Những thách thức lâm sàng của đái tháo đường típ 2 ở người trẻ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Tổng Quan

NHỮNG THÁCH THỨC LÂM SÀNG CỦA
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 Ở NGƯỜI TRẺ
(CLINICAL CHALLENGES OF TYPE 2 DIABETES IN ADOLESCENTS)
Lê Tuyết Hoa*

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong số các bệnh không lây, đái tháo đường
típ 2 (ĐTĐ2) là gánh nặng không chỉ ở các nước
đã phát triển mà nay đang tăng nhanh tại các
nước có thu nhập trung bình và thấp. Trước đây
ĐTĐ típ 2 chỉ xuất hiện ở người trung niên có
tuổi rất hiếm thấy ở thanh thiếu niên trừ khi liên
quan đến gen. Nhưng ngày nay đái tháo đường
típ 2 được chẩn đoán ở người dưới 20 tuổi được
ghi nhận trên phạm vi toàn thế giới. Giới chuyên
môn quan ngại ĐTĐ típ 2 ở người trẻ (ĐTĐ2NT)
có thể trở thành một bệnh lý quan trọng ở thế kỷ
21. Nguyên nhân có lẽ liên quan đến dinh
dưỡng, vấn đề vệ sinh và những bệnh lý có liên
quan đến sự phát triển kinh tế nhanh chóng.
Quản lý vấn nạn này đòi hỏi phải mở rộng dịch
vụ chăm sóc ĐTĐ típ 2 đến đối tượng người trẻ,
huấn luyện nhân viên y tế ở chuyên khoa nhi
vốn đã quen quản lý ĐTĐ típ 1 và ở chuyên
khoa ĐTĐ người lớn.
Nguyên nhân
ĐTĐ2NT xảy ra do những khiếm khuyết

không khác ở ĐTĐ2 ở người lớn, bao gồm suy tế
bào β tụy, đề kháng insulin, giảm hiệu ứng
incretin, tăng tiết glucagon từ tế bào α tụy, giảm
thải glucose của thận và tăng ly giải mỡ(4,10). Đề
kháng insulin ở người trẻ thường rất nặng và bài
tiết insulin khi có glucose kích thích giảm nhanh.
Chức năng tế bào β giảm rất nhanh gấp 2-4 lần
ĐTĐ2 người lớn(13), giảm trung bình 20%-35%
mỗi năm(2) trong khi mức độ đề kháng insulin rất
ít thay đổi theo thời gian. Sụt giảm chức năng tế
bào β quá nhanh giải thích được vì sao người trẻ
chóng thất bại với metformin hơn người có
tuổi(30). Tỉ lệ lưu hành bệnh ĐTĐ2NT cao nhất ở
tuổi dậy thì, cho thấy khả năng nhạy cảm insulin
đã giảm đến 25-30% ở giai đoạn này(14) và nguy

cơ mắc biến chứng ĐTĐ sớm hơn người lớn(9).
Những nghiên cứu đoàn hệ lớn ở Bắc Mỹ
giúp hiểu rõ hơn các yếu tố nguy cơ mắc ĐTĐ2 ở
người trẻ. Nghiên cứu đoàn hệ TODAY có 65%
là nữ, đa sắc tộc, trong đó 41% da trắng và phần
đông là gia đình nghèo(7). Các nghiên cứu lớn tại
Hoa Kỳ(16), và Canada(9) cũng ghi nhận những
đặc điểm tương tự. Có đến 90% BN có tiền sử gia
đình mắc ĐTĐ ở thế hệ F1 /F2(7). Tuy nghiên cứu
về gen chỉ thực hiện ở người lớn mắc ĐTĐ2
nhưng những gen như vậy có thể chi phối người
trẻ(21). Nhiều khả năng nguy cơ liên quan đến sắc
tộc là biểu hiện bên ngoài của những vấn đề di
truyền như khác biệt về chuyển hóa và các yếu

tố văn hóa - xã hội liên quan đến đói nghèo.
Gần 30% người trẻ mắc ĐTĐ típ 2 được sinh
ra từ mẹ bị ĐTĐ thai kỳ(7) và tuổi mắc ĐTĐ thai
kỳ rất trẻ với chức năng tế bào β kém hơn nhiều
(HbA1c cao hơn)(6). Những điều này phản ảnh sự
kết hợp của ảnh hưởng môi trường và gen.
Những nghiên cứu dịch tễ quan sát nhận thấy
những trẻ sinh nhẹ ký nhưng tăng cân nhanh
thời thơ ấu có nguy cơ cao nhất mắc ĐTĐ lúc
trưởng thành(3,11). Ở Hoa Kỳ, các nghiên cứu còn
ghi nhận mối liên quan chặt chẽ giữa ĐTĐ2NT
với hoàn cảnh kinh tế eo hẹp, một phần do béo
phì đi kèm với đói nghèo (chế độ ăn không lành
mạnh) hoặc có thể do stress, trầm cảm làm tăng
nguy cơ ĐTĐ(15).
Hiện nay ở nhiều quốc gia bệnh tâm thần
đang gia tăng ở người trẻ. Ở Anh Quốc, tỉ lệ kê
đơn thuốc tâm thần không điển hình (atypical
antipsychotics) cho thanh thiếu niên đã tăng 60
lần từ những năm 1990 đến 2005. Tăng cân sau
uống thuốc tâm thần làm giảm nhạy cảm insulin
và tác động đến vùng dưới đồi(23). Nguy cơ cộng
dồn mắc ĐTĐ2 ở người trẻ uống các thuốc tâm

*Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: PGS.TS. Lê Tuyết Hoa
ĐT: 0913156131

E-mail:

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

1


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018

thần là 5,7/1000 BN nhiều lần hơn so với cộng
đồng hay với người lớn có bệnh tâm thần(12).
Chẩn đoán
Chẩn đoán ĐTĐ2NT không nên chỉ dựa vào
mẫu glucose máu ngẫu nhiên > 200mg/dl nếu
không có triệu chứng tăng đường huyết. Nếu
HbA1c ≥ 6,5%, ADA khuyên cần được khẳng
định lại lần hai. Nếu tăng đường huyết kéo dài
và có triệu chứng nên nghĩ đến ĐTĐ1. Bác sĩ nên
nghĩ đến ĐTĐ2 nếu trẻ mới phát hiện có bệnh
cảnh lâm sàng khác típ 1 hoặc triệu chứng giống
típ 2. Triệu chứng kinh điển của ĐTĐ2NT là trẻ
béo phì, có dấu đề kháng insulin (trong TODAY
86% trẻ có dấu gai đen), không có tự kháng thể,
tiền sử gia đình có nhiều người bị ĐTĐ2. Triệu
chứng nặng cấp tính ít gặp ở ĐTĐ2NT: chỉ 67%
có triệu chứng của ĐTĐ, chỉ 6-11% BN mới phát
hiện khi bị nhiễm toan ceton(8,16), và hiếm gặp
tăng áp lực thẩm thấu (2%)(16).
Rất khó phân biệt típ 1 hay 2 nếu người trẻ
thừa cân và có triệu chứng tăng đường huyết mà

không nhiễm ceton vì BN ĐTĐ1 vẫn có thừa
cân/béo phì tại thời điểm chẩn đoán. Ít có ĐTĐ2
khởi phát trước tuổi dậy thì, kể cả khi có béo phì.
Trẻ ĐTĐ1 cũng hay có người thân trong gia đình

bị ĐTĐ2. Khi đó nên xét biến chứng của ĐTĐ
cũng giúp chẩn đoán típ vì biến chứng của
ĐTĐ1 rất hiếm xuất hiện tại thời điểm chẩn
đoán, trong khi lại hay gặp ở ĐTĐ2 (do tăng
glucose máu không triệu chứng một thời gian
dài trước khi chẩn đoán).
Khi người trẻ có kháng thể chuyên biệt của
ĐTĐ tại thời điểm chẩn đoán gợi ý ĐTĐ típ 1
nhưng hơn 10% ĐTĐ típ 2 vẫn có tự kháng thể(7)
nên không thể chẩn đoán chắc chắn. Xét nghiệm
C-peptide ít có giá trị tại thời điểm chẩn đoán.
Chỉ đo C-peptides nếu khó xác định típ ở người
cần insulin, để có thêm dữ liệu ủng hộ phân típ
ĐTĐ phù hợp và lựa chọn chăm sóc tối ưu.
Ngoài ra không dễ phân biệt ĐTĐ2 với ĐTĐ thể
MODY nếu BN trẻ béo phì mà không có tự
kháng thể, khi đó nếu kiểu hình không rõ nên
xét nghiệm gen.
Biến chứng và bệnh đồng mắc
Phát triển và tiến triển của các biến chứng ở
ĐTĐ2NT giống ĐTĐ2 ở người lớn và ĐTĐ1 ở
người trẻ. Nhưng nguy cơ biến chứng cao hơn
nhiều so với người trẻ ĐTĐ1 và xuất hiện cũng
sớm hơn(9).

Bảng 1. Tỉ lệ biến chứng của ĐTĐ theo thời gian ở người trẻ bị đái tháo đường típ 2
Biến chứng
Albumin niệu lượng trung
(7,9)
bình
(9,24)
Tăng huyết áp
(7,26)

Rối loạn lipid máu

Bệnh võng mạc
(9)

Bệnh thần kinh
(17)
Khi mang thai
(28)

Trầm cảm

(19)

Bệnh tâm thần kinh

Thời điểm chẩn đoán
13-27%

Ghi chú
tiếp tục tiến triển liên quan mật thiết với

HbA1c
10-12%
36%-46%
người có BMI cao hơn có nguy cơ
nhiều hơn
80,5% thấp HDL-C 10,2% tăng LDL-C tăng đến 10,7%
LDL-C cùng tăng với tăng HbA1c bất
TG4,5% tăng LDL-C
(sau 3 năm)
kể có điều trị
(27)
13,7%
Ít được biết
(20)
42% sau 7 năm
Có thể tiến triển nhanh hơn ĐTĐ1
Rất ít dữ liệu
7,6% sau 7 năm
Nghiên cứu đoàn hệ (Canada)
Kết cục thai kỳ rất tệ: thai chết 22%, sanh sớm 15%, dị tật bẩm sinh lớn 21%
Không rõ kết cục xấu có liên quan đến béo phì và đói nghèo
15-22% có triệu chứng trầm cảm cao gần gấp đôi ĐTĐ1 người trẻ
(28)
Nguy cơ ở giới nữ, không liên quan đến béo phì hay nghèo đói .
(18)
Trầm cảm làm khó kiểm soát glucose huyết và tăng tỉ lệ nhập viện
Một đoàn hệ 237 người trẻ ĐTĐ2 ghi nhận trầm cảm, tăng động, bất thường phát triển thần kinh,
hoang tưởng và bệnh lưỡng cực là 19% trong đó 63% phải chỉ định thuốc hướng thần.

Nghiên cứu dọc của Canada cho thấy biến

chứng mạch máu lớn bắt đầu xảy ra 15 năm sau
chẩn đoán ĐTĐ2NT(9). Công cụ đánh giá nguy cơ
tim mạch cho người lớn ĐTĐ chưa được lượng

2

Sau 4-5 năm
16-38,6%

giá để tính nguy cơ cho người trẻ. Bệnh thận
mạn hay gặp nhất và sớm nhất, nguy cơ tiến
triển cao hơn ĐTĐ1 ở trẻ em hay ĐTĐ2 người
lớn(4). Chất lượng sống cũng thấp hơn ĐTĐ, BMI

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
cao hơn và nhiều bệnh đi kèm hơn làm chất
lượng sống tệ hơn, nhưng chưa biết rõ có liên
quan đến ĐTĐ hay nghèo đói (hoặc trầm cảm
nếu có)(22) (Bảng 1).
Tại Châu Á, nghiên cứu trên 108 ĐTĐ1 và 90
ĐTĐ2NT theo dõi 5 năm (Ấn Độ) báo cáo tỉ lệ
các biến chứng tính trên /1000 BN-năm lần lượt
là: bệnh võng mạc 78, bệnh thận mạn 58.8, bệnh
thần kinh 13.9, bệnh tim mạch 5.4 so với của
nhóm ĐTĐ1 là 77.4, 62, 7.8 và 1.2. Nhóm
ĐTĐ2NT có nguy cơ phát triển bất kỳ biến
chứng ĐTĐ cao hơn 2.11 lần so với ĐTĐ1 sau

phân tích hồi qui Cox(1).
Kiểm soát glucose huyết
Điều trị tiên quyết là thay đổi lối sống tích
cực kiểm soát cân nặng và chế độ ăn cân bằng
lành mạnh. Hoạt động thể lực gia tăng chức
năng tim mạch-hô hấp, sức khỏe xương, tăng
nhạy cảm insulin và cân bằng trạng thái tâm
thân xả hội. Nhưng hầu hết các em không đáp
ứng được yêu cầu vận động trung bình 60 phút
mỗi ngày. Nhiều nghiên cứu quan sát ghi nhận
hầu hết sẽ đạt được đường huyết mục tiêu chỉ
với ăn uống và tập luyện(29), nhưng không có dữ
liệu so sánh ngẫu nhiên đối chứng với dùng
thuốc đơn thuần. Trong TODAY thay đổi lối
sống không đủ cải thiện kiểm soát đường máu(30).
Không nhiều nhóm thuốc điều trị dựa vào
chứng cứ dành cho người trẻ. TODAY là RCT
duy nhất hiện có, đã so sánh các thuốc
metformin (G1), metformin với thay đổi lối sống
tích cực (G2) và metformin với rosiglitazone
(G3). Tỉ lệ thất bại ở G1, G2 và G3 là 51,7%,
46,6%và 38,6%(30) Metfromin và insulin là hai
thuốc duy nhất được phép dùng điều trị
ĐTĐ2NT, trong đó metformin là thuốc đầu tay
theo Hiệp Hội Thế Giới về ĐTĐ Nhi Khoa và
Thanh thiếu niên (ISPAD), Hội ĐTĐ Hoa Kỳ
(ADA), Viện Quốc gia Y tế và lâm sàng tốt Anh
Quốc (NICE), nhưng chỉ ADA và ISPAD khuyên
dùng insulin là điều trị hàng thứ hai. Các nhóm
thuốc còn lại không được cấp phép cho

ĐTĐ2NT, dù nhóm ức chế SGLT2 và đồng vận

Tổng Quan

GLP1 đã được nghiên cứu trên ĐTĐ2NT và cả
ĐTĐ1 tỏ ra an toàn và dung nạp tốt.
Cắt dạ dày là điều trị duy nhất có hiệu quả
giảm cân và kiểm soát glucose máu huyết áp mỡ
máu lâu dài. Giải pháp này được chấp nhận cho
người lớn nhưng chưa được khuyến cáo cho
thanh thiếu niên(25). ISPAD khuyên sàng lọc hàng
năm các biến chứng ĐTĐ tại thời điểm chẩn
đoán, và đánh giá cả chứng ngưng thở khi ngủ,
bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, trầm cảm
và có thai.

KẾT LUẬN
ĐTĐ típ 2 ngày nay gặp cả ở thanh thiếu
niên. Việc chẩn đoán có thể khó khăn nếu lâm
sàng không điển hình hoặc có sự trùng lắp giữa
hai thể típ 1 và 2. Sụt giảm chức năng tế bào beta
là trở ngại lớn cho việc đạt được mục tiêu đường
huyết ở họ. Có nhiều thách thức trong điều trị do
ĐTĐ2 vốn gộp nhiều bất thường có liên quan
đến nhiều yếu tố kích khởi thuộc về gen, môi
trường, chuyển hóa. Giáo dục và hỗ trợ rất cần
thiết để kiểm soát đường huyết thành công. Hiện
vẫn có ít dữ liệu theo dõi dọc về đáp ứng điều
trị, biến chứng và tử vong.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Amutha A, Anjana RM, Vnkatesan U (2017). “Incidence of
complication in young-onset diabetes: Comparing type 2 with
type 1 (the young diab study)”. Diabetes Research and Clinical
Practice, pp:1-8.
Arslanian S, Pyle L, Payan M (2013). “Effects of metformin,
metformin plus rosiglitazone, and metformin and lifestyle on
insulin sensitivity and beta cell function in TODAY”. Diabetes
Care, 36:1749-1757.
Bhargawa SK, Schudler HS, Fall CH (2009). “Relationship of
serial changes in childhood body-mass index to impaired
glucose tolerance in young adulthood”. N Engl J Med, 350:865875.
Bjornstad P, Cheney DZ, Maahs DM (2016). “Diabetic kidney
disease in adolescents with type 2 diabetes: new insights and
potential therapy”. Curr Diab Rep, 16:11.
Bjornstad P, Cheney DZ, Maahs DM (2016). “Diabetic kidney

disease in adolescents with type 2 diabetes: new insights and
potential therapy”. Curr Diab Rep, 16:11.
Chemausek SD, Arslanian S, Caprio S (2016). “Relationship
between parental diabetes and presentation of metabolic and
glycemic function in youth with type 2 diabetes: baseline
findings from the TODAY trial”. Diabetes Care, 39:110-117.
Copeland KC, Zeiler P, Geffiner M (2011). “Characteristics of
adolescents and youth with recent onset of type 2 diabetes: The
TODAY cohort at baseline”. J Clin Endocrinol Metab, 96:159-167.

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

3


Nghiên cứu Y học
8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

4

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018

Dabelea D, Rewers A, Stafford JM (2014). “Trend prevalence of
ketoacidosis at diabetes diagnosis: The SEARCH for diabetes in
youth study”. Pediatrics, 133:e938-e945.
Dart AB, Martens PJ, Rigato C (2014). “Earlier onset of
complications in youth with type 2 diabetes”. Diabetes Care,
37:436-443.
DeFronzo RA (2009). “From the triumvirate to the ominous
octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes
mellitus in children and youth: a new epidemic”. Diabetes,
58:773-795.
Eriksson JG, Kajantie E, Lampl M (2015). “Trajectories of bodymass index among children who develop type 2 diabetes as
adults”. J Intern Med, 278:219-226.
Galling B, Roldan A, Nielsen RE (2016). “Type 2 diabetes in
youth exposed to: a systematic review and meta-analysis”.
JAMA Psychiatry, 73:247-259.
Hannon TS, Arslanian SA (2015). “The changing face of

diabetes in youth: lesson learned from studies of type 2
diabetes”. Am NY Acad Sci, 1353:113- 137.
Hannon TS, Janosly J, Arslanian SA (2006). “Longitudial study
of physiologic insulin resistance and metabolic change of
puberty”. Pediatr Res, 60:759- 763.
Hannon TS, Rofey DL, Lee S (2013). “Depressive symptoms
and metabolic markers of risk for type 2 diabetes in obese
adolescents”. Pediatr Diabetes, 14:497-503.
Klingensmith GJ, Comnor CG, Ruedy KJ (2016). “Presentation
of youth with type 2 diabetes in the Pediatric Diabetes
Cnsortium”. Pediatr Diabetes, 17:266-273.
Klingensmith GJ, Pyle L, Nadaeu KJ (2016). “Pregnancy
outcomes in youth with type 2 diabetes: the TODAY study
experience”. Diabetes Care, 19:122-129.
Lawrence JM, Standiford DA, Loots B (2006). “Prevalence and
correlates of depressed mood among youth with diabetes: the
SEARCH for Diabetes in Youth study”. Pediatrics, 117:13481358.
Levitt Katz LE, wicklow S, Abraham M (2005).
“Neuropsychiatric disorders at the presentation of type 2
diabetes”. PediatrDiabetes, 6:84-89.

20.

21.
22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

Mayer-Davis EJ, Davis C, Saadine J (2012). “Diabetic
retinopathy in the SEARCH for diabetes in Youth cohort: pilot
study”. Diabet Med, 29:1148-1152.
Morgan AR (2012). “Determing genetic risk factors for pediatric
type 2 diabetes”. Curr Diab Rep, 12:88-92.
Nadeau K, Kolotkin RL, Boex R (2011). “Health –related
quality of life in adolescents with comorbidities related to
obesity”. J Adolesc Health, 49:90-92.
Pramyothin P, Khaodhiar L (2015). “Type 2 diabetes in children
and adolescents on atypical antipsychotics”. Curr Diab Rep,
15:53.
Rodriguez B.L, Dabelea D, Liese A.D (2010). “SEARCH Study
Group. Prevalence and correlates of elevated blood pressure in
youth with diabetes mellitus: the SEARCH for Diabetes in
Youth Study”. J Pediatr, 157:245-251.
Rubino F, Nathan DM, Eckel RH (2016). “Metabolic surgery in
the treatment algorithm for type 2 diabetes: a joint statement by
international diabetes organization”. Diabetes Care, 39:861-877.

TODAY Study Group (2013). “Lipid and inflammatory in
youth with type 2 diabetes: the TODAY clinical trial”. Diabetes
Care, 36:1758-1764.
TODAY Study Group (2013). “Retinopathy in youth with type
2 diabetes participating in the TODAY clinical trial”. Diabetes
Care, 36:1772-1774.
Tryggestad JB, Willi SM (2015). “Complications and
comorbidities of type 2 diabetes in adolescents: findings from
the TODAY clinical trial”. J Diabetes Complications, 29:307-312.
Wittmeier KD, Wicklow BA, Sellers EA (2012). “Success with
lifestyle monotherapy in youth with new-onset type 2
diabetes”. Pediatr Child Health, 17:129-132.
Zeiler P, Hirst K, Pyle L (2012). “A clinical trial to maintain
glycemic control in youth with type 2 diabetes”. N Eng J Med,
366:2247-2256.

Ngày nhận bài báo:

14/01/2019

Ngày bài báo được đăng:

20/04/2019

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch