Kết quả ban đầu phẫu thuật robot tạo hình cổ bàng quang và niệu đạo sau do hẹp tái phát nhiều lần sau mổ cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

KẾT QUẢ BAN ĐẦU PHẪU THUẬT ROBOT TẠO HÌNH
CỔ BÀNG QUANG VÀ NIỆU ĐẠO SAU DO HẸP TÁI PHÁT
NHIỀU LẦN SAU MỔ CẮT ĐỐT NỘI SOI TUYẾN TIỀN LIỆT
Đỗ Lệnh Hùng*, Chung Tấn Tinh**, Dương Hoàng Lân**, Trần Vĩnh Hưng**

TÓM TẮT
Cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt là phẫu thuật phỗ biến trong điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Tuy
nhiên, biến chứng hẹp cổ bàng quang và hẹp niệu đạo vẫn có thể xảy ra sau cắt đốt nội soi. Các phẫu thuật thường
được sử dụng để điều trị các biến chứng trên là nội soi xẻ rộng cổ bàng quang và niệu đạo. Ở đây chúng tôi trình
bày một trường hợp lâm sàng vừa có biến chứng hẹp cổ bàng quang và hẹp niệu đạo sau cắt đốt nội soi đã được
nội soi xẻ rộng cổ bàng quang và niệu đạo thất bại. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt toàn phần và
tạo hình cổ bàng quang.
Từ khóa: Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo, cắt đốt nội soi, nội soi với hỗ
trợ robot, cắt tuyến tiền liệt toàn phần, tạo hình cổ bàng quang.

ABTRACTS
INITIAL RESULT OF ROBOTIC-ASSISTED LAPAROSCOPIC URETHROPLASTY AND BLADDER
NECK RECONSTRUCTION ON PATIENT WITH MULTIPLE RECURRENT STRICTURES AFTER
TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE
Do Lenh Hung, Chung Tan Tinh, Duong Hoang Lan, Tran Vinh Hung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 304 - 309
Transurethral resection of the prostate is a common procedure for the treatment of benign prostatic
hyperplasia. However, the complications are bladder neck contracture and urethral stricture can still occur after
transurethral resection of the prostate. The surgery used to treat the above complications usually is an endoscopy
procedure. Here we present a clinical case with the complications after transurethral resection of the prostate are
both bladder neck contracture and urethral stricture which were unsuccessful from endoscopy repair. The patient
underwent radical prostatectomy and bladder neck reconstruction.

Key words: Benign prostatic hyperplasia, bladder neck contracture, urethral stricture, transurethral
resection of the prostate, robotic-assisted laparoscopic, radical prostatectomy, bladder neck reconstruction.
sau cắt đốt nội soi đã được nội soi xẻ rộng cổ
MỞ ĐẦU
bàng quang và niệu đạo thất bại. Bệnh nhân
Cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt là phẫu thuật
được phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt toàn phần và
phỗ biến trong điều trị tăng sinh lành tính tuyến
tạo hình cổ bàng quang.
tiền liệt. Tuy nhiên, biến chứng hẹp cổ bàng
BỆNH ÁN
quang và hẹp niệu đạo vẫn có thể xảy ra sau cắt
đốt nội soi. Các phẫu thuật thường được sử
Hành chính
dụng để điều trị các biến chứng trên là nội soi xẻ
Bệnh nhân nam: Nguyễn Tăng C
rộng cổ bàng quang và niệu đạo. Ở đây chúng
Số NV: 17032067
tôi trình bày một trường hợp lâm sàng vừa có
Năm sinh: 1944 (73 tuổi).
biến chứng hẹp cổ bàng quang và hẹp niệu đạo
* Bộ môn tiết niệu, Trường Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS. Đỗ Lệnh Hùng
ĐT: 0908144628

304

** Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM
Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
Địa chỉ: Đồng Nai.
Nhập viện ngày: 31/7/2017.
Lý do nhập viện
Tiểu khó.
Bệnh sử
Cách #2 năm, bệnh nhân tiểu khó, tiểu phải
rặng, dòng nước tiểu yếu. Khám BV tỉnh chẩn
đoán phì đại tiền liệt tuyến được cắt đốt nội soi +
mở bàng quang ra da (12/2015), sau cắt đốt, triệu
chứng tiểu khó xuất hiện trở lại và tăng dần. Từ
9/2016 đến 4/2017 Bệnh nhân nhập viện điều trị
tại BV Bình dân 4 lần với triệu chứng tiểu khó tái
phát kèm theo tiểu gắt buốt lắt nhắt. Bệnh nhân
được chẩn đoán hẹp niệu đạo – hẹp cổ bàng

Nghiên cứu Y học

quang, được xẻ niệu đạo mở rộng cổ bàng quang
+ bàng quang ra da 4 lần.
Tiền căn
Chưa ghi nhận bệnh lý khác.
Thăm khám
Bụng mềm.
Không ấn đau khu trú.
Rung thận, chạm thận âm tính.
Hậu môn trực tràng: Trơn láng, tuyến tiền

liệt # 30 g mật độ chắc.
Cận lâm sàng
Các xét nghiệm thường quy trong giới hạn
bình thường.
TPSA: 26,09 ng/ml.

Hình 1. Nội soi niệu đạo 9/2016

Hình 2. Nội soi niệu đạo 10/2016

Hình 4. Nội soi niệu đạo 4/2017

Hình 3. Hình ảnh nội soi chụp ngược dòng niệu đạo
RUG cho thấy bệnh nhân bị hẹp đoạn niệu đạo 12/2016

Hình 5. Nội soi niệu đạo 7/2017

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

305


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Hình 6. VCUG cho thấy niệu đạo bệnh nhân bị hẹp ở cổ bàng quang và hẹp niệu đạo 7/2017.
Lần thứ 5 nhập bệnh viện Bình Dân (8/2017)
bệnh nhân được chẩn đoán hẹp niệu đạo – hẹp
cổ bàng quang tái phát.

Phương pháp phẫu thuật
Phẫu thuật robot cắt tiền liệt tuyến + tạo hình
cổ bàng quang, niệu đạo.
Tường trình phẫu thuật

Mở một đường mổ nhỏ 3 cm, kéo dài vết mổ
đặt trocar camera. Lấy bệnh phẩm ra ngoài.
Đóng bụng. Lưu thông foley 18Fr, bơm bóng
15 cc, thay thông bàng quang ra da bằng foley 16Fr.
Thời gian phẫu thuật: 4giờ 15phút.
Máu mất: # 100 ml.
Kết quả giải phẫu bệnh

09h45 ngày 01/08/2017

Tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến + viêm xơ hóa.

Vào bụng bằng 5 trocar. Docking robot, kéo
cắt ở cánh tay số 1, maryland ở cánh tay số 3,
progasp ở cánh tay số 4.

Hậu phẫu

Hạ bàng quang. Cắt mở mạc nối chậu. Bàng
quang viêm dính vùng cổ vào vách chậu và
xương mu. Cắt mở bàng quang theo chiều dọc
đến vùng cổ, thấy cổ bàng quàng hẹp bít, quan
sát rõ 2 lỗ niệu đạo. Cắt ngang cổ bàng quang lấy
bỏ phần hẹp, bộc lộ túi tinh và ống dẫn tinh. Cắt
2 cánh mạch máu nuôi tiền liệt tuyến. Bóc tách

tiền liệt tuyến khỏi trực tràng. Bóc tách niệu đạo
làm dài và di động niệu đạo. Cắt ngang niệu
đạo. Thăm dò thấy thông foley 18Fr vào dễ dàng.
Khâu nối cổ bàng quang và niệu đạo bằng
Strataifix 3/0. Khâu lại thành bàng quang bằng
Vloc 3/0. Cho bệnh phẩm vào bao. Dẫn lưu
khoang mổ.

306

Hình 7. VCUG 3 tuần sau mổ

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
BN xuất viện sau 1 tuần, với lưu thông niệu
đạo và thông bàng quang ra da 3 tuần.
BN tái khám sau 3 tuần, được chụp VCUG
kiểm tra không thoát thuốc cản quang và rút
hết thông.

Nghiên cứu Y học

BN tái khám sau 4 tháng, nội soi niệu đạo
bàng quang bằng máy soi mềm thấy niệu đạo
không hẹp.

Hình 8. Nội soi niệu đạo 4 tháng sau mổ
BN không phải mang tả, rỉ nước tiểu nhẹ khi

gắng sức.
BN trước mổ hầu như không còn quan hệ
tình dục do lớn tuổi (73 tuổi) nên chưa xác định
được tình trạng rối loạn cương sau mỗ.

BÀN LUẬN
Phì đại tiền liệt tuyến lành tính được mô tả
bởi Morgan từ thế kỷ 18. Theo tổ chức y tế thế
giới (WHO) tỉ lệ nam giới mắc phì đại lành tính
tiền liệt tuyến ở tuổi 60 là 59%, ở 70 tuổi là 76,9%
và trên 80 là 90%. Cắt đốt tiền liệt tuyến qua nội
soi niệu đạo được xem là “tiêu chuẩn vàng”
trong điều trị phì đại tiền liệt tuyến lành tính,
75%-93% bệnh nhân cải thiện triệu chứng sau cắt
đốt, cải thiện triệu chứng hơn 75% sau 3 tháng.
Biến chứng xơ cứng cổ bàng quang sau cắt
đốt phì đại tiền liệt tuyến gặp trong 2-3,2%(1) do
sự cắt quá mức mô cộng với lỗi phẫu thuật. Tổn
thương rách tam giác bàng quang thành vạt lúc
hồi phục sẽ tạo ra một màng làm hẹp cố bàng
quang. Bệnh nhân với tổn thương này sẽ có hậu
phẫu rất tốt nhưng sẽ hẹp dần trong vài tuần,
tháng hoặc năm. Điều này làm nặng thêm triệu
chứng của phì đại tiền liệt tuyến. Thời gian trung
bình dẫn đến hẹp khoảng 6 tháng.

Nong cổ bàng quang được lựa chọn đầu tiên
trong hẹp cổ bàng quang. Dùng ống soi mềm
hướng dẫn và nong cổ bàng quang bằng bóng và
đặt thông tiểu sạch ngắt quãng được lựa chọn để

điều trị đối với hẹp cổ bàng quang nhẹ và cổ
bàng quang còn mềm mại. Tuy nhiên, phương
pháp này chỉ chọn lựa với bệnh nhân có tuân thủ
điều trị tốt, nhiều bệnh nhân do ảnh hưởng đến
chất lượng cuộc sống nên đã từ bỏ phương pháp
này bên cạnh những biến chứng của việc tự đặt
thông tiểu sạch ngắt quãng như: nhiễm trùng,
tiểu máu, hẹp niệu đạo do tổn thương niệu đạo
khi đặt sai hướng dẫn(6).
Hẹp cổ bàng quang có thể phẫu thuật xẻ
rộng cổ bàng quang qua ngả niệu đạo như dao
lạnh, dao điện cực hay laser. Với phương pháp
này, 42% bệnh nhân cần mổ lại 1 lần tong đó
11,5% bệnh nhân cần ít nhất 2 lần mỗ lại.
Gần đây việc kết hợp với xẻ rộng cổ bàng
quang qua ngả niệu đạo kết hợp với nong cổ
bàng quang trong đó kĩ thuật xẻ rộng cổ bàng
quang theo hướng 3 giờ và 9 giờ, xẻ đến khi đưa
vào ống thông số 24 Fr dễ dàng và lưu ống thông
số 20 Fr trong 4 - 5 ngày. Sau 2 tháng, soi bàng
quang kiểm tra và niệu động học để đánh giá

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

307


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

tình trạng dãn nở cổ bàng quang. Với hơn một
năm tiếp theo, đa số bệnh nhân (72%) không tái
hẹp, trong khi 14% đã đạt được thành công sau
hai phẫu thuật(10,9).
Do tỷ lệ thành công của các kỹ thuật nội soi
xẻ rộng cổ bàng quang truyền thống không cao
nên kết hợp tiệm thuốc sau khi xẻ cổ bàng quang
nội soi được áp dụng. Tiêm steroid đã được sử
dụng để chống lại sự xơ hóa, sẹo và giảm sự tái
phát hẹp cổ bàng quang(5). Tỷ lệ thành công đạt
gần 90% với việc sử dụng mitomycin C, một chất
được biết là ngăn cản sự phát triển của nguyên
bào sợi, sự lắng đọng collagen, và sự hình thành
sẹo(12). Tuy nhiên mối quan tâm về tính an toàn
của các phương pháp tiêm chích mới đã được
xem xét. Hoại tử thực sự từ điều trị mitomycin C
đã được ghi nhận và các nghiên cứu trên động
vật đã chứng minh thêm rằng sự hổi phục ở sẹo
trên mitomycin C(4,8). Đã có những báo cáo sốc
thuốc từ tiêm steroid.
Mổ tạo hình cổ bàng quang ít khi thực hiện,
và chỉ thực hiện với các bệnh nhân tái hẹp nhiều
lần mà với những phương pháp khác đã thất bại.
Trong mổ tạo hình cổ bàng quang, tiểu không
kiểm soát có thể tránh được nhưng việc bảo vệ
cơ thắt ngoài niệu đạo là rất khó(11).
Hẹp niệu đạo thường được chẩn đoán ban
đầu bằng nội soi niệu đạo ngược dòng. Với ống
soi mềm kích thước 16 Fr soi ghi nhận chỗ hẹp

và máy soi không qua được thì chỗ hẹp có chỉ
định phẫu thuật. Chiều dài và vị trí đoạn hẹp
được xác định bằng chụp phim X-quang niệu
đạo ngược dòng và xuôi dòng từ đó quyết định
lựa chọn phương pháp tạo hình niệu đạo. Niệu
dòng đồ ít được sử dụng trong chẩn đoán hẹp
niệu đạo vì không phản ảnh trực tiếp niệu đạo vì
còn có vai trò sức co bóp của bàng quang.
Trong hẹp niệu đạo, khi đoạn hẹp nhỏ hơn 1
cm, lựa chọn hàng đầu là nội soi xẻ rộng đoạn
hẹp (dao lạnh hay LASER). Phương pháp này
được lựa chọn vì đơn giản, bệnh nhân ít đau và
thời gian nằm viện ngắn hơn, tuy nhiên tỷ lệ
thành công thường thấp hơn và hẹp tái phát cao

308

so với phương pháp mổ tạo hình niệu đạo cắt
nối tận tận(2).
Trên bệnh nhân này vừa có hẹp cổ bàng
quang vừa hẹp niệu đạo sau đã được thực hiện
nội soi xẻ rộng nhiều lần nhưng hẹp vẫn tái phát.
Phẫu thuật tạo hình cổ bàng quang và niệu đạo
giúp loại bỏ hết mô xơ giải phóng đoạn hẹp làm
thông thoáng đường tiểu dưới cải thiện chất
lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Ứng dụng phẫu
thuật nội soi robot vừa đạt được hiệu quả điều
trị vừa giúp bệnh nhân đạt được những ưu điểm
của phẫu thuật ít xâm lấn. Nhờ ưu điểm tinh vi
và biên độ hoạt động rộng và linh hoạt của cánh

tay robot, miệng nối được thực hiện tốt dù trong
1 không gian rất hẹp bị che khuất sâu trong
xương mu.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật tạo hình cổ bàng quang và niệu
đạo là một lựa chọn cho những trường hợp có
biến chứng hẹp cổ bàng quang và hẹp niệu đạo
sau đồng thời sau mổ cắt đốt nội soi và thất bại
nhiều lần với nội soi xẻ rộng đoạn hẹp. Với kết
quả ban đầu tốt đã thể hiện ưu điểm vượt trội
của robot, phẫu thuật nội soi robot có thể ứng
dụng hiệu quả trong những phẫu thuật tạo hình
tiết niệu, kể cả tạo hình niệu đạo và cổ bàng
quang vốn chủ yếu thực hiện qua ngả mổ mở.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

Ahyai SA, Gilling P, Kaplan SA, et al (2010). Meta-analysis of
functional
outcomes and

complications following
transurethral procedures for lower urinary tract symptoms
resulting from benign prostatic enlargement. Eur Urol;58:384–
97.
Barbagli G, Palminteri E, Lazzeri M, et al (2001). Long-term
outcome of urethroplasty after failed urethrotomy versus
primary repair. J Urol;165:1918–9.
Campbell (2015). Benign prostatic hyperplasia: etiology,
pathophysiology, epidemiology, and natural history. In
Alan JW .Campbell’s Urology, 11th edition, Saunders W.B.
Company: 2449.
Doherty AP, Trendell-Smith N, Stirling R, et al
(1999). Perivesical fat necrosis after adjuvant intravesical
chemotherapy. BJU Int;83:420-3.
Eltahawy E, Gur U, Virasoro R, et al (2008). Management of
recurrent
anastomotic
stenosis
following
radical
prostatectomy using holmium laser and steroid injection. BJU
Int;102:796-8.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
6.

7.

8.

9.

10.

Lubahn JD, Zhao LC, Scott JF, et al (2014). Poor Quality of Life
in Patients with Urethral Stricture Treated with Intermittent
Self-Dilation. J Urol;191:143-7.
Mayer EK, Kroeze SG, Chopra S, et al (2012). Examining the
‘gold standard’: a comparative critical analysis of three
consecutive decades of monopolar transurethral resection of
the prostate (TURP) outcomes. BJU Int;110:1595–601.
Oddens JR, van der Meijden AP, Sylvester R (2004). One
immediate postoperative instillation of chemotherapy in low
risk Ta, T1 bladder cancer patients. Is it always safe? Eur
Urol;46:336-8.
Ramirez D, Simhan J, Hudak SJ, et al (2013). Standardized
approach for the treatment of refractory bladder neck
contractures. Urol Clin North Am;40:371-80.
Ramirez D, Zhao LC, Bagrodia A, et al (2013). Deep lateral
transurethral incisions for recurrent bladder neck contracture:
promising 5-year experience using a standardized
approach. Urology;82:1430-5.

11.

12.

Nghiên cứu Y học

Schlossberg S, Jordan G, Schellhammer P (1995). Repair of
obliterative
vesicourethral
stricture
after
radical
prostatectomy:
a
technique
for
preservation
of
continence. Urology;45:510-3.
Vanni AJ, Zinman LN, Buckley JC (2011). Radial urethrotomy
and intralesional mitomycin C for the management of
recurrent bladder neck contractures. J Urol;186:156-60.

Ngày nhận bài báo:

19/11/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

30/12/2017

Ngày bài báo được đăng:

25/03/2018

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

309