôi. Sự khác biệt này có lẽ do nghiên cứu
của Felippe thực hiện trong khoa hồi sức nên
bệnh nhân có mức độ bệnh nặng hơn nghiên
cứu của chúng tôi.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận bệnh
nhân tham gia nghiên cứu có tỷ lệ cao tiền căn
tim mạch, COPD/hen và lao phổi. Nghiên cứu
của Patrick Ray(13) và Felippe(4) cũng ghi nhận
tiền căn tim mạch và COPD/hen là 2 bệnh lý
chiếm tỷ lệ cao nhất. Tuy nhiên, nghiên cứu của
Patrick Ray và Felippe đều không ghi nhận bệnh
nhân có tiền căn lao phổi. Trong khi đó, theo
nghiên cứu của chúng tôi thì bệnh nhân có tiền
căn lao phổi chiếm tỷ lệ 28,4%. Điều này phù
hợp với tình hình nhiễm lao tại Việt Nam hiện

nay. Theo tổ chức Y tế Thế Giới(15), Việt Nam xếp
thứ 12/22 nước có số bệnh nhân lao nhiều nhất
thế giới, đứng thứ 14/27 nước có gánh nặng bệnh
lao đa kháng thuốc, 44% dân số Việt Nam bị
nhiễm vi khuẩn lao. Mỗi năm, Việt Nam có
khoảng 180000 bệnh nhân lao, 5900 bệnh nhân bị
lao đa kháng thuốc và có khoảng 32000 ca tử
vong mỗi năm vì căn bệnh này.

Độ chính xác của siêu âm phổi trong chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp
Bảng 10. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp của siêu âm phổi trong một số
nghiên cứu
Chẩn đoán

Giá trị
Độ nhạy, %
Phù phổi cấp
Độ đặc hiệu, %
Độ nhạy, %
Viêm phổi
Độ đặc hiệu, %
Độ nhạy, %
COPD/ HPQ
Độ đặc hiệu, %
Độ nhạy, %
TKMP
Độ đặc hiệu, %
Độ nhạy, %
TTP
Độ đặc hiệu, %

Độ chính xác chung

Chúng tôi (N=88)
91% (31/34)
94% (51/54)
84% (21/25)
79% (50/63)
44% (8/18)
100% (70/70)
90% (9/10)
100% (78/78)
* (1/1)
* (86/87)
80%

Bảng 10 cho thấy siêu âm trong nghiên cứu
của chúng tôi có độ nhạy và độ đặc hiệu không

Chuyên Đề Nội Khoa

(9)

BLUE protocol (N=260)
97% (62/64)
95% (187/196)
89% (74/83)
94 (167/177)
89% (74/83)
97% (172/177)
88% (8/9)

100% (251/251)
81% (17/21)
99% (238/239)
90,5%

(4)

Felippe (N= 37)
85%
87%
88%
90%
67%
100%
*
*
*
*
84%

hề thua kém trong chẩn đoán phù phổi cấp,
TKMP khi so sánh với các nghiên cứu khác. Tuy
nhiên, siêu âm phổi trong nghiên cứu của chúng

21


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

tôi có độ nhạy kém trong chẩn đoán đợt cấp
COPD/ hen PQ và có độ đặc hiệu kém trong
chẩn đoán viêm phổi khi so sánh với các nghiên
cứu khác.
Để tìm hiểu lý do sự khác biệt này, xem bảng
4 chúng tôi nhận thấy: trong 18 bệnh nhân có
chẩn đoán cuối cùng là COPD/Hen PQ thì kết
quả siêu âm phổi có 8 trường hợp là profile A/B,
tức là được chẩn đoán viêm phổi theo hướng
dẫn của BLUE protocol. Đây là nguyên nhân làm
giảm độ nhạy trong chẩn đoán COPD/ hen PQ
và giảm độ đặc hiệu trong chẩn đoán viêm phổi.
Có lẽ đã có bệnh lý gì đó làm xuất hiện những
đường B trên siêu âm phổi ở 8 bệnh nhân
COPD/ hen PQ này. Chúng tôi nhận thấy bệnh
nhân tham gia nghiên cứu của chúng tôi có tiền
căn lao phổi là 25 bệnh nhân, chiếm 28,4% (bảng
2). Trong khi đó, trong nghiên cứu BLUE
protocol lại không ghi nhận tiền căn lao trong
nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Có lẽ vì
BLUE protocol được thực hiện tại Pháp, là quốc
gia rất hiếm có bệnh lao, trong khi Việt Nam là
quốc gia là vùng dịch tễ của bệnh lao. Khi phân
tích dưới nhóm (xem bảng 5), chúng tôi nhận
thấy 9 bệnh nhân có tiền căn lao phổi và chẩn
đoán cuối cùng là COPD/hen thì siêu âm phổi
cho kết quả profile A/B là 7 bệnh nhân. Trong 10
bệnh nhân tiền căn lao phổi có profile A/B thì chỉ
có 3 bệnh nhân có chẩn đoán cuối cùng là viêm

phổi, còn lại 7 bệnh nhân là COPD/hen. Có lẽ
BLUE protocol khi ứng dụng tại Việt Nam, là
vùng dịch tễ của lao phổi thì kết quả siêu âm là
profile A/B sẽ không có độ chính xác cao khi kết
luận là viêm phổi nếu bệnh nhân đã có tiền căn
lao phổi. Tác giả L. Hunter(7) đã ghi nhận: “Lao
phổi để lại di chứng là những tổn thương xơ hóa
dầy mô kẽ tạo thành những đường B, các đường
giống đuôi sao chổi rải rác trong phổi và bệnh
nhân lao phổi cũ cũng có thể bị mất dấu phổi
trượt do xơ dính màng phổi. Nếu lao phổi đang
tiến triển, siêu âm phổi có thể phát hiện những
nốt nhỏ dạng đông đặc dưới màng phổi, có thể
có tràn dịch màng phổi khu trú lượng ít”. Tuy
nhiên, những thay đổi siêu âm phổi trên bệnh

22

lao phổi vẫn còn rất ít nghiên cứu. Chúng ta cần
phải thực hiện những nghiên cứu có qui mô lớn
hơn để chứng minh vấn đề này.
So sánh độ chính xác của siêu âm phổi với Xquang phổi tại giường
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ chính
xác của siêu âm phổi cao hơn đáng kể khi so với
X-quang phổi (80% so với 52%, P < 0,001). Điều
này cũng tương đồng với nghiên cứu của tác giả
Felippe(4), độ chính xác của siêu âm phổi là 84%,
cao hơn X-quang phổi (43%) với P = 0,01. Thật
vậy, siêu âm phổi tại giường đã được chứng
minh là có độ chính xác cao hơn X-quang phổi

khi đánh giá bệnh nhân xẹp phổi, TKMP, viêm
phổi, hoặc ARDS qua nhiều nghiên cứu(1,2,3,6,10).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chẩn đoán
của X quang phổi chỉ có độ tương đồng đạt mức
trung bình (chỉ số Kappa = 0,442) nhưng siêu âm
phổi có độ tương đồng hoàn hảo (chỉ số Kappa =
0,837) khi so sánh với chẩn đoán cuối cùng.
Trong một nghiên cứu được tiến hành tại Ý,
việc sử dụng siêu âm phổi tại giường đã giúp
giảm 26% tổng số lần chụp X-quang ngực và
giảm 47% tổng số lần chụp CT scan ngực ở
những bệnh nhân nặng(11).
So sánh độ chính xác của siêu âm phổi với chẩn
đoán ban đầu
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy
chẩn đoán lâm sàng ban đầu có độ chính xác
là 64%, thấp hơn độ chính xác của siêu âm
phổi có ý nghĩa thống kê với P = 0,042. Chẩn
đoán ban đầu có độ tương đồng khá (chỉ số
Kappa = 0,706) và siêu âm phổi có độ tương
đồng hoàn hảo (chỉ số Kappa = 0,837) khi so
sánh với chẩn đoán cuối cùng.
Silva và cộng sự(14) so sánh độ chính xác của
siêu âm tim- phổi với kết quả chẩn đoán ban
đầu, tiêu chuẩn vàng để so sánh là chẩn đoán
cuối cùng của một nhóm chuyên gia, nghiên cứu
thực hiện trên 78 bệnh nhân SHH cấp. Tác giả
nhận thấy siêu âm có độ chính xác cao hơn chẩn
đoán ban đầu (83% so với 63%, P <0,02). Kết quả
này chỉ ra rằng việc sử dụng siêu âm có thể cải

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
thiện đáng kể chẩn đoán ban đầu và từ đó kế
hoạch điều trị có thể được thay đổi trực tiếp dựa
trên kết quả siêu âm.
Kết quả nghiên cứu của Felippe và cộng sự(4)
cũng cho thấy tỷ lệ chính xác gần tương tự như
kết quả của chúng tôi, độ chính xác cao hơn đối
với siêu âm phổi so với chẩn đoán ban đầu (84%
so với 65%). Tuy nhiên, nghiên cứu của Felippe
có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Vì đã có quá nhiều chứng cớ về sự hữu ích
của siêu âm phổi nên gần đây, ngày 27/4/2017 đã
có một hội nghị đồng thuận của các chuyên gia
thuộc hội tim mạch châu Âu (ESC-ACCA) về
vấn đề sử dụng siêu âm tim và siêu âm phổi
trong đánh giá và điều trị suy tim cấp. Hội nghị
đồng thuận đã đưa ra khuyến cáo(12): Quá phụ
thuộc vào những triệu chứng lâm sàng có thể
làm chậm trễ việc chẩn đoán và kéo dài thời gian
cần điều trị cho bệnh nhân suy tim cấp. Siêu âm
phổi có thể giúp cải thiện độ chính xác chẩn
đoán và theo dõi đáp ứng điều trị ở bệnh nhân
suy tim cấp. Siêu âm phổi cho phép đánh giá
nhanh nhiều tình trạng như phù phổi cấp, tràn
dịch màng phổi và TKMP.

KẾT LUẬN
Siêu âm phổi tại giường thực hiện theo
BLUE protocol có thể nhanh chóng cho ra chẩn
đoán nguyên nhân SHH cấp với độ chính xác
chung là 80% và đúng > 90% trong chẩn đoán
phù phổi cấp, TKMP. Với độ chính xác không
đạt được như nghiên cứu gốc của profile A/B,
siêu âm phổi trong nghiên cứu của chúng tôi có
độ nhạy kém trong chẩn đoán COPD/ hen PQ và
độ đặc hiệu mức trung bình trong chẩn đoán
viêm phổi. Điều này có lẽ do tiền căn lao phổi
chiếm tỷ lệ cao của bệnh nhân tham gia nghiên
cứu đã ảnh hưởng đến kết quả của siêu âm.
Siêu âm phổi có độ tương đồng hoàn hảo
(chỉ số Kappa = 0,837) khi so sánh với chẩn đoán
cuối cùng và có độ chính xác cao hơn có ý nghĩa
thống kê khi so sánh với X-quang phổi tại
giường và chẩn đoán ban đầu.

Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Cortellaro F, Colombo S, Coen D, et al (2012), "Lung
ultrasound is an accurate diagnostic tool for the diagnosis of
pneumonia in the emergency department. ", Emerg Med J, 29
(1), pp. 19-23.
Dexheimer Neto FL, Dalcin Pde T, Teixeira C, et al. (2012),
"Lung ultrasound in critically ill patients: a new diagnostic

tool", J Bras Pneumol, 38 (2), pp. 246-56.
Ding W, Shen Y, Yang J, et al (2011), "Diagnosis of
pneumothorax by radiography and ultrasonography: a metaanalysis", Chest 140, pp. 859–66.
Felippe LD, Juliana MS (2014), "Diagnostic accuracy of the
Bedside Lung Ultrasound in Emergency protocol for the
diagnosis of acute respiratory failure in spontaneously
breathing patients", J Bras Pneumol, 41 (1), pp. 58-64.
Karin AH, Jan WG, Wimten H, et al. (2007), "Low Value of
Routine Chest Radiographs in a Mixed Medical-Surgical
ICU", Chest 132, pp. 823-828.
Koenig SJ, Narasimhan M, Mayo PH (2011), "Thoracic
ultrasonography for the pulmonary specialist”, Chest 140 (5),
pp. 1332-41.
Hunter L, Bélard J, et al. (2016), "Miliary tuberculosis:
sonographic pattern in chest ultrasound", Infection, Springer,
pp. 243–246.
Lichtenstein DA (2016), "Lung Ultrasound in the Critically Ill.
The BLUE Protocol", Springer International Publishing, pp. 1060.
Lichtenstein DA, Mezière GA (2008), "Relevance of Lung
Ultrasound in the Diagnosis of Acute Failure Respiratory- The
BLUE Protocol", Chest, 134, pp. 117-125.
Manno E, Navarra M, Faccio L, et al. (2012), "Deep impact of
ultrasound in the intensive care unit: the “ICU-sound”
protocol", Anesthesiology 117 (4), pp. 801-9.
Peris ATL, Zagli G, Batacchi S, et al (2010), "The use of pointof-care bedside lung ultrasound significantly reduces the
number of radiographs and computed tomography scans in
critically ill patients.", Anesth Analg, 111 (3), pp. 687-92.
Price S, Platz E, Cullen L, et al (2017), "Expert consensus
document: Echocardiography and lung ultrasonography for
the assessment and management of acute heart failure.", Nat

Rev Cardiol, Acute Heart Failure Study Group of the European
Society of Cardiology Acute Cardiovascular Care Association,
pp. 1-3.
Ray P, Birolleau S, Lefort Y, et al (2006), "Acute respiratory
failure in the elderly: etiology, emergency diagnosis and
prognosis", Crit Care, 10 (3), pp. R82.
Silva S, Biendel C, Ruiz J, et al (2013), "Usefulness of
cardiothoracic chest ultrasound in the management of acute
respiratory failure in critical care practice", Chest, 144 (3), pp.
859-65.
World Health Organization (WHO). Global Tuberculosis Report
2012. 2012 [cited 2017 17-6]; Available from:
/>
Ngày nhận bài báo:

15/11/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

19/11/2017

Ngày bài báo được đăng:

15/03/2018

23