Đánh giá kết quả điều trị rò động - tĩnh mạch thận

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ ĐỘNG-TĨNH MẠCH THẬN
Nguyễn Thành Tuân*, Nguyễn Vĩnh Bình*, Thái Kinh Luân*, Trần Ngọc Sinh*,
Thi Văn Gừng***, Trần Trọng Trí**

TÓM TẮT
Mở đầu: Rò động tĩnh mạch thận là những thông nối bất thường giữa hệ thống động mạch và tĩnh mạch trong
thận. Những bất thường này có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải. Chọn lựa điều trị thay đổi tùy theo từng bệnh nhân,
bao gồm: điều trị bảo tồn, can thiệp nội mạch hay phẫu thuật. Nói chung, lựa chọn điều trị ban đầu của rò động tĩnh
mạch thận có triệu chứng thường là thuyên tắc mạch dưới sự hướng dẫn của chụp hình mạch máu.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị rò động-tĩnh mạch thận tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo mô tả hàng loạt trường hợp.
Kết quả: Có 34 trường hợp được điều trị rò động-tĩnh mạch thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2008
đến tháng 04/2014, bao gồm 22 trường hợp được can thiệp nội mạch, 4 trường hợp được phẫu thuật và 8 trường
hợp được điều trị bảo tồn.Tỷ lệ thành công của can thiệp nội mạch là 81,8%, tỷ lệ biến chứng của can thiệp nội
mạch là 36,3% và tỷ lệ tái phát của can thiệp nội mạch là 21,1%. Tất cả các trường hợp phẫu thuật đều thành
công và chưa ghi nhận tái phát. Thời gian theo dõi trung bình là 26 tháng.
Kết luận: Can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị nên được lựa chọn trong rò động-tĩnh mạch thận có
triệu chứng. Phẫu thuật được chỉ định đối với trường hợp rò động-tĩnh mạch thận lớn hoặc tái phát sau can thiệp
nội mạch.
Từ khoá: Rò động-tĩnh mạch thận, can thiệp nội mạch, thuyên tắc động mạch, ghép thận tự thân.

ABSTRACT
INITIAL RESULTS OF MANEGEMENT FOR RENAL ARTERIOVENOUS FISTULAS
Nguyen Thanh Tuan, Nguyen Vinh Binh, Thi Van Gung, Tran Trong Tri, Tran Ngoc Sinh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 38 - 46
Background: Renal arteriovenous fistulas are abnormal communications between the renal arterial and
venous systems. These malformations are either congenital or acquired. Treatment can be considered to the

individual patient, options for therapy range from observation to embolization to nephrectomy. Generally, the
initial therapy for treatment of renal arteriovenous fistulas is angiographically guided embolization of the fistula.
Objective: The study evaluates the results of management for renal arteriovenous fistulas at Cho Ray
hospital.
Methods: The study is a case series report.
Results: There were34 cases of renal arteriovenous fistulas at Cho Ray hospital from January 2008 to April
2014: 22 cases of endovascular intervention, 4 cases of operation management and 8 cases of conservative
management. The successful rate of endovascular intervention was 81.8%, the rate of complication was 36.3%
and the rate of recurrence was 21.1%. All of the operation cases were successful and the recurrences were not
detected. The mean time of following up was 26 months.
* Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
** Khoa Ngoại Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy
*** Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: Bs. Nguyễn Thành Tuân
ĐT: 0982587963
Email:

38


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

Conclusion: Arterial embolization is the preferred treatment for symptomatic arteriovenous fistulas.
Surgical therapy is indicated for large arteriovenous fistula and for those cases refractory to endovascular
intervention.
Key words: Renal arteriovenous fistula, endovascular intervention, arterial embolization, renal
autotransplantation.
lượng cuộc sống, thậm chí đe dọa tính mạng

ĐẶT VẤN ĐỀ
bệnh nhân nên các TH này đòi hỏi phải can
Rò động-tĩnh mạch thận (RĐTMT) được
thiệp, thậm chí là cắt thận(2).
(31)
Varela mô tả lần đầu vào năm 1928 . RĐTMT là
Tuy nhiên các nghiên cứu về điều trị
những thông nối bất thường giữa hệ thống động
RĐTMT vẫn còn ít. Các nghiên cứu trong nước
mạch và tĩnh mạch trong thận. Những bất
về RĐTMT đều là báo cáo trường hợp ca lâm
thường này có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải,
sàng đơn lẻ(1,7,20,10,29). Theo y văn thế giới thì phần
trong đó nguyên nhân do mắc phải thường gặp
lớn nghiên cứu về vấn đề này vẫn là các báo cáo
hơn chiếm 70-80% các trường hợp (TH)(1,27). Bệnh
trường hợp ca lâm sàng đơn lẻ, chỉ có vài nghiên
nhân RĐTMT thường đến khám vì triệu chứng
cứu hàng loạt trường hợp với số lượng mẫu nhỏ
tiểu máu đại thể. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào
như nghiên cứu của Loffroy (12 TH), Lorenzen
hình ảnh học như siêu âm Doppler, chụp cắt lớp
(20 TH) và Takebayashi (30 TH)(15,28). Vì vậy mức
điện toán và chính xác nhất là chụp hình mạch
độ chính xác của các phương tiện chẩn đoán
máu. Về phân loại RĐTMT, năm 1988 tại một
hình ảnh cũng như tỷ lệ thành công của các
buổi họp của Tổ Chức Quốc Tế Về Nghiên Cứu
phương pháp điều trị vẫn còn là vấn đề cần bàn
luận thêm. Nhận thấy bệnh lý này là vấn đề cần

Các Bất Thường Mạch Máu (International
được tiếp tục nghiên cứu nhằm chẩn đoán chính
Society for the Study of the Vascular Anomalies)
xác và điều trị tối ưu cho bệnh nhân nên chúng
tại Hamburg đã công bố bảng phân loại mới của
(3)
tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá kết quả điều
dị dạng mạch máu bẩm sinh . Bảng phân loại
trị RĐTMT tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Hamburg là bảng phân loại quốc tế đầu tiên sử
dụng các thuật ngữ dựa trên các kiến thức về
phôi thai học của dị dạng mạch máu bẩm sinh
được tích lũy qua nhiều thập niên nghiên cứu.
Trong đó RĐTMT bẩm sinh cũng được chia
thành 2 dạng là RĐTMT bẩm sinh dạng tại thân
(truncular) và RĐTMT bẩm sinh dạng ngoài
thân (extratruncular). Trong đó RĐTMT dạng
ngoài thận được đặc trưng bởi cấu trúc “nidus”,
RĐTMT bẩm sinh dạng tại thân và RĐTMT mắc
phải không có cấu trúc này(10).
RĐTMT là vấn đề không thường gặp trên
lâm sàng. Tuy nhiên tần suất bệnh này có xu
hướng tăng vì sự phổ biến của phẫu thuật lấy sỏi
thận qua da và sinh thiết thận do các can thiệp
này gây ra phần lớn các trường hợp RĐTMT
mắc phải. Ngoài ra, RĐTMT có thể gây ra tiểu
máu, thiếu máu, tăng huyết áp và suy tim.
Những biến chứng này ảnh hưởng đến chất

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU

Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán rò động-tĩnh
mạch thận điều trịtại bệnh viện Chợ Rẫy trong
khoảng thời gian từ tháng 01/2008 đến 04/2014.

Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp
(case series).

Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có rối loạn đông cầm máu chưa
được điều trị, những TH thiếu thông tin hoặc
mất theo dõi.

Các bước tiến hành
Chúng tôi báo cáo các trường hợp (TH) rò
động-tĩnh mạch thận được điều trị tại bệnh viện
Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng

39


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học
01/2008 đến 04/2014. Các trường hợp này đều
được ghi nhận triệu chứng lâm sàng, các dấu
hiệu hình ảnh học trên siêu âm Doppler, chụp
cắt lớp điện toán, chụp hình mạch máu. Qua đó
chúng tôi thu thập các dữ liệu về: triệu chứng

lâm sàng, các dấu hiệu hình ảnh học của rò
động-tĩnh mạch thận, phương pháp điều trị, tai
biến, biến chứng của quá trình điều trị.
Các phương pháp điều trị RĐTMT bao gồm:
can thiệp nội mạch, phẫu thuật cắt thận và ghép
thận tự thân.
Phương pháp can thiệp nội mạch: Bệnh nhân
nằm ngữa, tê tại chỗ, đặt catheter qua động
mạch đùi theo phương pháp Seldinger, tiến
hành chụp hình mạch máu. Sau khi xác định vị
trí RĐTMT thì chúng tôi tiến hành can thiệp nội
mạch khi có chỉ định.
Phẫu thuật cắt thận bao gồm cắt thận và cắt
thận bán phần.
Phẫu thuật ghép thận tự thân bao gồm các
bước sau: lấy thận ghép, rửa thận và tạo hình
mạch máu ngoài cơ thể, ghép thận vào lại cơ thể
bệnh nhân.

KẾT QUẢ

Bảng 2: Tiền căn
Tiền căn
Vết thương thận
Chấn thương thận kín
Sinh thiết thận
Mổ sỏi thận
Tổng số

Đặc điểm lâm sàng

Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là
41,8 tuổi, trong đó nhỏ nhất là 18 tuổi và lớn nhất
là 84 tuổi.
Tỷ lệ nữ là 58,8% (20 TH), tỷ lệ nam là 41,2%
(14 TH).
Bảng 1: Lý do nhập viện

Tỷ lệ (%)
26,5
2,9
2,9
2,9
35,3

Bảng 3: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng
Tiểu máu
Đau bụng
Dấu chạm thận
Tăng huyết áp
Triệu chứng suy tim
Âm thổi ở bụng

Số trường hợp
18
13
2
8
3
6

Tỷ lệ (%)
52,9
38,2
5,9
23,5
8,8
17,6

Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 4: Xét nghiệm sinh hóa
Độ lệch
chuẩn
8,8
28,6
0,43

Trung bình
Hematocrit trước can thiệp
Hemoglobin trước can thiệp
Creatinin máu trước can thiệp

32,72%
107g/L
1,07 mg/dL

Số trường hợp
18
4
2

2
1
7
34

Tỷ lệ (%)
52,9
11,8
5,9
5,9
2,9
20,6
100

Bảng5: Thận bên có RĐTMT
Tần suất
18
16

Thận trái
Thận phải

Tỷ lệ (%)
53
47

Tỷ lệ thận phải và trái bị RĐTMT gần như
tương đương nhau.

Hình ảnh học trong chẩn đoán RĐTMT

Bảng6: Siêu âm Doppler
Dấu hiệu trên siêu âm Doppler
Dấu hiệu RĐTMT
Giả phình động mạch
Các bất
thường mạch Túi phình động mạch
máu khác
Hẹp động mạch thận

Số TH
20
1
1
1

Tỷ lệ (%)
76,9
3,8
3,8
3,8

Tỷ lệ phát hiện RĐTMT qua siêu âm Doppler
là 76,9%.
Bảng 7: Chụp cắt lớp điện toán (CT scan)
Dấu hiệu hình ảnh học trên CT scan
Dấu hiệu

40

Tần suất

9/34
1/34
1/34
1/34
12/34

Chẩn đoán

Trong khoảng thời gian từ tháng 01/2008 đến
04/2014 có 34 trường hợp RĐTMT được điều trị
tại bệnh viện Chợ Rẫy.

Lý do nhập viện
Tiểu máu
Đau bụng
Tăng huyết áp
Triệu chứng suy tim
Chảy máu từ dẫn lưu
Phát hiện tình cờ
Tổng cộng

Tiểu máu là lý do nhập viện thường gặp
nhất với tỷ lệ 52,9%. Tình cờ phát hiện chiếm tỷ
lệ 20,6%. Chảy máu từ dẫn lưu cạnh thận là lý do
nhập viện ít gặp nhất, chiếm tỷ lệ 2,9%.

Giãn động mạch thận

Số
TH

4

Tỷ lệ
(%)
13,8


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015
Dấu hiệu hình ảnh học trên CT scan
RĐTMT

Giãn tĩnh mạch thận
Thuốc hiện sớm ở tĩnh mạch
trong thì động mạch
Giảm tưới máu thận
“Nidus”
Dấu thuốc cản quang thoát
mạch
Giả phình động mạch thận
Các bất
thường mạch Túi phình động mạch thận
máu khác
Hẹp động mạch thận

Số
TH
9

Tỷ lệ
(%)

31

24

82,8

17
12

58,6
41,4

2

6,9

Điều trị

9
3
0

31
10,3
0

Bảng 12: Phương pháp can thiệp trong điều trị
RĐTMT

Tỷ lệ phát hiện RĐTMT qua chụp cắt lớp

điện toán là 82,8%.
Bảng 8: Vị trí rò động tĩnh-mạch thận qua chụp X
Quang mạch máu kĩ thuật xóa nền(DSA)
Vị trí RĐTMT
Cực trên
Cực giữa
Cực dưới
Rốn thận
Tổng số

Nghiên cứu Y học

Số trường hợp
10
14
7
3
34

Tỷ lệ (%)
29,4
41,2
20,6
8,8
100

RĐTMT tại vị trí cực giữa chiếm tỷ lệ cao
nhất (41,2%).
Bảng 9: Đặc điểm hình ảnh học của RĐTMT trên
DSA

Tỷ lệ
Dấu hiệu hình ảnh học trên DSA
Số TH
(%)
Giãn động mạch thận
7
20,6
Giãn tĩnh mạch thận
10 29,4
Thuốc hiện sớm ở tĩnh mạch
34
100
Dấu hiệu
Giảm
tưới
máu
thận
18
52,9
RĐTMT
“Nidus”
17
50
Dấu thuốc cản quang thoát
4
11,8
mạch
Giả phình động mạch thận
11 32,4
Các bất

Túi phình động mạch thận
3
8,8
thường mạch
Hẹp
động
mạch
thận
máu khác
1
2,9
và phình động mạch thận

Nguyên nhân RĐTMT mắc phải
Sinh thiết thận
Chấn thương thận hoặc vết
thương thận
Phẫu thuật thận
Tổng số

Phương pháp can thiệp
Can thiệp nội mạch
Cắt thận
Ghép thận tự thân
Tổng số

Số trường
hợp
1

Tỷ lệ (%)
8,3

10

83,3

1
12

8,3
100

Số trường hợp
22
2
2
26

Tỷ lệ (%)
84,6
7,7
7,7
100

Trong số các TH can thiệp thì can thiệp nội
mạch chiếm đa số với 22 TH, chiếm tỷ lệ 84,6%.
Mẫu nghiên cứu có 22 TH can thiệp thành công,
chiếm tỷ lệ 84,6% và có 4 TH can thiệp thất bại
chiếm tỷ lệ 15,4%. Thời gian theo dõi trung bình

sau can thiệp là 26 tháng.

Can thiệp nội mạch
Bảng 13: Chất liệu dùng để thuyên tắc mạch
Chất liệu dùng để thuyên tắc
Số trường hợp Tỷ lệ (%)
mạch
Spongel
1
4,5
Keo
9
40,9
Bóng
8
36,4
Coil
1
4,5
PVA
3
13,6
Tổng số
22
100

Kết quả can thiệp nội mạch
Trong mẫu nghiên cứu có 22/34 TH được can
thiệp nội mạch, trong đó thành công là 18/22 TH
(81,8%) và thất bại là 4/22 TH (18,2%). Thời gian

Phân loại rò động-tĩnh mạch thận

tiến hành can thiệp nội mạch ít nhất là 0,5 giờ,

Bảng 10: Phân loại rò động-tĩnh mạch thận

nhiều nhất là 2,25 giờ. Thời gian trung bình là 1

Phân loại RĐTMT
Dạng ngoài thân (có nidus)
Dạng tại thân (không có nidus)
Mắc phải
Tổng số

giờ. Thời gian nằm viện sau can thiệp ít nhất là 2

Bẩm
sinh

Số TH Tỷ lệ (%)
17
50
5
14,7
12
35,3
34
100

Bảng 11: Nguyên nhân của rò động tĩnh mạch mắc
phải

ngày, nhiều nhất là 17 ngày. Thời gian nằm viện
trung bình là 6 ngày.
Trong số 4/22 TH thất bại thì 3/22 TH (13,6%)
được can thiệp lại và 1/22 TH (4,5%) được tiếp

41


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

RĐTMT mắc phải.

Theo dõi sau phẫu thuật không ghi nhận
được TH nào tái phát sau phẫu thuật.

Biến chứng sau can thiệp nội mạch

BÀN LUẬN

Bảng 14: Biến chứng sau can thiệp nội mạch

Lâm sàng

tục theo dõi. Tất cả TH thất bại đều là dạng

Biến chứng sau can thiệp nội mạch

Số TH Tỷ lệ (%)

Không biến chứng

14

63,6

PES

7

31,8

Thuyên tắc phổi

0

0

Hematoma

1

4,5

22

100

Có biến
chứng

Tổng số

Biến chứng sau can thiệp nội mạch có 8 TH,
chiếm 36,3%. Hội chứng sau thuyên tắc (PES) là
thường gặp nhất, với tỷ lệ 31,8%.

Tái phát sau can thiệp nội mạch
Trong số 19 TH theo dõi được sau can thiệp
nội mạch, có 4 TH tái phát chiếm tỷ lệ 21,1%.

Phẫu thuật
Kết quả phẫu thuật
Trong các TH được can thiệp có 4/26 TH
được phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 15,4%. Tất cả các
TH phẫu thuật này đều thành công trong điều trị
RĐTMT, bao gồm 2 TH ghép thận tự thân và 2
TH cắt thận.
Thời gian tiến hành phẫu thuật ít nhất là 4,5
giờ, nhiều nhất là 10 giờ. Thời gian trung bình là
7,4 giờ. Lượng máu mất ít nhất là 200 ml, nhiều
nhất là 700 ml. Lượng máu mất trung bình trung
bình là 525 ml. Thời gian nằm viện sau phẫu
thuật trung bình là 16 ngày, trong đó ít nhất là 10
ngày, nhiều nhất là 25 ngày.

Biến chứng sau phẫu thuật
Trong số các TH phẫu thuật có 1 TH có biến
chứng, đó là rò dịch bạch huyết từ chân ống dẫn
lưu đã rút vào ngày hậu phẫu thứ 17 của một TH
phẫu thuật ghép thận tự thân. Tình trạng rò bạch
huyết giảm dần, bệnh nhân xuất viện sau phẫu
thuật 25 ngày.

Tái phát sau can thiệp phẫu thuật

42

Trong nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng tiểu
máu là lý do nhập viện thường gặp nhất với tỷ lệ
52,9%. Trong các nghiên cứu khác thì tiểu máu
đại thể cũng là lý do chiếm đa số khiến bệnh
nhân đi khám để phát hiện RĐTMT. Trên lâm
sàng việc đánh giá chẩn đoán bệnh nhân tiểu
máu có thể dẫn đến việc phát hiện ra RĐTMT(28).
Triệu chứng của suy tim và tăng huyết áp khiến
bệnh nhân đến khám tại bệnh viện cùng chiếm
tỷ lệ 5,9%. Triệu chứng suy tim ở bệnh nhân cho
thấy RĐTMT có lưu lượng lớn đã làm tăng đáng
kể lượng máu về tim, sự thay đổi huyết động
này gây tăng tiền tải của tim và là nguyên nhân
trực tiếp gây suy tim(6).
Trong các nghiên cứu nước ngoài tiểu máu
đại thể là dấu hiệu hoặc triệu chứng ban đầu
trong hầu hết bệnh nhân (75%) có RĐTMT(8).
Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng tiểu

máu vẫn là triệu chứng thường gặp nhất chiếm
52,9%. Vị trí gần hệ thống thu thập có thể giải
thích sự phổ biến của triệu chứng tiểu máu(30).
Thực tế trong nghiên cứu này, đa số bệnh nhân
có tiểu máu nhiều lần trước đó, đã đi khám
nhiều lần nhưng đều không phát hiện ra rò động
– tĩnh mạch thận. Do vậy đứng trước bệnh nhân
tiểu máu trên lâm sàng thì ngoài các nguyên
nhân thường gặp là nhiễm trùng, bướu đường
tiết niệu và lao niệu thì cần nghĩ đến rò động –
tĩnh mạch thận đặc biệt là những bệnh nhân có
tiền căn chấn thương hoặc vết thương thận.
RĐTMT là một trong các nguyên nhân của tăng
huyết áp mắc phải, trong các TH này thì điều trị
bằng các thuốc hạ áp đơn thuần thường không
hiệu quả. Một nửa số bệnh nhân RĐTMT mắc
phải và một phần tư của những bệnh nhân
RĐTMT bẩm sinh có huyết áp cao. Tăng huyết
áp có từ trước được cho là một yếu tố nguy cơ
phát triển một lỗ rò sau một sinh thiết thận(16).
Ngược lại, tăng huyết áp phát triển sau khi sinh


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015
thiết có thể là do tăng tiết renin được gây ra bởi
giảm tưới máu tương đối ở đầu xa RĐTMT(23).
Trong nghiên cứu chúng tôi, tăng huyết áp
chiếm 23,5% các TH.

Cận lâm sàng

Siêu âm Doppler mạch máu thận
Trong số các TH được siêu âm Doppler mạch
máu thận thì phát hiện dấu hiệu của RĐTMT ở
20/26 TH, chiếm tỷ lệ 76,9%. Siêu âm Doppler
nhạy trong việc phát hiện các tổn thương mạch
máu(14). Đặc biệt trên siêu âm màu Doppler, dòng
máu chảy với tốc độ cao làm xuất hiện hiện
tựợng loạn sắc (aliasing) trên hình ảnh Doppler,
ngoài ra còn nhìn thấy các chấm tín hiệu màu giả
tạo xuất hiện ở vùng mô xung quanh, tạo nên
bởi hiện tượng rung của mô xung quanh gây ra
do sự lan truyền lực xoáy của dòng chảy(17). Tất
cả những tính chất này phản ánh khá chính xác
đặc tính huyết động của RĐTMT(20). Vì vậy siêu
âm Doppler là phương tiện thích hợp để phát
hiện và theo dõi sau điều trị RĐTMT(17).
Chụp cắt lớp điện toán (CT scan)
Trong các nghiên cứu cũng cho thấy CT
scan có khả năng phát hiện RĐTMT khá cao,
đặc biệt CT scan có tiêm thuốc cản quang có
khả năng dựng hình mạch máu và cung cấp
hình ảnh giải phẫu học chính xác của động
mạch, tĩnh mạch thận cũng như hình ảnh của
các dị dạng mạch máu. Trong nghiên cứu
chúng tôi, chụp cắt lớp điện toán phát hiện
được dấu hiệu của RĐTMT ở 24/29 TH, chiếm
tỷ lệ 82,8%. Trong đó dấu hiệu thường gặp
nhất là dấu hiệu thuốc hiện sớm ở tĩnh mạch
thận và tĩnh mạch chủ dưới trong thì động
mạch của quá trình chụp CT scan có thuốc cản

quang, đây cũng là dấu hiệu giúp phát hiện
RĐTMT(6).
Chụp X quang mạch máu với kỹ thuật xóa nền
(DSA)
Tất cả các THtrong nghiên cứu của chúng
tôi đều được chẩn đoán xác định RĐTMT trên
chụp hình mạch máu. Chụp hình mạch máu
xóa nền (DSA) vẫn là tiêu chuẩn vàng trong

Nghiên cứu Y học
chẩn đoán RĐTMT giúp xác định vị trí và số
lượng các nhánh động mạch cấp máu cho
RĐTMT, ngoài ra trong quá trình chụp động
mạch chúng ta còn có thể điều trị bằng cách
bơm các vật liệu thuyên tắc lỗ rò qua catheter.
Chụp động mạch của một RĐTMT thể hiện
trực quan chất cản quang nhanh chóng vào
trong tĩnh mạch chủ dưới trong vòng vài giây
sau tiêm chất cản quang vì luồng thông nhanh
chóng giữa máu từ hệ thống động mạch với hệ
thống tĩnh mạch. Giảm đậm độ trên
nephrogram cũng có thể xuất hiện đầu xa của
các RĐTMT. Trong nghiên cứu chúng tôi, vị trí
RĐTMT thường gặp nhất là cực giữa với tỷ lệ
41,2%. Vị trí ít gặp nhất là rốn thận nằm ngoài
nhu mô thận với tỷ lệ 8,8%.Các nghiên cứu về
RĐTMT khác ghi nhận RĐTMT tại rốn thận có
lưu lượng rất lớn, ảnh hưởng nhiều lên huyết
động của cơ thể, từ đó gây suy tim và thường
kèm giãn lớn tĩnh mạch thận nên cho rằng vị

trí RĐTMT tại rốn thận hay không phải tại rốn
thận là yếu tố cần xem xét khi chọn lựa
phương pháp điều trị(21). Qua hình ảnh DSA,
dấu hiệu rò động tĩnh mạch thường gặp nhất
là dấu hiệu thuốc hiện sớm ở tĩnh mạch thận
và tĩnh mạch chủ dưới trong thì động mạch,
chiếm tỷ lệ 100%. Dấu hiệu “nidus” trên phim
DSA chiếm tỷ lệ 50%. Đây là những dấu hiệu
giúp chẩn đoán xác định RĐTMT(6). Dấu hiệu
ít gặp nhất là dấu thuốc cản quang thoát mạch
với tỷ lệ 11,8%, dấu hiệu này cho thấy chảy
máu đang diễn tiến. Về bất thường mạch máu
khác đi kèm với RĐTMT thì hình ảnh giả
phình chiếm tỷ lệ cao nhất với tỷ lệ 32,4%.

Phân loại rò động-tĩnh mạch thận
Trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy
RĐTMT bẩm sinh chiếm đa số với tỷ lệ 64,7%, tỷ
lệ RĐTMT mắc phải chỉ chiếm 35,3% các TH.
RĐTMT bẩm sinh dạng ngoài thân với đặc trưng
là cấu trúc “nidus” chiếm 50% toàn bộ các TH
trong mẫu nghiên cứu. Nếu chỉ xét trong số các
trường hợp RĐTMT bẩm sinh thì dạng ngoài
thân chiếm đa số với với tỷ lệ 77,3%. Ngược lại,

43


Nghiên cứu Y học
trong các nghiên cứu nước ngoài thì RĐTMT

mắc phải luôn chiếm đa số, với tỷ lệ 70-80%(1,27).
Các nghiên cứu cũng nhấn mạnh tần suất
RĐTMT có xu hướng gia tăng cùng với việc gia
tăng của sinh thiết thận và phẫu thuật lấy sỏi
thận qua da, do các can thiệp này gây ra phần
lớn các trường hợp RĐTMT mắc phải(19). Riêng
trong nhóm rò động mạch – tĩnh mạch bẩm sinh
thì các nghiên cứu khác cho thấy rò động mạch –
tĩnh mạch dạng ngoài thân vẫn chiếm đa số,
tương tự với nghiên cứu của chúng tôi(13).
Nghiên cứu cho thấytrong các trường hợp
RĐTMT mắc phải thì nguyên nhân chấn thương
hoặc vết thương thận chiếm nhiều nhất với tỷ lệ
83,3%. RĐTMT sau sinh thiết thận và phẫu thuật
lấy sỏi thận đều chỉ chiếm 8,3% các trường hợp
RĐTMT mắc phải.Trong các nghiên cứu nước
ngoài thì sinh thiết thận lại là nguyên nhân hàng
đầu của RĐTMT và làm cho RĐTMT mắc phải
chiếm đa số. Các nghiên cứu ghi nhận RĐTMT
do sinh thiết thận chiếm đến 3,8-15% các TH sinh
thiết thận(15,23). Với sự gia tăng của sinh thiết thận
và phẫu thuật lấy sỏi thận qua da thì tần suất
RĐTMT cũng tăng theo(16).

Điều trị
Chỉ định điều trị là RĐTMT có biến chứng
như tiểu máu kéo dài, đau, tăng huyết áp, suy
tim. Ngày nay phương pháp khởi đầu của điều
trị RĐTMT thường là thuyên tắc mạch dưới sự
hướng dẫn của chụp hình mạch máu. Nhiều tác

giảủng hộ quan điểm can thiệp nội mạch là lựa
chọn ưu tiên trong các trường hợp RĐTMT, chỉ
khi nào đánh giá trên hình ảnh DSA là RĐTMT
vị trí tại rốn thận với lưu lượng lớn, RĐTMT tái
phát hoặc thất bại với can thiệp nội mạch thì
phẫu thuật mới được cân nhắc chọn lựa(15,23).
Chọn lựa phương pháp điều trị rò động mạch –
tĩnh mạch cần cân nhắc các yếu tố vị trí, phân
loại và bệnh cảnh lâm sàng của từng bệnh nhân.
Ngoài ra cần ưu tiên cho các phương pháp điều
trị có thể giúp bảo tồn tối đa nhu mô thận như

44

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015
can thiệp nội mạch, ghép thận tự thân, cắt thận
bán phần(6).

Can thiệp nội mạch
Trong mẫu nghiên cứu có 22 TH được can
thiệp nội mạch, đa số kết quả các TH can thiệp
nội mạch là thành công với tỷ lệ 81,8%.
Bảng 15: Đối chiếu tỷ lệ thành công của can thiệp nội
mạch trong điều trị RĐTMT của các nghiên cứu
Nghiên cứu

Cỡ mẫu
(15)

Loffroy và cộng sự (2007)

(16)
Lorenzen và cộng sự (2012)
Takebayashi và cộng sự
(28)
(1998)
Nghiên cứu này

12
20
30

Tỷ lệ thành
công
100%
95%
73%

22

81,8%

Tỷ lệ thành công của can thiệp nội mạch
trong điều trị RĐTMT trong nghiên cứu chúng
tôi là khá tương đồng với kết quả của các nghiên
cứu khác trên thế giới. Trong hai nghiên cứu của
Loffroy và Lorenzen, đối tượng nghiên cứu là
RĐTMT mắc phải sau sinh thiết thận nên có đặc
điểm RĐTMT không có cấu trúc “nidus”, đa số
chỉ có 1 động mạch và lưu lượng máu qua lỗ rò
thấp nên có tỷ lệ thành công lên đến 95 –

100%(15,16). Qua đó chúng tôi cũng như các tác giả
khác nhận thấy can thiệp nội mạch là phương
pháp điều trị có hiệu quả cao và giúp bảo tồn tối
đa nhu mô thận, vì vậy phương pháp này nên
được ưu tiên chọn lựa trong điều trị RĐTMT(15,16).
Trong nghiên cứu có 4 TH can thiệp nội mạch
thất bại chiếm tỷ lệ 18,2%, chúng tôi nhận thấy
tất cả các TH này đều là RĐTMT mắc phải.
Trong RĐTMT mắc phải sự thông nối động tĩnh
mạch không thông qua cấu trúc “nidus” và có
lưu lượng thường cao hơn so với RĐTMT có
“nidus”, điều này khiến việc can thiệp nội mạch
làm thuyên tắc hoàn toàn rò động tĩnh mạch khó
khăn hơn(13).
Trong nghiên cứu chúng tôi, hội chứng sau
thuyên tắc (PES) là thường gặp nhất, với tỷ lệ
31,8% các TH có hội chứng sau thuyên tắc
mạch, các TH này triệu chứng của PES tự hết
sau 3 đến 5 ngày. Hội chứng sau thuyên tắc
mạch (PES) đôi khi có thể xảy ra sau khi


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015
thuyên tắc qua catheter động mạch và thường
bao gồm các triệu chứng sốt, đau thắt lưng,
buồn nôn và ói mửa(9). Tỷ lệ biến chứng PES
của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác có
thể vì các TH đều được can thiệp nội mạch
chọn lọc nhằm giảm thiểu phần nhu mô thận
hoại tử và do đó giảm thiểu PES(15,26).

Trong số các TH được can thiệp nội mạch
có 19/22 TH được theo dõi, tần suất tái phát là
4/19 TH, chiếm tỷ lệ 21,1%. Trong 4 TH tái
phát có 2 TH được phẫu thuật cắt thận bán
phần, 1 TH được can thiệp nội mạch lại và 1
TH không can thiệp.

Phẫu thuật
Trong các TH được can thiệp có 4/26 TH
được phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 15,4%. Tất cả các
TH này đều thành công trong điều trị RĐTMT,
bao gồm 2 TH ghép thận tự thân và 2 TH cắt
thận. Các nghiên cứu khác ghi nhân phẫu thuật
được chỉ định khi không thể can thiệp nội mạch
do RĐTMT lưu lượng cao, can thiệp nội mạch
thất bạihay RĐTMT tái phát(22). Phẫu thuật cắt
thận là phương pháp điều trị triệt để điều trị các
RĐTMT lưu lượng lớn nhưng không tránh khỏi
làm tổn thương chức năng thận(22).
Trong số các TH phẫu thuật có 3 TH có triệu
chứng suy tim và một TH có triệu chứng tăng
huyết áp kháng trị. Tất cả các TH này đều là
RĐTMT không có “nidus”, bao gồm: 2 trường
hợp RĐTMT bẩm sinh dạng tại thận và 2 trường
hợp RĐTMT mắc phải.
Phương pháp ghép thận tự thân giúp sửa
chữa các bất thường mạch máu trong RĐTMT và
bảo tồn chức năng của thận có RĐTMT. Điều
này đặc biệt quan trọng nếu bệnh nhân có thận
độc nhất hoặc thận đối bên có bệnh lý. Kĩ thuật

này tuy có nhiều ưu điểm nhưng là một kĩ thuật
phức tạp, đòi hỏi sự chuẩn bị tốt cũng như kinh
nghiệm của phẫu thuật viên(29).
Trong các TH được can thiệp có 2/26 TH
được chỉ định cắt thận, chiếm tỷ lệ 7,7%. Trường
hợp thứ nhất là RĐTMT phải mắc phải do vết
thương thận, có vị trí RĐTMT ở rốn thận, lưu

Nghiên cứu Y học
lượng cao, thận teo nhỏ. Trường hợp thứ hai là
RĐTMT mắc phải trên thận ghép sau sinh thiết
thận. Trường hợp này có thải ghép mạn, suy
thận với creatinin trước can thiệp là 3,2 mg/dL,
tăng huyết áp và suy tim. DSA cho thấy hình
ảnh RĐTMT ở 1/3 giữa-trên thận ghép, lưu
lượng cao. Cả 2 TH này thận đều có dấu hiệu
suy giảm chức năng nặng.
Theo dõi sau phẫu thuật không ghi nhận
được trường hợp nào tái phát sau phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của Osawa và cộng sự, năm
trường hợp phẫu thuật điều trị RĐTMT được
theo dõi và không ghi nhận tái phát, phẫu thuật
được xem là phương pháp điều trị triệt để(22).

KẾT LUẬN
Can thiệp nội mạch trong điều trị RĐTMT
được ưu tiên chọn lựa trong đa số các TH vì các
ưu điểm của một phương pháp điều trị ít xâm hại
và có tỷ lệ thành công cao. Thất bại sau can thiệp
nội mạch có liên quan đến phân loại RĐTMT,

trong đó RĐTMT mắc phải dễ thất bại hơn khi
can thiệp nội mạch. Tuy nhiên can thiệp nội mạch
thường có biến chứng là hội chứng sau thuyên
tắc. Tái phát sau can thiệp nội mạch chủ yếu xảy
ra ở dạng RĐTMT bẩm sinh dạng ngoài thân và
do không thể thuyên tắc hết cấu trúc “nidus” và
các nhánh động mạch cấp máu. Trong trường hợp
quá chỉ định can thiệp nội mạch thì ghép thận tự
thân hoặc cắt thận bán phần nên là ưu tiên lựa
chọn kế tiếp vì giúp bảo tồn chức năng thận có rò
động-tĩnh mạch. Tuy nhiên để kết luận về vai trò
của các phương pháp này trong thực tế lâm sàng
tại Việt Nam thì chúng ta cần những nghiên cứu
trên số lượng bệnh lớn hơn và thời gian theo dõi
lâu dài hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

Abdel-Gawad EA, Housseini AM, Cherry KJ et al(2010).“CT
angiography of renal arteriovenous fistulae: a report of two
cases”. Vasc Endovascular Surg, 43: 416–420.
Abdel-Gawad EA, Housseini AM, Cherry KJ, et al(2009).
“Contrast-enhanced magnetic resonance angiography
following subintimal recanalization”. Vasc Endovascular
Surg, 44(3): 223-31.

Belov S (1990). “Classification of congenital vascular defects”,
Int Angiol, 9(2): 141-146

45


Nghiên cứu Y học
4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.
12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

46

Campbell JE, Davis C, Defade BP, Tierney JP et al (2009). Use
of an Amplatzer Vascular Plug for transcatheter embolization
of a renal arteriovenous fistula. Vascular, 17: 40–43.
Cheng PM, Van Allan RJ (2006). Superior sensitivity of
angiographic detection of arteriovenous fistula after biopsy in
a renal allograft with CO2 compared with iodinated contrast
medium. J Vasc Interv Radiol;17(12): 1963-6.
Chimpiri AR, Natarajan B (2009), “ Renal vascular lesions:
diagnosis and endovascular management.”, Seminars in
Interventional Radiology,26(3): 253–261.
Đỗ Anh Toàn, Đặng Đình Hoan, Nguyễn Tuấn Vinh và cs
(2010). “Can thiệp nội mạch trong niệu khoa: kết quả bước
đầu qua 14 trường hợp tại bệnh viện Bình Dân”. Tạp chí Y
Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 14, số 1, tr. 440-447.
Dưnmez FY, Coşkun M, Uyuşur A, Hunca C, Tutar NU,
Başaran C, Cakir B (2008). “Noninvasive imaging findings of
idiopathic renal arteriovenous fistula”. Diagn Interv Radiol,
14: 103–105.
Fan CM and Poplausky MR (1999). “Transcatheter renal
artery

embolization:
Indications
and
technical
considerations.”, Techniques in Vascularand Interventional
Radiology 2(2): 114-122.
Hà Văn Ngạc, Trịnh Xuân Hội (1991). “Một trường hợp thông
động mạch thận với tĩnh mạch chủ bụng làm thiếu máu thận
gây tăng huyết áp”. Y Học Thực Hành, Hà Nội, số 6, tr. 32-33.
Lacombe M (1985). “Renal arteriovenous fistula following
nephrectomy”. Urology; 25(1): 13-16.
Lê Thanh Dũng, Ngô Lê Lâm, Nguyễn Duy Huề, Đỗ Ngọc
Sơn, Nguyễn Vũ Khải Ca (2008). “Điều trị thông động tĩnh
mạch thận bằng phương pháp điều trị can thiệp nội mạch
nhân 3 trường hợp”. Y học Việt Nam, số 2, tập 349, tr. 5-9.
Lee BB, Baumgartner I, Berlien H, Bianchini G, et al. (2013),
“Consensus Document of the International Union of
Angiology (IUA)-2013 Current concepts on the management
of arterio-venous malformations.”, Int Angiol 32(1): 9-36.
Lee BB, Lardeo J and Neville R (2009), “Arterio-venous
malformation: how much do we know?”, Phlebology 24(5):
193-200.
Loffroy R, Guiu B, Lambert A, Mousson C, et al.(2007),
“Management of post-biopsy renal allograft arteriovenous
fistulas with selective arterial embolization: immediate and
long-term outcomes.”, Clinical Radiology 63(6): 657-665.
Lorenzen J, Schneider A, Körner K, et al.(2012), “Post-biopsy
arteriovenous fistula in transplant kidney: Treatment with
superselective transcatheter embolisation.”, European Journal
of Radiology 81(5): 721-726.

Lovaria A, et al (1999). “Interventional radiology in the
treatment of urological vascular complications”. Ann Urol
(Paris);33(3):156.
Marugami N, Hirai T, Yamashita N, et al. (2009).
“Ultrasonographic
findings of renal arteriovenous
malformations.”, Journal of Medical Ultrasonics 36(1): 45-47.
Merkus JWS, Zeebregts CJAM, Hoitsma AJ, et al. 1993). “High
incidence of arteriovenous fistula after biopsy of kidney
allografts”, British Journal of Surgery 80(3): 310-312.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015
20. Nguyễn Phước Bảo Quân, Phan Trọng An, Hoàng Minh Lợi,
Nguyễn Trọng Khoan (2001). “Vài nhận xét nhân hai trường
hợp dị đạng động tĩnh mạch thận bẩm sinh”. Y Học Việt
Nam, số 11, phần 1, tr. 79-83.
21. Nitin G, Manju K, Jeremy LF, et al. (2011), “Contemporary
Management of Giant Renal and Visceral Arteriovenous
Fistulae”, Journal of Endovascular Therapy, Vol. 18, No. 6:811818.
22. Osawa T, Watarai Y, Morita K, et al. (2006). “Surgery for giant
high-flow renal arteriovenous fistula: experience in one
institution.”, BJU Int.97(4): 794-798.
23. Perini S, Gordon RL, LaBerge JM, et al. (1998), “Transcatheter
embolization of biopsy-related vascular injury in the
transplant kidney: immediate and long-term outcome.” J Vasc
Interv Radiol 9(6): 1011-1019.
24. Saliou C, Raynaud A, Blanc F, Azencot M (1998) “Idiopathic
renal arteriovenous fistula: treatment with embolization.” Ann
Vasc Surg, 12:75–77.
25. Seitz M, Waggershauser T, Khoder W: Congenital intrarenal

malformation presenting with gross hematuria after
endoscopic intervention: a case report. J Med Case Reports
2008, 2:326.
26. Somani BK, Nabi G, Thorpe P, Hussey J, McClinton S:
Therapeutic transarterial embolisation in the management of
benign and malignant renal conditions. Surgeon 2006, 4:348–
352.
27. Takaha M, Matsumoto A, Ochi K, Takeuchi M, Sonoda T
(1980). Intrarenal arteriovenous malformation. J Urol, 124:315–
318.
28. Takebayashi S, Hosaka M, Kubota Y, et al. (1998),
“Transarterial embolization and ablation of renal
arteriovenous malformations: efficacy and damages in 30
patients with long-term followup.”, J Urol. Mar
1998;159(3):696-701.
29. Trần Ngọc Sinh, Dương Thị Kim Cúc, Dư Thị Ngọc Thuvà cs
(2010), “Ghép thận tự thân trong hẹp và dò động tĩnh mạch
thận: nhân một trường hợp”. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh,
tập 14, số 1, tr. 22-26.
30. Trocciola SM, Chaer RA, Lin SC, et al. (2005). Embolization of
renal artery aneurysm and arteriovenous fistula: a case report.
Vasc Endovascular Surg, 39:525–529.
31. Varela ME (1982). Aneurisma arteriovenoso de los vasos
renales y asistolia consecutiva. Rev Med Latino-Am, 14:32–44.
32. Vaughan ED, Wein AJ, Kavoussi LR (2002). “Anomalies of the
upper urinary tract”. In: Campbell Wash. Campbell's Urology
8th edition, 3422–3423, Elsevier Science.

Ngày nhận bài báo:

24/10/2014

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

28/10/2014

Ngày bài báo được đăng:

10/01/2015