Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi cắt trực tràng phối hợp cắt mạc treo trực tràng qua lỗ hậu môn

Kết quả bước đầu phẫu thuật
Bệnh
nội
viện
soi Trung
cắt trực
ương
tràng...
Huế

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG
PHỐI HỢP CẮT MẠC TREO TRỰC TRÀNG QUA LỖ HẬU MÔN
Hồ Hữu Thiện, Phạm Như Hiệp, Phạm Xuân Đông,
Phan Hải Thanh, Nguyễn Thanh Xuân, Trần Nghiêm Trung,
Văn Tiến Nhân, Phạm Trung Vỹ, Mai Trung Hiếu,
Nguyễn Thị Hương, Đỗ Văn Gia Khánh, Phạm Như Hiển, Phan Lê Khanh

TÓM TẮT
Mục đích:
Chúng tôi muốn giới thiệu kỹ thuật và đánh giá bước đầu tính khả thi, kết quả về ung thư học và kết quả
chức năng của các bệnh nhân bị ung thư trực tràng thấp và trung gian được phẫu thuật cắt trực tràng nội
soi với kỹ thuật phẫu tích mạc treo trực tràng từ lỗ hậu môn.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu có theo dõi. Từ tháng 12/2016 đến
tháng 06/2019, 24 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp và trung gian được phẫu thuật nội soi cắt trực tràng
theo phương pháp phẫu tích mạc treo trực tràng từ đường tầng sinh môn tại khoa Ngoại Nhi và Cấp cứu
bụng, Bệnh viện TW Huế.
Kết quả: Có 20 bệnh nhân phải tiến hành xạ trị trước mổ trong đó có 14 bệnh nhân phải xạ trị short-course
và 10 bệnh nhân xạ trị long-course. 15 bệnh nhân u trực tràng trung gian, 9 bệnh nhân u trực tràng thấp.Phẫu
thuật nội soi thành công ở tất cả bệnh nhân với thời gian mổ trung bình là 205 phút.Không có chuyển mổ mở,
không có tai biến trong mổ và không tử vong sau mổ. Hậu môn nhân tạo hồi tràng bảo vệ được chỉ định ở cả
24 bệnh nhân (100%). 20 trường hợp thực hiện miệng nối bằng tay, 4 trường hợp dung nối máy. Biến chứng

sau mổ có 1 trường hợp xoắn hậu môn nhân tạo, 1 trường hợp xì miệng nối và 1 trường hợp áp xe tiểu khung
sau 1 tháng. Theo dõi chức năng đại tiện, 20 bệnh nhân hoàn toàn tự chủ, 4 bệnh nhân có rối loạn ở nhiều
mức độ, sau mổ 1 tháng 22 bệnh nhân được kiểm tra và đóng lại hậu môn nhân tạo.
Kết luận: Phẫu thuật cắt trực tràng nội soi kèm phẫu tích mạc treo trực tràng từ lỗ hậu môn trong điều
trị ung thư trực tràng là khả thi, an toàn về ung thư học và mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho bệnh
nhân. Dường như là phẫu thuật cắt mạc treo trực tràng đầu tiên của Việt Nam. Một nghiên cứu đa trung
tâm với số lượng bệnh nhân lớn hơn, thời gian theo dõi dài hơn là rất cần thiết.
Từ khóa: ung thư trực tràng, phẫu thuật cắt trực tràng nội soi với kỹ thuật phẫu tích mạc treo trực tràng
từ lỗ hậu môn

ABSTRACT
EVALUATION FISTLY RESULT OF LAPAROSCOPIC RECTAL RESECTION COMBINED
WITH TRANSANAL TOTAL MESORECTAL EXCISION

Ho Huu Thien, Pham Nhu Hiep, Phạm Xuan Dong, Phan Hai Thanh, Nguyen Thanh Xuan

Objective: We would like to present the techniques and the evaluate early results, the feasibility,
oncologic outcome and functional outcome of laparoscopic rectal resection combined with transanal
Bệnh Viện TW Huế

120

- Ngày nhận bài (Received): 25/7/2019; Ngày phản biện (Revised): 30/7/2019;
- Ngày đăng bài (Accepted): 26/8/2019
- Người phản hồi (Corresponding author): Hồ Hữu Thiện
- Email: ; DĐ: 0905 130 430

Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019

Bệnh viện Trung ương Huế
total mesorectal excision.
Materials and methods: Prospective study  at Hue Central Hospital. From December 2016 to June
2019, a laparoscopic rectal resection combined with transanal total mesorectal excision was performed in
24 patients with rectal cancer at the Department of Abdominal Emergencies and Pediatric Surgery, Hue
Central Hospital, Hue, Vietnam.
Results: The pre-operative tumor stage was T2-3N0-1M0. 10 patients under went long-course
and 14 patients under went short-course radiation before surgery. 9 patient with low rectal cancer, 15
patients medium rectal cancer. No patients required blood transfusion during or after the operation.
No conversion to open surgery. There was no post-operative mortality. Mean operative time was 205
minutes. 24 patients required ileostomy protected the anatomosis. Average hospital stay was 6,7 days.
The coloanal or colorectal anastomosis was performed by hand-sewn (20 cases) or by EEA staplers
(4 case). Complication after surgery: 1 case had twisting ileostomy, 1 case had fistular anatomosis
and 1 case had pelvic abcess. Using Kirwan classification of functional outcomes after surgery, 20
patients had good continence (Kirwan I) and 4 had poor continence (Kirwan II). We closed ileostomy
after surgery 1 month.
Conclusions: Laparoscopic rectal resection combined with transanal total mesorectal excision is a safe
procedure in selected patients with low and medium rectal cancer and may provide a good continence.
It seems to be the first transanal total mesorectal excision (TaTME) for human in Viet Nam. However, a
multicentric study in a large numbers of patient and a long follow-up is necessary.
Keywords: rectal cancer, laparoscopic rectal resection combined with transanal total mesorectal
excision

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua
ngã hậu môn được tiến hành lần đầu tiên năm 2010
bởi Sylla [11]. Kể từ đó phẫu thuật cắt toàn bộ mạc
treo trực tràng qua ngã hậu môn được chấp nhận
trên thế giới và có nhiều báo cáo về một loạt các
ca bệnh được phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực

tràng qua ngã hậu môn điều trị ung thư trực tràng
trên thế giới. Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu
tập trung vào việc ứng dụng, đánh giá tính khả thi
của phẫu thuật nội soi kết hợp phẫu tích mạc treo
trực tràng qua lỗ hậu môn và chưa có một nghiên
cứu trên số lượng bệnh nhân lớn và thời gian theo
dõi dài. Xuất phát từ điều kiện trang thiết bị hiện
tại, tình hình thực tế điều trị ung thư trực tràng bằng
cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua ngã hậu môn tại
Bệnh viện Trung ương Huế, chúng tôi tiến hành đề
tài:” Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ mạc
treo trực tràng qua ngã hậu môn trong điều trị ung
thư trực tràng”.

Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân được phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo
trực tràng nội soi qua ngã hậu môn điều trị ung thư
trực tràng tại Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng
12/2016 đến tháng 06/2019.
2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh nhân ung thư trực tràng giữa và thấp (bờ
dưới khối u cách rìa hậu môn <9cm).
- Riêng đối với bệnh nhân T3 trở lên hoặc T bất
kỳ và N(+) thì được điều trị xạ trị bổ trợ trước mổ
(phẫu thuật sau 1 tuần đối với shortcourse và sau 6
tuần đối với longcourse).
2.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đã được phẫu thuật trực tràng.
- Các bệnh nhân không chỉ định phẫu thuật nội soi.
- Các bệnh nhân có chỉ định cắt cụt trực tràng.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
- Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Chuẩn bị trước mổ như phẫu thuật nội soi cắt
đại trực tràng thường quy

121


Kết quả bước đầu phẫu thuật
Bệnh
nội
viện
soi Trung
cắt trực
ương
tràng...
Huế
+ Tư thế bệnh nhân: tư thế tán sỏi hay phụ khoa.
Đặt xông tiểu
+ Phẫu thuật viên đứng phía chân và giữa hai
chân bệnh nhân. Người phụ cầm camera và phụ thứ
2 đứng hai bên phẫu thuật viên
+ Hệ thống mổ nội soi đặt bên trái bệnh nhân,
màng hình quay về phía phẫu thuật viên
Ngã tầng sinh môn.
• Phẫu tích vùng ống hậu môn bằng phẫu thuật
mở kinh điển

+ Đặt van tự cố định Lone Star® để banh rộng
lỗ hậu môn
+ Phẫu tích cách bờ dưới khối u ít nhất 2cm trở
lên để đảm bảo an toàn về ung thư học cho đến lớp
TME của trực tràng. Khâu đóng kín hoàn toàn ống
tiêu hóa.
+ Phẫu tích mạc treo trực tràng theo nguyên
tắc TME qua khối u nhưng vẫn chưa đi vào phúc
mạc bụng.
Ngã bụng
- Bệnh nhân được đặt tư thế sản khoa, chân phải
thấp hơn chân trái, đầu thấp 20 độ và nghiêng phải
15 độ. Phẫu thuật viên đứng ở bên phải, người phụ
1 đứng ở cùng phía với phẫu thuật viên, (Hình 2.1).

phẫu thuật vùng chậu) hoặc 1 trocar 5mm ở thượng vị
(thuận lợi cho việc phẫu tích ở đại tràng góc lách).Số
lượng trocar còn phụ thuộc vào khả năng phẫu tích
của phẫu thuật viên và độ khó của từng bệnh nhân
cụ thể. Sau khi giải phóng toàn bộ đại tràng từ góc
lách tới trực tràng, đưa toàn bộ trực tràng và đại tràng
sigma ra ngoài qua lỗ hậu môn và thực hiện miệng
nối bằng khâu tay hoặc bằng máy nối.
Hậu môn nhân tạo hồi tràng được thực hiện
thường quy nhằm mục đích bảo vệ miệng nối.Một
dẫn lưu thường đặt ở hố chậu trái qua lỗ trocar 5mm.

Hình 2.2. Vị trí đặt trocar

Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân và vị trí ê kíp phẫu thuật

Vị trí đặt trocar: Trocar 10 mm đặt ở trên hoặc
dưới rốn, sau khi đặt trocar này thì bơm hơi vào ổ
phúc mạc và tiếp tục đặt các trocar còn lại. Một trocar 10mm được đặt thấp bên phải ổ bụng, một trocar
5 mm đặt hố chậu trái và trong một số trường hợp
có thể đặt thêm 1 trocar 5mm ở hạ vị (thuận lợi cho

122

III. KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm chung
Tuổi của bệnh nhân: 55,8 ± 14,3 (42 - 83)
Nam/nữ: 15/9
BMI 21,8 ± 3,1 (18,6 – 25,3)
3.2. Đặc điểm thương tổn
Bảng 1: Vị trí của u
Từ rìa hậu môn

<5cm

<9cm

n

9

15

Bảng 2: Xạ trị trước mổ
Loại xạ trị trước mổ Long-course Short-course
N

14

10

Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019


Bệnh viện Trung ương Huế
Bảng 3: Giai đoạn/TMN sau mổ
Giai đoạn

I

II

III

TMN

T2N0M0

T3N0M0

T2N1M0*

T3N1M0*

n

13

5

2

4

*: 1≤N1 ≤3 hạch (+)
3.3. Kỹ thuật thực hiện
TaTME hở

TaTME nội soi

21

3

Bảng 4: Các kỹ thuật
TaTME một kíp
TaTME hai
phẫu thuật
kíp phẫu thuật
đồng thời
17
7

Hybridnotes

Mổ mở

0

0

Miệng nối: Khâu nối bằng tay: 20 (colo-anal)

EEA: 4 (colo-rectal)
Thời gian mổ TaTME một kíp: 205 ± 43 (170 - 290) phút
Thời gian mổ TaTME hai kíp đồng thời: 160 ± 35 (140 - 210) phút
3.4. Biến chứng
Bảng 5: Nguyên nhân và biến chứng
Ngày sau mổ phát
Nguyên nhân
Xử trí
hiện

Kết quả

Xoắn HMNT hồi tràng

4

Mổ làm lại hmnt

ổn định

Bục miệng nối đại-trực tràng

6

Khâu lại miệng nối từ
đường hậu môn

ổn định

Áp xe vùng tiểu khung

14

Mở bụng làm sạch ổ áp
xe

ổn định

3.5. Kết quả phẫu thuật
Bờ an toàn: Không có tế bào ung thư tại phần
mỏm cắt để lại (24 trường hợp)
Tất cả bệnh nhân sử dụng rất ít giảm đau sau mổ
Phục hồi nhu động ruột ngày thứ nhất: 20 bệnh
nhân (TB 2 ngày, lâu nhất: 3 ngày).
Thời gian nằm viện: 8 ± 2,6 (6 -13).
Đánh giá chức năng cơ thắt theo Kirwan sau
1 tháng đóng hmnt (Kirwan1: 20, Kirwan 2: 1,
Kirwan3: 1 ).
Tử vong đến thời điểm hiện tại: 1
Thời gian theo dõi: 3 tháng - 2 năm.
IV. BÀN LUẬN
Nguyên tắc phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực
tràng điều trị ung thư trực tràng được công bố năm

Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019

1982 bằng đường mở bụng[3]. Với sự ra đời của
kỹ thuật nội soi ổ bụng năm 1987. Kỹ thuật này đã
được ứng dụng thành công trong điều trị nhiều bệnh
lý khác nhau trong đó có bệnh lý đại trực tràng. Hiện
nay phẫu thuật nội soi được sử dụng rộng rãi trong
điều trị ung thư trực tràng, trong đó có cắt mạc treo
trực tràng qua nội soi ổ bụng, tuy nhiên nó cũng gặp
một số khó khăn. Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo
trực tràng qua ngã hậu môn (Ta TME) được báo cáo
lần đầu tiên bởi Sylla năm 2010[10]. Hiện Ta TME
được chấp nhận nhiều nơi trên thế giới[2],[11].
Kỹ thuật Ta TME chưa được thực hiện rộng rãi.
Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi áp dụng cho điều trị
ung thư đại trực tràng kết hợp phẫu tích mạc treo trực
tràng qua lỗ hậu môn bắt đầu từ năm 2016, được thực
hiện tại một số bệnh viện ở Hà Nội và Huế[5].

123


Kết quả bước đầu phẫu thuật
Bệnh
nội
viện
soi Trung
cắt trực
ương

tràng...
Huế
Cho dù tiến hành theo phương thức nào, trong
thực hành điều trị ngoại khoa ung thư đại trực tràng,
phẫu thuật viên cũng phải đảm bảo an toàn về mặt
phẫu thuật và ung thư học. Vì vậy, có 3 vấn đề chính
được đặt ra khi thực hiện phẫu thuật TaTME:
-Chỉ định hợp lý
-Kỹ thuật hoàn chỉnh
-Đảm bảo kết quả (ngắn hạn cũng như lâu dài).
Sử dụng phẫu thuật TaTME, Sylla P và cộng sự
chỉ định cho các bệnh nhân ung thư trực tràng giai
đoạn T1-T3, N0M0 ở 5 bệnh nhân [10]. Trong khi
De Lacy AM và cộng sự [1] chỉ định cho tất cả giai
đoạn của ung thư đại trực tràng, từ giai đoạn I đến
giai đoạn IV. Chúng tôi cho rằng cũng như trong
trường hợp mổ nội soi truyền thống, phẫu thuật
TaTME cũng có thể chỉ định cho tất cả các trường
hợp ung thư trực tràng chưa có biến chứng. Trong
nghiên cứu này, với 24 bệnh nhân đầu tiên chúng tôi
chỉ định cho các bệnh nhân có u từ T3 trở xuống ở
trực tràng thấp và trung gian, và có chỉ định xạ trị
trước mổ theo guidline của NCCN[5].
Chúng tôi chỉ định Ta TME trong ung thư trực
tràng thấp và trung gian và nhận thấy đều khả thi.
Nhận định và chỉ định này của chúng tôi cũng phù
hợp với ý kiến của S.Atallah [9] khi tổng kết lại y
văn về phẫu thuật cắt mạc treo trực tràng đường hậu
môn trong ung thư đại trực tràng. So sánh với kỹ
thuật làm TME qua nội soi truyền thống, chúng tôi

cũng đồng ý với các tác giả rằng, Ta TME qua hậu
môn là một chọn lựa tốt cho bệnh nhân u trực tràng
là nam giới, những người có khung chậu hẹp, nhưng
vẫn có thể sử dụng rất tốt trên bệnh nhân nữ nhờ
không gian thao tác rộng hơn[5],[11].
Tại BVTW Huế, chúng tôi tiến hành phẫu thuật
nội soi NOTES hoàn toàn cho bệnh nhân ung thư trực
tràng thấp từ năm 2011, và đã được đăng trên các tạp
chí chuyên ngành trong và ngoài nước. Nên chúng
tôi có rất nhiều kinh nghiệm và thuận lợi khi triển
khai phẫu thuật Ta TME nội soi 2 kíp đồng thời, kinh
nghiệm bước đầu cho thấy hiệu quả vượt trội về thời
gian mổ và thời gian phục hồi sau mổ[5],[6],[7],[8].
Với kinh nghiệm phẫu thuật qua ngả hậu môn cho
các trẻ em bị bệnh Hirschsprung từ độ tuổi sơ sinh

124

cho đến trưởng thành, cũng như kinh nghiệm với
gần 50 trường hợp phối hợp nội soi bụng- Hybrid
NOTES, chúng tôi nhận thấy phẫu tích TME bằng
kết hợp phẫu thuật nội soi qua đường xuyên hậu môn
đơn thuần trong 24 bệnh nhân là có nhiều ưu điểm,
với thời gian mổ trung bình là dưới 3 giờ, có 2 trường
hợp bị biến chứng liên quan đến miệng nối gặp trong
những bệnh nhân đầu tiên của nhóm nghiên cứu.
Theo Antonio[1] và một số quan điểm mới hiện nay
thì phẫu tích TME từ đường hậu môn (down-to-up)
có nhiều điểm thuận lợi về mặt ung thư học hơn so
với quan điểm truyền thống, khó khăn duy nhất là

đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và phẫu tích
đúng TME ngay từ đầu của cuộc phẫu thuật từ lỗ hậu
môn. Và cần nghiên cứu thêm về ảnh hưởng của xạ
trị trước mổ đối với khó khăn trong phẫu tích TME
và độ an toàn của miệng nối [12].
Ta TME là một phương pháp phẫu thuật mới nên
phần lớn nghiên cứu đều dưới dạng giới thiệu ca
lâm sàng và kỹ thuật cho một vài trường hợp gần
đây nên kết quả lâu dài về ung thư học còn chưa
được đánh giá. Tuy nhiên, S.Atallah và cộng sự [9]
nghiên cứu trên 20 bệnh nhân ung thư trực tràng
được mổ kiểu Ta TME cho thấy không có tái phát
tại chỗ sau trung bình 6 tháng. Patricia Sylla cũng
cho thấy sau 3 tháng theo dõi không có tái phát tại
chỗ ở 5 bệnh nhân của mình. Mặc dù thời gian theo
dõi còn ngắn (3 tháng-2 năm), nhưng như ở tất cả
các nghiên cứu của chúng tôi cũng như các tác giả
khác, đều cho thấy chất lượng của TME và hai đầu
diện cắt là rất tốt, cũng như số lượng hạch đếm được
ở mạc treo trực tràng sau mổ là tương đương với mổ
nội soi truyền thống, cho phép chúng tôi dự báo đến
một kết quả tương tự như phẫu thuật nội soi kinh
điển theo thời gian.
Chúng tôi đánh giá chức năng cơ thắt trên 20
bệnh nhân sau đóng hmnt 1 tháng đều ở mức Kirwan
I, có nghĩa là rất tốt, không có hiện tượng són phân
qua theo dõi 1 tháng đến 2 năm sau mổ. Có những
bệnh nhân hồi phục rất sớm, nhìn chung, tỉ lệ hồi
phục sau mổ thường nhanh và thuận lợi trong nhóm
nghiên cứu này. Một bn tử vong sau 2 năm do di

căn rộng.

Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019


Bệnh viện Trung ương Huế
V. KẾT LUẬN
Phẫu thuật cắt trực tràng kèm mạc treo hoàn
toàn qua ngả hậu môn bước đầu cho thấy khả thi
và an toàn tại Bệnh viện Trung ương Huế. Không
có tử vong trong và sau mổ. Thời gian nằm viện

và hồi phục sau mổ ngắn, chức năng cơ thắt đảm
bảo tốt.
Một nghiên cứu đa trung tâm với số lượng bệnh
nhân lớn hơn, thời gian theo dõi dài hơn về ung thư
học là cần thiết.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Antonio M. de Lacy, David W. Rattner, Cedric
Adelsdorfer et al: Transanal natural orifice
transluminal endoscopic surgery (NOTES)
rectal resection: ‘‘down-to-up’’ total mesorectal
excision (TME)-short-term outcomes in the first
20 cases, Surg Endosc (2013) 27:3165–3172.
2. Chen Y, Hu M, Lei J, et al. NOTES transanal
endoscopic total mesorectal excision for rectal
cancer. China J Endosc. 2010; 16: 1261–1265.
3. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic
recurrence? Br J Surg. 1982 Oct;69 (10): 613-6.

PMID: 6751457 DOI: 10.1002/bjs.1800691019.
4. Joe Leroy, Brian Donncha Barry, Armando Melani
et al: No-Scar Transanal Total Mesorectal Excision
– The Last Step to Pure NOTES for Colorectal Surgery, JAMA SURG/VOL 148 (NO.3), MAR 2013.
5. P. N. Hiep, H. H. Thien, P. A. Vu, P. H. Thanh
and N. T. Xuan (2017) Natural orifice transluminal endoscopic surgery for colorectal cancer.
BJS open 2017.
6. Phạm Như Hiệp, Phạm Anh Vũ và cs (2012),
“Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng bảo tồn cơ
thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp: Kinh
nghiệm của Bệnh viện Trung ương Huế”, Tạp
chí Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, số 1
năm 2012, tr 115-118.
7. Phạm Như Hiệp, Phạm Anh Vũ, Hồ Hữu Thiện,

Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019

Phan Hải Thanh (2013), “Kỹ thuật phẫu thuật
cắt đoạn trực tràng hoàn toàn qua lỗ tự nhiênN.O.T.E.S”, Tạp chí Phẫu thuật nội soi và nội soi
Việt Nam, số 3 năm 2013, tr.34-37.
8. Phạm Như Hiệp, Phạm Anh Vũ, Lê Quang Minh
(2010), “Phẫu thuật Miles nội soi trong điều trị
ung thư trực tràng thấp”, Tạp chí nghiên cứu y
học, tập 68, số 3, tr.262-267.
9. S.Atallah, B.Martin-Perez, M.Albert et al:
Transanal minimally invasive surgery for total
mesorectal excision (TAMIS–TME): results and
experience with the first 20 patients undergoing
curative-intent rectal cancer surgery at a single institution, Tech Coloproctol DOI 10.1007/
s10151-013-1095-7

10. Sylla P, Rattner DW, Delgado S, Lacy AM.
NOTES transanal rectal cancer resection using
transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance. Surg Endosc. 2010; 24(5):
1205–10.
11. Tuech JJ, Bridoux V, Kianifard B, et al. Natural
orifice total mesorectal excision using transanal
port and laparoscopic assistance. Eur J SurgOncol. 2011; 37: 334–335.
12.Zorron R, Phillips HN, Coelho D, et al. Perirectal NOTES access: ‘downto-up’ total mesorectal excision for rectal cancer. Surg Innov. 2012;
19:11–19.

125