Kết quả bước đầu mổ TOT (Trans Obturator Tape) ít xâm lấn điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU MỔ TOT (TRANS OBTURATOR TAPE)
ÍT XÂM LẤN ĐIỀU TRỊ TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT KHI GẮNG SỨC
Nguyễn Đình Xướng*

TÓMTẮT
Đặt vấn đề: Tiểu không kiểm soát khi gắng sức thường gặp ở nữ giới lớn tuổi. Việc điều trị đã có nhiều tiến
bộ từ sau ý tưởng đặt giá đỡ niệu đạo của Goebell Stoeckel và Frangenheim. Với xu hướng đó, chúng tôi cải tiến
kỹ thuật mổ đặt lưới nâng niệu đạo xuyên lỗ bịt (TOT) bằng kỹ thuật ít xâm lấn và đánh giá kết quả bước đầu.
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả bước đầu phương pháp mổ TOT cải tiến ít xâm lấn trong điều trị
tiểu không kiểm soát khi gắng sức.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Phương pháp tiến cứu mổ tả các ca lâm sàng.
Kết quả: 14 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chí nhận bệnh được phẫu thuật theo phương pháp TOT cải biên ít
xâm lấn từ tháng 6 năm 2012 đến tháng 10 năm 2015 cho kết quả như sau: thời gian mổ trung bình là 32 phút,
lượng máu mất trung bình là 14ml. Kết quả theo dõi sau mổ có 14 bệnh nhân theo dõi sau 1 tháng, 12 bệnh nhân
theo dõi sau 1 năm và 5 bệnh nhân theo dõi sau 2 năm. Tất cả các bệnh nhân theo dõi đều cho kết quả tốt nghĩa là
không còn són tiểu khi gắng sức.
Kết luận: Đây là phương pháp hiệu quả, an toàn và dễ thực hiện có thể áp dụng ở nhiều cơ sở y tế.
Từ khóa: TOT, ít xâm lấn.

ABSTRACT
EARLY EVALUATION OF TOT (TRANS OBTURATOR TAPE) MINI – INVASIVE OPERATION IN
TREATMENT OF STRESS URINARY INCONTINENCE
Nguyen Dinh Xuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 3 - 2016: 122 - 127
Background: Stress urinary incontinence is usually observed in old females. The treatment of this is
improved after the idea of Goebell Stoeckel and Frangenheim of placing a support in middle urethre. In that trend,
we ameliorate the TOT operation to the mini – invasive operation then evaluate the early results.
Objectives: Evaluate the early outcomes of TOT mini – invasive operation in treatment of stress urinary

incontinence.
Methods: Prospective, descriptive case series study.
Results: 14 patients met the criteria were included in the study of TOT mini – invasive operation from June
2012 to October 2015 show that: The mean time operation was 32 minutes; the mean blood loss was 14ml. The
outcomes of follow up: 14 patients were followed up for 1 month, 12 for 1 year and 5 for 2 year. All the patients
(100%) have good result that mean the symptom of stress urinary incontinence is disappeared.
Conclusion: This innovative operation was effective, safe, and easy to do and can apply in many hospitals.
Key words: TOT, mini – invasive.

ĐẶTVẤNĐỀ
Tiểu không kiểm soát khi gắng sức thường
gặp ở nữ. Các phương pháp can thiệp phẫu
* Bệnh viện Nguyễn Tri Phương TP. HCM
Tác giả liên lạc: TS. BS. Nguyễn Đình Xướng;

122

thuật điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức
đã có nhiều cải tiến từ ý tưởng đặt giá đỡ dưới
niệu đạo của Goebell Stoeckel và Frangenheim:
Năm 1957, Pereyra mô tả kỹ thuật cố định bằng

ĐT: 0908315754;

Email:

Chuyên Đề Niệu - Thận


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

kim, năm 1961 Burch mô tả kỹ thuật treo cổ bàng
quang và niệu đạo gần vào dây chằng Cooper
qua trung gian là thành trước âm đạo(8), năm
1994 Ulmsten mô tả kỹ thuật TVT (Tension - free
Vaginal Tape), năm 2001 Delancey đưa ra lý
thuyết võng và từ lý thuyết này Delorme công
bố 40 trường hợp đặt giá đỡ niệu đạo qua lỗ bịt
TOT (Trans – Obturator Tape)(3). Sau đó kỹ thuật
TOT được phát triển ở hầu hết các châu lục trên
thế giới. Tháng 6 năm 2014, Ford AA, Rogerson
L, Cody JD, Ogah J. thống kê trên mạng internet
thấy có 81 nghiên cứu trên 12.113 bệnh nhân
được làm kỹ thuật TOT(1). Tháng 12 năm 2015
Jurakova M, Huser M, Belkov I, Janku P,
Hudecek R, Stourac P, Jarkovsky J, Ventruba P.
công bố kết quả nghiên cứu so sáng phương
pháp TOT thông thường với phương pháp SIS
(Single Incision Sling)(3) cho thấy kết quả tương
đương nhưng phương pháp SIS giảm có ý nghĩa
thống kê tỉ lệ đau vùng bẹn sau mổ. Với khuynh
hướng can thiệp ít xâm lấn, từ tháng 6 năm 2012
chúng tôi áp dụng phương pháp mổ nâng niệu
đạo xuyên lỗ bịt (TOT) nhưng cải tiến ít xâm lấn
hơn với 1 đường rạch khoảng 1,5cm thành trước
âm đạo, đoạn giữa niệu đạo và không bóc tách
giữa thành trước âm đạo và thành bàng quang.

Nghiên cứu Y học

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU

Đối tượng
Những phụ nữ bị tiểu không kiểm soát khi
gắng sức, không có sa bàng quang – âm đạo,
không có sa tử cung, không có ý định sinh con
và đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tất cả bệnh nhân được khám lâm sàng, đo
áp lực đồ bàng quang để loại trừ các rối loạn đi
tiểu khác. Phân loại mức độ nặng của tiểu không
kiểm soát theo Stamey:
Mức độ I: Són tiểu khi tăng áp lực ổ bụng
đột ngột (ho, hắt hơi hoặc cười lớn)
Mức độ II: Són tiểu khi có sự gắng sức ít như
đi bộ, đứng lên
Mức độ III: Són tiểu ngay cả khi không có
hoạt động gì như khi đang nằm nghỉ trên
giường.

Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả các ca lâm sàng.
Bệnh nhân được theo dõi sau mổ: 1 tháng, 1
năm và 2 năm
Đánh giá kết quả theo 3 mức độ:
Tốt: hết són tiểu
Cải thiện: Giảm mức độ nặng theo thang
điểm Stamey
Xấu: Không cải thiện độ nặng hoặc tăng độ

Mô tả kỹ thuật

Hình 1: Dùng dung dịch NaCl 0,9% tách thành trước âm đạo và thành bàng quang

Chuyên Đề Niệu - Thận

123


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016
Bệnh nhân được vô cảm bằng gây tê tủy
sống hoặc tê tại chỗ với dung dịch Lidocain 2%,
nằm với tư thế sản khoa.. Dùng 2 mối chỉ cố định
2 môi lớn vào nếp bẹn để mở rộng trường mổ.
Đặt thông Foley niệu đạo. Dùng 1 Val âm đạo
đưa vào âm đạo hạ thành sau âm đạo xuống.
Lúc này thành trước âm đạo được bộc lộ. Dùng 1
Allis kẹp giữ thành trước âm đạo cách lỗ niệu
đạo khoảng 0,5cm. Dùng dung dịch Lidocain 2%
hoặc dung dịch tiêm truyền NaCl 0,9% , có pha
khoảng 0,1ml dung dịch Adrenalin 0,1% bóc
tách thành trước âm đạo và thành bàng quang
cho tới ngành ngồi mu.

Hình 2. Thành âm đạo đã được bơm bóc tách và
rạch 1 đường khoảng 1,5cm

Dùng lưỡi dao số 11 (đầu lưỡi dao nhọn)
rạch 2 đường nhỏ khoảng 0,5cm ngay nếp bẹn 2
bên ngang mức âm vật. Sau đó dùng ngay dụng
cụ xuyên lỗ bịt để xuyên qua lỗ bịt và tách giữa

thành trước âm đạo và thành bàng quang theo
hướng từ ngoài vào trong.

Hình 3: Dùng dụng cụ xuyên lỗ bịt đồng thời tách giữa thành trước âm đạo và thành bàng quang.

124

Chuyên Đề Niệu - Thận


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016
Sau khi kéo 2 đầu lưới nâng niệu đạo ra
qua 2 lỗ ở nếp bẹn thì điều chỉnh lưới bằng việc
đặt 1 kéo Metz Zambeau giữa tấm lưới và niệu
đạo theo kỹ thuật thông thường. Cắt 2 đầu lưới.
2 vết rạch tại nếp bẹn không cần phải khâu.
Khâu lại thành trước âm đạo bằng 2 mối chỉ tiêu
2/0. Đặt 1 gạc tẩm Betadine âm đạo và kết thúc
cuộc mổ.

Nghiên cứu Y học

Gây tê tủy sống: 8 bệnh nhân
Thời gian mổ: (tình từ thời điểm bắt đầu
tiêm thuốc tê – với gây tê tại chỗ – hoặc tiêm
dung dịch NaCl 0,9% tách thành trước âm đạo
và thành bàng quang đến khi kết thúc mối chỉ
may thành trước âm đạo)
Nhanh nhất là 20 phút
Lâu nhất là 40 phút

Trung bình 32 phút
Lượng máu mất:
Lượng máu mất từ 10 tới 20 ml, trung bình
14ml

Tai biến và biến chứng trong và sau mổ

Hình 4: Kéo Metz zambeau đặt giữa tấm lưới
và niệu đạo để đảm bảo không bị căng kéo
(tension free)

KẾTQUẢ:
Từ tháng 6 năm 2012 đến tháng 10 năm 2015
chúng tôi thực hiện kỹ thuật này cho 14 bệnh
nhân với kết quả như sau:
Bảng 1: Tuổi, cân nặng, số lần sinh:
TUỔI
CÂN NẶNG
SỐ LẦN SINH

CAO NHẤT THẤP NHẤT TRUNG BÌNH
74
33
51
64
45
54
9
1
2,6

- Trẻ nhất là 33 tuổi, cao nhất là 74 tuổi, trung
bình là 51
- Cân nặng trung bình là 54 kg, nặng nhất là
64 kg. Không có bệnh nhân béo phì
- Người có số lần sinh nhiều nhất là 9 lần và
ít nhất là 1 lần. Đa số sinh 2 lần (10 bệnh nhân)
Bảng 2: Mức độ nặng của són tiểu theo phân độ
của Stamey
ĐỘ
SỐ LƯỢNG
TỈ LỆ

Phương pháp vô cảm:
Gây tê tại chỗ: 6 bệnh nhân

Chuyên Đề Niệu - Thận

I
2
14

II
10
72

III
2
14

Ghi nhận 2 trường hợp mạch lên 120
lần/phút khi bơm bóc tách thành trước âm đạo
và thành bàng quang – có thể do có pha
Adrenalin. Nhưng hiện tượng này giảm nhanh
sau khoảng 5 phút
Không có trường hợp nào bị chảy máu hoặc
tụ máu sau mổ
Không có trường hợp nào bí tiểu phải nong
hay đặt lại thông tiểu sau khi rút thông tiểu 1
ngày sau mổ.
Tất cả 14 bệnh nhân đều được rút thông
tiểu và xuất viện 1 ngày sau mổ
Bảng 3: Đánh giá kết quả sau mổ:
TỐT
CẢI THIỆN
XẤU
TỔNG

SAU 1 THÁNG SAU 1 NĂM SAU 2 NĂM
14
12
5
O
0
0
O
0
0
14
12

5

Cho đến thời điểm tháng 5 năm 2016 có 5
bệnh nhân được theo dõi sau 2 năm, 12 bệnh
nhân được theo dõi sau 1 năm và 14 bệnh nhân
được theo dõi sau 1 tháng. Không có bệnh nhân
nào ghi nhận bị són tiểu trở lại.

BÀNLUẬN
Về dân số nghiên cứu:
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 51, độ
tuổi này cũng phù hợp với y văn là có tới 50%
nữ bệnh nhân ở nhà dưỡng lão bị tiểu không

125


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

kiểm soát, hoặc trong nghiên cứu của Robert
và cộng sự(7) trên 61 bệnh nhân có độ tuổi
trung bình là 58.
Cân nặng trung bình của bệnh nhân là 54kg,
bệnh nhân nặng nhất là 64kg. Như vậy trong lô
nghiên cứu này không có bệnh nhân béo phì
trong khi béo phì là một yếu tố nguy cơ của tiểu
không kiểm soát khi gắng sức(9).
Số lần sinh và sinh theo đường tự nhiên

cũng là yết tố nguy cơ. Trong lô nghiên cứu của
chúng tôi bệnh nhân có số lần sinh nhiều nhất là
9 lần trong đó 8 lần sinh theo đường tự nhiên.
Đa số sinh 2 lần (10 trường hợp).

Về phương pháp vô cảm:
Chúng tôi thảo luận với bệnh nhân về ưu
nhược điểm của từng phương pháp vô cảm sau
đó bệnh nhân lựa chọn. Số bệnh nhân lựa chọn
tê tại chỗ và tê tủy sống gần tương đương nhau
(6 và 8 bệnh nhân). Không có bệnh nhân nào
chọn gây mê toàn thân. Chúng tôi nhận thấy cả 2
phương pháp vô cảm tê tại chỗ và tê tủy sống
đều có thể đánh giá hiệu quả ngay trong lúc mổ
bằng cách bơm vào bàng quang khoảng 200ml
dung dịch NaCl 0,9% sau đó nói bệnh nhân ho
để tăng áp lực ổ bụng và đánh giá xem nước tiểu
còn són ra ngoài không để điều chỉnh độ căng
của lưới nâng niệu đạo.

Về thời gian mổ và lượng máu mất trong
mổ:

chỉnh độ căng khó hơn do vậy đòi hỏi phẫu
thuật viên phải có kinh nghiệm. Còn kỹ thuật
TOT thì có thể xuyên qua lỗ bịt từ ngoài vào
trong hoặc từ trong ra ngoài(6). Với kỹ thuật TOT
thông thường do giữa thành trước âm đạo và
thành bàng quang đã được bóc tách tới ngành
ngồi mu nên xuyên qua lỗ bịt từ trong ra ngoài

có thể thuận lợi hơn còn với kỹ thuật ít xâm lấn
của chúng tôi nếu đi từ trong ra ngoài sẽ khó
khăn hơn vì mô không được cố định tốt. Nếu đi
từ ngoài vào trong do phần thành trước âm đạo
dính với ngành ngồi mu nên được cố định tốt do
vậy tách để xuyên giữa thành trước âm đạo và
thành bàng quang thuận lợi hơn.

Về đánh giá kết quả sau mổ:
Chúng tôi có 14 bệnh nhân được theo dõi sau
mổ 1 tháng, 12 bệnh nhân được theo dõi sau 1
năm và 5 bệnh nhân được theo dõi sau 5 năm.
Tất cá các bệnh nhân đều cho kết quả tốt nghĩa là
không còn són tiểu khi gắng sức. Tuy nhiên vì số
bệnh nhân còn ít nên cần có thêm số lượng bệnh
nhân để đánh giá được khách quan hơn.

KẾTLUẬN
Qua kết quả bước đầu 14 bệnh nhân được
mổ bằng phương pháp TOT ít xâm lấn điều trị
tiểu không kiểm soát khi gắng sức cho thấy đây
là phương pháp hiệu quả, an toàn và dễ thực
hiện có thể áp dụng ở nhiều cơ sở y tế.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Thời gian mổ trung bình là 32 phút. Có 2 thời
điểm cần thận trọng là: 1. thời điểm tiêm bóc
tách thành trước âm đạo và thành bàng quang, 2.
thời điểm dùng dụng cụ xuyên qua lỗ bịt và tách

luồn giữa thành trước âm đạo và thành bàng
quang. Thì 1 tạo thuận lợi cho thì 2.

1.

Về kỹ thuật xuyên qua lỗ bịt từ trong ra
ngoài hay từ ngoài vào trong.

3.

Theo chúng tôi thì tùy thuộc vào thói quen
của từng phẫu thuật viên. Với kỹ thuật 1 đường
rạch (Single Incision Sling) thì bắt buộc là từ
trong ra ngoài vì không xuyên qua lỗ bịt nhưng
phương pháp này khi đã đặt lưới vào rồi thì điều

126

2.

4.

Ford AA, Rogerson L, Cody JD, Ogah J. (2015). Mid-urethral
sling operations for stress urinary incontinence in women.
Cochrane Database Syst Rev.Jul 1;7:CD006375. doi:
10.1002/14651858.CD006375.pub3.
Franco AV, Lee F, Fynes MM. (2008). Is there an alternative to
pad tests? Correlation of subjective variables of severity of
urinary loss to the 1-h pad test in women with stress urinary
incontinence. BJU int Aug 5, 102(5): 586 – 90.

Jurakova M, Huser M, Belkov I, Janku P, Hudecek R, Stourac
P, Jarkovsky J, Ventruba P. (2015). Prospective randomized
comparison of the transobturator mid-urethral sling with the
single-incision sling among women with stress urinary
incontinence: 1-year follow-up study. Int Urogynecol J. 2015
Dec 2. 1 – 6.
Karantanis E, Fynes M, Moore KH, Stanton SL. (2004).
Comparison of the ICIQ-SF and 24-hour pad test with other
measures for evaluating the severity of urodynamic stress
incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. MarApr;15(2):111-6

Chuyên Đề Niệu - Thận


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016
5.

6.

7.

Mohamed A. F, John A. F, Chou Ph. L, Priya M. (2011). Single
– incision mini – slings versus standart midurethral sling in
surgical management of female stress urinary incontinence: a
meta – ananysis of effectiveness and complications. European
Urology (6 0): 4 6 8 – 4 8 0
Ryu JG, Yu SH, Jeong SH, Yun BH, Yu HS, Kim SO, Kwon D.
(2014). Transobturator tape for female stress urinary
incontinence: preoperative valsalva leak point pressure is not
related to cure rate or quality of life improvement. Korean J

Urol. Apr;55(4):265-9.
Robert D. M, Gretchen K. M, John R. M, (2009). Singlecenter.
Retrospective study of the technique, safety, and 12 – month
efficacy of the MiniArcTM single – incision sling: a new
minimally invasive procedure for treatment of female SUI.
Surgical technology intenational, February XVIII: 1 – 7.

Chuyên Đề Niệu - Thận

8.

9.

Nghiên cứu Y học

Shlomo R, Nancy A, Saad J. (1992). Female Urology in: Patrick
C. W, Alan B. R, Thomas A. S, Darracott V. E. Cambell’s
Urology, vol 3 6th Edition, pp 2782 – 2850. W. B. Saunders
Company, Philadelphia.
Yonguc T, Aydogdu O, Bozkurt IH, Degirmenci T, Gunlusoy
B, Sen V, Yarimoglu S. (2015). Do severe obese patients with
stress urinary incontinence benefit from transobturator tape
procedure? 3-year surgical outcome. Can Urol Assoc J. JulAug;9(7-8): 546-50.

Ngày nhận bài báo:

15/04/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

01/05/2016

Ngày bài báo được đăng:

30/06/2016

127