Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị cường tuyến cận giáp trên bệnh nhân suy thận mạn và bước đầu xây dựng quy trình kết hợp điều trị nội, ngoại khoa tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
VÀ BƯỚC ĐẦU XÂY DỰNG QUY TRÌNH KẾT HỢP ĐIỀU TRỊ
NỘI, NGOẠI KHOA TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Châu Phú Thi*, Trương Cao Nguyên*, Bùi Thị Hương Giang*, Lâm Xuân Nhật*, Lưu Hoài Nam*,
Trần Minh Quân*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Điều trị bệnh lý cường tuyến cận giáp thứ phát trên bệnh nhân suy thận mạn tính cần sự kết
hợp cả điều trị nội khoa và ngoại khoa. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu các kết quả sớm trong phẫu thuật
cắt tuyến cận giáp trong điều trị cường tuyến cận giáp thứ phát trên bệnh nhân suy thận mạn (STM) tính tại
Bệnh viện Chợ Rẫy.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu từ 1/2016 đến 1/2019 tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Kết quả: Có 24 trường hợp cường tuyến cận giáp thứ phát trên bệnh nhân suy thận mạn tính được chỉ định
phẫu thuật cắt tuyến cận giáp, trong đó tỉ lệ nam: nữ là 3: 1, với độ tuổi trung bình là 39,5 ± 12,6 tuổi. Tất cả các
bệnh nhân bị STM giai đoạn cuối, 75% bệnh nhân STM trên 5 năm, 75% bệnh nhân điều trị bằng chạy thận
nhân tạo. Có 3 bệnh nhân có biến dạng xương (hội chứng Sagliker) chiếm 12,5%. Các trường hợp được tiến hành
phẫu thuật cắt ¾ hoặc 4/4 tuyến cận giáp, biến chứng sau phẫu thuật thường gặp tình trạng hạ can xi máu
33,3%, tụ dịch vết mổ 8,3%.
Kết luận: Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp trong điều trị cường tuyến cận giáp thứ phát trên bệnh nhân suy
thận mạn tính cho kết quả điều trị tốt, ít biến chứng.
Từ khóa: cường tuyến cận giáp thứ phát, hạ can xi máu, biến dạng xương, suy thận mạn

ABSTRACT
RESEARCH CLINICAL CHARACTERS AND EVALUATE EARLY RESULT OF
PARATHYROIDECTOMY FOR RENAL HYPERPARATHYROIDISM
Chau Phu Thi, Truong Cao Nguyen, Bui Thi Huong Giang, Lam Xuan Nhat, Luu Hoai Nam,

Tran Minh Quan
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 286 - 290
Objectives: Treatment of renal hyperparathyroidism requires the combination of both medical treatment and
surgical treatment. Therefore, we begin a study on early results in parathyroidectomy for renal
hyperparathyroidism in Cho Ray Hospital.
Method: Retrospective study from 01/ 2016 to 01/ 2019 at Cho Ray Hospital.
Results: There are 24 cases parathyroidectomy, in which the ratio of male: female is 3: 1, average age is
39.5±12.6. Most of the speciality clinical such as end-stage renal disease, 75% over 5 years, 75% dialysis. There
are 3 cases (12.5%) of Sagliker syndrome. The patient was operated parathyroidectomy (3/4 or 4/4 glands) and
had 33.3% postoperative hypocalcemia.
Conclusions: Parathyroidectomy in treating renal hyperparathyroidism is good and less complications.
*Khoa Ngoại Lồng ngực, BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: TS.BS Châu Phú Thi

286

ĐT: 0978097286

Email:

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

Keywords: secondary hyperparathyroidism, renal hyperparathyroidism, hypocalcaemia, skeletal deformities,
chronic renal failure
nhân suy thận mạn tính.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cường tuyến cận giáp (CTCG) thứ phát là
tình trạng gia tăng nồng độ PTH, do giảm
nồng độ canxi trong huyết tương gây tăng
hoạt động tuyến cận giáp. Đặc biệt trên bệnh
nhân suy thận mạn có lọc máu, tình trạng
CTCG thứ phát xảy ra trên 51%.
Điều trị bệnh lý cường tuyến cận giáp thứ
phát trên bệnh nhân suy thận mạn (STM) cần sự
kết hợp cả điều trị nội khoa và ngoại khoa. Từ
nhiều năm trước đây, chúng tôi đã có phẫu thuật
cắt tuyến cận giáp chỉ để cho các bệnh nhân
cường cận giáp nguyên phát có các biểu hiện
loãng xương hoặc có các biến chứng như gãy
xương tự nhiên… Đến năm 2017, chúng tôi đã
phẫu thuật cho 02 bệnh nhân cường tuyến cận
giáp có suy thận mạn và có các biểu hiện của hội
chứng Saligker. Trên cơ sở đó, khoa phẫu thuật
lồng ngực của chúng tôi đã có những trao đổi
với các đồng nghiệp của khoa Nội Thận và khoa
Thận Nhân Tạo Bệnh viện Chợ Rẫy, phát hiện
thêm những bệnh nhân cường tuyến cận giáp
thứ phát trên suy thận mạn tính.
Chúng tôi đang thực hiện quy trình phối
hợp: với các phương pháp điều trị nội khoa với
mục đích làm tăng nồng độ canxi bằng chất
tương tự vitamin D, bổ sung canxi hoặc giảm
nồng độ phosphat bằng chất kết phosphate và
calcimimetics. Kết hợp phương pháp điều trị
ngoại khoa nhằm mục đích cắt bỏ tuyến cận

giáp, tránh gây biến chứng lên xương khớp và
đã có những kết quả đáng khích lệ(1,7,10).
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đánh giá kết quả sớm trong phẫu thuật cắt
tuyến cận giáp trong điều trị cường tuyến cận
giáp thứ phát trên bệnh nhân suy thận mạn và
bước đầu xây dựng quy trình kết hợp điều trị
nội, ngoại khoa tại bệnh viện chúng tôi.
Mục tiêu
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng cường tuyến cận giáp tứ phát trên bệnh

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học

Đánh giá kết quả sớm trong phẫu thuật cắt
tuyến cận giáp.

ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca.
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân đang điều trị tại khoa thận nhân
tạo và khoa nội thận Bệnh viện Chợ Rẫy.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các trường hợp cường tuyến cận giáp thứ
phát trên bệnh nhân suy thận mạn được chẩn
đoán và được phẫu thuật. Có tái khám đánh giá
lại các chỉ số theo dõi (nông độ canxi, PTH, biến
chứng) trong vòng 1 tháng sau mổ.

Tiêu chuẩn loại trừ
Những trường hợp cắt tuyến cận giáp không
do cường tuyến cận giáp thứ phát có suy thận
mạn tính. Hoặc không tái khám sau phẫu thuật.
Thời gian, địa điểm
Nghiên cứu tiến hành từ tháng 1/2016 đến
12/2018 tại khoa Ngoại Lồng Ngực Bệnh viện
Chợ Rẫy.

KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu tiến hành tại
bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2016 đến tháng
12/2018, có 24 trường hợp được chẩn đoán
cường tuyến cận giáp thứ phát trên bệnh nhân
suy thận mạn và được chỉ định phẫu thuật cắt
tuyến cận giáp tại khoa Ngoại Lồng ngực và
theo dõi trong 1 tháng sau phẫu thuật.
Đặc điểm chung
Tỉ lệ nam: nữ là 3: 1.
Tuổi trung bình: 39,5 ± 12,6.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng
Biến dạng nhiều xương
(Hội chứng Sagliker)

số lượng

tỉ lệ

3

12,5%

287


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học
Giai đoạn (GĐ) STM

số lượng

tỉ lệ

GĐ 5
Thời gian ĐT thay thế thận.

24
số lượng

100%
tỉ lệ

> 5 năm
5 năm
ĐT thay thế thận.

18

6
số lượng

75%
25%
tỉ lệ

Chạy thận nhân tạo
Thẩm phân phúc mạc

18
6

75%
25%

Bảng2: Đặc điểm sinh hóa máu và mật độ xương
PTH (pg/ml)
Độ loãng
Canxi máu
Phospho
xương
(mmol/l) (2,2-2,6)
(10-65)
(mg/dl)
(T- score)
STM GĐ 5:
STM GĐ 5:
(3,7-4,3)
(2,1-2,3)

(150-300)
(<-2,5)
2,02 ± 0,28
1412 ± 150
6,5±0,8 100% (5 BN)

Bảng3: Đặc điểm siêu âm và xạ hình tuyến cận giáp
Chẩn đoán xác định
01 u
02 u
17
7
19 (80%)
5

siêu âm
xạ hình

Tỷ lệ
100%
100%

Bảng 4: Kết quả phẫu thuật
Phẫu thuật (PT)

Cắt 3 tuyến Cắt 4 tuyến Thời gian
21 (87,5%) 03(12,5%)
70,11 ph

Bảng 5: Cận lâm sàng sau mổ

Sau PT
Tăng
Giảm
P

Canxi mmol/l (2,1-2,3) PTH pg/ml (150-300)
2,0 ± 0,1
191 ± 102
2 (8,3%)
8 (33,3%)
3 (12,5%)
<0,05
<0,05

Bảng 6: Biến chứng sau phẫu thuật
Biến chứng
Khàn tiếng
Tụ máu
Tụ dịch
Nhiễm trùng

số lượng
0
0
2
0

tỷ lệ
0%
0%

8,3%
0%

Bảng 7: Đánh giá kết quả phẫu thuật
Không biến chứng và đạt mục tiêu PT
Có biến chứng hoặc không đạt mục
tiêu phẫu thuật
Tử vong

số lượng
21

tỷ lệ
87,5%

3

12,5%

0

0%

BÀN LUẬN
Qua nghiên cứu 24 trường hợp phẫu thuật
cắt tuyến cận giáp trong điều trị cường tuyến
cận giáp thứ phát trên bệnh nhân suy thận mạn
tính, chúng tôi thấy trong nhóm nghiên cứu
phần lớn bệnh nhân đang ở lứa tuổi trung niên
với độ tuổi trung bình là 39,5 ± 12,6 tuổi, trong

đó nam giới có tỉ lệ bệnh nhiều hơn nữ giới (tỉ lệ

288

nam: nữ là 3:1).
Có thể lý giải cho điều này là do trong suy
thận mạn, giới nam thường bị hơn nữ, như trong
nghiên cứu của tác giả Nguyễn Duy Cường(6), tỷ
lệ nam: nữ là 1,4:1, hay trong nghiên cứu của
Geoffrey 5, nữ giới chiếm 46%.
Tuổi trung bình của nghiên cứu chúng tôi
khá tương đồng với các tác giả khác như Skalli
42 ± 13 tuổi(9), Nguyễn Duy Cường 46 ± 14,7 tuổi.
Tất cả bệnh nhân đến với chúng tôi là suy
thận mạn giai đoạn 5, đã có điều trị thay thế
thận, 75% chạy thận nhân tạo, 75% trên 5 năm,
tuy nhiên sự khác biệt về thời gian và phương
pháp điều trị thay thế thận không có ý nghĩa
thông kê (p=0,51). So sánh với nghiên cứu của
Nguyễn Duy Cường, ghi nhận trong nhóm bệnh
lọc máu trên 5 năm có 51,4%, và nhóm lọc máu
dưới 5 năm không có trường hợp nào, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Như vậy người
bệnh lọc máu trên 5 năm có nguy cơ CTCG thứ
phát, đây sẽ là một yếu tố tiên lượng để bác sỹ
lâm sàng giúp tầm soát và quản lý bệnh lý
CTCG tốt hơn.
Trong Bảng 1, nghiên cứu về các đặc điểm
lâm sàng, chúng tôi có tới 12,5% trường hợp
bệnh nhân có tình trạng biến dạng xương, trong

đó có 03 trường hợp có biểu hiện của hội chứng
Saligker, đây cũng là một vấn đề cần lưu ý trong
việc phát hiện và chẩn đoán sớm cho bệnh nhân.
Cho thấy việc cần thiết có sự kết hợp sớm
của điều trị nội khoa và ngoại khoa cho bệnh
nhân, để nhằm giảm hoặc ngăn chặn tình trạng
biến dạng xương trên các bệnh nhân cường
tuyến cận giáp có suy thận mạn tính.
Trong Bảng 2, kết quả nghiên cứu của chúng
tôi cho thấy tất cả các bệnh nhân đều có các chỉ
số phù hợp với chẩn đoán và chỉ định phẫu
thuật cường tuyến cận giáp thứ phát, bao gồm
tăng PTH (1412±150 pg/ml), giảm canxi máu
(2,02±0,28 mmol/ml), tăng phospho máu
(6,5±0,8mg/dl) và 100% (5 bệnh nhân) có đo mật
độ xương bị loãng xương(2,5).
So sánh với các tác giả khác nhận thấy các

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
chỉ số này có xu hướng diễn tiến xấu hơn so với
các tác giả khác như Bảng 8.
Bảng 8: So sánh với các tác giả khác
(3)

Kerstin
(4)
Mihai

(2)
Gagne

PTH
850
1640
928

Canxi
2,5
2,6
2,6

Để chuẩn bị cho phẫu thuật, chúng tôi có sử
dụng siêu âm và xạ hình tuyến cận giáp để xác
định tuyến cận giáp cần cắt bỏ, kết quả cho thấy
xạ hình tuyến cận giáp có khả năng chẩn đoán
tốt hơn, giúp phẫu thuật viên xác định tuyến cận
giẫu cắt bỏ nhanh, giảm thời gian phẫu thuật.
Sau phẫu thuật, tất cả các trường hợp đều có
các chỉ số PTH. Trong đó phần lớn PTH giảm về
ngưỡng yêu cầu (79,2%), có 3 trường hợp
(12,5%) chỉ số PTH giảm thấp do bệnh nhân có
hội chứng Sagliker, theo khuyến cáo của nhiều
tác giả, chúng tôi cắt bỏ 4/4 tuyến cận giáp(8). Có
2 trường hợp (8,3%) còn tăng PTH trên
300pg/ml, nhưng dưới ngưỡng chỉ định phẫu
thuật nên chúng tôi quyết định theo dõi tiếp tục
kết hợp điều trị nội khoa. Vì vậy chúng tôi nhận
thấy có 91,7% bệnh nhân đạt hiệu quả sau phẫu

thuật. So sánh với các tác giả khác nhận thấy tỷ
lệ bệnh nhân đạt hiệu quả khá tương đồng như
Mihai(4) 97%, Skalli 95%(9), Gagne 85%(2).
Chỉ số can xi máu đạt mục tiêu điều trị (2,12,3 mmol/l) là 66,7%, nồng độ canxi máu giảm
dưới ngưỡng yêu cầu chiếm 33,3%, nhưng
không có triệu chứng hạ canxi máu nên có thể
xuất viện. Đối với các nghiên cứu khác cũng có
ghi nhận tương tự: Skalli 87%(9), Gagne 70%(2).
Như vậy qua Bảng 6, sau phẫu thuật chúng
tôi chỉ gặp 2 trường hợp bị tụ dịch vết mổ (8,3%)
có thể do trên bệnh nhân suy thận mạn, có tình
trạng dư nước trong mô kẽ nên dễ bị tụ dịch
hơn. Các nghiên cứu của tác giả khác không ghi
nhân biến chứng sau phẫu thuật(7,9).
Từ những kết quả đạt được, chúng tôi đang
tiếp tục cùng nhau hợp tác để điều trị bệnh lý
cường tuyến cận giáp trên các bệnh nhân suy
thận mạn tính ngày càng tốt và sớm hơn.
Các bác sĩ khoa thận nhân tạo cũng như

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học

Nghiên cứu Y học

khoa nội thận bệnh viện chúng tôi cũng đã có
những đánh giá sớm cho các bệnh nhân thông
qua các xét nghiệm cận lâm sàng ở những bệnh
nhân có các tình trạng như đau nhức xương,
biến dạng xương, đặc biệt những trường hợp
chạy thận hay thẩm phân phúc mạc trên 5 năm.

Chúng tôi đã cùng nhau hội chẩn và xét chỉ
định phẫu thuật cho các bệnh nhân không đáp
ứng với các điều trị nội khoa, nhằm giải quyết
sớm và ngăn chặn những trường hợp gây ra
biến dạng xương nặng nề.
Từ đầu năm 2019 đến nay, chúng tôi đang
tiếp tục cho nhiều bệnh nhân hơn, có khoảng
gần 20 bệnh nhân nữa đã được chỉ định phẫu
thuật, không có trường hợp nào có tình trạng
biến dạng xương nặng như 02 trường hợp có hội
chứng Saligker trong báo cáo năm 2017. Từ đó
cho thấy, quy trình có thể áp dụng thực tiễn lâm
sàng và cần có những đóng góp ý kiến của
những bác sĩ nội khoa cũng như ngoại khoa cho
quy trình chúng tôi càng chi tiết và chặt chẽ hơn.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 24 trường hợp phẫu thuật
cắt tuyến cận giáp trong điều trị cường tuyến
cận giáp thứ phát trên bệnh nhân suy thận mạn,
tại khoa Ngoại Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy,
chúng tôi nhận thấy bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn 5, khi có chỉ định phẫu thuật đã có tình
trạng cường tuyến cận giáp lâu năm, có biến
chứng trên xương (loãng xương, biến dạng
xương), chuyển hoá canxi, phospho bị rối loạn,
cần kết hợp điều trị cả nội khoa và ngoại khoa.
Qua kết quả nghiên cứu cho thấy, các biến
chứng ngoại khoa gần như không đáng kể trong
phẫu thuật cắt tuyến cận giáp, bên cạnh đó phẫu

thuật cắt tuyến cận giáp cũng không là phẫu
thuật quá phức tạp hay khó khăn về mặt ngoại
khoa. Vì thế, chúng tôi, những người phẫu thuật
viên, nhận thấy cần có sự kết hợp tốt trong điều
trị nội khoa và ngoại khoa, đặc biệt xây dựng
một quy trình hoàn thiện cho các trường hợp
cường cận giáp trên bệnh nhân suy thận mạn,
phẫu thuật cắt tuyến cận giáp cũng là một trong

289


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

những phương pháp điều trị có thể mang lại
nhiều kết quả khả quan hơn cho bệnh nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.
4.
5.

6.

Đặng Thị Việt Hà (2016). "Nghiên cứu tình trạng cường cận
giáp thứ phát ở bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế".
Y học Việt Nam, 44:80-81.
Gagne M (1991). "Subtotal parathyroidectomy versus total
parathyroidectomy and autotransplantation in secondary
hyperparathyroidism: a randomized trial". World journal of
surgery, 15:745-750.
Kerstin T (2014). "Reoperative Parathyroid Surgery" in Thyroid
and parathyroid diseases. Thieme medical publisher, pp.235-240.
Mihai R, et al (2014). "Surgical management of
hyperparathyroidism". Surgery, pp.548-551.
National Kidney Foundation (2003). K/DOQI clinical practice
guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney
disease. Am J Kidney Dis; 42(4 Suppl 3):S1-201.
Nguyễn Duy Cường (2014). "Nghiên Cứu Tình Trạng Cường
Cận Giáp Thứ Phát Bệnh Nhân Thận Nhân Tạo Tại Bệnh Viện
Đa Khoa Tỉnh Thái Bình". Y Học Thực Hành, 4:19-21.

290

7.

Nguyễn Thị Huyền (2009). "Nghiên cứu tình trạng cường cận
giáp trạng thứ phát và tìm hiểu một số yếu tố liên quan ở bệnh
nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế". Y học lâm sàng,
pp.37-41.
8. Sagliker Y (2008). "International study on Sagliker syndrome
and uglifying human face appearance in severe and late
secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease
patients". J Ren Nutr, 18:114-7.

9. Skalli Z (2015). "Kinetics of parathyroid hormone after
parathyroidectomy in chronic hemodialysis patients". Saudi J
Kidney Dis Transpl, 16:1199-204.
10. Trần Ngọc Lương (2016). "Bước đầu đánh giá kết quả phẫu
thuật cắt gần hoàn toàn tuyến cận giáp điều trị cường cận giáp
thứ phát do suy thận mạn". Y học Quân sự, pp.149-154.

Ngày nhận bài báo:

01/04/2019

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

05/05/2019

Ngày bài báo được đăng:

10/06/2019

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học